Синдром уклонения ферментов в кровь

Автор:

Сереброва С.Ю.

1
1 ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ ; ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» МЗ РФ, Москва

Для цитирования: Сереброва С.Ю. Хронический панкреатит: современный подход к диагностике и лечению. РМЖ. 2008;1:30.

На сегодняшний день заболевания, протекающие со снижением ферментативной функции поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкого кишечника, занимают значительное место в структуре болезней желудочно–кишечного тракта.
Пищеварение начинается в ротовой полости с измельчения пищи и частичной химической обработки содержащейся в слюне амилазой. Белки денатурируются в желудке с участием соляной кислоты и подвергаются там гидролизу, катализируемому пепсином. В двенадцатиперстной кишке пищевой комок смешивается с желчью и секретом поджелудочной железы, что приводит к запуску многочисленных химических реакций трансформации полимеров в низкомолекулярные соединения, способные абсорбироваться. Полостное пищеварение осуществляется, в основном, с помощью ферментов поджелудочной железы, гидролизующих белки, жиры, углеводы. Нутриенты, воздействуя на хеморецепторы двенадцатиперстной кишки, стимулируют образование тех панкреатических ферментов, для которых они являются субстратами. С другой стороны, энзимы являются селективными ингибиторами собственной секреции, что лежит в основе дуоденопанкреатической саморегуляции их образования по принципу отрицательной обратной связи. Снижение секреторной активности поджелудочной железы наблюдается при уменьшении М–холинергического и пептидергического (секретинового и холецистокининового) стимулирующего влияния на нее и при активации адренергического тормозного механизма. Эндогенными факторами, увеличивающими количество выделяемых панкреатических энзимов, являются холецистокинин, гастрин, бомбезин, субстанция Р, секретин, вазоактивный интестинальный полипептид, гистамин, оксид азота. Тормозят секрецию энзимов соматостатин, глюкагон, панкреатический полипептид, желудочный ингибирующий пептид, энкефалины, кальцитонин, пептид Y, пептид YY, норадреналин. Закисление содержимого двенадцатиперстной кишки (декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) приводит к стимуляции образования секретина с увеличением продукции поджелудочной железой бикарбонатов. Бикарбонаты панкреатического происхождения, в свою очередь, нейтрализуют остатки соляной кислоты и обеспечивают уровень рН, необходимый для активации панкреатических ферментов [4,9,11].
Ферменты поджелудочной железы выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в активном состоянии или в виде проферментов.

Источник

Ферментная недостаточность поджелудочной железы – это ограниченная секреция либо низкая активность панкреатических ферментов, приводящая к нарушению расщепления и всасывания питательных веществ в кишечнике. Проявляется прогрессивным похудением, метеоризмом, анемией, стеатореей, полифекалией, диареей и полигиповитаминозом. Диагностика основана на лабораторных методах исследования внешней секреции поджелудочной железы, проведении копрограммы, определении уровня ферментов в кале. Лечение включает терапию основного заболевания, нормализацию поступления нутриентов в организм, заместительное введение ферментов поджелудочной железы, симптоматическое лечение.

Общие сведения

Ферментная недостаточность поджелудочной железы – одна из разновидностей пищевой интолерантности, которая развивается на фоне угнетения внешнесекреторной панкреатической деятельности. Оценить частоту экзокринной недостаточности ПЖ в популяции не представляется возможным, так как исследования, посвященные этому состоянию, практически не проводятся, а частота выявления ферментной недостаточности гораздо выше, чем, например, хронических панкреатитов.

Тем не менее, недостаточность выработки панкреатических ферментов является серьезным состоянием, способным привести к выраженному истощению и даже смерти пациента при отсутствии адекватного лечения. Практические изыскания в области гастроэнтерологии направлены на разработку современных ферментных препаратов, способных полностью заместить экзокринную функцию поджелудочной железы и обеспечить нормальное течение процессов пищеварения.

Ферментная недостаточность поджелудочной железы

Причины

Первичная панкреатическая недостаточность связана с поражением поджелудочной железы и угнетением ее экзокринной функции. К причинам формирования первичной панкреатической недостаточности относят:

врожденную недостаточность ферментов;
агенезию либо гипоплазию железы;
все виды хронического панкреатита;
рак поджелудочной железы;
муковисцидоз;
жировое перерождение панкреас на фоне ожирения;
операции на поджелудочной железе;
синдром Швахмана;
синдром Йохансона-Близзарда.

