Синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) – состояние, характеризующееся нарушениями в системе свертывания крови. При этом в зависимости от стадии ДВС-синдрома происходит образование множественных тромбов (кровяных сгустков) в сосудах различных органов либо возникает кровотечение.

Система свертывания крови включает в себя тромбоциты и факторы свертывания (специфические белки и неорганические вещества). В норме механизмы свертывания крови активизируются при дефекте стенки сосуда и кровотечении. В результате образуется тромб (кровяной сгусток), который закупоривает поврежденное место. Этот защитный механизм предотвращает потерю крови при различных повреждениях.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания возникает на фоне других серьезных заболеваний (например, осложнений во время родов и беременности, тяжелых травм, злокачественных опухолей и других). При этом из поврежденных тканей выделяется значительное количество факторов свертывания, что приводит к образованию множественных тромбов в различных органах и тканях. Это затрудняет кровообращение в них и, как следствие, вызывает их повреждение и нарушение функций.

Большое количество тромбов приводит к уменьшению количества факторов свертывания крови (они расходуются в процессе формирования тромбов). Это снижает способность крови к свертыванию и приводит к кровотечениям (стадия гипокоагуляции).

ДВС-синдром является тяжелым осложнением и угрожает жизни пациента. Требуется проведение неотложных лечебных мероприятий, направленных на лечение основного заболевания (на фоне которого возник ДВС-синдром), предупреждение образования новых тромбов, остановку кровотечения, восстановление дефицита факторов свертывания и компонентов крови, поддержание нарушенных функций организма.

Синонимы русские

Коагулопатия потребления, синдром дефибринирования, тромбогеморрагический синдром.

Синонимы английские

Disseminated intravascular coagulation, сonsumption сoagulopathy, defibrination syndrome.

Симптомы

Симптомысиндрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания зависят от стадии заболевания.

На стадии повышенной свертываемости крови образуются множественные тромбы в различных органах.

При тромбах в сосудах сердца и легких могут возникать эти и другие симптомы:

боль в груди (может распространяться на левую руку, плечо, спину, шею, челюсть, верхнюю часть живота);
одышка;
чувство нехватки воздуха;
холодный пот;
тошнота;
рвота.

Признаки образования тромбов в венах ног:

боль в ногах;
покраснение;
жар;
отечность.

При тромбозе сосудов головного мозга может развиваться острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт). Ему сопутствуют:

головная боль;
потеря сознания;
тошнота, рвота;
речевые нарушения;
слабость в мышцах или обездвиженность руки, ноги на одной стороне;
слабость в мышцах или обездвиженность одной стороны лица;
онемение преимущественно одной стороны тела.

Образование тромбов в сосудах других органов (например, почек) приводит к их повреждению и нарушению функций (почечная недостаточность).

Постепенно уменьшается количество факторов свертывания крови, так как они расходуются в процессе образования множественных тромбов. В результате ДВС переходит в стадию гипокоагуляции (снижения свертываемости крови). При этом может возникать кровотечение.

Симптомывнутреннего кровотечения (в различные внутренние органы и ткани):

кровь в моче – в результате кровоизлияния в мочевой пузырь, почки;
кровь в кале – кровоизлияние в желудочно-кишечном тракте (например, в желудке, тонком кишечнике);
резкая головная боль, потеря сознания, судороги и другие проявления – при кровоизлиянии в мозг.

Симптомынаружного кровотечения:

длительное кровотечение даже из минимальных повреждений кожи (например, из места инъекции);
кровотечение из носа, десен;
длительное обильное менструальное кровотечение у женщин;
точечные кровоизлияния на коже (петехии).

Таким образом, проявления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания многообразны и зависят от стадии ДВС-синдрома, преимущественного поражения определенных органов.

Общая информация о заболевании

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – нарушение в системе свертывания крови, которое развивается на фоне различных тяжелых заболеваний.

