Синдромы при острой артериальной недостаточности
II. Основная часть.
I. Введение.
II. Основная часть.
I. Введение.
I. Острые нарушения кровообращения.
1. Острая артериальная недостаточность.
2. Острое нарушение венозного оттока.
II. Хронические нарушения кровообращения.
1. Хроническая артериальная недостаточность.
2. Хроническая венозная недостаточность.
III. Заключение.
Этот раздел хирургической деятельности получил развитие благодаря трудам отечественных ученых С.И. Спасокукоцкого, Б.Э. Лимберга, Ф.Г. Углова,
Д.П. Чухриенко, И.С. Белого, В.С. Савельева.
Однако, несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении заболеваний сосудов нижних конечностей эта проблема далека от решения и продолжает оставаться актуальной.
Для примера. За последние 85 лет в России и США от осложнений атеросклероза погибло 320 тысяч человек.
Некоторые данные по России:
– свыше 10 млн. человек страдают варикозной болезнью и тромбозами, у 17-25 % населения наблюдается варикозное расширение вен;
– в течение 1996 г. от сердечно-сосудистой патологии погибли 1 млн. 130 тысяч человек, в 3 раза больше, чем от новообразований.
Почти каждый десятый человек, страдающий хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, из-за наличия трофических язв становится инвалидом.
I.Острые нарушения кровообращения.
Возникает при внезапном прекращении кровотока в артериях и может привести к быстрому развитию некроза тканей конечности.
Причины ОАН:
1. Повреждение артерии при травме или сдавление артерии жгутом на длительное время.
2. Эмболия — закупорка артерии тромбом, жиром (при переломе крупных костей бедра, голени, плеча), воздухом (при ранении вен шеи и нарушении техники внутривенных вливаний), принесенными током крови.
Эмбол – циркулирующий в крови субстрат, способный закупорить кровеносный сосуд.
Тромб – это плотный сгусток крови в просвете кровеносного сосуда или в полости сердца.
Тромбоэмболия – это закупорка артерии оторвавшимся тромбом, принесенным током крови из другого сосуда, часто возникает при пороках сердца, мерцательной артимии.
3. Тромбоз — это закупорка тромбом сосуда, стенка которой поражена вследствие хронических заболеваний сосудов, а также при изменении крови (повышение вязкости, свертываемости).
Симптомы ОАН:
– сильнейшая боль в конечности,
– резкая бледность кожных покровов с синюшными пятнами («мраморность кожи»),
– конечность холодная,
– нарушение чувствительности,
– ограничение движений вначале, затем паралич,
– пульсация дистальнее места закупорки сосуда отсутствует.
ОАН имеет три стадии:
1. Стадия функциональных расстройств возникает при нарушении кровотока в течение нескольких часов. При восстановлении кровотока функция конечности полностью восстанавливается.
2. Стадия органических изменений возникает при нарушении кровообращения в течение 12-24 ч. При восстановлении кровотока конечность можно сохранить, но функция ее будет нарушена.
3. Некротическая стадия — возникает при нарушении кровотока в течение 24-48 ч. Развивается некроз конечности, начиная с кончиков пальцев и стопы.
Изменения, возникающие в 3-й стадии, необратимы, и для спасения жизни пациента необходима некрэктомия или ампутация.
Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:
1. Введение обезболивающих, спазмолитиков и сердечных средств (анальгин 50% 2 мл, баралгин 5 мл, папаверин 2 мл, но-шпа 2 мл в/м, кордиамин 2 мл п/к, и т.п.).
2. Введение 5000 ед гепарина в/в перед транспортировкой при отсутствии противопоказаний.
Противопоказаниями к введению гепарина являются: геморрагические диатезы и другие заболевания, сопровождающиеся замедлением свертывания крови, при повышенной проницаемости сосудов, кровотечения любой локализации, подострый бактериальный эндокардит, тяжелые нарушения функции печени и почек, лейкозы, апластические анемии, острая аневризма сердца, венозная гангрена.
