Синдрома внезапной смерти в россии

Синдрома внезапной смерти в россии thumbnail
Рубрики Темы

  • аналитика
  • видео
  • интерактив
  • интервью с экспертом
  • интервью со звездой
  • инфографика
  • история читателя
  • круглый стол
  • острая тема
  • репортаж
  • статьи

Актуальные новости

Синдрома внезапной смерти в россии
21:45
Выявить риски поможет онкокалькулятор

Синдрома внезапной смерти в россии
14:51
В ФЦМН ФМБА пациенту удалили обширную редкую опухоль

Синдрома внезапной смерти в россии
13:51
Правительственная делегация посетила онкодиспансер в Магадане

Синдрома внезапной смерти в россии
12:58
Экзоскелет получил сертификат качества ЕС

Синдрома внезапной смерти в россии
18:41
Врачи больницы Иноземцева спасли мужчину с порезом шеи

Кардиология
Статьи

27 мая 2012, 19:12

X 51564
K 0
Синдрома внезапной смерти в россии

Впервые синдром внезапной необъяснимой смерти взрослых (СВСВ) стал выделяться как самостоятельное заболевание в 80-х годах ХХ века, когда Американским центром контроля за заболеваемостью в Атланте (США) был зарегистрирован необычно высокий (25 на 100 000 человек) уровень внезапной смертности у молодых людей, преимущественно выходцев из Юго-Восточной Азии. Смерть наступала преимущественно ночью, при аутопсии не выявлялось поражение мышцы сердца или коронарных сосудов. Практически все погибшие – мужчины от 20 до 49 лет. При этом в большинстве случаев у молодых людей не было избыточного веса, они не злоупотребляли курением, алкоголем, наркотиками.

При сопоставлении этих данных со статистическими данными, накопленными в странах Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока, было отмечено, что в данном регионе значительно распространены случаи внезапной ночной смерти в молодом возрасте (в год от 4 до 10 случаев на 10 000 жителей, в том числе в Лаосе — 1 случай на 10 000 жителей; в Таиланде — 26–38 на 100 000). Интересно, что данное заболевание практически не описано у афро-американцев.

Первое описание СВНС в медицинской литературе появилось в 1917 году на Филиппинах, где его назвали бангунгут. В 1959 году в сообщении из Японии этот синдром был назван поккури. О нем писали в Лаосе, Вьетнаме, Сингапуре и по всей Азии.

В 65% случаев смерть происходит при свидетелях, остальных жертв находят в позах сна и отдыха. В случаях, когда при этом присутствовали люди, 94% смертей наблюдалось в течение часа с начала агонии. Непосредственно перед смертью все его жертвы не предъявляют никаких соматических жалоб, поэтому их трагическая внезапная кончина является для близких настоящим шоком. Большинство жертв синдрома погибают от желудочковой аритмии, иногда после нескольких минут агонии. Свидетели описывают, что изначально человек спит нормально, однако затем совершенно неожиданно начинает стонать, хрипеть, странно храпеть, задыхаться и, в конце концов, погибает. Попытки разбудить человека в большинстве случаев оказываются бесполезным.

Накопленные к настоящему времени медицинские факты с высокой степени вероятности свидетельствуют о том, что СВНС скорее всего представляет собой не одно, а несколько заболеваний. В современной клинической медицине выделен ряд заболеваний и синдромов, тесно ассоциированных с высоким риском внезапной смерти в молодом возрасте. К ним относятся синдром внезапной смерти младенцев (sudden infant death syndrome), синдром удлиненного интервала QT, синдром внезапной необъяснимой смерти (sudden unexplained death syndrome), аритмогенная дисплазия правого желудочка, идиопатическая фибрилляция желудочков, синдром Бругада и ряд других.

С учетом того, что вероятность СВНС среди членов семьи погибшего составляет около 40%, что позволяет надеется на выявление в скором времени специфических генетических маркеров данной группы заболеваний. Так наследование синдрома Бругадо предположительно имеет аутосомно-доминантный путь с поражением гена SCN5a в 3-й хромосоме. Этот же ген поражен у больных с третьим молекулярно-генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала QT (LQT3) и при синдроме Ленегра — заболеваниях, также сопряженных с высоким риском внезапной аритмогенной смерти.

