Синдром системної запальної відповіді в хірургічних хворих

У медичній термінології наших країн є поширений термін «сепсис», який має на увазі під собою загальне запалення організму і зараження крові якимсь збудником. Проте з плином часу в колах науки з’явилося поняття про синдром системної запальної відповіді, яке описує загальну запальну реакцію всього організму, яка проявляється різними комплексами симптомів і синдромів.

Синдром системної запальної відповіді – вкрай важкий стан, воно виникає при запуску імунних механізмів, і цілого комплексу складних біохімічних реакцій. Ті люди, у яких діагностується даний синдром, беззастережно госпіталізуються до відділень інтенсивної терапії та реанімації, так як ризик летального результату дуже високий.

Також високий ризик незворотних цито-хімічних імунних ушкоджень власних тканин і клітин організму, тобто для системної запальної відповіді характерним є, те, що своя ж імунна система атакує свій організм. Це відбувається не за рахунок генетичних дефектів, як при аутоімунних захворюваннях, а в результаті високої агресивності реакцій імунної системи.

З цього випливає, що «пригасити» пожежа імунної відповіді, у нас з’явиться шанс вилікувати даний синдром.

Які ж критерії діагностики використовуються?

Синдром системної запальної відповіді можна визначити за чотирма досить таки простим ознаками. Ці ознаки, так звані критерії постановки діагнозу даного синдрому.

Першим критерієм є підвищена або знижена скорочувальна діяльність серцево м’язи, яку легко визначити за частотою пульсу. Пульс буде або високим вище 100 ударів на хвилину, або низьким нижче 50 ударів на хвилину.

Другий критерій це підвищена або знижена температура тіла. Підвищенням характерним для системної запальної відповіді, буде температура 38,0 і вище, зниженим 35,0 і нижче.

Третій критерій – Частота дихання, при даному синдромі вона буде або більше 20, або менше 15.

Четвертий критерій буде заснований на лабораторній діагностиці аналізу периферичної крові, і наявність у ній або підвищеного, або пониженого вмісту лейкоцитів

Наявність як мінімум двох з чотирьох перерахованих критеріїв буде свідчити про наявність у хворого даної патології. Кожна людина може перевірити наявність трьох з чотирьох критеріїв, а значить самостійно діагностувати синдром системної запальної відповіді.

Якщо ви зуміли діагностувати це захворювання, вашим обов’язком є направити і доставити таку людину до найближчої лікарні, в якій є відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Що може призвести до даної патології?

До даної патології можуть призвести важкі форми інфекційних захворювань, які ускладнюються попаданням збудника в кровоносну систему людини, іншими словами всі захворювання, які ускладнені сепсисом. Слід розуміти, що синдром системного запалення без сепсису можливий, а сепсис без нього немає, так як даний синдром є невід’ємною частиною патофізіологічних механізмів захворювання.

При цьому всім, можливо і наявність бактерій в крові, без синдрому системного запалення, але це також і не буде сепсисом, а буде позначатися терміном – «бактериемия». Приміром, бактериемия виникає в практично в 100% випадків при чистки зубних каменів.

Крім септичних захворювань системне запалення можливо, при великому відмирання тканин – некрозі, так як свої ж відмерлі клітини є неменшою мішенню для нашої імунної системи, ніж чужорідні мікроорганізми. Наприклад, при інфаркті міокарда, частковому некрозі серцевого м’яза, присутні симптоми системної запальної відповіді.

За таким же принципом некрозу власних тканин запуск даного синдрому можливий при патологіях шлунково-кишкового тракту, органів дихання, великих некрозах м’язів, опіках.

Особливо часто і важко даний синдром виникає і протікає в період новонародженості. Діти грудного віку мають не стійку імунну систему, за рахунок чого сильно схильні згубної дії будь-яких запальних процесів протікають в їх організмах.

У новонароджених до таких станів найчастіше призводить внутрішньоутробне інфікування. Виходячи з цього, дуже важливим є ставлення до здоров’я вагітних жінок.

Лікування

У відділеннях реанімації та інтенсивної терапії лікування даного синдрому проводиться згідно з затвердженими протоколами. Які включають в себе застосування препаратів, які знизять силу системного запалення, в основному це гормональні стероїдні препарати.

При наявності сепсису застосовується антибактеріальна терапія. Можливе призначення відразу трьох антибіотиків з різних груп з різним механізмом дії і спрямовані на найширший спектр мікроорганізмів, з наступною зміною препаратів та їх доз.

