Синдромы заболеваний легких лучевая диагностика

(Новости лучевой диагностики 2001 1-2: 4-10)

Лучевая диагностика периферического рака легкого.

Голуб Г. Д., Серова Т. Н.

НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.

Периферический рак составляет от 12 до 37,5 % всех опухолей легких. Опухоль развивается из   эпителия бронхов IV-VI порядка и более мелких ветвей и постепенно разрастается в виде узла. Макроскопически он имеет вид сероватого округлого образования с более или менее четкими границами. Нередко в центре опухоли (независимо от ее величины) имеется  размягчение ткани – некроз или полость распада. Раковый узел может располагаться в кортикальной (субплевральная форма),  в центральной и в срединной зонах. Наиболее частой локализацией периферического рака легкого является верхняя доля (70%), реже это заболевание встречается в нижней доле (23%) и еще реже – в средней (7%).

Клиническое течение периферического рака бессимптомно до тех пор,  пока опухоль не войдет в соприкосновение с соседними структурами или более крупными бронхами, сдавление или прорастание которых может повлечь за собой появление тех или иных симптомов. В связи с этим своевременное выявление периферического рака – в первую очередь  прерогатива рентгенологического исследования.

Классическая рентгенологическая картина периферического рака общеизвестна: шаровидной или сферической формы неоднородная тень с неровными, часто волнистыми  (бугристыми), нечеткими контурами.
Важно, однако, подчеркнуть, что общепринятое мнение о шаровидной форме периферического рака справедливо только по отношению к относительно большим узлам, диаметр которых превышает 3-4 см. Большинство  более мелких опухолей не имеет шаровидной формы и приобретает таковую только по мере роста новообразования.

Важным скиалогическим признаком периферического рака являются нечеткие контуры опухолевого узла и наличие лучистых теней, направленных от него в легочную ткань. Образование “лучистого венчика”, “шипов” вокруг опухоли связано с распространением ее вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов и отражает инфильтративный характер роста.

Следует обратить внимание на нежный, радиально направленный рисунок “лучистого венчика” при периферическом раке в отличие от неравномерных и неодинаковых по толщине тяжей, которые являются отображением рубцовых процессов. Примером может служить фокус хронической пневмонии, который, имея шаровидную форму, на фоне подобных тяжей может напоминать злокачественную опухоль. В связи с этим анализ “венчика” должен быть проведен очень тщательно.

Контуры опухоли  не только нечеткие, но и волнистые, что является отображением бугристой поверхности опухолевого узла. При анализе рентгенологической картины периферического рака  существенное значение имеет симптом многоузловатости,  заключающийся в отсутствии единой однородной тени опухоли; она состоит как бы из нескольких небольших образований, сливающихся в общий конгломерат (Б.К. Шаров, 1974).

В редких случаях, когда контуры раковой опухоли могут быть четкими, а не бугристыми, дифференциальная диагностика с доброкачественными опухолями представляет значительные трудности.

Интенсивность тени  зависит в основном от размеров опухолевого узла и степени его плотности. Структура тени при периферическом раке чаще неоднородная. Нередко она представляет собой как бы слившиеся между собой отдельные, прилежащие друг к другу плотные округлые тени. По-видимому, неравномерность роста отдельных участков опухоли, бугристость поверхности, различные сроки возникновения распада обусловливают подобную неоднородную структуру теневого изображения.

Почти у 30 % больных периферическим раком легкого встречается распад в опухолевом узле, связанный в основном с несоответствием медленного образования сосудов и интенсивного роста опухоли, в результате чего наступает некроз опухолевой ткани. Это не единственная причина, поскольку наблюдаются очень большие узлы без выраженного распада и значительно меньшего размера – с наличием распада.

Полости распада бывают мелкими, одиночными и множественными. Они имеют  причудливую форму с неровными и нечеткими очертаниями. Мелкофокусный распад может переходить в крупнофокусный и заканчиваться образованием крупной солитарной, центрально расположенной полости, стенки которой имеют различную толщину – полостная, кавернозная форма рака. В редких случаях стенки опухоли могут быть тонкими, а сама опухоль напоминать кисту (Рис. 1).

Периферический рак может иметь различные размеры, что зависит от сроков выявления новообразования и темпов его роста, отражающих агрессивность опухолевых клеток.

В последние годы появилось  большое число работ, посвященных скорости роста опухоли, при этом для учета ее используют показатель времени удвоения объема (ВУО) новообразования. При периферическом раке этот показатель колеблется,  по данным разных авторов, от 20 до 300-400 дней, при доброкачественных опухолях ВУО превышает 500 дней.

Величина ВУО при раке легкого зависит от многих факторов, в том числе и, возможно, в значительной степени от гистологической структуры опухоли и даже степени дифференцировки клеток.

По данным K. Kerr и D. Jamb (1984), ВУО при плоскоклеточном раке составляет в среднем 146 дней, тогда как при аденокарциноме – 72 дня,  при мелкоклеточном – только 66 дней, а по некоторым данным даже 29 дней.