Осторожность требуется при язвенных и опухолевых поражениях желудочно-кишечного тракта, кахексии, высоком АД ( 180/90 мм рт. ст и выше), в ближайшем послеродовом и послеоперационном периоде.
Дезагреганты, можно дать аспирин 250 мг, разжевать и проглотить.
3. Транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами.
4. Обкладывание конечности пузырями со льдом.
5. Контроль состояния, гемодинамики.
Тактика:
1. Немедленная госпитализация в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии).
2. Транспортировка лежа на носилках с приподнятой нижней конечностью.
Помните: при оказании доврачебной помощи запрещается введение антикоагулянтов при наличии противопоказаний и наркотических анальгетиков.
Лечебная программа:
Режим: постельный, покой, конечности возвышенное положение.
1. Консервативное лечение проводится в ранней стадии в течение 6 часов с начала заболевания и включает:
а) антикоагулянты (предотвращают образование тромбов):гепарин, синкумар, фенилин, и фибринолитические средства (растворяют тромбы):стрептокиназа, урокиназа под контролем времени свертывания крови и протромбинового индекса,
дезагреганты (для улучшения микроциркуляции, предотвращают образование
тромбов):курантил, трентал, аспирин.
б) для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие средства: папаверина гидрохлорид, баралгин; паранефральную новокаиновую блокаду).
в) наркотические анальгетики ( промедол , морфин) для снятия боли.
г) физиотерапевтические процедуры, вакуум-аппараты для улучшения коллатерального кровообращения ( развитие обходных кровеносных сосудов при закупорке основных).
2. Если ишемия конечности не проходит через 2 часа лечения или больной поступил поздно, проводится хирургическое лечение, направленное на восстановление кровотока по пораженному сосуду, оно может быть радикальным и паллиативным.
1. Радикальная операция – это восстановление проходимости артерий:
– эмболэктомия (удаление эмбола),
– пластика артерий (замена удаленного участка артерии протезом),
– шунтирование сосудов (создание обходного пути из протезов выше и ниже места
закупорки основного сосуда).
2. Ампутация – при развитии гангрены.
2. Острое нарушение венозного оттока.
Острое нарушение венозного оттока — это острый тромбоз, тромбофлебит или повреждение поверхностных подкожных вен или глубоких вен конечности.
Флебит — воспаление вены.
Тромбофлебит- воспаление вены с ее тромбозом.
Факторы риска тромбофлебита:
– варикозное расширение вен,
– стоячая работа (все время на ногах),
– изменение крови (повышение вязкости, свертываемости),
– инфекция,
– травма.
Симптомы тромбофлебита поверхностных вен:
– боль походу вены,
– припухлость и гиперемия кожи по ходу вены,
– пальпируется болезненный инфильтрат,
– отек голени незначительный,
– из общих симптомов субфебрильная температура.
Нарушение проводимости поверхностных вен не вызывает ОВН, так как основной отток крови осуществляется по глубоким венам.
Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита является тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом до 90%.
Нарушение проходимости глубоких вен конечности вызывает ОВН (острую венозную недостаточность).
Симптомы тромбофлебита поверхностных вен:
– тупые, распирающие боли в конечности, усиливающиеся при движении,
– конечность увеличивается в объеме в течение нескольких часов за счет прогрессирующего отека,
– кожные покровы становятся синюшными,
– при пальпации болезненность по ходу вен.
– из общих симптомов повышение температуры.
Некрозы появляются в отдаленном периоде.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. Обезболивающие препараты (анальгин 50% 2мл в/м)и десенсибилизирующие
( 1%димедрол1 мл, супрастин 2% 1мл в/м).
2. Спазмолитики (папаверин 2мл , платифиллин 0,2 % 1 мл п/к).
3. Дезагреганты, можно дать аспирин 250 мг, разжевать и проглотить. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в однократно при отсутствии в анамнезе противопоказаний) .