У будь-якому випадку буде проводиться дезінтоксикаційна терапія спрямована на зменшення концентрації шкідливих продуктів обміну в крові. Дезінтоксикаційна терапія – основа до зменшення навантаження для таких важливих органів як печінка і нирки.

Застосовуються препарати для поліпшення мікроциркуляції, а іноді і зовсім для підтримки реологічних властивостей крові, спрямовані на стабілізацію кислотно-основного, білково-ферментного обмінів.

У міру виявлення інших небезпечних симптомів терапія буде – симптоматичної.

Висновок

Проблема системної запальної відповіді досі не вирішена до кінця. При нинішньому рівні медицини, летальність від даної патології істотно знизилася, але при цьому все ще на високому рівні.

Чи не втішними так само є і наслідки перенесеного захворювання, так як ускладнення можуть бути обумовлені як даними синдромом, так і важким і складним лікуванням, із застосуванням дуже «агресивних» препаратів згубних для органів і систем організму.

Увага, тільки сьогодні!

Найцікавіші новини

1. Актуальність.Сепсис вважається одним з найнебезпечніших і важких ускладнень хірургічної ранової інфекції. Летальність при цьому захворюванні, не дивлячись на всі досягнення сучасної медицини, залишається дуже високою – 40-60%. Не виключено, що збільшення частоти захворюваності сепсисом, обумовлено появою нового, раніше невідомої його виду – так званого ятрогенного сепсису, який виник у зв’язку з ростом хірургічної активності – розширенням обсягу хірургічних втручань і використанням складних лікувальних діагностичних інвазивних процедур. Відсутність єдності поглядів з багатьох найважливіших питань патогенезу і лікування сепсису пояснюється не тільки поліморфізмом і вагою самого захворювання, але і складністю, багатогранністю його проявів і труднощами інтегрального аналізу. Перераховані обставини з усією очевидністю підкреслюють, що дана тема потребує подальшого вивчення і всебічному засудження.

В кінці ХХ століття на планеті зареєстровано новий вид інфекції – ВІЛ, яка специфічно вражає імунну систему людини. З кожним роком невпинно зростає кількість інфікованих і відзначається тенденція до пандемічного її поширенню. Більшість ВІЛ-інфікованих становлять молоді люди віком від 15 до 30 років, що негативно позначається на дітородному і життєвому потенціалі націй, їх працездатності і психічному здоров’ї.

Відомо, що Україна вважається центром поширення СНІДУ в Східній Європі. Станом на 1 січня 2000 року в нашій країні зареєстровано 28465 ВІЛ-інфікованих. Домінуючим шляхом передачі ВІЛ залишається парентеральний, який на Україні становить 80%, а в окремих областях коливається від 70 до 100%. Серед усіх хворих на СНІД 72,9% є “ін’єкційними” наркоманами.

ВІЛ-інфекція накладає негативний відбиток на всі сфери сучасної медицини, але її домінуючий вплив на хірургію грунтується на ряді об’єктивних особливостей цієї патології. По-перше, імуносупресія створює сприятливі передумови для розвитку хірургічної інфекції та онкологічної патології; по-друге, розвиток ВІЛ в біологічних середовищах організму екстремально загострює ризик внутрішньо лікарняного поширення інфекції, особливо в післяопераційному періоді.

З огляду на вкрай складну епідемічну ситуацію з ВІЛ-інфекцією / СНІДом та іншими інфекціями, які передаються через кров та статевим шляхом, можна прогнозувати, що з кожним разом все більше лікарів і медичних сестер у своїй професійній діяльності будуть контактувати з такими хворими, кожен раз все більше будуть наражатися на небезпеку заразитися від пацієнтів. Тому, студентам медичних вузів, майбутнім лікарям, і взагалі всім без винятку медичним працівникам необхідна компетентність, широка поінформованість щодо всіх аспектів ВІЛ / СНІДу, і, зокрема, при діагностиці хірургічної патології у ВІЛ-інфікованих. Це буде сприяти компетентному здійсненню діагностичного процесу і запобігання інфікуванню себе і медичного персоналу лікувального закладу.

2. Загальна мета заняття:

– Засвоїти методику обстеження хворого з синдромом системної запальної відповіді і з підозрою на ВІЛ-інфекцію, їх клінічні прояви, методи діагностики і принципи комплексного лікування.

