Синдром системного воспалительного ответа клинические рекомендации
Известный также как SIRS, синдром системного воспалительного ответа представляет собой патологическое состояние, возникновение которого сопряжено с повышенными опасностями тяжелых последствий для организма больного. ССВО возможен на фоне хирургических мероприятий, которые в настоящее время являются исключительно широко распространенными, в частности, если речь идет о злокачественных патологиях. Иным образом, кроме операции больного не вылечить, но вмешательство может спровоцировать ССВО.
Особенности вопроса
Поскольку синдром системного воспалительного ответа в хирургии чаще возникает у пациентов, которым было назначено лечение на фоне общей слабости, болезни, вероятность тяжелого течения обуславливается побочными эффектами иных терапевтических методов, применяемых в конкретном случае. Вне зависимости от того, где именно расположена вызванная операцией травма, ранний реабилитационный период сопряжен с повышенными рисками вторичного повреждения.
Как известно из патологической анатомии, синдром системного воспалительного ответа обусловлен еще и тем, что любая операция провоцирует воспаление в острой форме. Выраженность такой реакции определяется тяжестью перенесенного мероприятия, рядом вспомогательных явлений. Чем неблагоприятнее фон операции, тем тяжелее будет протекать ВССО.
Что и как?
Синдром системного воспалительного ответа – это патологическое состояние, указывающее на себя тахипноэ, повышением температуры, нарушением ритма сердцебиения. Анализы показывают лейкоцитоз. Во многом такой ответ организма обусловлен особенностью активности цитокинов. Прововоспалительные клеточные структуры, которыми объясняются ССВО и сепсис, формируют так называемую вторичную волну медиаторов, за счет которой системное воспаление не утихает. Это сопряжено с опасностью гиперцитокинемии, патологического состояния, при котором наносится вред тканям, органам собственного тела.
Проблема определения и прогнозирования вероятности возникновения синдрома системного воспалительного ответа, в МКБ-10 зашифрованного кодом R65, в отсутствии подходящего метода оценки исходного состояния пациента. Есть несколько вариантов и градаций, позволяющих определить, насколько плохо состояние здоровья больного, но ни одна из них не увязывается с рисками ССВО. Учитывают, что в первые 24 часа после вмешательства ССВО появляется в обязательном порядке, но интенсивность состояния варьируется – это определяется комплексом факторов. Если явление тяжелое, длительное, повышается вероятность осложнения, пневмонии.
О терминах и теории
Синдром системного воспалительного ответа, в МКБ-10 закодированный как R65, был рассмотрен в 1991 г. на конференции, объединившей ведущих специалистов в области интенсивного лечения и пульмонологии. Было решено признать ССВО ключевым аспектом, отражающим любой воспалительный процесс инфекционного характера. Такая системная реакция связывается с активным распространением цитокинов, причем не удается взять этот процесс под контроль силами организма. Воспалительные медиаторы генерируются в первичном очаге инфекционного заражения, откуда перемещаются в ткани вокруг, попадая таким образом в кровеносную систему. Процессы протекают с привлечением макрофагов, активаторов. Иные ткани организма, удаленные от первичного очага, становятся областью генерирования сходных субстанций.
В качестве воспалительного медиатора, согласно патофизиологии синдрома системного воспалительного ответа, чаще всего выступает гистамин. Аналогичными эффектами обладают факторы, активирующие тромбоциты, а также связанные с некротическими опухолевыми процессами. Возможно участие адгезивных молекулярных структур клетки, частей комплемента, азотных окисей. ССВО может объясняться активностью отравляющих продуктов трансформации кислорода и перекисного жирового окисления.
Патогенез
Зафиксированный кодом R65 в МКБ-10 синдром системного воспалительного ответа наблюдается, когда иммунитет человека не может взять под контроль и погасить активное системное распространение факторов, инициирующих воспалительные процессы. Наблюдается увеличение содержания медиаторов в кровеносной системе, что приводит к сбою микроциркуляции жидкости. Эндотелий капилляров становится более проницаемым, отравляющие компоненты из русла проникают сквозь щели этой ткани в окружающие сосуды клетки. Со временем появляются отдаленные от первичной области воспаленные очаги, наблюдается постепенно прогрессирующая недостаточность работы различных внутренних структур. Как итог такого процесса – синдром ДВС, паралич иммунитета, недостаточность функционирования в полиорганной форме.