4. Мазевая повязка с гепариновой или бутадионовой мазью на нижнюю конечность до средней трети бедра.
5. Конечности придают возвышенное положение на подушках.
6. Контроль состояния, гемодинамики.
7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии) в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера.
Источник
Кардиолог
Высшее образование:
Кардиолог
Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)
Уровень образования — Специалист
1993-1999
Дополнительное образование:
«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»
НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова
«Курс по функциональной диагностике»
НЦССХ им. А. Н. Бакулева
«Курс по клинической фармакологии»
Российская медицинская академия последипломного образования
«Экстренная кардиология»
Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)
«Курс по терапии»
Российского государственного медицинского института Росздрава
Контакты: baranova@cardioplanet.ru
Артериальная недостаточность – часто встречающаяся патология, при которой происходит нарушение поступления артериальной крови к мышцам и тканям сердца. В том или ином вид нарушение поступления крови и питательных веществ может проявляться в самом разном возрасте. Наиболее подвержены данной патологии возрастные группы от сорока лет и более, мужчины, занимающиеся спортом и приверженцы эпикурейского образа жизни. Почему? Обычно у мужчин может появляться недостаточность кровообращения как следствие развития эндартериита в качестве следствия самых разных заболеваний. Клиницисты определяют признаки этого заболевания следующим образом. Объем этиологических факторов заболевания, которое характеризуется как хроническая артериальная недостаточность, весьма разнообразен. Это могут быть как местные процессы, так и глобальные патологии, затрагивающие весь организм. Например, местными причинами могут быть:
- Последствия перевязки или блокады сосуда в определенной локализации, что описывают Р. Лериш и Н. Краковский;
- Экстравазальные факторы наличия того или иного уровня компрессии. Обычно это следствия механического воздействия на ту или иную область позвоночной артерии при развитии новообразований – хемодектом;
- Патологические последствия нарушения состояние кровеносного русла врожденного типа, какими могут быть признаки фиброзного или мышечного нарушения в виде дисплазий артерий почек, усиленного разветвления магистральных артерий, анатомического недоразвития сосудов;
- Окклюзии после закупорки эмболами или тромбами в послеоперационном периоде с активным развитием хронических признаков артериальной дистрофии.
Причины и механизмы возникновения
Помимо этого, причинами и следствиями тех или иных проявлений синдрома сосудистой недостаточности артериального кровообращения клиницисты считают аномальное извитие, образование петель и возможное увеличение протяженности магистральных артерий. При этом образуются всевозможные перегибы и петли. Чаще всего они сочетаются с проявлением атеросклероза и артериальной гипертензии. Традиционная локализация – бассейн внутренних левой, правой сонных артерий. Недостаточность проявляется также в области бассейна подключичных артерий и системы кровоснабжения позвоночника.
- При артериальной аплазии или хронической недостаточности нижних конечностей. Подобные явления характерны при определенных общих заболеваниях. В подавляющем большинстве на состояние кровоснабжения нижней части тела влияют атеросклеротическое поражение брюшной части аортального кровотока или основных желудочно – кишечных артериальных пучков;
- Появления неспецифического артериита или аортита можно наблюдать приблизительно в 9, 5 % – 12, 3 % пациентов. В основном это больные, относящиеся к женскому полу или лица молодого возраста;
- На фоне сахарного диабета развитую или развивающуюся ангиопатию подобного типа диагностируют в 6 – 7 % случаев;
- При облитерирующем тромбангите заболевание сопровождается основными симптомами менее чем в 2, 5 % случаев.
Обычно страдают от подобных явлений представители мужского пола в возрастной категории 20 – 25 до 40 – 45 лет. Заболевание отличается волнообразным течением с ярко выраженными периодами стадии обострения и временами ремиссии. При проведении диагностирования не следует сбрасывать со счетов возможность проявления иных сосудистых заболеваний, как то могут быть следствия пост эмболических и травматических окклюзий, гипоплазии брюшной аорты или бассейна подвздошных артерий, на которые по статистике приходится от 4% до 6%.