Имеется  определенная связь скорости роста опухоли и возраста больных: быстрорастущие опухоли чаще отмечаются у лиц более молодого возраста. Среди больных  с медленным ростом периферического рака легкого преобладают лица пожилого возраста.

Быстрое увеличение размеров тени узла в легком в большинстве случаев является признаком злокачественности опухоли, в то же время медленное ее увеличение не позволяет исключить рак. Опыт показывает, что у больных периферическим раком, не оперированных по различным причинам, на протяжении многих месяцев можно наблюдать почти стабильную картину без заметного увеличения размеров опухолевого узла или на протяжении нескольких лет – незначительное, постепенное увеличение размеров тени опухоли.

Распространение опухоли по сосудам по ходу лимфооттока в сторону корня дает картину “дорожки к корню легкого”.

Различают два вида дорожек: одна из них – в виде неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и периваскулярной опухолевой инфильтрации, вторая – однородная, широкая, связанная с цепочкой метастатически измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли.

Симптом “дорожки к корню” для постановки диагноза периферического рака самостоятельного  значения не имеет, т.к. может встречаться и при других заболеваниях (туберкулезе, хронической пневмонии). Отмечается, что при раке (в отличие от туберкулеза) в дорожке редко виден дренирующий бронх.

Окружающая опухоль легочная ткань может быть совершенно нормальной или измененной предшествующими воспалительными заболеваниями. В настоящее время считают, что у 4/5 больных периферическим раком опухоль развивается на фоне старого гиалинизированного рубца (Рис. 2).

Установлена определенная зависимость между рентгенологической картиной и гистоструктурой периферического рака легкого.

Для плоскоклеточного рака характерна неоднородная структура, полость распада, лучистые контуры. Так
называемые “шипы” либо вовсе не образуются, либо бывают короткими – не более 6 мм (Рис. 3).
 

При железистом раке отмечается многоконтурность тени опухоли, длина шипов превышает 6 мм (Рис. 4).
По данным НИИО и МР им. Н.Н. Александрова, 5-тилетняя выживаемость больных  раком легкого,  получивших радикальные лечение, составляет  при I стадии заболевания 60,5-60,8 % (в зависимости от характера лечения), при II стадии 41,0-52,7% при III стадии 20,5-27,5 % соответственно (В.В. Жарков, В.П. Курчин,  П.И. Моисеев, 1999).

Поэтому основной задачей рентгенологического исследования является выявления и диагностика ранних и малых форм рака легкого.

К раннему периферическому раку (согласно TNM классификации злокачественных опухолей) относятся новообразования не более 3 см в наибольшем измерении, без признаков инвазии в плевру и при отсутствии метастазов в лимфоузлах (T1N0M0). Термин “малый рак” уточняет только размеры первичного очага опухоли. Однако, чем меньше размеры новообразования, тем, как правило, меньше вероятность метастазирования.
Только у 30% больных начальный рак с самого начала имеет округлую форму. Чаще всего это небольшая, малоинтенсивная тень неправильной, полигональной формы (Рис. 5) с нечеткими или с не совсем четкими контурами. В некоторых случаях тень удлиненной формы напоминает участок фиброза легочной ткани. Первыми признаками рака могут быть грубые тяжистые тени и (или) резкая деформация  и сгущение легочного рисунка на ограниченном участке (Рис. 6).

При  полостной форме начального рака опухоль может определяться в виде полости небольших размеров с относительно тонкими, неровными контурами. С течением времени отмечается увеличение размеров как самой тени, так и полости, а стенки ее приобретают бугристый внутренний контур. Периодически  полость может заполняться опухолевыми массами, а затем появляться вновь (Рис. 7).

Бронхиолоальвеолярный рак на начальной стадии развития имеет вид инфильтративной тени, на фоне которой выявляются небольшие, округлые просветления с четкими контурами.

Изображения маленьких (не более 1-1,5 см в диаметре) раковых опухолей часть накладываются на тени ребер. При этом небольшой участок ребра оказывается более интенсивным (Рис. 8). При такой картине необходимо выполнить контрольную рентгеноскопию.

Ведущее значение в детализации скиалогической картины при  подозрении на периферический рак имеет томография, особенно прицельная под визуальным контролем на современных аппаратах с цифровой обработкой изображения типа  Siregraph СF фирмы Siemens.

С помощью этого метода более четко, чем на обычной рентгенограмме, выявляется  структура тени, ее контуры, состояние окружающих тканей, а также удается выявить метастазы в лимфоузлах корней легких и частично средостения. На томограммах хорошо определяется тень  междолевой плевры, что позволяет уточнить локализацию опухоли, переход ее на соседние доли и поражение междолевой плевры. С помощью томографии можно более четко установить связь периферического рака, расположенного в плащевом слое, с висцеральной плеврой. Следует лишь отметить, что, по данным  рентгенологического исследования, не всегда можно разграничить опухолевое поражение висцеральной плевры и воспалительный или фиброзный процесс.
При размерах новообразования более 3 см, а также при поражении висцеральной или междолевой плевры опухоль обозначается символом Т2.