Как показали многочисленные исследования, посвященные возникновению синдрома системного воспалительного ответа в акушерстве, хирургии, онкологии, такой ответ появляется как при проникновении в организм инфекционного агента, так и в качестве ответной реакции на некий стрессовый фактор. ССВО могут запустить соматическая патология или полученная человеком травма. В некоторых случаях первопричина – аллергическая реакция на медикамент, ишемия отдельных участков тела. В некоторой степени ССВО – это такой универсальный отклик человеческого организма на протекающие в нем нездоровые процессы.
Тонкости вопроса
Изучая синдром системного воспалительного ответа в акушерстве, хирургии, других отраслях медицины, ученые особенное внимание уделили правилам определения такого состояния, а также тонкостям использования различной терминологии. В частности, имеет смысл говорить о сепсисе, если причиной воспаления в системной форме становится инфекционный очаг. Кроме того, сепсис наблюдается, если нарушается функционирование некоторых частей организма. Сепсис можно диагностировать лишь при обязательном выделении обоих признаков: ССВР, инфицирование организма.
Если наблюдаются проявления, позволяющие заподозрить дисфункцию внутренних органов и систем, то есть реакция распространилась шире первичного очага, выявляют тяжелый вариант течения сепсиса. При выборе лечения важно помнить о возможности транзисторной бактериемии, которая не приводит к генерализации инфекционного процесса. Если таковая стала причиной ССВО, дисфункции органов, необходимо выбирать терапевтический курс, показанный при сепсисе.
Категории и тяжесть
Ориентируясь на диагностические критерии синдрома системного воспалительного ответа, принято выделять четыри формы состояния. Ключевые признаки, позволяющие говорить о ССВО:
- жар выше 38 градусов или температура меньше 36 градусов;
- сердце сокращается с частотой более 90 актов за минуту;
- дыхание по частоте превышает 20 актов в минуту;
- при ИВЛ РСО2 менее 32 единиц;
- лейкоциты при анализе определяются как 12*10^9 единиц;
- лейкопения 4*10^9 единиц;
- новых лейкоцитных форм более 10 % от общего числа.
Для диагностирования ССВО необходимо, чтобы у пациента присутствовали два из указанных признаков или большее количество.
О вариантах
Если у больного выявлено два или более признаков перечисленных выше проявлений синдрома системного воспалительного ответа, а исследования показывают очаг инфицирования, анализ образцов крови дает представление о возбудителе, ставшем причиной состояния, диагностируют сепсис.
При недостаточности, развивающейся по полиорганному сценарию, при острых сбоях статуса психики больного, лактатацидозе, олигурии, патологически сильно пониженном давлении крови в артериях диагностируется тяжелая форма сепсиса. Состояние удается поддерживать посредством интенсивных терапевтических подходов.
Септический шок выявляют, если сепсис развивается в тяжелой форме, пониженное давление наблюдается в стойком варианте, перфузионные сбои стабильны и не поддаются контролю за счет классических методов. При ССВО гипотензией считается состояние, при котором давление менее 90 единиц или меньше 40 единиц относительно исходного состояния больного, когда нет иных факторов, способных спровоцировать уменьшение параметра. Учитывается, что прием определенных медикаментов может сопровождаться проявлениями, указывающими на органную дисфункцию, проблему перфузии, при этом давление поддерживается адекватным.
Может ли быть еще хуже?
Наиболее тяжелый вариант течения синдрома системного воспалительного ответа наблюдается в случае если у пациента нарушается функциональность пары или большего числа органов, необходимых для поддержания жизнеспособности. Это состояние называется синдромом полиорганной недостаточности. Таковое возможно, если ССВО протекает очень тяжело, при этом медикаментозные и инструментальные способы не позволяют контролировать и стабилизировать гомеостаз, исключение – способы и методики интенсивного лечения.
