Синдромы поражения долей головного мозга
Синдромы поражения головного мозга. Синдромы поражения двигательных и чувствительных путей.Поражение этих путей в головном мозге чаще всего вызывает гемисиндром. Под этим термином подразумевается комплекс симптомов, подтвержденных результатами объективного обследования, которые локализуются в одной половине тела, что и позволяет сделать вывод о повреждении соответствующего полушария большого мозга. В других случаях наблюдается перекрестный симптомокомплекс, при котором отдельные признаки повреждения выявляются на противоположной половине тела, что позволяет сделать вывод о патологии ствола мозга. При обнаружении гемисиндрома лишь с определенной долей условности можно говорить о повреждении головного мозга. Так, если поражена только одна система, например двигательная, о локализации поражения в головном мозге можно уверенно судить только в том случае, если в процесс вовлечены мышцы лица. Кроме того, гемисиндром, вызванный повреждением головного мозга с изолированным нарушением двигательной функции, представляет собой большую редкость. Там, где двигательные волокна, идущие к мышцам лица, руки и ноги, располагаются настолько близко друг другу, чтобы попасть в один-единственный очаг (внутренняя капсула, ножки мозга, варолиев мост), в близком соседстве с ними проходят чувствительные волокна и другие структуры нервной системы, которые при этом, как правило, бывают вовлечены в тот же патологический процесс. Там же, где двигательные пути занимают топографически достаточно большой объем (в полуовальном центре и коре), для возникновения гемисиндрома область повреждения должна быть достаточно большой, так что при этом опять-таки следует ожидать появления и других дополнительных симптомов. Решающим аргументом в пользу центрального поражения пирамидных путей служит в том числе повышение рефлексов или выявление пирамидных знаков, прежде всего положительного рефлекса Бабинского. Именно потому, что в связи с нейроанатомическими особенностями чисто двигательный церебральный гемисиндром представляет собой большую редкость, при недостаточной уверенности в наличии поражения мышц лица следует проводить интенсивный поиск особенностей двигательных нарушений или других симптомов и признаков, подтверждающих повреждение головного мозга.
При повреждении определенных областей коры больших полушарий наблюдаются, с одной стороны, признаки очагового поражения и, возможно, общего психоорганического синдрома, описанного в главе «Нейропсихические нарушения». При этом определяются симптомы, характерные для поражения строго определенного участка коры. Достаточно большая, расположенная кпереди от центральной извилины, лобная доля охватывает области мозга, осуществляющие некоторые функции, поражение которых вызывает определенные клинические синдромы. При патологических процессах в прецентральной области поражаются участки, в которых располагаются пирамидные клетки и, соответственно, возникают определенные двигательные нарушения • При этом развиваются частичные, локализованные параличи. Они тем более ограничены, чем более поверхностно располагается патологический очаг, и могут представлять собой, например, поражение лицевого нерва, парез мышц голени или даже отдельных пальцев. Эти параличи могут носить настолько ограниченный характер, что бывает трудно отличить, к примеру, центральный парез большого пальца ноги от поражения малоберцового нерва. Тем более что при изолированном повреждении прецентральной области не происходит спастического повышения тонуса, а развивается вялый парез. Если затронута передняя поверхность лобной доли, наблюдается ряд неврологических особенностей двигательного поведения. Однако эти феномены церебральной расторможенности не являются специфичными для очага определенной локализации, а могут обнаруживаться при любом поражении головного мозга, сопровождающемся снижением уровня бодрствования и угнетением сознания: • На ранних стадиях патологического процесса возникают хватательные ротовые и кистевые автоматизмы. Рот при прикосновении плотно закрывается, губы и подбородок при прикосновении или уже при приближении предмета ко рту вытягиваются в сторону раздражителя. Вложенный в руку предмет пациент непроизвольно начинает ощупывать, кисть руки следует за ним, как за магнитом, или происходит рефлекторное сжатие кисти в кулак. Эти явления бывают обычно двусторонними, но на стороне очага они выражены в большей степени. При поражении задних отделов лобной доли, зрительных зон головного мозга, особенно при двусторонних процессах, на первый план выходит нарушение аффекта и дифференцированной регуляции, обусловливающей социальное поведение. Это вызывает прогрессирующее снижение интеллекта и высвобождение примитивного, инстинктивного образа поведения, стремление к дурачеству, плоским шуткам («мориа»), моральный распад, вплоть до деменции с аффективными расстройствами. Среди этиологических причин поражения лобных долей мозга следует упомянуть прежде всего: – Также рекомендуем “Поражение теменной доли. Поражение височной доли.” Оглавление темы “Поражения головного и спинного мозга.”: |
Источник
Лобная доля
Каждое полушарие головного мозга состоит из четырех долей: лобной, теменной, височной, затылочной. Лобная доля отделяется от затылочной передней центральной (Роландовой) бороздой, а от височной – латеральной (Сильвиевой) бороздой. В ней различают вертикальную извилину, верхнюю, среднюю и нижнюю извилины. На базальной поверхности лобной доли различают прямую и орбитальную извилины.