Причинами развития ДВС-синдрома могут быть:

осложнения во время беременности и родов (например, отслойка плаценты, гибель плода, тяжелая кровопотеря и другие);
сепсис – тяжелое заболевание, при котором инфекция циркулирует в крови и разносится по всему организму;
тяжелые травмы, ожоги, при которых в кровоток попадает большое количество веществ из разрушенных клеток, повреждается эндотелий (внутренняя стенка сосудов); эти и другие механизмы могут вызывать активацию процессов свертывания крови;
злокачественные опухоли – механизм развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания при злокачественных опухолях изучен не до конца, по мнению исследователей, некоторые виды злокачественных опухолей (например, аденокарцинома поджелудочной железы) могут выделять в кровь вещества, активирующие процессы свертывания крови;
сосудистые нарушения – такие сосудистые заболевания, как аневризма аорты (расширение сосуда, которое грозит его разрывом), могут вызывать локальное усиление коагуляции (свертывания крови). Попадая в кровоток, активированные факторы свертывания приводят к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания во всем организме;
укусы ядовитых змей.

Таким образом, данные состояния способны вызывать выход в кровь большого количества стимуляторов свертывания крови, в результате чего происходит образование тромбов в сосудах различных органов. Это может приводить к нарушению кровоснабжения легких, почек, головного мозга, печени и других органов. В наиболее тяжелых случаях происходит выраженное нарушение функций нескольких органов (полиорганная недостаточность).

Постепенно происходит снижение уровня факторов свертывания крови, так как они расходуются при образовании тромбов. В результате способность крови к свертыванию резко снижается. Это может приводить к возникновению кровотечений. Выраженность кровотечения может варьировать от небольших кровоизлияний на коже (петехий), до возникновения массивных кровотечений из желудочно-кишечного тракта, кровоизлияний в головной мозг, легкие и другие органы.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания бывает острым и хроническим. При остром ДВС – синдроме после короткой фазы гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови) может развиваться гипокоагуляция (снижение свертываемости крови). При этом основными проявлениями будет возникновение кровотечений и кровоизлияний в различные органы.

При хроническом ДВС-синдроме на первый план выступает образование тромбов. Частой причиной хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания является рак.

Синдром диссемнированного внутрисосудистого свертывания является грозным осложнением. По данным различных исследователей, наличие ДВС-синдрома увеличивает риск летального исхода в 1,5 – 2 раза.

Кто в группе риска?

К группе риска относятся:

женщины, имеющие серьезные осложнения во время беременности и родов (например, отслойка плаценты)
пациенты с сепсисом (тяжелое состояние, при котором происходит распространение инфекции током крови по всему организму)
лица, имеющие тяжелые травмы, ожоги
лица, имеющие злокачественные опухоли (например, аденокарцинома простаты)
лица, подвергшиеся укусам ядовитых змей.

Диагностика

Ключевую роль в диагностике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания имеет лабораторная диагностика. Определение параметров свертывания крови также имеет большое значение при лечении ДВС – синдрома. Проводятся следующие лабораторные исследования:

Коагулограмма. Анализ свертывающей системы крови. Свертывание крови – сложный процесс, в котором участвует множество компонентов. Оценка параметров свертывания включает в себя несколько показателей: АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время), МНО (Международное нормализованное отношение), протромбиновый индекс, антитромбин III, D-димеры, фибриноген и другие. При ДВС-синдроме требуется комплексная оценка данных показателей.
- Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Показывает время, за которое образуется сгусток крови при добавлении в плазму крови (жидкая часть крови) определенных химических реагентов. Повышение данного показателя говорит о гипокоагуляции, то есть снижении способности крови к свертыванию (склонность к кровотечению), снижение данного показателя является указанием на повышенный риск тромбообразования (образования кровяных сгустков).
- Протромбиновый индекс (ПИ). Протромбин – белок, который образуется в печени. Он является предшественником тромбина – белка, необходимого для свертывания крови. Протромбиновый индекс показывает отношение времени свертывания плазмы здорового человека к времени свертывания плазмы пациента. Выражается данный показатель в процентах. Увеличение данного показателя указывает на повышенную свертываемость крови, уменьшение – снижение способности крови к формированию кровяного сгустка.
- Международное нормализованное отношение (МНО). Показатель системы свертывания крови. Увеличение данного показателя наблюдается при снижении способности крови к свертыванию. Является важным параметром при лечении препаратами, влияющими на систему свертывания крови.
- Антитромбин III. Является природным веществом, которое снижает свертываемость крови. В стадии образования тромбов количество антитромбина уменьшается. По данному показателю косвенно можно судить о выраженности ДВС-синдрома.
- Фибриноген. Фибриноген – белок, который необходим для процесса свертывания крови. В стадию повышенной свертываемости крови при ДВС-синдроме наблюдается снижение уровня фибриногена.
- D-димеры. D – димеры являются одним из конечных продуктов расщепления фибриногена (белка, участвующего в свертывании крови). Повышение уровня D – димеров указывает на активацию тромбообразования. Уровень повышен в стадию гиперкоагуляции при ДВС-синдроме.

