Синдромы сердечно сосудистой системы пропедевтика
Основные (главные) жалобы больных с сердечной патологией – одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, реже – кашель, кровохарканье, головокружение.
1. Одышка Одышка (dyspnoe) – затрудненное дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Одышка – наиболее раннее и постоянное проявление недостаточности кровообращения. Она зависит от нарушения кровообращения, в первую очередь – в малом круге. При застое в нем крови происходит снижение парциального давления кислорода и повышение содержания углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыхательного центра, учащению и углублению дыхания. Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встречается инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха.
Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды. Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизонтальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидячем или полусидячем положении.
Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется удушьем. Удушье, наступающее периодически и внезапно, называется сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития слабости левого желудочка (при сохранности функции правого), что приводит к застою и повышению давления в малом круге кровообращения, способствуя пропотеванию жидкости из капилляров в альвеолы и развитию отека легких.
2. Боли Боли в области сердца являются важным и частым симптомом у больных с сердечно-сосудистой патологией. Наиболее частая их причина – нарушение коронарного кровотока вследствие атеросклероза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. Эти боли получили название стенокардитических. Они чаще всего сжимающие, давящие, жгучие, имеют приступообразный характер, возникают при физической нагрузке, а иногда и в покое. Боли ощущаются, как правило, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо и ключицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки. Другой причиной болей в области сердца могут быть воспалительные процессы в миокарде, перикарде, коронарных сосудах. Эти боли ноющие, длительные, локализованы чаще в области левого соска.
3. Сердцебиение и отеки Сердцебиение является субъективным ощущением усиления и учащения сокращений сердца. Оно может быть признаком поражения мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, пороках сердца. Сердцебиение может ощущаться постоянно или возникать приступообразно. Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством замирания, “кувыркания”, остановки сердца и обычно связано с нарушением сердечного ритма.
Отек (oedema) – избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения связаны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и увеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидротораксом), перикарде (гидроперикардом) и брюшной полости (асцитом).
4. Кашель, кровохарканье, головокружение Кашель (tussis) у сердечных больных является следствием застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и развитии застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой, иногда выделяется небольшое количество мокроты.
Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) – появление крови в мокроте. У сердечных больных кровохаркание в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эритроцитов через стенку капилляров.
Головокружение – неспособность удержать равновесие, состояние, при котором “теряется почва под ногами”, а окружающие предметы как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кровообращения в связи с малым сердечным выбросом или падением артериального давления. Обычно уже при расспросе выявляются симптомы, связанные с недостаточностью кровообращения того или иного органа. Так жалобы на появление болей в ногах при ходьбе и исчезновение их в покое (перемежающаяся хромота) позволяют предположить наличие стеноза или окклюзии артерий нижних конечностей. Проявлениями нарушенного периферического крообращения служат также мышечная слабость, ощущение онемения и “ползанья мурашек”. Головные боли могут быть следствием недостаточности мозгового кровообращения, особенно при сочетании их с головокружениями или эпизодической потерей зрения, а боли в животе на высоте пищеварения – симптомом хронического нарушения висцерального кровообращения.
Источник
1. Осмотр лица и шеи Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы начинается с осмотра лица. При этом отмечается наличие или отсутствие цианоза. У больных с заболеваниями сердца можно обнаружить цианоз, наиболее выраженный на периферических участках (кончике носа, ушных раковинах, губах, языке, ногтевых фалангах пальцев), так называемый акроцианоз. Он возникает вследствие замедления кровотока на периферии, избыточного поглощения кислорода тканями и повышения в венозной крови концентрации восстановленного гемоглобина. У больных с митральным стенозом часто отмечается характерный румянец с цианотическим оттенком на фоне бледных щек (facies mitralis).
При осмотре шеи необходимо обратить внимание на состояние сосудов. У здоровых лиц на шее можно отметить лишь невыраженную пульсацию сонных артерий. При недостаточности клапана аорты эта пульсация резко усиливается и носит название “пляски каротид”. У больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью, поражением трикуспидального клапана и сдавливающим перикардитом наблюдается набухание шейных вен. Недостаточность трикуспидального клапана проявляется положительным венным пульсом (пульсацией вен, совпадающей с пульсацией артерий), что связано с обратным током крови через атриовентрикулярное отверстие в предсердие и полые вены во время систолы правого желудочка.