Функция лобных долей связана с организацией произвольных движений, двигательных механизмов речи и письма, регуляцией сложных форм поведения, процессов мышления.
Симптомы выпадения:
1. центральные параличи и парезы – при поражении передней центральной извилины;
2. парез взора в противоположную очагу поражения сторону – при поражении заднего отдела средней лобной извилины;
3. хватательные феномены (рефлекс Янишевского – Бехтерева) – непроизвольное автоматическое схватывание предметов, приложенных к ладони – при диффузных поражениях;
4. симптомы орального автоматизма;
5. симптомы противодержания (симптом Кохановского);
6. лобная атаксия (астазия – абазия);
7. лобная апраксия;
8. моторная афазия;
9. аграфия;
10. апатико‑абулический синдром («лобная психика») – безразличие больных к окружающему, отсутствие критики своих поступков, склонность к плоским шуткам (мория), благодушие (эйфория);
11. гипокинез – снижение двигательной инициативы;
12. аносмия (гипосмия), амблиопия, амавроз, синдром Кеннеди (атрофия соска зрительного нерва на стороне очага, на противоположной стороне – застойные явления на глазном дне) – при поражении основания лобной доли;
Симптомы раздражения: эпилептические припадки. Джексоновские фокальные судорожные приступы в результате раздражения отдельных участков прецентральной извилины.
Теменная доля.
Теменная доля отделена от лобной центральной бороздой, от височной – латеральной бороздой, от затылочной – воображаемой линией, проведенной от верхнего края теменно‑затылочной борозды до нижнего края полушария головного мозга. На наружной поверхности теменной доли различают вертикальную постцентральную извилину и две горизонтальные дольки – верхнетеменную и нижнетеменную, разделенные вертикальной бороздой. Часть нижней теменной дольки, расположенной над задним отделом латеральной борозды, называемой надкраевой (супрамаргинальной) извилиной, а часть, окружающую восходящий отросток верхней височной борозды – угловой (ангулярной) извилиной.
В теменной доле проводится анализ и синтез восприятий от рецепторов поверхностных тканей и органов движения.
Симптомы выпадения:
1. анестезия всех видов чувствительности;
2. астереогноз;
3. апраксия;
4. расстройство схемы тела: аутотопагнозия – неузнавание или искаженное восприятие частей своего тела; псевдомиелия ‑ ощущение лишней конечности или другой части тела; анозогнозия ‑ неузнавание проявлений своего заболевания – при поражении недоминантного полушария (правого – у правшей);
5. алексия;
6. акалькулия;
7. семантическая и амнестическая афазии;
8. синдром Герстмана – пальцевая агнозия, акалькулия, нарушение право‑левой ориентации (выключение задней части левой угловой извилины);
9. нижнеквадрантная гемианопсия – разрушение глубоких отделов теменной доли.
Симптомы раздражения: сенсорные джексоновские приступы.
Височная доля.