Тромбиновое время. Время, необходимое для образования сгустка фибрина (белок, необходимый для образования тромба) при добавлении фермента (тромбина). Увеличение данного показателя наблюдается при гипокоагуляции (снижении способности крови к свертыванию).
Общий анализ крови. Данный показатель позволяет определить количество основных компонентов крови: эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов. При ДВС – синдроме может быть снижение количества тромбоцитов.

Оценка функции почек, печени:

Креатинин в сыворотке крови. Креатинин образуется в мышцах, затем попадает в кровь. Участвует в обменных процессах, сопровождающихся выделением энергии. Выводится из организма с мочой через почки. При нарушении функции почек уровень креатинина в крови возрастает.
Мочевина в сыворотке. Мочевина – конечный продукт обмена белков. Выводится из организма почками с мочой. Уровень мочевины возрастает при нарушении функционирования почек.
Аланинаминотрансфераза (АЛТ). Аланинаминотрансфераза – фермент, который содержится во многих клетках организма, преимущественно в клетках печени. При повреждении клеток печени данный фермент попадает в кровь. Повышение уровня данного фермента наблюдается при поражении печени.

Исследования:

Диагностика ДВС-синдрома основана на клинических данных и лабораторных анализах. Различные исследования могут быть необходимы для диагностики основного заболевания, возникших осложнений. Необходимость проведения и объем исследований определяется лечащим врачом.

Лечение

Тактика лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания зависит от причин его возникновения, тяжести состояния больного и других факторов.

Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания является тяжелым состоянием, которое угрожает жизни больного и требует проведения интенсивных лечебных мероприятий. Лечение может быть направлено на устранение причин, вызвавших ДВС – синдром (основное заболевание), на предупреждение образования тромбов в сосудах, остановку кровотечения, восстановление нормального объема крови и ее компонентов. Для этого может проводиться переливание свежезамороженной плазмы (жидкая часть крови, взятая от донора), компонентов крови, внутривенное введение различных растворов, применяются препараты, влияющие на свертываемость крови, и другие медикаменты.

Профилактика

Специфической профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания не существует.

Рекомендуемые анализы

Коагулограмма №3 (ПИ, МНО, фибриноген, АТIII, АЧТВ, D-димер)
Тромбиновое время
Общий анализ крови
Креатинин в сыворотке
Мочевина в сыворотке
Аланинаминотрансфераза (АЛТ)

Литература

Dan L. Longo, Dennis L. Kasper,J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011. Chapter 116. Coagulation Disorders. Disseminated Intravascular Coagulation.
Mark H. Birs, The Merk Manual, Litterra 2011. Chapter 17, p. 694. Disseminated Intravascular Coagulation.

Источник

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) – причины, механизмы развития

Внутрисосудистая диссеминированная коагуляция (ВДК) или диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС) является более чем только процессом образования тромбов в микроциркуляции. Это динамический биологический процесс, в котором участвуют различные химические вещества и физиологические механизмы.