2. Осмотр области сердца При осмотре прекардиальной области можно обнаружить верхушечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровых лиц в V межреберье, на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченная ритмическая пульсация – верхушечный толчок. При заболеваниях сердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более сильную и разлитую пульсацию. Выпячивание грудной клетки в области сердца (“сердечный горб”) можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детства.
У больных с заболеваниями сердца можно увидеть пульсацию в области III-IV межреберий слева от грудины, обусловленную гипертрофией правого желудочка (сердечный толчок). При повышенном выбросе крови в аорту, а также при ее расширении и удлинении в яремной ямке отмечается ретростернальная пульсация. У астеников и худощавых лиц в норме наблюдается эпигастральная пульсация (передаточная пульсация брюшного отдела аорты). Патологическая пульсация в эпигастральной области определяется при гипертрофии правого желудочка, недостаточности трикуспидального клапана (пульсации печени), аневризме брюшной аорты. При осмотре определяют наличие (или отсутствие) следующих симптомов: сердечного горба (выпячивания передней стенки грудной клетки над проекцией сердца); верхушечного толчока (синхронную с деятельностью сердца и ограниченную пульсацию грудной стенки над проекцией верхушки сердца или синхронное с деятельностью сердца втягивание ограниченного участка передней поверхности грудной клетки над проекцией верхушки сердца); сердечного толчока (синхронную с деятельностью сердца разлитую пульсацию передней грудной стенки у левого края нижней половины грудины и распространяющуюся на подложечную область); пульсации во II межреберье у правого края грудины (пульсации, обусловленной аневризмой аорты) и во II межреберье у левого края грудины (пульсации легочной артерии у больных легочным сердцем); пульсации в эпигастральной области (обусловленной пульсацией брюшной аорты, правого желудочка или печени); патологической прекардиальной пульсации (пульсации в III-IV межреберьях между окологрудинной и среднеключичной линиями); пульсации сонных артерий (“пляски каротид”); положительного венного пульса (пульсации яремных вен) и набухания шейных вен; варикозного расширения вен в области грудины. Осмотр сосудов
Осматриваются места расположения крупных сосудов. При этом возможно выявление варикозно расширенных вен, тромбофлебитов, резко выступающих извитых артерий, особенно височных. Осмотр сосудов в ряде случаев дает ценную информацию о характере патологического процесса. При хронической ишемии нижних конечностей у больных обычно развивается мышечная гипотрофия, уменьшается наполнение подкожных вен, изменяется окраска кожи (бледность, мраморность и т. д.), появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др. При выраженной периферической ишемии определяются пузыри, наполненные серозной жидкостью, сухой (мумификация) или влажный (влажная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности. Наличие пульсирующего синхронно с пульсом образования в той или иной области (шея, живот, конечности) позволяет заподозрить аневризму сосуда. При осмотре выявляют наличие (или отсутствие) следующих симптомов: пульсации сонных артерий (пульсации в области передней поверхности шеи, у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидных мышц); набухания шейных вен (положение исследуемого – стоя, сидя, лежа); пульсации набухших шейных вен (совпадение или несовпадение ее с пульсом сонных артерий); капиллярного пульса Квинке (если бледность ногтевого ложа ритмически сменяется розовой его окраской, то симптом считается положительным; если же при надавливании на ногтевое ложе оно бледнеет, а при ослаблении давления быстро и равномерно розовеет, то симптом считается отрицательным); наличие видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях. Пальпация сердца Целью исследования является определение верхушечного толчка (наличие или отсутствие) и его характеристик (локализации, ширины, силы, высоты, резистентности), сердечного толчка (наличие или отсутствие) и симптома “кошачьего мурлыканья” (наличие или отсутствие, его локализация и отношения к фазам сердечной деятельности (систоле или диастоле). Пальпация проводится в положении больного стоя, сидя или лежа на спине. Врач располагается стоя спереди справа от больного или сидя справа лицом к нему. Определение верхушечного и сердечного толчков. Врач кладет правую руку (пальцы кисти сомкнуты) ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку исследуемого в таком положении, чтобы линия среднего пальца совпала с проекцией оси сердца на переднюю грудную стенку, основание кисти было на середине грудины, а кончики пальцев – над верхушкой сердца. Сосредоточив внимание на ощущении от правой кисти, исследующий должен определить наличие или отсутствие пульсации под кистью. Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (особенно резко выраженная по левому краю грудины и в эпигастральной области), констатируется наличие сердечного толчка. Если же пульсация ощущается под пальцами, констатируется наличие верхушечного толчка. При выявлении верхушечного толчка следует определить все его характеристики (см. выше). Для этого, не отнимая пальцев от зоны пульсации, кисть вращают против часовой стрелки, и, установив кончики сомкнутых II-IV пальцев на одной линии, размещают пальцы в пульсирующем межреберьи. Отмечают межреберье и топографическую линию легких, соответствующие зоне пульсации (локализация верхушечного толчка). Определив под пальцами толчок, измеряют ширину верхушечного толчка. О силе толчка судят по тому, как сильно он ощущается. Высоту толчка оценивают по амплитуде пульсирующих движений пальцев. Резистентность толчка оценивают по силе давления пальцами на межреберье, которую нужно приложить, чтобы нейтрализовать (погасить) толчок. Определение симптома “кошачьего мурлыканья”. Для выявления этого симптома врач кладет выпрямленные и сомкнутые II-IV пальцы правой руки ладонной поверхностью последовательно на следующие участки передней грудной стенки: 1) над областью верхушечного толчка; 2) над II межреберьем у правого края грудины; 3) над II межреберьем у левого края грудины; 4) над областью основания мечевидного отростка. При прикладывании руки в каждом из вышеназванных участков следует определить наличие или отсутствие пульсирующей вибрации грудной стенки. При выявлении такой вибрации нужно установить ее локализацию и определить, в какую фазу сердечной деятельности (систолу или диастолу) она происходит. Для этого пальцами левой руки прощупывают пульс на сонной артерии; если вибрация совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, она происходит в диастолу сердца.
Таблица. Интерпретация некоторых данных пальпации сердца
| Изменения пальпаторных данных | Причины | Заболевания и синдромы | ||
| Верхушечный толчок | Смещение верхушечного толчка | Влево | Дилатация левого желудочка. | 1. Аортальная недостаточность 2. Стеноз устья аорты в стадии декомпенсации 3. Митральная недостаточность 4. Артериальные гипертензии; 5. Острое повреждение миокарда (миогенная дилатация). |
| Смещение средостения | 1. Правосторонний гидроторакс 2. Правосторонний пневмоторакс 3. Левосторонний обтурационный ателектаз | |||
| Вправо | Смещение средостения | 1. Правосторонний обтурационный ателектаз 2. Левосторонний гидроторакс и пневмоторакс (при этом верхушечный толчок часто не выявляется) | ||
| Изменение силы верхушечного толчка | Усилен | Гипертрофия левого желудочка | 1. Аортальные пороки 2. Митральная недостаточность 3. Артериальные гипертензии | |
| Ослаблен | Чаще экстракардиальные причины | 1. Эмфизема легких 2. Ожирение 3. Варианты индивидуального расположения верхушечного толчка | ||
| Изменение площади верхушечного толчка | Концентри-рованный | Концентрическая гипертрофия левого желудочка | Стеноз устья аорты | |
| Разлитой | Дилатация левого желудочка [list type=decimal] | |||
| Систолическое втягивание верхушечного толчка | Сращение листков перикарда | Слипчивый перикардит | ||
| Сердечный толчок и эпигастральная пульсация | Усилен и разлитой | Гипертрофия и дилатация правого желудочка | 1. Митральный стеноз 2. Недостаточность трехстворчатого клапана 3. Хроническое легочное сердце | |
| Аорта (II межреберье справа и югулярная ямка) | Усиление пульсации | Увеличение пульсового артериального давления | 1. Аортальная недостаточность 2. Артериальные гипертензии (с высоким пульсовым АД) | |
| Аневризматическое выпячивание | Аневризма аорты |
Источник
… сердечно-сосудистые заболевания, наравне с онкологическими заболеваниями и диабетом, прочно удерживают первенство среди самых распространенных и опасных болезней XX, а теперь уже и XXI века.