Височная доля отделена от лобной и теменной долей латеральной бороздой. На наружной поверхности этой доли различают верхнюю, среднюю, нижнюю височные извилины, отделенные друг от друга соответствующими бороздами. На нижней базальной поверхности височной доли находится латеральная затылочно‑височная извилина, граничащая с нижней височной извилиной, а более медиально – извилина гиппокампа.
В височных долях находятся корковые отделы слухового, статокинетического, вкусового, обонятельного анализаторов. В глубине височной доли проходит часть проводников зрительного пути.
Симптомы выпадения:
1. слуховая агнозия;
2. височная атаксия;
3. верхнеквадрантная гемианопсия;
4. сноподобные состояния (“никогда не виденного”, никогда не слышанного”, “давно виденного”, давно слышанного”);
5. сенсорная афазия;
6. височный автоматизм;
7. вегетативно‑висцеральные расстройства;
8. нарушения памяти.
Симптомы раздражения : вкусовые, слуховые, обонятельные галлюцинации, приступы вестибулярного головокружения.
Затылочная доля.
Затылочная доля на наружной поверхности не имеет четких границ, отделяющих ее от теменной и височной долей. На внутренней поверхности полушария от теменной доли ее отграничивает теменно‑затылочная борозда. Внутренняя поверхность этой доли разделяется широкой бороздой на клин и язычную извилину.
Зрительная доля связана со зрительными функциями.
Симптомы выпадения:
1. одноименная гемианопсия;
2. квадрантная гемианопсия;
3. зрительная агнозия;
4. метаморфопсии (макро‑ микропсии) – искаженное восприятие предметов.
Симптомы раздражения: зрительные галлюцинации (простые и сложные).
Источник
При поражениях височных долей возникают нарушения функций перечисленных анализаторов и эфферентных систем, а расстройства высшей нервной деятельности проявляются дезориентировкой во внешней среде н непониманием речевых сигналов (слуховая агнозия).
При поражениях височных долей двигательные расстройства выражены незначительно или отсутствуют. Часто возникают приступы вестибулярно-коркового системного головокружения. Возможно появление астазии-абазии (как при поражении лобной доли) с тенденцией падения в противоположную сторону. Очаги в глубине височных долей вызывают появление верхнеквадрантной гемианопсии. Основные же симптомы выпадения и раздражения височных долей связаны с нарушением функции анализаторов.
Частыми признаками височной патологии являются галлюцинации и эпилептические припадки с различными аурами: обонятельной (раздражение извилины гиппокампа), вкусовой (очаги рядом с островковой долькой), слуховой (верхние височные извилины), вестибулярной (смыкание трех долей – височной, затылочной, теменной). При поражении медиобазальных отделов часто наблюдаются висцеральные ауры (эпигастральные, кардиальные и др.). Очаги в глубине височной доли могут вызывать зрительные галлюцинации или ауры. Общие судорожные припадки с потерей сознания чаще наблюдаются при локализации очагов в области полюсов височных долей. Иррадиация раздражения в височную зону вызывает пароксизмальные расстройства высшей нервной деятельности.
К числу пароксизмальных нарушений психики при патологии височных долей относятся различные изменения сознания, которые часто определяют как сноподобные состояния. Во время приступа окружающее представляется больным совершенно незнакомым («никогда не виденным», «никогда не слышанным») или наоборот – давно виденным, давно слышанным.
Височный автоматизм связан с нарушениями ориентировки во внешней среде. Больные не узнают улицу, свой дом, расположение комнат в квартире, совершают много внешне бесцельных действий. Связи височных долей с глубинными структурами мозга (в частности, с ретикулярной формацией) объясняют возникновение малых эпилептических припадков при поражении этих долей. Припадки эти ограничиваются кратковременными выключениями сознания без двигательных нарушений (в отличие от малых припадков лобного происхождения).
Височные доли (особенно их медио-базальные отделы) тесно связаны с подбугорьем промежуточного мозга и ретикулярной формацией, поэтому при поражениях височных долей весьма часто возникают вегетативно-висцеральные расстройства, которые будут рассмотрены в разделе о поражениях лимбического отдела мозга.