В настоящее время определено достаточно большое количество факторов риска, которые увеличивают вероятность развития у человека внезапной остановки сердца и внезапной коронарной смерти. Факторами риска развития ишемической болезни сердца являются курение, сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе и повышенный уровень холестерина.

Факторы риска внезапной остановки сердца?

  • Предшествующий сердечный приступ с большой зоной повреждения миокарда (75% случаев внезапной коронарной смерти связаны с перенесенным инфарктом миокарда).
  • В первые шесть месяцев после острого инфаркта миокарда риск развития внезапной коронарной смерти повышен.
  • Ишемическая болезнь сердца (80% случаев внезапной коронарной смерти связаны с этой болезнью).
  • Фракция выброса меньше 40% в сочетании с желудочковой тахикардией.
  • Предшествующие эпизоды внезапной остановки сердца.
  • Случаи внезапной остановки сердца или внезапной коронарной смерти в семейном анамнезе.
  • Наличие в личном или семейном анамнезе нарушений сердечного ритма, включая синдром укороченного или удлиненного интервала QT, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, слишком низкая частота сердечных сокращений или блокады сердца.
  • Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, развившиеся после сердечного приступа.
  • Врожденные пороки сердца и аномалии кровеносных сосудов.
  • Эпизоды синкопе (потери сознания неопределенной причины).
  • Сердечная недостаточность: состояние, при котором насосная функция сердца ослаблена. У пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, вероятность развития желудочковых аритмий, которые могут привести к внезапной остановке сердца, в 6-9 раз выше.
  • Дилятационная кардиомиопатия (вызывает внезапную коронарную смерть в 10% случаев), вследствие снижения насосной функции сердца.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия: утолщение сердечной мышцы, особенно в области желудочков.
  • Значительные изменения уровня калия и магния крови (например, при использовании диуретиков), даже при отсутствии каких-либо заболеваний сердца.
  • Ожирение.
  • Сахарный диабет.
  • Употребление наркотиков.
  • Прием противоаритмических препаратов может увеличить риск развития угрожающих жизни аритмий.

Автор: Иван Пожаров

Читайте также в рубрике «Статьи»

 

Источник

Синдром внезапной детской смерти

Синдром внезапной детской смерти (СДВС) – это понятие, применяемое в отношении неожиданной смерти ребенка первого года, наступившей во сне без установленных причин. О СДВС говорят в том случае, если изучение медицинской карты и места смерти, а также патологоанатомическое исследование не дают четкого ответа о причинах гибели младенца. Для оценки риска внезапной детской смерти предложены тестовые алгоритмы (Магдебургская таблица баллов), проводится ЭКГ, полисомнография. Профилактика СДВС включает оптимизацию условий сна ребенка, выявление детей групп риска и обеспечение домашнего кардиореспираторного мониторирования.

Читайте также:  Синдром wpw можно ли заниматься спортом

Общие сведения

Синдром внезапной детской смерти (СВДС, «смерть в колыбели», синдром внезапной смерти младенца) – необъяснимая гибель грудного ребенка во сне в отсутствие адекватных причин, повлекших летальный исход. Как следует из определения, синдром исключает наличие на момент гибели инфекции, несчастного случая, ранее не выявленных врожденных (в т. ч. генетических) либо приобретенных заболеваний или их последствий. Ни изучение медицинской документации погибшего ребенка, ни осмотр места гибели, ни результаты аутопсии не позволяют назвать причину, объясняющую смерть.

Распространенность СВДС в мире составляет 0,2-1,5 случаев (в России – 0,43 случая) на 1000 детей. В большей степени риску СВДС подвержены младенцы в возрасте до 8 месяцев; наибольшее количество внезапных детских смертей приходится на возраст 2-4 месяца. 60% детей, погибших в результате СВДС, составляют мальчики. Обычно внезапная смерть ребенка наступает во временной интервал с полуночи до 6 часов утра, преимущественно в зимнее время года. На долю СДВС приходится до 30% смертей у детей первого года жизни, что объясняет неослабевающую обеспокоенность молодых родителей и специалистов в области педиатрии данной проблемой.