Для вирішення загальної мети заняття необхідно виділити наступні

конкретні цілі і вихідні знання і вміння:

Примітка:інформацію, необхідну для формування вихідних знань і умінь, можна знайти в таких посібниках:

– Пяткіна К. Д., Крівошеїн Ю. С. Мікробіологія.- К. «Вища школа», 1992.-С.115-137, С.137 – 195, С. 196 – 221, С. 243 -255 та С . 388 – 391;

– Філімонов В.І. Нормальна фізіологія. – К. «Здоров’я», 1994. – С. 258 – 267, С. 422 – 440; С. 586 – 592;

– Патологічна фізіологія / за ред. М. Н. Зайка, Ю. В. Біця /.- К: “Вища школа», 1995.- С. 98-117, 211-236.

4. Щоб Ви змогли зрозуміти, чи відповідає вихідний рівень знань і умінь необхідному, пропонується виконати ряд завдань, правильність вирішення яких можна перевірити, порівнявши з еталонами відповідей:

1. Які з перерахованих мікроорганізмів частіше дають гнійні метастази?

а. стрептокок;

б. стафілокок;

в. гонококк;

м Пневмококк;

д. Кишкова паличка.

2. Дайте визначення поняттю патогенність мікроорганізмів?

a. Здатність вступати у взаємодію з тканинами макроорганізму;

б. Здатність розмножуватися і жити за рахунок тканин макроорганізму;

в. Здатність викликати розвиток інфекційного захворювання;

м Здатність виробляти сильнодіючі специфічні токсичні речовини;

д. Інтенсивність зростання кількості мікробних тіл.

3. Як називають лихоманку, коли температура різко підвищується і тримається на високих показниках від 30-60 хвилин до 2-3 годиною, а потім знижується до нормальної, і навіть нижче?

a. Інтермітуюча лихоманка;

б. Літична лихоманка;

в. Поворотна лихоманка;

м Постійна лихоманка;

д. Гектіческая (ремиттирующая) лихоманка.

4. Як називають лихоманку, коли температура тримається на високих показниках до 6-8 діб, потім критично (за 1-2 години) знижується і настає період апірексіі, який триває також 6-8 доби? Напади можуть повторюватися.

a. Інтермітуюча лихоманка;

б. Літична лихоманка;

в. Поворотна лихоманка;

м Постійна лихоманка;

д. Гектіческая (ремиттирующая) лихоманка.

5. Як називають лихоманку, коли температура тримається на досить високих показниках протягом 24 годин і декількох діб і не має тенденції до зниження?

a. Інтермітуюча лихоманка;

б. Літична лихоманка;

в. Поворотна лихоманка;

м Постійна лихоманка;

д. Гектіческая лихоманка.

6. Як називають напад хвороби, яка характеризується різким підвищенням температури, яка потім тримається на високих показниках 7-9 діб, потім раптово знижується на 2-3 ° С?

a. Інтермітуюча лихоманка;

б. Літична лихоманка;

в. Поворотна лихоманка;

м Постійна лихоманка;

д. Гектіческая (ремиттирующая) лихоманка.

7. Як при підвищенні температури тіла на 1 ° С змінюється частота серцевих скорочень?

a. Прискорюється на 10 скорочень за хвилину;

б. Сповільнюється на 10 скорочень за хвилину;

в. Частота серцевих скорочень не змінюється;

м Прискорюється на 30 скорочень за хвилину;

д. Сповільнюється на 30 скорочень за хвилину.

8. Чим принципово відрізняється будова поверхневих венозних систем нижніх і верхніх кінцівок у людини?

a. Діаметром вен;

б. Протяжністю і великою кількістю колатералей;

в. Відсутністю зв’язку з глибокої венозної системою;

м Наявністю клапанів;

д. Відсутністю м’язового шару венозної стінки.

4. Після засвоєння необхідних вихідних знань і умінь переходьте до вивчення теоретичних питань, на основі яких можливе виконання цільових видів діяльності:

1. Сепсис, класифікація, клініка, діагностика, лікування.

2. Ендогенна інтоксикація при хірургічній інфекції.

3. Лімфангіт, лімфаденіт. Причини, клініка, діагностика.

4. Тромбофлебіт, флеботромбоз. Причини, діагностика, лікування.

5. Хірургічні аспекти СНІДу.

5. Для вивчення вищенаведених теоретичних питань рекомендуємо використовувати наступні джерела:

Основна література:

– С. В. Петров Загальна хірургія.- Санкт-Петербург: Пітер, 2002.- С. 607-620.

– Загальна хірургія // За ред. С. П. Жученка, М. Д. Желібі, С. Д. Хіміча.-К.: Здоров’я, 1999. – С. 374-383.