Почему возникает АН? Патогенез
В большинстве диагностируемых патологических состояний данного типа прямые причины артериальной и аортальной недостаточности это аномалии развития и строения артериальных сосудов. Прежде всего, это могут быть петли и узлы, а также характерная значительная длина артерий, где проявляются атеросклероз, гипертензия и другие явные нарушения функций сосудов, локализующихся в бассейнах магистральных сосудов. Развитие и нарастание процессов склерозирования артерий, неспецифического аортоартериита, характерного нитевидным пульсом, симптом комплексом Такаясу, аортальная дуга подвергается воспалению, появляется пан артериит как системное сосудистое заболевание. Этиология отличается особенностями генеза – аллергическими или воспалительные факторы, чаще всего приводят к яркой клинической картине стеноза аорты или ее магистральных ответвлений.
Патология отличается тем, что происходят изменения во всех составляющих сосудистых стенок. Особенно сказывается влияние заболевания на среднюю прослойку. Она становится сильно атрофированной, сдавливается фиброзной интимой и на ней появляются муфты с утолщениями, ей присуще срастание с прилежащими тканями. На фоне болезни Винивартера, мигрирующих тромбов при болезни Бюргера могут возникнуть весьма серьезные последствия.
Как проявляется заболевание
Наиболее опасным и тяжелым следствием синдрома сосудистой недостаточности становится данная ангиопатия на фоне сахарного диабета. Диабетические ангиопатии, как нарушения кровообращения подразделяются на две формы:
- Микро ангиопатия является наиболее характерным для диабетических изменений в организме заболеванием, при котором значительно утолщается базальная сеть капилляров, внутренний слой сосудов становится рыхлым, происходят отложения внутри стенок сосудов артериального бассейна элементов, которые называются положительными гликопротеидами. Традиционно, затрагиваются мелкие сосуды, несколько реже это могут быть артериолы, при этом возникает характерный признак, который был описан еще в 1954-1955 годах М. Бюргером. Особенным проявлением периферической микро ангиопатии является то, что она является причиной возникновения гангрены конечностей, по мнению Е. Г. Волгина.
- Микроангиопатия. Ее можно назвать наиболее опасным осложнением. Здесь могут быть развивающиеся трофические язвы или быстротекущая гангрена при сохранении хорошей пульсации на артериях ступней.
Диагностика и лечение
Основным клиническим проявлением является болевой синдром. В процессе начала развития патологии боль незначительная и возникает непосредственно в области самого интенсивного поражения сосудов. Это может быть живот, область сердца, бедра или конечности. При проведении всестороннего полноценного обследовании врач устанавливает стадию течения патологии и уровень недостаточности кровообращения.
- Начальная стадия – характеризуется онемением, зябкостью и парестезией в ногах иногда даже в руках;
- При второй стадии пациент не проходит даже одного километра, прежде чем проявляются боли;
- Третья фаза – дискомфорт, боль, онемение проявляется при самой незначительной нагрузке;
- Образование трофических язв и кардинальные дисфункции тока крови. Возможно появление такого опасного осложнения как некротические язв в области дистальных фаланг пальцев ступни.
Диагностика проводится при помощи пробы Лериша, когда определяется уровень наполнения пульса в бассейне брюшной, подвздошных артерии или аорты, насколько поражены ишемией органы таза.
Лечение в подавляющем большинстве запущенных случаев оперативное, терапия консервативного типа заключается в применении реологических средств, анти агрегатных препаратов, а также подключении этиотропного лечения.
Только при назначении адекватной эффективной терапии можно сохранить здоровье на определенном уровне.