Синдром внезапной детской смерти

Синдром внезапной детской смерти

Причины СДВС

Исследование проблемы внезапной детской смерти ведется уже несколько десятилетий, однако однозначного объяснения причин данного явления так и не получено. К теориям, представляющим исторический интерес, относится объяснение механизма СДВС:

  • акцидентальным (случайным) удушьем (при нахождении младенца в родительской постели, непреднамеренное удушение постельными принадлежностями);
  • сдавлением трахеи увеличенным тимусом (asthma thymicum);
  • лимфатико-гипопластическим диатезом (status thymico-lymphaticus).

На современном этапе в детской неврологии синдром внезапной смерти младенца относится к расстройствам сна (парасомниям). В качестве базовых гипотез, объясняющих патогенез СДВС, рассматриваются:

  1. Апноэ во сне. К категории детей, имеющих повышенный риск развития апноэ сна, относятся недоношенные младенцы, имеющие незрелую дыхательную систему.
  2. Нарушения ритма сердечной деятельности (аритмии). Масштабное исследование, продолжавшееся в течение 20 лет, показало, что наличие по данным ЭКГ удлиненного QT-интервала повышает риск внезапной детской смерти в 41 раз. Практическим следствием данного открытия послужил ЭКГ-скрининг новорожденных в некоторых странах, по результатам которого детям с врожденным синдромом удлиненного интервала QT и повышенным риском СВДС назначаются бета-блокаторы.
  3. Компрессия позвоночной артерии. Одной из гипотез, объясняющих СДВС, служит предположение о том, что положение спящего ребенка на животе с повернутой на бок головкой вызывает сдавление позвоночной артерии, уменьшение перфузии ствола головного мозга и летальный исход от центрального апноэ. Авторы данной гипотезы предлагают в качестве скрининг-метода выявления детей с риском внезапной смерти использовать УЗДГ экстракраниальных сосудов.
  4. Другие теории. Теория нарушения реакции пробуждения и неэффективности «хватательного» дыхания в ответ на развивающуюся у ребенка на гипоксию и гиперкапнию пока не находит однозначного объяснения. Возможно, разгадка СДВС кроется в нарушении регуляции сна, дыхания и температурного гомеостаза нейротрансмиттером серотонином. Сторонники других гипотез пытаются объяснить патогенез внезапную смерть младенцев избытком эндорфинов, дефектами бета-окисления жирных кислот, недостаточной зрелостью контроля кардиореспираторных функций со стороны ЦНС и др.

Некоторые авторы предлагают относить СДВС к крайнему проявлению пограничных состояний новорожденных и детей первого года жизни, которое может наступить при воздействии минимальных по своей выраженности неспецифических факторов.

Факторы риска

Несмотря на множество гипотез, ни одна из них не может служить универсальным объяснением феномена СДВС. Тем не менее, многолетние наблюдения позволяют выявить ряд факторов, существенно повышающих риски внезапной смерти у младенцев. К ним относятся:

  • молодой возраст матери (младше 20 лет);
  • многоплодная беременность;
  • преждевременные роды;
  • недоношенность ребенка и масса тела менее 2500 г;
  • мужской пол младенца;
  • искусственное вскармливание;
  • сон на животе и на мягкой поверхности;
  • перегревание во время сна;
  • табачный синдром плода и др.

В отношении того, повышается ли риск внезапной детской смерти при совместном сне ребенка в одной постели с родителями, однозначного ответа не существует. Большинство исследователей склонны видеть в совместном сне фактор профилактики за счет синхронизации дыхания и сердцебиения ребенка с дыханием и сердцебиением матери, а также возможностью матери быстро отреагировать на остановку дыхания у ребенка. С другой стороны, вероятность СДВС увеличивается из-за опасности чрезмерного укрывания и перегревания ребенка, сна на мягкой подушке и т. д. Вопреки заблуждениям, профилактическая вакцинация детей не является причиной внезапной детской смерти.

