Сотрясение мозга с астено вегетативный синдромом

        Термин «сотрясение мозга» является синонимом “мягкой черепно- мозговой травмы” ( mTBI ) , однако клиницисты могут использовать термин «сотрясение мозга» для описания случаев, когда индивид испытывает переходные изменения психического состояния от травмы головы, связанной со спортом, тогда как mTBI используется в общем медицинском контексте. В целом, такие термины, как “сотрясение мозга”, “легкая травма головы” “мягкая черепно-мозговая травма”, часто используются взаимозаменяемо для описания самого физического повреждения, а также его немедленных и поздних симптоматических последствий.  Когда симптомы сотрясения мозга сохраняются до трех месяцев, то совокупность этих симптомов может быть  охарактеризована,  как “постконтактный синдром”.

          Черепно- мозговая травма  может быть диагностирована и классифицирована как  легкая , умеренная или тяжелая и основывается на определенных критериях, включая продолжительность потери сознания, посттравматическую амнезию и  шкалу Глазго (GCS). “Мягкая  черепно-мозговая травма”  определяется как травма по шкале комы  Глазго на уровне 13-15 баллов , с потерей сознания менее 30 мин и посттравматической амнезией менее 24 ч. Умеренная TBI определяется как травма головы с оценкой GCS 9-12, а тяжелую TBI как показатель GCS – 8 или ниже. 

           Термин «легкая травматическая черепно-мозговая травма» может вводить в заблуждение, поскольку он включает в себя ряд проявлений от умеренных симптомов до постоянной инвалидности. 

           У большинства людей mTBI не связана с макроскопическими аномалиями, которые можно обнаружить  при визуализации мозга. Диффузное повреждение аксонов является первичным патологическим признаком всех видов  черепно-мозговой травмы, которые можно наблюдать на КТ или МРТ и диагностировать с помощью петехиальных кровоизлияний. Повреждение мозга может возникать как в связи с “контактными силами” , так и с быстрыми “движениями мозга” во время черепно- мозговой травмы ( ускорения / замедления). 

         Мягкая черепно- мозговая травма приводит к “созвездию” соматических; неврологических; психических , в частности, когнитивных;  сенсорных , например, зрительных;  эмоциональных  ( тревога, депрессия , апатия ) и связанных со сном нарушений.    В некоторых случаях симптомы могут сохраняться от нескольких минут до дней, недель, месяцев или даже дольше. Симптомы сотрясения обычно полностью разрешаются, однако приблизительно у 15% больных они фиксируются на длительный срок. 

          Неврологические симптомы включают в себя:  головную боль, головокружение, измененнную походку, тошноту, рвоту, светобоязнь, беспокойство и усталость. 

         Пациент  с mTBI, может демонстрировать и психические расстройства, замедленное мышление,  дефицит концентрации внимания , нарушение памяти, раздражительность и депрессию.

         Даже легкая черепно-мозговая травма (mTBI) представляет собой сложный патофизиологический процесс, который оказывает системное воздействие на организм, кроме некоторого ухудшения когнитивной функции. Было обнаружено, что дисфункция автономной ( вегетативной) нервной системы (ANS) вызывает нарушения в системах всего организма  и может способствовать сердечно-сосудистой патологии. 

          Патогенез сотрясения мозга на молекулярном уровне включает:  изменения проницаемости клеточной мембраны, нарушение регулирования переноса ионов, высвобождение нейротрансмиттеров, изменение клеточный метаболизм и мозгового кровотока. Отмечается высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров, что приводит к распространенной нейронной деполяризации и ионным дисбалансам и ведет  к усилению активности аденозинтрифосфатзависимых натриево-калиевых насосов и увеличению потребности к клеточной глюкозе. После первоначального периода гиперметаболизма митохондриальная дисфункция приводит к снижению использования глюкозы и гипометаболизму. У пациентов с черепно-мозговой травмой  наблюдается нарушение мозгового кровотока, а церебральная гипоперфузия приводит к дальнейшему повреждению мозга. 

Дисфункция вегетативной нервной системы при черепно-мозговой травме

         Центральная автономная ( вегетативная) сеть представляет собой сложную нейронную сеть центральной нервной системы (ЦНС), включающую в себя: кору головного мозга (островные и медиальные префронтальные области), амигдалу,  концевые стрии, гипоталамус и “центры головного мозга” (периакустическое серое, парабрахиальные ядра моста  , ядро ​​солитарного тракта  и промежуточная ретикулярная зона мозгового вещества). Изучена связь между префронтальной корой головного мозга ( лобная кора может модулировать активность блуждающего нерва  и “миогенный тон” сердца ), и считается, что амигадала является основным эфферентным источником модуляции вегетативных, эндокринных и сердечно-сосудистых реакций.

              Вегетативная нервная система имеет два отдела: симпатическая нервная система (SNS) и парасимпатическая нервная система (PNS). Симпатическая нервная система (SNS) преимущественно участвует в регуляции деятельности сердца и сосудов и активируется в условиях «борьбы или полета», а парасимпатическая нервная система (PNS) оказывает меньшее влияние на периферическую сосудистую сеть и активна в  условиях покоя.

                Постганглионарные симпатические волокна иннервируют предсердия, желудочки и коронарные артерии из шейных ганглиев . а  верхние, средние и нижние системы иннервации сердца  на уровне TI-T4. Стимуляция симпатических волокон вызывает учащение частоты сердечных сокращений, усиление сократимости миокарда и коронарную вазодилатацию. 