Источник
Острая артериальная недостаточность представляет собой ургентную патологию, требующую, чаще всего, незамедлительной хирургической терапии. В редких случаях предпочтение отдается консервативной терапии. Артериальная недостаточность вен, расположенных в нижних конечностях, может быть спровоцирована разнообразными причинами, но в каждом случае ее сопровождает острый ишемический синдром, вызывающий угрозу жизни пациента.
Основные понятия
Диагностика острой артериальной недостаточности выделяет следующие основные термины:
- Спазм. Представляет собой состояние, при котором происходит сжатие артериального просвета под воздействием внешних или внутренних факторов. Подобное состояние является характерным для мышечных артерий и артерий смешанного типа.
- Острый тромбоз. Представляет собой состояние, которое характеризуется образованием тромба на фоне патологических изменений сосудистых стенок. Тромб способен закрывать сосудистый просвет.
- Эмболия. Представляет собой состояние, характеризующееся окклюзией артериального просвета тромботическим фрагментом, переносимым потоком крови. В этом случае принято называть тромб эмболом.
Причины развития ОАН
Этимологический фактор возникновения эмболии в большинстве случаев – наличие сердечной патологии. Это может быть инфаркт миокарда, кардиопатия, ревматическое изменение сердца. Вне зависимости от вида кардиопатологии, большое значение в развитии эмболии играют нарушения ритма сердца.
Основная причина возникновения тромбоза, в отличие от эмболии – атеросклеротическое изменение сосудистых стенок. Спазм может развиваться под воздействием таких внешних факторов, как переохлаждение, удар, травма. В более редких случаях спазмы развиваются на фоне воспалительного процесса, затрагивающего окружающие артерию ткани.
Диагностика ОАН конечностей
При острой артериальной недостаточности выделяют такие симптомы, как:
- Пониженная температура подвергшейся поражению конечности.
- Отсутствие артериальной пульсации ниже места поражения. Чаще всего именно этот симптом является основным при определении наличия ОАН.
- Изменение цвета кожи на пораженных конечностях. Может выражаться как легкой бледностью, так и выраженной синюшностью.
- Нарушение чувствительности к раздражителям. Пациенты часто сообщают, что ощущают «мурашки», как будто отсидели ногу. Если ситуация более тяжелая, то пациент может и вовсе не ощущать конечность.
- Болезненные ощущения в конечностях. Этот симптом, как правило, является первым, который пациент замечает самостоятельно. Симптомы острой артериальной недостаточности не должны остаться без внимания.
При диагностике и опросе пациентов важно заострять внимание на сроки, когда указанные симптомы возникли, а также на характер их течения. Правильно собранный анамнез позволяет установить диагноз и назначить успешное лечение ишемии конечностей.
Эмболия характеризуется внезапным началом и быстрым клиническим развитием недостаточности артерий. Тромбоз при своем развитии имеет менее выраженную симптоматику.
Что покажет опрос?
Опрос пациента при диагностике патологии может показать, что ранее он отмечал быструю утомляемость ног, болезненные ощущения в икроножных мышцах, онемение ног. Подобная симптоматика является характерной для АН в хронической форме, может свидетельствовать об атеросклеротических поражениях артерий.
Инструментальная диагностика
Диагностика острой артериальной недостаточности включает в себя не только сбор анамнеза и физикальный осмотр, но также инструментальную диагностику. Основной метод диагностики в этом случае – ультразвуковая допплерография. С ее помощью становится возможным проведение дифференциальной диагностики спровоцировавших ОАН причин, уточнение локализации повреждений, оценка характера поражения стенок артерий, определение тактики дальнейшей терапии.
Ангиография
Следующий не менее эффективный способ диагностики – ангиография. Отличие указанного метода заключается в его инвазивности, необходимости использования рентгеноконтрастных веществ, специальной подготовки пациента. Этим обусловлено то, что допплерография при диагностике ОАН представляет собой более предпочтительный способ.
Классификация острой артериальной недостаточности
После того, как диагностика была проведена, а диагноз точно установлен, требуется определение степени ишемического повреждения. В настоящее время принять использовать классификацию, которая была разработана Савельевым В.С.