ДВС начинается с проникновения в циркуляции крови протромбопластинового фактора; эволюирует к стадии свободного тромбина в циркуляции, который способствует аггрегации тромбоцитов и образованию фибрина; фибрин образует или не образует тромбозы в капиллярах, артеиолах или венулах различных органов. ДВС ассоциирована с активацией фибринолитической системы, которая влечет за собой лизис фибрина и высвобождение в плазму продуктов деградации фибрина (FDP); этот процесс сопровождается суровой вазомоторной реакцией и не оканчивается до тех пор, пока гемостатический механизм и вазомоторный аппарат не возвращаются к норме и последние продукты деградации фибрина не исчезли из крови (McKay). С клинической точки зрения, эти расстройства порождают диффузные геморрагии и тромбозы.

ДВС не представляет собой самостоятельную сущность, а синдром, появляющийся при другой болезни или другом синдроме. McKay определил ДВС как «интермедиарный механизм болезни». Несмотря на то, что она является всегда вторичной, сопровождающей основной патологический процесс, ДВС сама по себе тоже способна производить патологические изменения.

Этот синдром, при котором мы наблюдаем «парадоксальное» сочетание тромбозов и геморрагии, получил различные названия: коагулопатия потребления, синдром дефибринации, диффузные интраваскулярные тромбозы, вторичный фибринолиз, синдром интраваскулярной коагуляции, фибринолиз. Чаще всего употребляется термин внутрисосудистая диссеминированная коагуляция.

Биологические и клинические эффекты интраваскулярной коагуляции детерминированы продолжительностью, суровостью, локализацией и уровнем активации коагулирования крови. Эти факторы вызывают тот или иной эпизод, знаменательным или незнаменательным с клинической точки зрения. Коагуляция крови в микроциркуляции может быть острой и диссеминированной, острой и хронической, местной и диссеминированной или хронической и местной.

Этиопатогенез диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)

ДВС была отмечена в сочетании с болезнями, приведенными ниже. Их список не окончательный. Действительная поражаемость синдрома не известна. ДВС встречается часто при акушерских осложнениях; при других заболеваниях (гемолитические анемии, автоиммунные заболевания) она появляется случайно.

Некоторые этиологические агенты, как тканевой тромбопластин, протеолитические энзимы из яда, непосредственно вызывают ДВС. Другие факторы, как бактериальный эндотоксин, иммунные комплексы, различные частицы агентов косвенно вызывают данный синдром; они действуют посредством высвобождения или активации определенного «медиатора ». Источниками медиаторов являются: тромбоциты, гранулоциты, эритроциты, сосудистый эндотелий, ткани.

Прокоагуляционные стимуляторы могут действовать на различных ступенях процесса коагуляции (Rappaport,):

1) яд некоторых змей вызывает прямую конверсию фибриногена в фибрин;

2) другие вещества действуют подобно тканевому тромбопластину, чтобы ставить в действие внешнюю систему коагуляции. Таким образом начинает развиваться процесс ДВС при суровых тканевых травмах, трудоемких хирургических вмешательствах, особенно на богатых тромбопластином органах (легкое, матка), злокачественных опухолях (рак легкого, поджелудочной железы, простаты, желудка), при острых лейкемиях (промиэлоцитарных, миэломоноцитарных, лимфобластических), неинфекционных осложнениях беременности (преждевременное отторжение плаценты, эмболия с амниотической жидкостью, смерть плода в матке);

3) процесс ДВС может быть последствием контакта крови с поверхностями, способными вызывать деятельность внутренней системы коагуляции. Широкие эндотелиальные поражения при менингококковой инфекции, васкулитах, влекут за собой контакт крови с коллагеном и с другими субэндотелиальными структурами. Коллаген активирует с одной стороны Ф. XII, а с другой стороны вызывает адгезивность и аггрегацию тромбоцитов.

Фибрин, депонированный внутри сосудов, вызывает, благодаря провоцируемой им аноксии, появление эндотелиальных поражений; этот механизм объясняет существование ДВС при легочной эмболии и ожогах.