Концепция развития
В настоящее время в медицине известна двухфазная концепция, описывающая развитие ССВО. Базой патологического процесса становится каскад цитокинов. При этом активизируются инициирующие воспалительные процессы цитокины, а вместе с ними – медиаторы, угнетающие активность воспалительного процесса. Во многом то, как будет протекать и развиваться синдром системного воспалительного ответа, определяется именно балансом этих двух составляющих процесса.
ССВО прогрессирует по стадиям. Первую в науке именуют индукционной. Это период, во время которого очаг воспаления локален, обусловлен нормальной органической реакцией на воздействие некоторого агрессивного фактора. Второй этап – каскадный, при котором в организме генерируется слишком большое количество воспалительных медиаторов, способных проникнуть в кровеносную систему. На третьем этапе имеет место вторичная агрессия, направленная на собственные клетки. Этим объясняется типичная картина течения синдрома системного воспалительного ответа, ранние проявления недостаточной функциональности органов.
Четвертый этап – это иммунологический паралич. На этом шаге развития наблюдается глубоко угнетенное состояние иммунитета, работа органов нарушена очень сильно. Пятый, заключительный этап – терминальный.
Может ли что-то помочь?
При необходимости облегчения течения синдрома системного воспалительного ответа клиническая рекомендация – контролировать состояние больного, регулярно снимая показатели работы жизненно важных органов, а также применять медикаментозные средства. При необходимости пациента подключают к специальной аппаратуре. В последнее время особенно перспективным выглядят медикаменты, созданные специально для купирования ССВО в различных его проявлениях.
Эффективные при ССВО лекарственные препараты основаны на дифосфопиридиннуклеотиде, включают также инозин. В некоторых вариантах выпуска содержат дигоксин, лизиноприл. Комбинированные медикаменты, выбранные на усмотрение лечащего доктора, угнетают ССВО вне зависимости от того, что стало причиной патологического процесса. Производители заверяют, что выраженного эффекта удается достичь в кратчайшие сроки.
Нужна ли операция?
При ССВО могут назначить дополнительное хирургическое вмешательство. Его необходимость определяют тяжестью состояния, его течением и прогнозами развития. Как правило, возможно провести органосохраняющее вмешательство, в ходе которого дренируют область нагноения.
О лекарствах детальнее
Выявление лекарственных особенностей дифосфопиридиннуклеотида, скомбинированного с инозином, дало врачам новые возможности. Такое лекарственное средство, как показала практика, применимо в работе кардиологов и нефрологов, хирургов и пульмонологов. Препараты с таким составом используют анестезиологи, гинекологи, эндокринологи. В настоящее время лекарственные средства применяются при хирургических операциях на сердце и сосудах, при необходимости оказать помощь пациенту в условиях реанимационного отделения.
Столь широкая область использования связана с общей симптоматикой сепсиса, последствий ожогов, проявлений диабета, протекающего в декомпенсированной форе, шока на фоне травмы, СДС, некротических процессов в поджелудочной железе и многих других тяжелых патологических восстаний. Симптомокомплекс, свойственный ССВО, и эффективно купируемый дифосфопиридиннуклеотидом в сочетании с инозином, включает слабость, болезненность, нарушения сна. Лекарственное средство облегчает состояние пациента, у которого болит и кружится голова, появляются симптомы энцефалопатии, бледнеет или желтеет кожа, нарушается ритм и частота сокращений сердца, происходят сбои тока крови.
Актуальность вопроса
Как показали статистические исследования, ССВО в настоящее время принадлежит к числу наиболее часто встречающихся вариантов развития тяжелой гипоксии, сильной деструктивной активности клеток отдельных тканей. Кроме того, такой синдром с высокой степенью вероятности развивается на фоне хронической интоксикации. Патогенез, этиология состояний, приводящих к ССВО, отличаются очень сильно.
При любом шоке обязательно наблюдается ССВО. Реакция становится одним из аспектов сепсиса, патологического состояния, обусловленного травмой или ожогом. Его невозможно избежать, если человек перенес ЧМТ или операцию. Как показали наблюдения, ССВО диагностируется у пациентов с болезнями бронхов, легких, при уремии, онкологии, хирургических патологических состояниях. Невозможно исключить ССВО, если развивается воспалительный или некротический процесс в поджелудочной железе, брюшной полости.