Абортивный СДВС

В отношении младенцев, переживших в грудном возрасте очевидный жизнеугрожающий эпизод и выжившим, используется понятие абортивный синдром внезапной детской смерти, или near-miss СВДС. Характерными признаками очевидного жизнеугрожающего эпизода являются внезапная остановка дыхания, бледная или цианотичная окраска кожи, гипотония или гипертонус мышц, возникающие у ребенка без видимых причин, при полном благополучии. Очевидные жизнеугрожающие эпизоды в течение первых месяцев жизни возникают у 0,6% младенцев.

В 50-70% случаях у таких детей удается выявить корреляцию очевидного жизнеугрожающего эпизода с каким-либо патологическим состоянием: судорожным синдромом, миопатией, инфекциями дыхательных путей, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, врожденными аномалиями развития, заболеваниями обмена веществ и пр. Поэтому детям, перенесшим абортивный СДВС, необходимо проведение комплексного обследования с участием различных детских специалистов: педиатра, детского невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога, детского отоларинголога и др.

Читайте также:  У кого был из знаменитых синдром жильбера

Из инструментальных исследований наибольшее диагностическое значение могут представлять ЭЭГ, полисомнография, транскраниальная УЗДГ, ЭКГ, УЗИ сердца ребенку, холтеровский мониторинг ЭКГ, рентгенография грудной клетки. Лабораторные методы могут включать инфекционную диагностику (ИФА, ПЦР, микробиологическое исследование), определение КОС крови, биохимический анализ крови и др.

Оценка риска развития СДВС

Отсутствие достоверных знаний о причинах внезапной детской смерти позволяет оценивать степень риска исключительно статистическими методами. Так для идентификации детей групп риска предложена Магдебургская таблица баллов СВДС, выделяющая в качестве критериев:

  • возраст матери,
  • вес младенца при рождении,
  • положение ребенка во сне,
  • особенности постельных принадлежностей,
  • курение матери,
  • продолжительность грудного вскармливания.

Среди объективных методов выделения детей групп риска по развитию СДВС не первый план выходит ЭКГ и полисомнография. Алгоритм, предложенный И.А. Кельмансоном, содержит 6 клинических и 12 морфологических признаков, позволяющих проводить посмертную дифференциальную диагностику синдрома внезапной детской смерти и жизнеугрожающих заболеваний и представляет интерес, главным образом, для специалистов-патологоанатомов.

Профилактика

При возникновении очевидного жизнеугрожающего эпизода необходимо взять ребенка на руки, потормошить, энергично помассировать кисти рук, ступни, мочки ушей, спину вдоль позвоночника. Обычно этих действий бывает достаточно, чтобы ребенок снова задышал. Если дыхание не восстановилось, необходимо срочно вызывать «скорую помощь» и начинать проведение искусственного дыхания и закрытого массажа сердца.

Профилактика СДВС включает меры первичного и вторичного характера. Принципы первичной профилактики основываются на антенатальных мероприятиях (отказе от вредных привычек до беременности, рациональном питании матери, достаточной физической активности, профилактике преждевременных родов, ранней постановке на учет и ведении беременности под наблюдением акушера-гинеколога и т. п.).

К мерам первичной профилактики также относится оптимизация условий сна грудного ребенка: сон на спине, применение спального мешка, исключающего самостоятельный переворот ребенка на животик, сон на плотном матрасе, исключение перегревания, достаточный доступ свежего воздуха, поддержание температурно-влажностного режима, отсутствие резких запахов и табачного дыма.

Вторичная профилактика СДВС предполагает выявление групп высокого риска и проведение целенаправленных мероприятий (общеукрепляющего лечения, массажа), домашнего кардиореспираторного мониторинга и др.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синдром внезапной смерти младенцев (SIDS) – внезапная смерть малыша возрастом от нескольких дней до года без видимых причин. Статистика говорит, что в результате синдрома внезапной смерти младенцев чаще умирают мальчики (примерно 60%), а максимум смертей случается на третьем-шестом месяце жизни. По большей части, дети умирают ночью либо ранним утром. Зимой и весной, когда распространены вирусные инфекции, случаи синдрома внезапной смерти младенцев регистрируется чаще.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Код по МКБ-10

R95 Внезапная смерть грудного ребенка

Эпидемиология

По данным статистики, частота синдрома внезапной смерти младенцев варьируется в пределах от 0,2 до 1,5 случаев на 1000 младенцев. Примечательно, что по итогам информационной кампании, которая разъяснила, как уменьшить вероятность синдрома внезапной смерти младенцев, в Швеции и Великобритании цифры снизились очень существенно: на 33% и 70% соответственно.