Поражения височной доли, заднего отдела верхней височной извилины (зона Вернике) вызывают возникновение сенсорной афазии или ее разновидностей (амнестической, семантической афазии). Нередки также расстройства в эмоциональной сфере (депрессия, тревога, лабильность эмоций и другие отклонения). Нарушается и память. W. Penfidd (1964) считает, что височные доли являются даже «центром памяти». Однако функция памяти осуществляется всем мозгом (например, праксис, т. е. «память» на действия, связан с теменными и лобными долями, «память» на узнавание зрительных образов – с затылочными долями). Память при поражении височных долей расстраивается особенно заметно вследствие связей этих долей с многими анализаторами. Кроме того, память человека во многом является вербальной, что также связано с функциями прежде всего височных долей мозга.
Синдромы локальных повреждений височных долей
I. Нижнемедиальные отделы (амигдала и гиппокамп)
- Амнезия
II. Передний полюс (билатеральные повреждения)
- Клювера-Бюси (Kluver-strongucy) синдром
- зрительная агнозия
- орально-исследовательское поведение
- эмоциональные нарушения
- гиперсексуальность
- уменьшение двигательной активности
- «гиперметаморфоз» (любой зрительный стимул отвлекает внимание)
III. Нижнелатеральные отделы
- Доминантное полушарие
- Транскортикальная сенсорная афазия
- Амнестическая (номинальная) афазия
- Недоминантное полушарие
- Ухудшение распознавания мимической эмоциональной экспрессии.
IV. Верхнелатеральные отделы
- Доминантное полушарие
- «Чистая» словесная глухота
- Сенсорная афазия
- Недоминантное полушарие
- сенсорная амузия
- сенсорная апросодия
- Билатеральные повреждения
- Слуховая агнозия
- Контралатеральная верхнеквадрантная гемианопсия
V. Нелокализованные повреждения
- Слуховые галлюцинации
- Комплексные зрительные галлюцинации
VI. Эпилептические феномены (главным образом нижнемедиальные)
1. Интериктальные проявления (ниже указанные пункты 1 – 6 , плюс а. или б.)
- Избыточная аффектация
- Склонность к трансцедентальным переживаниям («космическое зрение»)
- Склонность к детализации и обстоятельности
- Параноидные идеи
- Гиперсексуальность
- Анормальная религиозность
- Левополушарные эпилептические очаги
- Склонность к образованию необычных идей
- Паранойя
- Чувство предвидения своей судьбы
- Правополушарные эпилептические очаги
- Эмоциональные нарушения (печаль, приподнятое настроение)
- Использование защитного механизма отрицания
2. Иктальные проявления
- Вкусовые и обонятельные галлюцинации
- Зрительные и другие обманы чувств (deja vu, и др.)
- Психомоторные припадки (разнообразные височно-долевые парциальные комплексные припадки)
- Вегетативные нарушения
I. Нижнемедиальные отделы (амигдала и гиппокамп)
Нарушения памяти (амнезия) относятся к наиболее характерным проявлениям повреждений височной доли, особенно её нижнемедиальных отделов.
Билатеральные повреждения глубоких отделов височной доли (обоих гиппокампов) приводит к глобальной амнезии. При удалении левой височной доли и припадках, исходящих из левой височной доли развивается дефицит вербальной памяти (который всегда становится более заметным при вовлечении гиппокампа). Повреждения правой височной доли приводит к ухудшению памяти преимущественно на невербальную информацию (лица, бессмысленные фигуры, запахи и т.п.).
II. Передний полюс (билатеральные повреждения)
Такие повреждения сопровождаются развитием синдрома Клювера-Бюси. Последний встречается редко и проявляется апатией, безучастностью со снижением двигательной активности, психической слепотой (зрительная агнозия), увеличением сексуальной и оральной активности, гиперактивностью на визуальные стимулы (любой зрительный стимул отвлекает внимание).