При вторичной форме патологии ферменты вырабатываются в достаточном количестве, однако в тонком кишечнике инактивируются либо их активация не происходит. Вторичная ферментная недостаточность поджелудочной железы развивается при:

поражении слизистой оболочки тонкого кишечника;
гастриноме;
операциях на желудке и кишечнике;
угнетении секреции энтерокиназы;
белково-энергетической недостаточности;
патологии гепатобилиарной системы.

Патогенез

Патогенетические механизмы формирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности включают: атрофию и фиброз поджелудочной железы (как следствие обструктивного, алкогольного, калькулезного или некалькулезного панкреатита, атеросклероза, возрастных изменений, систематического неправильного питания, сахарного диабета, оперативных вмешательств на панкреас, гемосидероза); панкреатический цирроз (является исходом некоторых форм хронического панкреатита – сифилитического, алкогольного, фиброзно-калькулезного); панкреонекроз (гибель части либо всех клеток поджелудочной железы); формирование камней в панкреатических протоках.

Классификация

Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы может быть:

врожденной (генетический дефект, нарушающий либо блокирующий секрецию ферментов) и приобретенной;
первичной и вторичной;
относительной и абсолютной.

Абсолютная ферментная недостаточность поджелудочной железы обусловлена угнетением секреции ферментов и бикарбонатов на фоне уменьшения объема паренхимы органа. Относительная недостаточность связана со снижением поступления панкреатического сока в кишечник из-за обтурации просвета протоков поджелудочной железы камнем, опухолью, рубцами.

Симптомы ферментной недостаточности

В клинической картине ферментной недостаточности поджелудочной железы наибольшее значение имеет синдром мальдигестии (угнетение пищеварения в просвете кишечника). Непереваренные жиры, попадая в просвет толстого кишечника, стимулируют секрецию колоноцитов – формируется полифекалия и диарея (стул жидкий, увеличен в объеме), кал имеет зловонный запах, цвет серый, поверхность маслянистая, блестящая. В стуле могут быть видны непереваренные комочки пищи.

Мальдигестия протеинов приводит к развитию белково-энергетической недостаточности, проявляющейся прогрессирующим похудением, дегидратацией, дефицитом витаминов и микроэлементов, анемией. На продолжающуюся потерю веса большое влияние оказывает соблюдение диеты с ограничением жиров и углеводов, а также боязнь приема пищи, формирующаяся у многих пациентов с хроническим панкреатитом.

Нарушения моторики желудка (тошнота, рвота, изжога, чувство переполнения желудка) могут быть связаны как с обострением панкреатита, так и с опосредованным влиянием экзокринной панкреатической недостаточности за счет нарушения гастро-интестинальной регуляции, развития дуодено-гастрального рефлюкса и др.

Диагностика

Основное значение для выявления ферментной недостаточности поджелудочной железы имеют специальные тесты (зондовые и беззондовые), часто комбинирующиеся с ультразвуковыми, рентгенологическими и эндоскопическими методами. Зондовые методики являются более дорогостоящими и причиняют пациентам дискомфорт, однако и результаты их более точные. Беззондовые тесты дешевле, спокойнее переносятся больными, но они дают возможность определить панкреатическую недостаточность только при значительном снижении или полном отсутствии ферментов:

Прямой зондовый секретиново-холецистокининовый тест. Основан на стимуляции секреции ПЖ введением секретина и холецистокинина с последующим забором нескольких проб дуоденального содержимого с интервалом 10 минут. В полученных образцах исследуется активность и скорость панкреатической секреции, уровень бикарбонатов, цинка, лактоферрина. В норме прирост объема секрета после теста составляет 100%, прирост уровня бикарбонатов – не менее 15%. О ферментной недостаточности ПЖ говорит прирост объема секрета менее 40%, отсутствие прироста уровня бикарбонатов. Ложноположительные результаты возможны при сахарном диабете, целиакии, гепатите, после резекции части желудка.
Непрямой зондовый тест Лунда. Схож с предыдущим методом, но стимуляция панкреатической секреции производится путем введения в зонд пробной пищи. Данное исследование провести проще (не требует инъекции дорогостоящих препаратов), однако результаты его в значительной мере зависят от состава пробной пищи. Ложноположительный результат возможен при наличии у пациента сахарного диабета, целиакии, гастростомы.
Беззондовые методы. В основе беззондовых методов лежит введение в организм определенных веществ, способных взаимодействовать с ферментами в моче и сыворотке крови. Исследование продуктов метаболизма данного взаимодействия дает возможность оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. К беззондовым тестам относят бентирамидный, панкреато-лауриловый, йодолиполовый, триолеиновый и другие методы.