Всемирная организация здравоохранения имеет данные, что синдром внезапной смерти младенцев – одна из трех самых частых причин смерти младенцев и стоит в одном ряду с врожденными патологиями и внутриутробными нарушениями развития.  В разных странах занимает до 30% в статистике смертности младенцев.

Наша страна не располагает достоверной статистикой о синдроме внезапной смерти младенцев, низкая осведомленность медиков приводит к тому, что случай классифицируется как следствие осложнений ОРВИ либо прочих распространенных болезней.

trusted-source[10], [11], [12], [13], [14],

Причины синдрома внезапной смерти младенцев

На вопрос, почему такое случается, врачи не могут дать однозначного ответа, но склонны считать, что синдром возникает вследствие изменения респираторной функции и нарушения сердцебиения. Во сне кашлевой рефлекс ослабляется, и нечаянно оказавшийся в респираторных путях предмет, частичку волокна, младенец не в состоянии отторгнуть, поскольку ослаблен тонус мускулатуры, участвующий в процессе дыхания.

Есть данные, что синдром внезапной смерти младенцев может быть следствием врожденных патологий ствола головного мозга. К такому заключению пришли ученые из Бостона. Они настаивают, что синдром внезапной смерти младенцев никак не связан с условиями сна. Зачастую летальный исход наступает вследствие остановки дыхания здорового ребенка во сне. До этого ничто не указывало на возможную трагедию и аутопсия не может указать на точную причину смерти.

Техасские исследователи предположили, что синдрома внезапной смерти младенцев – это врожденное отсутствие определенного гена, который отвечает за прохождение сигналов мозга, изменяющих дыхание, когда накапливается углекислый газ. Получается, что рефлексы малыша ослабляются, и он не просыпается, если превышается нормальная концентрация углекислого газа в воздухе. Такое происходит, если в спальне плохая вентиляция и младенец перегревается. Медики считают это условиями, которые сопутствуют смерти, однако сами по себе они не приводят к трагедии.

Читайте также:  Синдромы височные теменные и лобные

trusted-source[15]

Факторы риска

Статистические данные указывают на наличие факторов риска: перегревание и недостаточное проветривание комнаты, курение в помещении, где находится младенец, слишком сильное пеленание, положение на животе во время сна, излишне мягкая подушка либо матрас.

Также выше риск синдрома, если малыш родился недоношенным или с малым весом, очень молодая мать (младше 17 лет), патологические либо длительные роды, выкидыши и аборты, многократные роды.

Исследователи предполагают, что причина синдрома внезапной смерти младенцев кроется в недостаточной зрелости нейрогуморальной системы. У малышей довольно часто бывают апноэ, когда дыхание задерживается на некоторое время; но если апноэ возникают чаще одного раза в течение часа, длясь больше 10-15 секунд, необходимо как можно скорее обратиться к педиатру.

Существует версия, что синдрому больше подвержены дети, которые находятся под действием постоянного психо-эмоционального напряжения.

Еще одно предположение, что синдром – последствие нарушения работы сердца: различные аритмии, включая непродолжительную остановку сердца, которые иногда обнаруживаются и у вполне здорового ребенка. С подобными случаями нужно без промедления обращаться к педиатру.

trusted-source[16], [17], [18], [19]

Симптомы синдрома внезапной смерти младенцев

Смерть из-за синдрома внезапной смерти младенца может продолжаться от 1 до 30 минут – симптомы синдрома внезапной смерти младенцев развиваются практически молниеносно, но о них нужно быть осведомленным, чтобы этот процесс не остался незамеченным. Важное значение в патогенезе синдрома внезапной смерти младенцев имеет задержка или ослабление дыхания. Этот симптом может сопровождаться общей слабостью, посинением кожи, пониженным тонусом мышц. Об этих симптомах должны быть осведомлены все мамы и папы: это поможет предотвратить смертельный исход.