Поражение мышцы сердца может наблюдаться при целом ряде патологических состояний: инфаркте миокарда, миокардитах, дистрофии миокарда, кардиосклерозе, кардиомиопатии. Все эти состояния характеризуются вполне определенной клинической картиной, но имеются и некоторые общие признаки, которые можно объединить в синдром поражения сердечной мышцы.
Синдромы поражения сердечной мышцы обычно сопровождаются жалобами на боли в области сердца, на сердцебиения, перебои, иногда бывают явления сердечно недостаточности, реже без каких либо субъективных проявлений.
При объективном исследовании за поражение сердечной мышцы говорят – расширение границ сердца, ослабление верхушечного толчка, глухость тонов, особенно ослабление I тона, иногда непостоянный нежный («мышечный») систолический шум. Характерным признаком поражения мышцы сердца является систолический шум на верхушке, не проводящийся за пределы проекции сердца. Этот шум обязан своим происхождением поражению папиллярных мышц, но может быть и дилатационным, так как вследствие увеличения левого желудочка развивается относительная недостаточность митрального клапана. Также за поражение сердечной мышцы говорит аритмия или нарушение проводимости, нередко на общем фоне проявлений сердечной недостаточности: цианоз, одышка, приступы удушья по типу сердечной астмы, отеки.
На ЭКГ помимо нарушений ритма и проводимости отмечается низки вольтаж основных зубцов, удлинение. Рентгенологически отмечается расширение тени сердца в поперечнике, ослабленная, а иногда аритмичная его пульсация. Эхокардиографическое исследование позволяет определить нарушения общей и локальной сократимости миокарда (гипокинезию, акинезию, дискинезию), его гипертрофию или истончение, дилатацию полостей сердца и связанную с этим недостаточность клапанов.
Если вышеуказанные субъективные и объективные симптомы появляются во время или непосредственно вслед за острым респираторным заболеванием, ангиной, либо на фоне общего инфекционного заболевания (дифтерия, скарлатина, брюшной тиф) или при ревматической атаке, остром аллергозе, чаще всего речь идет об остром миокардите. Воспалительный процесс подтверждается повышение темературы тела, острофазовыми показателями воспаления (увеличение количества лейкоцитов, СОЭ, фибриногена, положительная реакция на С-реактивный белок, увеличение серомукоидов, альфа- и гаммаглобулинов).
Если синдром поражения сердечной мышцы выявляется на фоне длительной персистирующей инфекции (хронический тонзиллит, отит, синусит и т.д.), интоксикации или при наличии нарушения обмена веществ (ожирение, голодание, различные эндокринные расстройства, анемия, гиповитаминоз), то вероятнее всего, что в основе кардиальной симптоматики лежит миокардиодистрофия.
Если указанный синдром развивается на фоне ИБС, с наличием общего атеросклероза, у лиц пожилого возраста при отсутствии признаков воспалительного процесса, прежде всего можно думать о кардиосклерозе. Если нет четких данных за изменения сосудов сердца, не выявляется клиника ИБС, но в анамнезе есть указания на перенесенные тяжелые инфекции – моно думать о миокардитическом кардиосклерозе.
Синдром поражения сердечной мышцы является основным проявлением большой группы заболеваний миокарда с невыясненной этиологией и патогенезом, которые по современной классификации болезней миокарда называют кардиомиопатиями. Для этих заболеваний характерно быстро нарастающая кардиомегалия, сердечная недостаточность, нарушения ритма, тромбоэмболии, дилатация камер сердца, гипертрофия миокарда тотальная или отдельных участков (межжелудочковая перегородка, стенки левого желудочка).
Источник