Кроме того, определить уровень панкреатической секреции можно и косвенными методами: по степени поглощения плазменных аминокислот поджелудочной железой, путем качественного анализа копрограммы (будет повышено содержание нейтральных жиров и мыла на фоне нормального уровня жирных кислот), количественного определения в кале жира, фекального химотрипсина и трипсина, эластазы-1.

Инструментальные методы диагностики (рентгенография органов брюшной полости, МРТ, КТ, УЗИ поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, ЭРХПГ) используются для выявления основного и сопутствующих заболеваний.

Лечение ферментной недостаточности поджелудочной железы

Лечение экзокринной панкреатической недостаточности должно быть комплексным, включать коррекцию нутритивного статуса, этиотропную и заместительную терапию, симптоматическое лечение. Этиотропная терапия направлена, в основном, на предотвращение прогрессирования гибели паренхимы ПЖ.

Диетотерапия

Коррекция пищевого поведения заключается в исключении употребления алкоголя и табакокурения, увеличении количества белка в рационе до 150г/сут., сокращении количества жиров как минимум вдвое от физиологической нормы, приеме витаминов в лечебных дозировках. При выраженном истощении может потребоваться частичное либо полное парентеральное питание.

Медикаментозная терапия

Основным методом лечения ферментной недостаточности поджелудочной железы является пожизненный заместительный прием ферментов с пищей. Показания к заместительной ферментной терапии при панкреатической недостаточности: стеаторея с потерей более 15 г жира в стуки, прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность.

Наибольшей эффективностью на сегодняшний день обладают микрогранулированные ферментные препараты в кислотоустойчивой оболочке, заключенные в желатиновую капсулу – капсула растворяется в желудке, создавая условия для равномерного перемешивания гранул препарата с пищей. В ДПК, при достижении уровня рН 5,5, содержимое гранул высвобождается, обеспечивая достаточный уровень панкреатических ферментов в дуоденальном соке. Дозировки препаратов подбираются индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, уровня панкреатической секреции. Критериями эффективности заместительной терапии и адекватности дозировок ферментных препаратов является увеличение веса, уменьшение метеоризма, нормализация стула.

Прогноз и профилактика

Прогноз при панкреатической недостаточности обусловлен выраженностью основного заболевания и степенью поражения паренхимы поджелудочной железы. Учитывая тот факт, что ферментная недостаточность поджелудочной железы развивается при гибели значительной части органа, прогноз обычно сомнительный. Предупредить развитие данного состояния можно путем своевременной диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы, отказа от приема алкоголя, курения.

Источник

Профессор Шифрин О.С.: – Вопрос: «Какой фермент поджелудочной железы: трипсин или липаза – играют большую роль в патогенезе панкреатической боли?»

Конечно трипсин. Но таблетированные препараты классифицируются, прежде всего, по наличию липазы, ее просто легче дозировать. А липаза соотносится с трипсином: там, где больше липазы, там больше трипсина.

Вопрос: «Не рассматривается ли травма как этиологическая причина?»

Конечно, мы исходим из этиологической классификации панкреатитов, а там травма имеет определенный подпункт. Мы наблюдали несколько случаев травматического панкреатита за свою практику. И он имеет довольно любопытные клинические особенности.

Вопрос: «Как правильно назначать парацетамол при абдоминальной боли при панкреатите?»

Парацетамол – это очень хороший препарат. Он практически не обладает гастрогенным действием, в отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов. Его гепатотоксичность фиксируется только в очень больших дозах. Следует помнить о гепатотоксичности, но тем не менее в тех дозах, которыми мы оперируем, мы практически не встречаем побочных явлений и действий в отношении печени. Хорошим эффектом обладает доза парацетамола – 1 грамм 2-3 раза в день. По 0,5 грамма для подавления панкреатической боли – маловато. Надо исходить, конечно, из веса пациента, из его возраста и так далее.

Профессор Успенский Ю.П.: – Вопрос: «Может ли сохраняться отсутствие выраженной клиники и УЗИ нормы поджелудочной железы при умеренной длительной алкоголизации пациента?»