                Вегетативная нервная система  функционирует без сознательного ( произвольного ) контроля. Реакция «борьбы или бегства» симпатической системы – это реакция всего организма, которая включает высвобождение адреналина и норэпинефрина ( норадреналина )  из мозгового вещества надпочечника, а также широко распространенное сосудосуживающее действие ( эффект)  в организме. С другой стороны, парасимпатическая нервная система  снижает частоту сердечных сокращений, что помогает экономить энергию в условиях покоя.  Вегетативная нервная система (ANS ) не только участвует в сосудистой и сердечной регуляции, но и  иннервирует сердечную мышцу, гладкие мышцы и различные эндокринные и экзокринные железы, что  влияет на активность большинства тканей и систем органов.   Регуляция  артериального давления, желудочно-кишечных реакций, сокращение мочевого пузыря, фокусировка зрения и терморегуляция контролируются ANS.  

          Обнаружено, что дисфункция в вегетативной системе является основным фактором симптоматики при TBI, в том числе в mTBI. Системные осложнения после TBI могут возникать из-за “нейрогенных причин”, большого выделения катехоламинов и воспалительного ответа на травму.  Неудивительно, что последствия травмы головы могут вызывать аритмии, ишемию или инфаркт миокарда. В общем, черепно-мозговая травма может вызывать различные системные аномалии, начиная  от повышенной симпатической активности, приводящей к депрессии ( угнетению) иммунной системы. Здесь , возможны, и  эндокринные нарушения , а также патология оси гипоталамо-гипофизарно – надпочечниковой системы. Было обнаружено, что автономная дисфункция, которая также известна как “dysautonomia”, коррелирует у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки. Были также обнаружены корреляции между активностью вегетативной нервной системы и депрессией, а также другими психическими расстройствами, например, тревожного спектра. 

         Показано, что наличие вегетативной дисфункции коррелирует с увеличением заболеваемости и смертности при умеренной и тяжелой черепно- мозговой травмы. Так, например,  снижение чувствительности барорефлекса, одного из параметров активности ANS, коррелирует с повышенным риском сердечных осложнений, в том числе повышенным риском возникновения артериальной гипертонии . Возбуждение  вегетативной нервной системы  и еее дисбаланс, проявляющийся либо усиленной активности  симпатической, либо сниженной вагусной активности, могут приводить к желудочковой тахиаритмии и внезапной “сердечной смерти”.  Пациенты с умеренной и тяжелой черепно-мозговой травмой, у которых имеет место  вегетативная дисфункция,  демонстрируют более длительную продолжительность посттравматической амнезии, отличаютчся более длительными госпитализациями в больницу , а общество несет  более высокие расходы на здравоохранение, касающееся последствий черепно – мозговой травмы. 

             Среди доступных неинвазивных методов оценки вегетативного статуса обычно используется измерение вариабельности сердечного ритма. Изменчивость сердечного ритма – неинвазивный электрокардиографический маркер, отражающий активность симпатических и вагусных компонентов ANS на синусовом узле сердца. Этот показатель выражает общее количество изменений,  как “мгновенной частоты” сердечных сокращений, так и интервалов RR (интервалы между QRS-комплексами деполяризации нормального синуса). Таким образом , вариабельность сердечного ритма позволяет  анализировать вегетативную функцию тонической основы. Запись вариабельности сердечного ритма  обычно может проводится на основе 24-часового монитора Холтера или в более короткие периоды от 0,5 до 5 мин.

            Известны и  другие методы , которые изучали связь между сотрясением мозга и вегетативной дисфункцией, включая измерения светового рефлекса зрачка, артериальной пульсовой волны (APW), давления глазного яблока, а также оценки нагрузочных тестов. Исследования показали, что зрачковый световой рефлекс замедлен при легкой черепно-мозговой травме, поскольку было обнаружено уменьшение средней скорости сужения зрачков и средней скорости дилатации по сравнению с контролем. Артериальная пульсовая волна (APW) имеет четкую морфологию, контуры которой отражают динамику сердечной функции и периферического сосудистого тонуса в результате контроля симпатической нервной системы ( в группе больных, перенесших черепно-мозговую травму наблюдалось увеличение “жесткости” периферической артерии.

          Учитывая исследования, свидетельствующие о сохранении вегетативной дисфункции после симптоматического разрешения сотрясений мозга , необходимы дальнейшая работа с целью создания протоколов терапии и реабилитации больных, перенесших черепно-мозговую травму.  

Лечение

                Лечение пациентов с последствиями mTBI должно сопровождаться “физическим и когнитивным отдыхом”, так как около 80-85% пациентов с сотрясением восстанавливаются до своего первоначального неврологического уровня в течение 1-2 недель при таком лечении.  Обычно после периода покоя , рекомендуется легкая  аэробная деятельность, несложные спортивные упражнения, бесконтактные тренировочными упражнениями.

                 Пациенты, которые не восстанавливаются спустя после трех месяцев от черепно-мозговой травмы , классифицируются как имеющие постконтактный синдром (PCS), который поражает около 15% пациентов. Симптомы этого синдрома включают в себя : постоянные головные боли, депрессию, плохую концентрацию внимания, головокружение, дисбаланс положения тела и усталость. Факторы риска для развития PCS включают преморбидные нейропсихиатрические расстройства , предшествующие головные боли, особенно, по типу  мигрени, женский пол и более молодой возраст. Подобно сотрясению мозга, PCS представляет собой клинический диагноз без диагностического биомаркера или результатов нейровизуализации ( пациентам обычно рекомендуется продолжать физический и когнитивный отдых).