Как показали специфические исследования, ССВО наблюдается и при ряде более благоприятно развивающихся болезней. Как правило, при них это состояние не угрожает жизни пациента, но понижает ее качество. Речь идет об инфаркте, ишемии, гипертонии, гестозе, ожогах, остеоартрозе.
Источник
В 1914 г. Schottmueller дал определение: «Септицемия — это состояние микробной инвазии от входных ворот в кровоток, вызывающей проявления болезни». На протяжении последующих 100 лет определение претерпело незначительные изменения, однако мировое медицинское сообщество прикладывает огромные усилия по клинической и лабораторной верификации данного диагноза.
Достаточно сказать, предложено более 170 биологических молекул в качестве предикторов сепсиса, однако до настоящего времени не существует одного показателя с достаточной степенью чувствительности и специфичности.
Необходимо отметить, что оба термина — сепсис и септицемия — означают клинические состояния, ассоциируемые нами с бактериемией. Однако менее половины пациентов с клиническими проявлениями сепсиса имеют положительные результаты культуральных микробиологических исследований. Кроме того, не у всех пациентов с подтвержденной бактериемией отмечается клиническая картина септического процесса.
Интерпретация понятия «сепсис» продолжается на протяжении десятилетий. Важный шаг в понимании обсуждаемой проблемы был сделан в 1992 г. специалистами Американского колледжа врачей по грудным заболеваниям (The American College of Chest Physicians, ACCP) и Общества интенсивной медицины (Society of Critical Care Medicine, SCCM).
На совместной согласительной конференции впервые было дано определение синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у взрослых пациентов.
Основные дефиниции
Сепсис — это системный воспалительный ответ на предполагаемую или подтвержденную инфекцию (культуральными, микроскопическими или ПЦР методиками) или клинический синдром, патогномоничный для инфекции.
Тяжелый сепсис определяется как сепсис с органными дисфункциями, вызванными гипоперфузией, и/или с повышением сывороточного лактата более 4 ммоль/л, другие проявления включают олигоурию (менее 0,5 мл/кг/час) и нарушения сознания.
Синдром системного воспалительного ответа: манифестирует как минимум двумя из указанных состояний
- ЧСС более 90 ударов в минуту;
- тахипноэ — более 20 дыханий в минуту или PaCO2 менее 32 mm Hg;
- лейкоцитоз более 12,0х10*9/л, или лейкопения менее 4,0х10*9/л, или более 10% палочкоядерных нейтрофилов;
- температура выше 38°С или ниже 36°С.
Определение ССВО остается стабильным до настоящего времени, характеристика сепсиса претерпела изменения; кроме того, на Международной согласительной конференции педиатров по сепсису в 2005 г. (International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics) были даны рекомендации по диагностике указанного синдрома у детей. Важно отметить, что указанные критерии обладают низкой специфичностью, в связи с чем члены согласительной комиссии рекомендовали интерпретировать наличие данных симптомов у детей строго в клиническом контексте.
Модифицированная для детей характеристика синдрома системного воспалительного ответа
- ЧСС более 2 SD выше возрастной нормы или у детей раннего возраста брадикардия менее десятого перцентиля от возрастной нормы;
- температура тела, измеренная орально, ректально, через катетер Foley или центральный венозный катетер, более 38,5°С или менее 36°С;
- тахипноэ более 2 SD выше возрастной нормы, или необходимость механической вентиляции, не связанная с нейромышечными заболеваниями или с использованием анестезии;
- лейкоцитоз или лейкопения, не связанные с химиотерапией, или > 10% п/я нейтрофилов.
Сепсис и синдром системного воспалительного ответа
Сепсис был охарактеризован как системный воспалительный ответ на предполагаемую или подтвержденную инфекцию (культуральными, микроскопическими методиками, а также с помощью полимеразной цепной реакции) или клинический синдром, патогномоничный для инфекции.
Тяжелый сепсис — как сепсис с органными дисфункциями, вызванными гипоперфузией, и/или с повышением сывороточного лактата более 4 ммоль/л; другие проявления включали олигурию (менее 0,5 мл/кг в час) и нарушения сознания.