III. Нижнелатеральные отделы
Поражения доминантного полушария, приводящие к очагам в левой височной доле у правшей, проявляются симптомами транскортикальной сенсорной афазии. При очаге, расположенном в задних отделах височной области с вовлечением нижнего отдела теменной доли выпадает способность определять «наименование предметов» (амнестическая или номинальная афазия).
Поражение недоминантного полушария, помимо ухудшения невербальных мнестических функций, сопровождается ухудшением распознавания мимической эмоциональной экспрессии.
IV. Верхнелатеральные отделы
Поражение этой области (задний отдел верхней височной извилины, область Вернике) в доминантном полушарии приводит к утрате способности понимать речь («чистая» словесная глухота). В связи с этим выпадает контроль и над собственной речью: развивается сенсорная афазия. Иногда при поражении левого (доминантного по речи) полушария перцепция голоса и дискриминация фонем (идентификация фонем) больше нарушается на правое ухо, чем на левое.
Поражение этих отделов в недоминантном полушарии приводит к нарушению дискриминации невербальных звуков, их высоты и тональности (сенсорная амузия), а также к ухудшению тонкой дискриминации эмоциональной вокализации (сенсорная апросодия).
Билатеральные повреждения обеих первичных слуховых областей (извилина Гешли) может приводить к слуховой агнозии (корковой глухоте). Развивается слуховая агнозия.
Вовлечение зрительной петли (вокруг височного рога бокового желудочка) может вызывать контралатеральную верхнеквадрантную гемианопсию или полную гомонимную гемианопсию. Билатеральные повреждения с вовлечением затылочной ассоциативной коры может вызывать агнозию предметов.
Эстетическая оценка зрительно воспринимаемых объектов может нарушаться при повреждении правой височной доли.
V. Нелокализованные повреждения
Слуховые галлюцинации и комплексные зрительные галлюцинации (также как и обонятельные и вкусовые), а также вегетативные и респираторные симптомы в виде отчётливых клинических знаков наблюдаются в основном в картине ауры эпилептических припадков.
VI. Эпилептические феномены (главным образом нижнемедиальные).
Изменения личности и настроения в качестве стойких интериктальных проявлений у больных с височной эпилепсией отражают влияние либо основного заболевания, которое привело к повреждению височной доли, либо влияние эпилептических разрядов на глубокие лимбические структуры мозга. К таким изменениям относятся: избыточная аффектация, склонность к трансцедентальным переживаниям («космическое зрение»), склонность к детализации и обстоятельности, аффективная ригидность и параноидные идеи, гиперсексуальность, анормальная религиозность. При этом левополушарные очаги в большей степени вызывают идеаторные нарушения, а правополушарные – эмоционально-аффективные.
Иктальные проявления весьма разнообразны. Слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации обычно являются начальным симптомом (аурой) эпилептического припадка. Обонятельная аура может быть также вызвана (реже) лобнодолевым припадком.
Зрительные галлюцинации здесь носят более сложный характер (deja vu и др.), чем при стимуляции зрительной (затылочной) коры.
Очень разнообразны височнодолевые парциальные комплексные припадки. Автоматизмы – неконвульсивные моторные проявления припадков – почти всегда сопровождаются нарушением сознания. Они могут быть персеверативными (больной повторяет ту активность, которую он начал до припадка) или проявляются новыми действиями. Автоматизмы могут быть классифицированы на простые (например, повторение таких элементарных движений как жевание и глотание) и интерактивные. Последние проявляются координированными актами, в которых отражается активное взаимодействие больного с окружающим.
Другим типом припадка является височно-долевой «синкоп». Последний проявляется падением больного как при обмороке (с или без типичной ауры височного припадка). Сознание обычно утрачивается и в постиктальном периоде больной, как правило, спутан или оглушен. В каждом из этих типов автоматизмов пациент амнезирует происходящее во время припадка. Судорожные разряды в таких приступах, как правило, распространяются за пределы височной доли, в которой они начались. Перед моторной активностью в припадке весьма характерен инициальный знак в виде типичного «остановившегося взгляда».
Эпилептические «дроп-атаки» также могут наблюдаться при парциальных припадках вневисочного происхождения или при первично-генерализованных припадках.