Диагностика синдрома внезапной смерти младенцев

Если все же самое плохое произошло, диагноз синдрома внезапной смерти младенцев ставят лишь после скрупулезного изучения обстоятельств случившегося и всевозможных тестов. Во время исследования постепенно исключаются все вероятные патологии.  Анализируется прижизненная оценка: показатели электрокардиограммы, рентгеновские исследования, данные эхоэнцелограммы, показатели кислотности в пищеводе. Также проводятся посмертные исследования, которые исключают прочие причины смерти (например, анализ электролитов в крови, чтобы исключить обезвоживание).

trusted-source[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Дифференциальная диагностика

Задача дифференциальной диагностики – исключить насильственную асфиксию, острую недостаточность надпочечников, нарушенный обмен жирных кислот и ботулизм.

Когда ни результаты аутопсии, ни тщательный анализ истории развития ребенка не находят оснований для его неожиданной смерти, ставится диагноз «Синдром внезапной смерти младенцев».

trusted-source[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Лечение синдрома внезапной смерти младенцев

Лечение этого заболевания не разработано и вся работа по снижению рисков возникновения синдрома направлена на совершенствование профилактических мер.

Если ребенку стало плохо?

В случае возникновения признаков нарушения дыхания или работы сердца у ребенка, до приезда медиков, необходимо самостоятельно принять меры, чтобы попытаться восстановить дыхание и работу сердца. Что же нужно делать? Чтобы уменьшить риск развития синдрома внезапной смерти у младенцев, нужно сделать массаж:

  • вдоль позвоночника довольно быстро пальцами водить от поясницы до шеи;
  • взять ребенка на руки и легонько потрясти, как бы пробуя пробудить;
  • сделать массаж стоп, кистей и мочек ушей.

Эти простые приемы способны восстановить работу органов и вернуть ребенка в сознание. Если вдруг эти действия оказались безрезультатными, тогда необходимо принять более радикальные меры – перейти к массажу сердца и грудной клетки.

В критической ситуации не давайте панике овладеть вами: это может помешать взять ситуацию под контроль. И помните, что тело малыша очень маленькое и хрупкое: не прилагайте излишних усилий.

Если же удалось обойтись без реанимационных мероприятий, то прогноз вполне благоприятен. Наоборот, если была необходимость делать искусственное дыхание, это говорит о серьезности случая. Определение нарушенного дыхания или снижение тонуса мышц при осмотре малыша указывает на едва не возникший синдром внезапной смерти младенцев.

Профилактика

  1. Укладывайте малыша спать на спину. Это единственная рекомендация, вокруг которой в медицинской среде не разгораются споры. Потому как почти всегда синдром развивался у малышей, который спали на животике.
  2. Избегайте перегревания. Малыш должен спать в прохладном и хорошо проветриваемом помещении, при температуре не выше 25 градусов, а лучше – 18-20 градусов. Укладывайте малыша в легенькой одежде и укрывайте легким одеяльцем.
  3. Не допускайте пассивного курения. Если у кого-то из домашних есть такая вредная привычка, чтобы уменьшить вероятность синдрома внезапной смерти младенца, не курите в квартире.
  4. Уберите из кроватки мягкие предметы, включая подушку. Это позволит избежать возможного удушья. Мягкие бортики тоже лишние: кроме того, что они собирают пыль, в кроватке из-за них ухудшается циркуляция воздуха.
  5. Многие специалисты сходятся в том, что совместный сон помогает контролировать состояние малыша.
  6. Грудное вскармливание. Кормление грудью помогает укреплению иммунитета.

Мамы не должны бояться синдрома внезапной смерти младенцев. Но в их власти сделать максимум из зависящего от них в период беременности и ухода ребенком: вести здоровый образ жизни и не оставлять малыша одного в комнате надолго.

trusted-source[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Источник