В качестве альтернативного варианта в случае отсутствия инфекционного процесса, наличия двух или более критериев ССВО рекомендовано диагностировать синдром системного воспалительного ответа, при сочетании ССВО с органными дисфункциями — тяжелый синдром системного воспалительного ответа (специфические критерии органных дисфункций у детей представлены ниже).
Диагноз септического шока определяется как сепсис в сочетании с гипотензией после агрессивного восполнения жидкости (40 мл/кг кристаллоидов).
Кардиоваскулярные дисфункции (после инфузии как минимум 40 мл/кг)
артериальная гипотензия — снижение систолического давления < 2 SD или необходимость использования вазопрессоров, или 2 критерия:
- необъяснимый метаболический ацидоз с дефицитом оснований > 5 mEq/L;
- лактат-ацидоз: сывороточный лактат > 2 норм;
- олигоурия (< 0,5 мл/кг/час);
- симптом «белого пятна» (пятно, появляющееся при надавливании пальцем на кожу над III–IV плюсневыми костями лежащего на спине пациента) > 5 с;
- разница между центральной и периферической температурой > 3°С.
Респираторные дисфункции (при отсутствии заболеваний сердца с цианозом или диагностированных хронических заболеваний легких):
- острое повреждение легких PaO2/FiO2 < 300, или
- гиперкапническая дыхательная недостаточность,
- PaСO2 > 20 мм рт. ст., или
- потребность в кислороде более чем FiO2 0,5 для поддержания SatO2 92%.
Неврологические и гематологические дисфункции
- Шкала комы Глазго 11 или изменения сознания со снижением на 3 и более пунктов по данной шкале у пациентов с развивающимся торможением.
- число тромбоцитов < 80х10*9/л, или падение числа тромбоцитов на 50% и более от максимальных значений у пациентов с хронической тромбоцитопенией, или
- МНО > 2;
- ДВС-синдром.
Примечание. МНО — международное нормализованное отношение; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Почечные дисфункции
- Повышение сывороточного креатинина в 2 раза и более от возрастной нормы или 2-кратное повышение от базовых значений у пациентов с хронической почечной недостаточностью.
Печеночные дисфункции (для детей старше 1 месяца)
- общий сывороточный билирубин 4 mg/dl, или
- аланинаминотрансфераза (АЛТ) 2 норм.
Последние рекомендации по диагностике сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока были опубликованы в 2013 г. Международной организацией «Движение за выживание при сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012).
Диагностические критерии сепсиса для взрослых пациентов (общие симптомы)
Инфекция подтвержденная или предполагаемая в сочетании с общими симптомами:
- гипертермия (> 38,3°С);
- гипотермия (< 36,6°С);
- тахикардия (более 2 SD);
- тахипноэ;
- нарушение сознания;
- ретенция жидкости (> 20 мл/кг);
- гипергликемия (> 7,7 ммоль/л).
Согласно представленным рекомендациям, сепсис определяется как присутствие (вероятное или документированное) инфекционного процесса с системными проявлениями инфекции; тяжелый сепсис — как сепсис в сочетании с органными дисфункциями или тканевой гипоперфузией, септический шок — как тяжелый сепсис в сочетании с артериальной гипотензией, рефрактерной к массивной инфузионной терапии.
Как следует из представленных данных, определение «сепсис» претерпело незначительные изменения, наиболее значимое из которых заключается в формальном отсутствии дефиниции «системный воспалительный ответ», однако по содержанию это понятие присутствует в диагностических критериях сепсиса.
Диагностические критерии сепсиса для взрослых пациентов (симптомы воспаления, гемодинамических нарушений, органных дисфункций)
Симптомы воспаления:
- лейкоцитоз или лейкопения (< 4,0х10*9/л);
- левый сдвиг (> 10% незрелых форм);
- повышение СРБ и ПКТ (> 2 SD).
Гемодинамические показатели:
- артериальная гипотензия (< 2SD).
Органные дисфункции:
- артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2 < 300);
- олигоурия;
- повышение креатиниа (> 44,2 мкмоль/л);
- гемокоагуляционные расстройства (МНО > 1,5, аЧТВ > 60 с);
- парез кишечника;
- тромбоцитопения (< 100,0109/л);
- гипербилирубинемия (> 70 мкмоль/л).
