Склеродермия и синдром рейно инвалидность

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

ССД – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов.
ССД – важнейший представитель склеродермической группы болезней, к которым также относятся ограниченная (очаговая) склеродермия, диффузный эозинофильный фасциит, склередема Бушке, мультифокальный фиброз, индуцированные формы склеродермии и псевдосклеродермические синдромы.

Эпидемиология. Первичная заболеваемость ССД составляет 3,7 – 19 : 1 млн. населения, женщины болеют в 5-7 раз чаще, чем мужчины, преимущественно в возрасте 30-60 лет.

Классификация

Характер течения – острое, быстропрогрессирующее (преобладает генерализованный фиброз); подострое, умеренно прогрессирующее (преобладает иммунное воспаление); хроническое, медленно прогрессирующее (преобладает сосудистая патология);

Стадия заболевания – начальная (I), генерализованная (II), терминальная (III);

Степень активности: I – минимальная, II – умеренная, III – высокая. Оценивается на основании характера течения, выраженности клинических проявлений, степени изменений лабораторных и биохимических тестов (см. СКВ);

Клинические формы – диффузная; лимитированная, или CREST-синдром (кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии); перекрестный (overlap) синдром (сочетание ССД с другими аутоиммунными заболеваниями); висцеральная; ювенильная – начало заболевания в возрасте до 16 лет.

Клинико-морфологическая характеристика пораженийл кожи и периферических сосудов – «плотный отек»; индурация, атрофия, гиперпигментация, телеангиэктазии, синдром Рейно; очаговое поражение кожи; локомоторного аппарата – артралгии, полиартрит (экссудативный или фиброзно-индуративный), псевдоартрит, полимиозит, миопатии, кальциноз, остеолиз; сердца – миокардит, кардиосклероз, нарушения ритма и проводимости, порок сердца (чаще недостаточность или пролапс митрального клапана); легких – фиброзирующий альвеолит, пневмофиброз, адгезивный плеврит, легочная гипертензия; пищеварительного тракта – эзофагит, дуоденит, энтерит, колит; фиброз поджелудочной железы; почек – истинная склеродермическая почка, хронический диффузный нефрит, очаговый нефрит; нервной системы – инсульты, полиневрит, нервно- психические расстройства, вегетативные нарушения.

Примечание:
выраженность уплотнения (индурации) кожи оценивается по 4-балльной системе: 0 – уплотнения нет; 1 – незначительное уплотнение, кожа легко собирается в складку; 2- умеренное (явное) уплотнение, кожа с трудом собирается в складку; 3 – выраженное уплотнение (невозможно собрать кожу в складку).

Для объективизации поражения кожи определяют «кожный счет», который представляет сумму балльной оценки выраженности уплотнения кожи в 17 анатомических областях: на лице, груди, животе и на симметричных отделах конечностей – пальцах, кистях, предплечьях, плечах, бедрах, голенях и стопах.

Клинические формы:
1) диффузная, характеризуется:
а) генерализованным поражением кожи конечностей, лица и туловища в течение года; синдромом Рейно, появляющимся одновременно или вслед за поражением кожи;
б) ранним развитием висцеральных поражений (желудочно-кишечный тракт, сердце, легкие, почки);
в) значительной редукцией капилляров ногтевого ложа с формированием аваскулярных участков (по данным капилляроскопии);
г) выявлением антител к топоизомеразе-1 (aHTH-scl-70).
2) лимитированная, или CREST-синдром: сочетание кальциноза, синдрома Рейно, эзофагита, склеродактилии, телеангиэктазии; встречается поражение кожи лица и дистальных отделов конечностей (дистальнее локтевых и коленных суставов), позднее развитие легочной гипертензии. Характерным является определение антицентромерных антител; расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков.
3) висцеральная – склеродермия без склеродермы – преобладает поражение внутренних органов и сосудов, при этом кожные изменения минимальные или отсутствуют; отмечаются феномен Рейно; признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и желудочно-кишечного тракта; выявляются антинуклеарные AT (Scl-70, АСА, нуклеолярные).
4) перекрестный (overlap) синдром (сочетание ССД с другими аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани).
5) ювенильная – дебют до 16 лет, отмечается очаговое или линейное (гемиформа) поражение кожи, стертый синдром Рейно, выраженный суставной синдром с развитием контрактур (возможны аномалии развития конечностей), скудная висцеральная патология, выявляемая главным образом при инструментальном исследовании.

Некоторые авторы выделяют пресклеродермию – к ней относят изолированный синдром Рейно в сочетании с капилляроскопическими изменениями или иммунологическими нарушениями, характерными для больных ССД.

Клинико-диагностические критерии.
Основные критерии:
1) склеродермическое поражение кожи,
2) синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики,
3) суставно-мышечный синдром (с контрактурами),
4) остеолиз,
5) кальциноз,
6) базальный пневмофиброз,
7) крупноочаговый кардиосклероз,
8) склеродермическое поражение пищеварительного тракта,
9) истинная склеродермическая нефропатия,
10) наличие анти-Scl-70 (антитопоизомеразных) и антицентромерных антител,
11) признаки ССД по данным капилляроскопии ногтевого ложа.