Соприкосновение крови с чужеродными поверхностями во время экстракорпореальной циркуляции может также ставить в действие внутреннюю систему коагуляции.

4) Эндотоксин грамнегативных агентов, одна из главных причин ДВС у человека, занимает особое место в возникновении внутрисосудистой коагуляции. Механизм, посредством которого эндотоксин индуцирует коагуляцию еще не совсем выяснен; самые последние данные сводятся к следующему:

а) активация контактных факторов (XII);

б) взаимодействие с гранулоцитами и высвобождение материала подобного тканевому тромбопластину;

в) высвобождение тромбоцитарных факторов: тромбоцитарный фактор 3 и тромбоцитарный антигепариновый фактор 4, преципитирующие растворимые комплексы фибриновых мономеров с FDP;

г) поражение эндотелиальных клеток, которое влечет за собой активацию внутренней системы коагуляции;

д) активация системы комплемента (Miiller-Berghaus).

Один из наиболее тщательно изученных экспериментальных образцов ДВС генерализированная классическая реакция Шварцмана (RSG), вызывается у кролика двумя внутривенными инъекциями эндотоксина грам-негативных бацилл на расстоянии 24 часов. RSG является результатом двух эпизодов острой ДВС и характеризуется тромбозом микроциркуляции и в частности тромбозом гломерулярных капилляров, который персистирует достаточно времени для того, чтобы вызвать двусторонний почечно-кортикальный некроз.

5) Другим механизмом, вызывающим ДВС, являются реакции антиген-антитело. Иммунные комплексы поражают тромбоциты и ведут к высвобождению тромбоцитарных факторов 3 и 4. Реакции антиген-антитело ответствены за возникновение ДВС, которая осложняет аллергические реакции на медикамент, анафилактический шок, явление отбрасывания трансплантата.

Патогенез ДВС

Клинические ситуации, ассоциированные с ДВС (по Merskey)

а) Острая ДВС:

1) Шок:

геморрагический

посттравматический

кардиогенный

анафилактический

септицемия с шоком, с грамнегативными агентами (менингококк, Esch. coli, Pseudomonas и пр.) или грампозитивными (пневмококк, стафилококк, стрептококк)

2) Острый интравкскулярный фибринолиз: трансфузии с несовместимой кровью; суровая гемоглобинемия при: малярии потоплении, поглощении крепких кислот

3) Purpura fulminans

4) Острые вирусные инфекции

5) Акушерские осложнения: abruptio placentae эмболия с амниотической жидкостью септический аборт

6) Массивная легочная эмболия

7) Расслаивающая аневризма

8) Ожоги

9) Хирургические вмешательства(особенно на легком, матке, поджелудочной железе, простате)

10) Острая аноксия (остановка сердца с рессусцитацией)

11) Шок по поводу жары

12) Укус ядовитых змей

13) После экстракорпореальной циркуляции

14) Отбрасывание трансплантата органа

б) Подострая ДВС:

1) Злокачественные заболевания:

метастазированный рак

острые лейкемии (промиэлоцитарная и другие типы)

рабдомиосаркома

2) Акушерские причины: ретенция мертвого плода

3) Аортальная аневризма

в) Хроническая ДВС:

1) Гигантская гемангиома

2) Гемангиоэндотелиома

3) Массивная кавернозная трансформация кровяных сосудов (венозная сплено-портальная система).

Патофизиологический механизм ДВС приводится на рисунке. Механизмы, вызывающие ДВС, действуют путями нормального гемостаза. Независимо от исходного механизма, прокоагулирующий стимул, по своей амплитуде и продолжительности, превышает возможности нормальных контрольных механизмов организма: антитромбиновой активности (антитромбин III), функции клиренса, макрофаговой системы, поддержания соответствующей перфузии сосудистого русла (Wintrobe и сотр.).