Иктальная речь нередко наблюдается при комплексных парциальных припадках. Более чем в 80 % случаев источник разрядов исходит при этом из недоминантной (правой) височной доли. Напротив, постиктальная афазия типична для фокусов в доминантной височной доле.
Дистонические позы в руке или в ноге, контралатеральной соответствующей височной доли, могут наблюдаться при комплексных парциальных припадках. Они предположительно обусловлены распространением судорожных разрядов на базальные ганглии.
Клонические джерки на лице нередко появляются ипсилатерально височному эпилептическому фокусу. Другие соматомоторные проявления височных припадков (тонические, клонические, постуральные), появляющиеся на последующих этапах течения припадка, указывают на иктальное вовлечение других структур головного мозга. Такие припадки часто становятся вторично генерализованными.
Изменения настроения или аффекта типичны для височных припадков. Наиболее частой эмоцией является страх, который может развиваться в качестве первого симптома припадка (типичен для вовлечения амигдалы). В таких случаях он сопровождается характерными вегетативными симптомами в виде бледности, тахикардии, гипергидроза, изменения зрачков и пилоэрекции. Сексуальное возбуждение иногда появляется на ранних фазах припадка.
Содержание сознания в припадке может нарушаться по типу deja vu, форсированного мышления, деперсонализации и нарушения перцепции времени (иллюзия ускоренного или замедленного течения событий).
Всё вышеизложенное можно суммировать и иным способом, указав сначала перечень основных неврологических синдромов повреждения височных долей, а затем перечислив эпилептические феномены, характерные для этой локализации.
А. Перечень синдромов, выявляемых при повреждении правой, левой и обеих височных долей.
I. Любая (правая или левая) височная доля.
- Нарушение обонятельной идентификации и дискриминации
- Парез контралатеральной нижней части лица при спонтанной улыбке
- Дефект поля зрения особенно в виде гомонимной неконгруентной верхнеквадрантной гемианопсии.
- Увеличение слухового порога на высокочастотные звуки и слуховое невнимание (inattention) на контралатеральное ухо.
- Снижение сексуальной активности.
II. Недоминантная (правая) височная доля.
- Ухудшение невербальных мнестических функций
- Ухудшение дискриминации невербальных звуков, их высоты и тональности, ухудшение дискриминации эмоциональной вокализации.
- Ухудшение дискриминации обонятельных стимулов.
- Дефект зрительного восприятия.
III. Доминантная (левая) височная доля.
- Ухудшение вербальной памяти
- Ухудшение идентификации фонем, особенно правым ухом
- Дисномия (dysnomia).
IV. Обе височные доли.
- Глобальная амнезия
- Синдром Клювера-Бюси
- Зрительная агнозия
- Корковая глухота.
- Слуховая агнозия.
В. Эпилептические феномены, характерные для височной локализации эпилептического фокуса.
I. Передний полюс и внутренняя часть (включая гиппокамп и амигдалу) височной доли.
- Эпигастральный дискомфорт
- Тошнота
- Инициальный «остановившийся взгляд»
- Простые (оральные и другие) автоматизмы
- Вегетативные проявления (бледность, приливы, урчание в животе, расширение зрачков и др.). Чаще встречаются при эпилептическом очаге в правой височной доле.
- Страх или паника
- Спутанность сознания
- Deja vu.
- Вокализация.
- Остановка дыхания.
II. Задняя и боковая часть височной доли.
- Изменения настроения
- Слуховые галлюцинации
- Зрительные пространственные галлюцинации и иллюзии.
- Иктальная и постиктальная афазия.
- Текущая иктальная речь (обычно при фокусе в недоминантном полушарии).
- Иктальная или постиктальная дезориентация.
- Иктальная остановка речи (эпилептический фокус в нижней височной извилине доминантного полушария).
III. Нелокализуемые эпилептические очаги в височной доле.
- Дистонические позы в противоположных конечностях
- Уменьшение двигательной активности в противоположных конечностях во время автоматизма.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Источник