Дополнительные критерии:
1) гиперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения,
2) артралгии, миалгии, полимиозит,
3) лимфоаденопатия,
4) полисерозит (чаще адгезивный),
5) полиневрит,
6) потеря массы тела (более 10 кг),
7) увеличение СОЭ (более 20 мм/ч),
8) гипергаммаглобулинемия (более 23%), антитела к ДНК или антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор,
9) увеличение оксипролина плазмы и мочи.

Диагноз ССД достоверен при наличии трех или более основных либо двух основных и трех дополнительных критериев и более.

Течение:
1) острое, быстро прогрессирующее: нарастающие в короткие сроки фиброзные изменения кожи и поражение внутренних органов – сердца, легких, почек (нарастающая почечная недостаточность – наиболее частая причина смерти при данном варианте течения);
2) подострое: плотный отек и индурация кожи, рецидивирующий артрит, миозит (миастенический синдром), поражение внутренних органов – интерстициальная пневмония с исходом в пневмосклероз, кардиосклероз
вследствие миокардоза, эзофагит, дуоденит, гломерулонефрит и т.п., нерезко выраженный синдром Рейно;
3) наиболее часто встречается хроническое, медленно прогрессирующее течение: многолетние вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно, медленно нарастающие трофические расстройства в дистальных фалангах пальцев, утолщение кожи и периартикулярных тканей, остеолиз и контрактуры суставов, висцеральные поражения с нарушением функции различных органов и систем.

Стадии:
I – начальная, когда выявляют 1-3 локализации болезни;
II – генерализации, развернутых клинико-лабораторных проявлений;
III ст. – поздняя (терминальная) с тяжелыми необратимыми дистрофическими, склеродермическими, сосудисто-некротическими процессами, нарушением функции различных органов и систем.

Лабораторные исследования.
Клинический анализ крови: гипохромная анемия, возможно умеренное повышение СОЭ, снижение гематокрита.
Общий анализ мочи: гипостенурия, протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Степень выраженности мочевого синдрома определяется клинической формой поражения почек.

Биохимический анализ крови:    
характерные для ССД изменения отсутствуют.

Иммунологические исследования:
– АНФ выявляют у 95% больных ССД, как правило, в умеренном титре.
– Антитела к Scl 70 (топоизомеразе-1) характерные для диффузной формы ССД, могут определяться и при лимитированной форме. Специфичность для ССД составляет 99%. Присутствие антител в сочетании с носительством HLA-DR3/DRw52 в 17 раз увеличивает риск развития легочного фиброза при ССД. Титр антител коррелирует с распространенностью поражения кожи и активностью болезни. Обнаружение антител Scl-70 у больных с изолированным феноменом Рейно ассоциируется с последующим развитием клинической картины ССД.
– АЦА (антицетромерные антитела) обнаруживают у 20-30% больных, преимущественно при лимитированной форме. АЦА ассоциируются с кальцинозом, ишемическими дигитальными язвами и легочной гипертензией. АЦА считают маркером развития ССД при изолированном феномене Рейно.
– Антитела к РНК-полимеразам I и III высокоспецифичны для ССД, ассоциируются с диффузной формой ССД, поражением почек и неблагоприятным прогнозом.

Возможно обнаружение других антител (Pm-Scl, U-РНП и Ul-РНП, к ядерному фосфопротеину В23) в 3-10% случаев.
Ревматоидный фактор (Rf) обнаруживают у 45% больных ССД, высокие титры отмечаются при сочетании ССД с синдромом Шегрена.

Диагностические критерии ССД Американской ревматологической ассоциации
А. «Большой» критерий.
Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и кожи кистей и стоп проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут также затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).
Б. «Малые» критерии
1. Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.
2. Дигитальные рубчики – участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев.
3. Двухсторонний базальный легочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового легкого».
Правило: для диагноза необходимо наличие большого критерия или 2 малых критериев. Эти критерии пригодны для выявления характерной и достаточно выраженной ССД, но не охватывают все клинические формы заболевания, в том числе раннюю лимитированную, перекрестную и висцеральную.

Прогноз при ССД неблагоприятный и во многом зависит от клинической формы и течения заболевания. Пятилетняя выживаемость колеблется от 34 до 73% и в среднем составляет 68%. Риск смерти при ССД в 4,7 раза выше, чем в популяции.
 
Признаки неблагоприятного прогноза: диффузная форма; возраст больных в дебюте заболевания старше 45 лет; мужской пол; фиброз легких, легочная гипертензия, аритмия, поражение почек, возникшие в течение первых 3-х лет от начала болезни; анемия, высокая СОЭ и протеинурия, зарегистрированные в начальной стадии процесса.

Назад – к оглавлению