Если вопрос идет об умеренной алкоголизации, если под ней мы понимаем непревышение дозы 80 этилового спирта в сутки, той дозы, которая может физиологически метаболизироваться за счет напряжения печеночной и желудочной фракции алкогольдегидрогеназы без задействования каталазной, микросомальной систем, что за собой влечет развитие окислительного стресса, то, наверное, да. Но все зависит, во-первых, от индивидуальной чувствительности, от качества употребляемого алкоголя, от ряда наследственных факторов. Поэтому будет или нет такая ситуация, если больной регулярно употребляет алкогольные напитки даже в так называемых нетоксических дозах – это вопрос спорный и неопределенный. Поджелудочная железа – это Terra incognita гастроэнтерологии, которая таит в себе загадки, в том числе и драматичные.

Вопрос: «Правомерен ли диагноз хронического билиарного панкреатита у пациентов с болевым синдромом после холецистэктомии?»

Да, мы нередко с тем, что после холецистэктомии у больных развивается панкреатитоподобная клиника. Но является ли это хроническим билиарным панкреатитом – это вопрос дискуссионный, потому что в иностранной литературе, например, не признается факт наличия хронического билиарного панкреатита, а только острого билиарного панкреатита. А клиника, которая развивается вследствие нарушения моторных и иных функций после холецистэктомии, зачастую бывает связана с развитием дисфункции сфинктерного аппарата и дисфункцией сфинктера Одди по билиарному или панкреатическому типу. Мы зачастую встречаемся с гипердиагностикой хронического панкреатита, которой грешат и специалисты по УЗИ, и нередко – врачи-интернисты. Конечно, надо учитывать всю совокупность факторов и обладать высокой ответственностью и клиническим опытом, чтобы поставить этот, казалось бы, простой диагноз.

Профессор Шифрин О.С.: – Вопрос: «Какая роль ферментов поджелудочной железы в патогенезе поджелудочной железы?»

Видимо, панкреатит, конечно. Вспомним классические схемы патогенеза панкреатита. Что происходит при панкреатите? При панкреатите происходит воспаление ткани поджелудочной железы, панкреатоциты разрушаются, ферменты, содержащиеся в них, попадают в кровь, синдром уклонения ферментов поджелудочной железы. Мы нередко определяем повышенные уровни амилазы, липазы и так далее. Происходит аутоагрессия ткани поджелудочной железы по отношению к самой себе. Поэтому необходимо подавление ферментными препаратами этой аутоагрессии. А как работают таблетки панкреатина, в частности «Мезим форте 10 000» или «Мезим 20 000»? За счет повышения содержания экзогенного трипсина в начальных отделах двенадцатиперстной кишки, где работает так называемая релизинг-система, по механизму отрицательной обратной связи, происходит снижение выработки ферментов самой поджелудочной железы, эндогенных ферментов. Соответственно, понижается давление в ткани поджелудочной железы, и поджелудочная железа не разрушается. Мы прерываем этот патологически порочный круг назначением ферментных препаратов.

Вопрос: «Приходилось ли вам сталкиваться с многолетним бесконтрольным назначением ферментных препаратов, когда диагноз хронического панкреатита не доказан?»

Конечно да, нам приходилось с этим сталкиваться. Подчас назначали ферментные препараты при другой патологии, например, синдром функциональной абдоминальной боли. Ферменты не помогут, надо разбираться в причине заболевания, в причине абдоминальных болей. Надо спрашивать у пациента, когда эти боли возникают, и есть ли связь со стрессами, есть ли прямая связь возникновения болей после приема пищи, после погрешности в диете. Надо рассматривать психику этих пациентов, надо исключать панкреатит современными лучевыми методами. И тогда мы сможем поставить правильный диагноз и не кормить пациента килограммами таблеток в течение десятка лет.

Вопрос из Ростова-на-Дону от Ушаковой Ирины: «А синдром избыточного бактериального роста?»

Не совсем понятно, что имеет в виду автор. Синдром избыточного бактериального роста в аспекте как следствие панкреатита? Да, это очень нередкое состояние. В этих случаях, безусловно, надо назначать антибиотики, антибактериальные препараты: рифаксимин и метронидазол показывают себя с самой хорошей стороны. Назначаются современные пеногасители, в частности «Эспумизан». И все это позволяет нам курировать данное состояние и добиваться успеха в лечении пациента.

Источник