Додаткова література:

– П. Черенько, Н. Н. Ваврик Загальна хірургія. – К .: «Здоров’я», 1999. – С. 366-378.

– В. Я. волколаков Загальна хірургія.- Рига. – «Звайгзне», 1989.-с.364 – 357, с.427 – 438;

– Кузін М. І., Костюченок Б. М. Рани і ранова інфекція. М. «Медицина», 1990, С. 424 – 526.

– М. П. Павловський та співавт. СНІД у хірургічній клініці // Тернопіль, «Укрмедкнига», 2001, 134 С.

– Матеріали лекцій;

З Х Е М А | Необхідний інформаційний матеріал.

Короткі методичні вказівки до самостійної роботи студентів. | Тема № 20. Гострі гнійні захворювання кісток, суглобів, синовіальних сумок і кисті. | Необхідного, пропонується виконати ряд завдань, правильність рішення | Після засвоєння необхідних вихідних знань і умінь переходьте до | Короткі методичні вказівки до самостійної роботи студентів. | Тема № 21. Гостра та хронічна специфічна хірургічна інфекція | Загальна мета заняття. | Необхідного, пропонується виконати ряд завдань, правильність рішення | Необхідний інформаційний матеріал. | Короткі методичні вказівки до самостійної роботи студентів. |

Ситуаційні задачі

1. 
   Хворий Х., 55 років, госпіталізований до хірургічного відділення із скаргами на слабкість, запаморочення, розповсюджений біль по усьому животі, більше – у епігастральній ділянці, нудоту, багаторазову блювоту, лихоманку. Відмічається тахікардія, з частотою пульсу 120/хвил, тахіпное – до 40/хвил, лейкоцитоз – 18 Г/л. Що може бути причиною розвитку синдрому системної запальної відповіді у цьому випадку?

Еталон відповіді: Гострий деструктивний панкреатит.

2. 
   Хвора Т., 38 років звернулася із скаргами на гостру слабкість, лихоманку до 39 °С, серцебиття з частотою пульсу 112/хвил, задишку. Відмічене падіння артеріального тиску до 80/50 мм рт ст., лейкоцитоз – 15 Г/л. Тиждень тому знаходилась на стаціонарному лікуванні з приводу гострого парапроктиту із розкриттям та дренуванням абсцесу у параректальній клітковині. Який найбільш вірогідний діагноз?

Еталон відповіді: Синдром системної запальної відповіді. Сепсис з ендотоксичним шоком у наслідок неадекватного дренування абсцесу.

Хворого 73 років, доставлено до хірургічного стаціонару у крайньо важкому стані з синдромом системної запальної відповіді. В анамнезі – цукровий діабет, тяжка форма, діабетична флегмона стопи.

Ваші дії?

А.Синдромальне лікування синдрому системної запальної відповіді.

Б. Невідкладне оперативне лікування з розкриттям та дренування флегмони.

В.Призначення антибіотиків та корекція рівня цукру у крові

Г.Планова ампутація ураженої нижньої кінцівки.

Д. Синдромальне лікування синдрому системної запальної відповіді, корекція рівня цукру в крові, підготовка пацієнта та проведення ампутації кінцівки.

Еталон відповіді: Д.

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках:

Основная

1. 
   Хирургические болезни (Под редакцией В.В.Грубника), Одесса, 2003 г. – С.8 – 48.
2. 
   Хирургические болезни (Подредакцией П.Г. Кондратенко) Харьков, 2006 г. – С.743-798

Дополнительная

1. 
   Левит Д.А., Лейдерман И.Н. Острое катаболическое состояние при синдроме системного воспалительного ответа различной этиологии. Попытка клинического анализа // Вестник интенсивной терапии. — 2006. — № 2. — С. 9-14.
2. 
   Потапов А.Л. Синдром системного воспалительного ответа и антиэндотоксиновый иммунитет после операций на органах брюшной полости // Клiнiчна хiрургiя. — 2008. — № 1. — С. 22-24.
3. 
   Афанасьева А.Н., Одинцова И.Н., Удут В.В. Синдромы эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа: общность и различия // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 4. — С. 67-71.
4. 
   Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис в начале XXI века. — М.: Литтерра, 2006.
5. 
   Абакумов М.М., Булава Г.В., Боровкова Н.В. и др. Клиническая оценка параметров иммунитета у хирургических больных с синдромом системного воспалительного ответа // Хирургия. — 2007. — № 8. — С. 24-28.

6.Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..

г. Днепропетровск. 2011 г. – с.498-509.