Диагностические критерии сепсиса у детей
Наличие инфекционного процесса с системными проявлениями воспаления в сочетании:
- с гипер- или гипотермией;
- тахикардией
+ не менее одного из проявлений органных дисфункций:
- нарушенное сознание;
- гипоксемия;
- повышение сывороточного лактата;
- вариабельный пульс.
Так в чем же причина ограниченного использования понятия «системный воспалительный ответ» при диагностике сепсиса? Ответ прост: высокая чувствительность и низкая специфичность метода.
В качестве иллюстрации достаточно привести данные европейского исследования по возникновению сепсиса у экстренных больных (Sepsis Occurrence in Acutely ill Patients, SOAP), опубликованные в 2006 г.: 93% пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии, соответствуют диагностическим критериям ССВО.
ССВО может быть диагностирован при различных заболеваниях неинфекционной природы: при тяжелой травме, панкреатите, оперативных вмешательствах, реперфузионном синдроме и т. д.
Этиопатогенез системного воспалительного ответа
Для более точного определения ССВО мы должны ответить на вопрос, существуют ли различия в природе возникновения ССВО при сепсисе и при стерильном воспалении?
В последние годы установлено, что с точки зрения молекулярной биологии инициальный ответ организма на инфекционный стимул несущественно отличается от ответа на стерильное воспаление, возникающее при травме, ожогах, реперфузионном синдроме, т. е. состояниях, сопровождающихся массивным клеточным некрозом.
В качестве примера, Toll-подобный рецептор, NOD-подобный протеин вызывают клеточные реакции, совокупность которых реализует фенотип сепсиса. Указанные рецепторы активируются такими молекулярными структурами, как липополисахарид–эндотоксин или липотейхоевая кислота–экзотоксин.
Пути активации рецепторов врожденной иммунной системы при распознавании микробных и немикробных лигандов, патологически присутствующих в экстрацеллюлярном пространстве, схожи. Так, HMGB1-протеин (highmobility group protein B1) секретируется активированными макрофагами и моноцитами как цитокиновый медиатор при инфекционных процессах. Однако, HMGB1-протеин может высвобождаться также при некрозе клеток и тканей.
После высвобождения из клеток белок связывается с рецептором врожденного иммунитета — Toll-подобным рецептором 4, что приводит к секреции цитокинов макрофагами и опосредует повреждение собственных тканей.
Таким образом, как в случае инфекционного процесса, так и в случае стерильного тканевого некроза реализуются схожие процессы: воспаление, коагулопатия, изоляция и уничтожение микроорганизмов, восстановление тканей с позиции самосохранения организма. Взаимодействие врожденного и адаптивного иммунитета сопровождается эрадикацией микробной инвазии (в случае сепсиса) и/или восстановлением поврежденных тканей (при сепсисе и стерильном повреждении тканей).
Подводя итог, ответим на ранее поставленный вопрос: конечно же, сепсис отличается от стерильного воспаления, но не природой иммунного ответа или типом органных дисфункций, а присутствием инфекционного процесса. В связи с чем приоритетными задачами и залогом успеха как своевременной диагностики, так и лечения сепсиса, предупреждения прогресса заболевания от сепсиса к тяжелому сепсису и инфекционному шоку являются:
- контроль инфекционной инвазии;
- своевременное выявление источника инфицирования;
- верификации типа инфекционного возбудителя;
- своевременный старт антиинфекционной терапии;
- поддержание волемического статуса;
- адекватная перфузия органов и тканей.
Заключение
Представленные в статье данные по диагностике сепсиса являются плодом разработок ведущих экспертов в области интенсивной терапии сепсиса у детей и взрослых пациентов. Рекомендации Международной организации «Движение за выживание при сепсисе» основаны на принципах доказательной медицины, касаются важнейших аспектов как диагностики, так и ведения пациентов с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком. Соблюдение вышеизложенных рекомендаций приводит к повышению показателей выживаемости у пациентов с данной патологией.
Дальнейшие перспективы в контексте диагностики сепсиса, дифференциального диагноза между ССВО инфекционной и неинфекционной этиологии связаны с совершенствованием клинических рекомендаций, разработкой скоринговых систем и мультиплексных диагностических технологий.
Р.Ф. Тепаев
2015 г.
Источник