Точно определенная степень заболевания позволяет верно определить тактику оперативного вмешательства с целью терапии ОАН нижних конечностей. Помимо этого, знание степени нарушения кровотока позволяет врачу получить представление о том, является ли операция ургентной или нет, необходимо ли дополнительная предоперационная подготовка.
Стадии ишемии
Итак, острая ишемия может быть трех стадий:
- 1 стадия характеризуется появлением болезненных ощущений в конечностях, похолоданием, чувством парестезии.
- 2а стадия характеризуется расстройством активных движений.
- 2б стадия – полностью отсутствуют активные движения.
- 2в стадия – наблюдается субфасциальная отечность конечностей.
- 3а стадия – отмечается частичная контрактура мышц.
- 3б стадия характеризуется полной мышечной контрактурой.
Часто острая артериальная недостаточность в хроническую форму переходит.
Если у пациента ишемия находится в 1 или 2а стадиях, врач имеет возможность отсрочить хирургическое вмешательство примерно на сутки. В это время может быть проведено дообследование или дополнительные приготовления к операции. Если ишемия находится на более тяжелой стадии, то оперативное вмешательство должно быть проведено немедленно. 2б стадия позволяет отложить ее лишь на 2 часа.
Восстановление артериального кровотока
Следует учитывать, что основной метод лечения острой артериальной недостаточности, если развивается эмболия или острый тромбоз – восстановление артериального кровотока путем хирургического вмешательства.
Определять способ анестезии, тактику вмешательства и его объем должен определять хирург индивидуально при терапии каждого пациента. Хирургическое вмешательство может быть открытым: шунтирующая операция, тромбэктомия с типичным доступом, эмблэктомия.
Также могут использоваться рентгенэндоваскулярные методы терапии, если лечебное учреждение располагает необходимым инструментарием.
Консервативная терапия
О ней стоит сказать пару слов. Консервативное лечение острой артериальной недостаточности конечностей допускается, если вовремя была начата спазмолитическая, антиагрегантная, антикоагулянтная терапия, а у пациента отмечен хороший коллатеральный кровоток.
В подобных случаях становится возможным растворение тромба (лизис) или компенсация недостающего кровотока при помощи коллатералей. Целесообразность такой терапии должна определяться хирургом.
Восстановление кровотока становится возможным, если у пациента ишемия находится в стадиях 1-2в. Если диагностирована более тяжелая форма, единственной формой оперативной помощи является полная ампутация конечности.
Технически, возможность восстановления сосудистой проходимости существует. Однако, индуцированные ишемией конечности продукты распада, попадая в системный кровоток, способны спровоцировать различные осложнения, к примеру, развитие недостаточности функционирования почек. Последствия подобных осложнений представляют собой большую опасность, нежели ампутация конечности. В этом случае в разы возрастают шансы наступления летального исхода.
Выводы
Артериальная недостаточность в острой форме не является слишком распространенной патологией, в сравнении с инфарктом миокарда или инсультом.
Тем не менее, знание симптоматики и нюансов терапии подобного отклонения является немаловажным, как для самого пациента, так и для медицинского работника любого профиля. Ведь физическая активность каждого человека напрямую зависит от здоровья суставов, артерий, ног в целом.
Если пациент обладает соответствующей информацией, то он сможет обратить внимание на здоровье ног при первых же проявлениях. В таких случаях важно не откладывать визит к врачу и сразу же с ним проконсультироваться.
Своевременная диагностика острой артериальной недостаточности нижних конечностей, точное определение стадии заболевания путем проведения допплерографии позволит определить наиболее целесообразную тактику терапии и добиться максимальных результатов, сохранив при этом пациенту не только здоровье, но и физическую активность в полном объеме.
Поэтому, при появлении первичных признаков в виде боли в ногах, тяжести, онемения, крайне важно незамедлительно обратиться в медицинское учреждение.
Источник