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми заняття.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки

А.Питання для самоконтролю:

1. 
   Причини розвитку синдрому системної запальної відповіді у хворих з хірургічною патологією.
2. 
   Діагностика та диференціальна діагностика причин виникнення синдрому системної запальної відповіді.
3. 
   Сепсис, відмінності від синдрому системної запальної відповіді, причини виникнення, клінічна симптоматика.
4. 
   Основні причини сепсису, клініка та діагностика ендотоксичного шоку.
5. 
   Поліорганна дисфункція та поліорганна недостатність як прояви синдрому системної запальної відповіді.
6. 
   Прогнозування розвитку поліорганної недостатності у хворих з синдромом системної запальної відповіді та планування комплексної синдромальної терапії зазначеного стану.

Б.Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1.Чим відрізняється сепсис від синдрому системної запальної відповіді ?

А.Падінням артеріального тиску менше 70 мм рт.ст.

Б.Падінням рівня лейкоцитів нижче 3 або його підвищення вище 12 Г/л.

В.Наявністю тахіпное.

Г.Лихоманкою вище 38 °С.

Д.Обов’язковою наявністю осередка інфекції.

Еталон відповіді: Д.

2.Який фактор не є причиною розвитку синдрому системної запальної відповіді?

А.Мікробна інвазія

Б.Виразкування внаслідок прийому протизапальних нестероідних препаратів.

В.Шок.

Г.Масивне тканеве ушкодження

Д. Транслокація бактерій з кишечника

Еталон відповіді: Б.
В. Задачі для самоконтролю з відповідями.

Хворий К., 36 років знаходиться на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії третю добу після оперативного лікування гострого апендициту з розповсюдженим перитонітом. У хворого спостерігається лихоманка до 38,7 °С, тахікардія до 120 уд./хвил, , тахіпное – більше 40/хвил., та зниження рівня лейкоцитів у периферійній крові до 2,7 Г/л.. Ваш діагноз?

Еталон відповіді: Синдром системної запальної дії. Сепсис, вірогідно викликаний грамнегативною бактеріальною флорою.

8. Матеріали для студентської самостійної підготовки.

1. 
   Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного заняття:

1. 
   Провести об’єктивне обстеження хворого з синдромом системної запальної відповіді.
2. 
   Інтерпретувати показники лабораторного та інструментального обстеження, визначити можливі варіанти дообстеження.
3. 
   Визначити основні напрямки синдромальної терапії.
4. 
   Прийняти участь у ультразвуковому дослідженні, фіброгастроскопії, ректороманоскопії.

9. Інструктивні матеріали для володіння професійними навичками, вміннями.

1. 
   Методики виконання роботи, етапи виконання.

1. 
   Провести визначення відхилень у показниках лабораторного та інструментального обстежень від нормативних.
2. 
   Вміти зробити бактеріоскопію зразка тканини або біологічної рідини.
3. 
   При обстеженні хворого визначити ризик розвитку поліорганної недостатності.

10. Матеріали для самостійного оволодіння знаннями, вміннями, навичками, передбаченими даною роботою.

1. 
   Тести різних рівнів.

Ситуаційні задачі

1. 
   При консервативній терапії гострого панкреатиту у хворого розвинулася гіпотонія, тахікардія, лихоманка до 39°С, тахіпное.

Які дії хірурга?

Еталон відповіді: Негайно розпочати лікування ендотоксичного шоку.

2. 
   У хворого 45 років з розповсюдженим перитонітом в наслідок деструктивного холециститу спостерігається зменшення діурезу менше 0,5 мл/кг маси тіла за годину. Про що це свідчить та які ваші дії?

Еталон відповіді: Це свідчить про розвиток поліорганної недостатності (в першу чергу ниркової). Потрібно посилити синдромальну терапію синдрому системної запальної відповіді (корекція об’єму циркулюючої рідини, нормолізація тиску, та тонусу судин, стимуляція діурезу).

3. 
   У хворого 32 років з виразковим анамнезом розвинувся шоковий стан зі зниження артеріального тиску, тахікардією, тахіпное та лихоманкою. Про що це свідчить? Які дії хірурга?

Еталон відповіді: У хворого перфорація виразки з перитонітом та ендотоксичним шоком. Показано невідкладне оперативне лікування зі стабілізацією стану хворого на операційному столі.

10. 
    Тема наступного заняття.

Завдання з УДРС та НДРС з теми наступного заняття

Методичні рекомендації склав С.Г.Четверіков