Тромбин, который появляется в циркуляции, ведет к превращению фибриногена в фибрин и к его отложению в мелких сосудах. Одновременно констатируется сокращение фибриногена, тромбоцитов и других коагуляционных факторов (II, V, VIII, XIII), в результате их использования. Вместе с этим понижается и уровень антитромбина III (AT III) благодаря чрезмерному использованию ингибитора в присутствии повышенных уровней тромбина (Bick).

Патогенез ДВС

Фибрин, депонированный на уровне микроциркуляции, благодаря местной гипоксии, ведет к высвобождению из эндотелия активаторов плазминогена, вызывающего местный вторичный фибринолиз. Плазмин лизирует фибрин на различные фрагменты. Продукты деградации фибрина (FDP) обладают различными антикоагулирующими свойствами (антитромбин VI), ингибируют полимеризацию фибрина, ведут к образованию структурно аномалийных полимеров, ингибируют функцию тромбоцитов, вызывают вазоконстрикцию легочных сосудов. FDP образует с фибриновыми мономерами растворимые комплексы, что рассматривалось, как конечный механизм защиты против сосудистой окклюзии. Системный фибринолиз замечается редко.

Процесс, как правило, имеет местный характер, ограничивается микроциркуляцией и играет роль механизма в рамках гомеостазии (Wintrobe и сотр.).

В течение ДВС большое количество активаторов и продуктов коагуляции вызывает так называемую «автсблокаду » функции клиренса макрофаговой системы. При этой функции, макрофаговая система и в особенности клетки Купффера, удаляют как агентов инициаторов коагуляции (тканевой тромбопластин, эндотоксин, комплексы ангитен-антитело, стромы эритроцитов), так и продукты коагуляции (свободный фибрин, FDP и их комплексы с фибриновыми мономерами, тромбоцитарный фактор 3). Гепатоциты удаляют активированные факторы IX, X и XI (Deykin).

ДВС представляет образец ускоренного турновера коагуляционных факторов, плазматический уровень которых является результатом разницы между нормой их уничтожения и ресинтеза. После начального периода деплеции следует период восстановления, характеризующийся сверхпроизводством факторов (явление “rebound”) (Mckay).

Конечный результат детерминирован динамической игрой между различными патологическими процессами и компенсационными механизмами: отложение фибрина по сравнению с фибринолизом; деплеция коагуляционных факторов и тромбоцитов по сравнению с их синтезом; продукция фибрина по сравнению с клиренсом фибрина, FDP и других продуктов коагуляции.

Клинические последствия возникновения синдрома ДВС включают:

1) суровый геморрагический синдром вследствие расхода тромбоцитов, факторов коагуляции и наличия FDP с антикоагулирующими свойствами;

2) глубокая альтерация функций некоторых органов, вследствие тяжелых ишемических тканевых поражений, образовавшихся по поводу персистентности фибриновых отложений в микроциркуляции. Ряд факторов, в том числе адренергическая система, вазоактивные амины из тромбоцитов играют важную роль в предпочтительной локализации фибрина в определенных органах.

Явление локализации выступает как двусторонний почечно-кортикальный некроз в человеческих эквивалентах реакции Шварцмана, надпочечная геморрагия при менингококковой инфекции, желудочные эрозии у пациентов с мозговыми травмами, шоковое легкое после суровых травм;

3) микроангиопатическая гемолитическая анемия;

4) отягощение состояния шока, за которым следует его эволюция к необратимой стадии благодаря закупорке микроциркуляции.

– Также рекомендуем “Симптомы ДВС – клинические формы”

Оглавление темы “Гематология”:

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) – причины, механизмы развития
Симптомы ДВС – клинические формы
Лабораторная диагностика ДВС – анализы
Лечение ДВС – принципы
Аномалии клеток крови – причины
Аномалии эритроцитов – классификация, виды
Аномалии лейкоцитов – классификация, виды
Аномалии лимфоцитов – семейная амавротическая идиотия
Аномалия тромбоцитов Геммелера (Hemmeler) – причины, клиника
Аномалии Алиуса-Григнаского (Alius-Grignaschi), Джорданса (Jordans) – причины, клиника

Источник