По мере роста периферического рака опухоль метастазирует в регионарные (N1) и медиастианальные (N 2) лимфоузлы с той же стороны,  а также лимфоузлы с противоположной стороны (N3), отдаленные органы (М1), может  прорастать окружающие ткани, структуры средостения (Т3, Т4), а также бронхи разного калибра (централизация опухоли), вызывая все клинико-рентгенологические признаки центрального рака, что значительно усложняет проведение лечения, а в некоторых случаях делает его невозможным.

Значительно более информативным методом определения степени распространения опухолей является компьютерная томография. Только с помощью  этого неинвазивного метода можно выявить небольшие (2 см и больше) метастазы в лимфоузлах средостения, прорастание опухоли в крупные сосуды,  перикард и сердце.

К периферическому раку относятся также верхушечный и  кортико-плевральный рак, имеющие характерные клинико-рентгенологические проявления.

Верхушечный рак легкого (опухоль Пэнкоста).

В современном понимании – это стелющийся периферический рак I сегмента легкого, прорастающий  окружающие ткани, приводящий к разрушению I, II, иногда III ребер и верхних грудных позвонков.

В начале заболевания клиническая картина скудна и проявляется болями в верхней конечности без других неврологических симптомов, что приводит к диагностическим ошибкам и безуспешному лечению по поводу плексита или бурсита.

Рентгенологическая картина опухоли Пэнкоста в этот период также  не характерна. В некоторых случаях отмечается лишь понижение прозрачности верхушки легкого, в других – малоинфонсивная плоская тень без четких контуров, симулирующая апикальные плевральные наложения.

На определенном этапе роста опухоли нижний край затемнения на верхушке становится более четким, а сама тень более интенсивной и оформленной. Изменения со стороны ребер не выявляются. Клинически отмечаются нарастающие боли в верхней конечности и грудной клетке.

Для уточнения характера поражения у больных с такой клинико-рентгенологической картиной необходимо использовать томографию.

В дальнейшем опухоль прорастает ребра, позвонки, плечевое сплетение.  Сдавление подключичных сосудов может вызвать отек конечности, при поражении пограничного симпатического ствола развивается синдром Горнера – птоз, энофтальм, миоз.

В этой стадии заболевания на рентгенограммах выявляется интенсивное затемнение верхушки легкого с дугообразной нижней границей. Очертания верхней части тени четко не выявляются. Определяется разрушение I-III ребер – от узурации небольших участков до полной деструкции на большом протяжении, а также поражение боковых поверхностей тел и поперечных отростков позвонков.

Важно подчеркнуть, что при наличии интенсивного затемнения верхушек легких, необходимо тщательно изучать состояние ребер, особенно их задних отрезков.

Кортико-плевральный рак (этот термин признается не всеми онкологами, но, с нашей точки зрения, имеет право на существование) также является периферическим раком, но исходящим из плащевого слоя легкого непосредственно у позвоночника. Опухоль растет не узлом, а стелется по плевре, врастая в поперечные отростки, дужки и тела позвонков. По нашим данным, основным симптомом такой опухоли являются нарастающие боли в грудном отделе позвоночника, не поддающиеся терапии. В последующем может развиваться клиника, обусловленная поражением спинного мозга.

Поражения легких и позвоночника на стандартных рентгенограммах вначале могут вообще не выявляться, а болевые ощущения рассматриваются как следствие дегенеративно-дистрофических  изменений в позвонках (Рис. 9).

Только на компьютерных томограммах определяется небольшая дополнительная мягкотканная тень бугристого образования в виде  “нашлепки” на боковой поверхности тела позвонка (Рис. 10).

В дальнейшем на рентгенограммах появляется деструкция тела позвонков, поперечных  отростков, а иногда и ребер, которая (без данных продольной или компьютерной томографии) расценивается как метастатическое поражение. В других случаях опухоль  стелется вдоль позвоночника  на значительном протяжении. При этом интенсивная гомогенная, расположенная парамедиастинально (паравертебрально) тень с довольно четким наружным контуром может на передне-задних рентгенограммах легких симулировать картину плеврита.

По мере роста опухоль может распространяться и на верхушку легкого. Деструкция ребер и позвонков к этому времени выявляется уже на обычных рентгенограммах и продольных томограммах.

Как видно из приведенных данных, диагностика периферического рака представляет подчас значительные трудности. Поэтому больных с выявленными округлыми тенями в легких, без достоверных признаков туберкулеза (типичный инфильтрат, очаговые изменения) следует направлять в онкологические учреждения для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения. Направлению в онкологические учреждения подлежат также больные с достаточно большим распространением опухоли и метастазами в лимфоузлах средостения. Успехи хирургии и химио-лучевой терапии значительно расширяют возможности лечения даже таких больных. Однако основной задачей лучевой диагностики является выявление ранних форм рака легкого.