Тенотен при лечении синдром дефицита внимания лечение

Комментарии

М.Л. Амосов, Р.А. Салеев, Е.В. Зарубина, Т.В. Макарова

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург
ЦГКБ № 1, Екатеринбург В открытом сравнительном клинико-фармакологическом исследовании изучена эффективность препарата Тенотен в качестве средства для лечения тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Сравнивали эффективность препарата Тенотен и стандартной терапии с применением феназепама. Установлено, что Тенотен может быть рекомендован как самостоятельное эффективное и безопасное средство для коррекции эмоциональных расстройств у пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

Острые нарушения мозгового кровообращения (в частности, преходящие нарушения мозгового кровообращения – ПНМК) являются актуальной медико-социальной проблемой. Двигательные и чувствительные нарушения, а также расстройства речи, даже кратковременные, могут приводить к длительному снижению качества жизни пациентов. Наряду с этим эмоциональные расстройства, связанные с нарушением мозгового кровообращения, вызывают существенную дезадаптацию больных.

Основное внимание в литературе уделяется изучению постинсультной депрессии (ПД) [1, 5, 6]. Анализ данных крупных популяционных исследований показал, что частота развития депрессии составляет 33% в остром периоде инсульта [4]. В исследованиях, проведенных в неврологических стационарах, частота депрессии в остром периоде в среднем составляет 36%, в подостром – 32%, в восстановительном – 34% [4]. У пациентов с нарушениями в эмоциональной сфере (смешанное тревожно-депрессивное расстройство в рамках расстройств приспособительных реакций F43.2 по МКБ-10) восстановление функциональной активности происходит в 2 раза медленнее, чем у перенесших ПНМК больных без таковых. Лечение эмоциональных расстройств в этих случаях приводит к значительному восстановлению повседневной активности. Было проведено несколько двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с применением трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [4]. В то же время исследованиям коморбидных тревожных расстройств при ПНМК и методам их лечения уделяется недостаточное внимание.

В широком смысле тревога является адаптивной реакцией в условиях стресса. Как патологическая она оценивается, если препятствует эффективной деятельности, приводит к дезорганизации. Согласно МКБ-10, одним из таких нарушений является смешанная тревожно-депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.22). Прежде всего это эмоциональное расстройство, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию, к которым относят ПНМК. Клинические проявления различны и включают тревогу, беспокойство, чувство неспособности справляться со стрессовой ситуацией и снижение продуктивности в ежедневных делах. При этом у больных обнаруживается напряженная моторика (тремор, ощущение неустойчивости, напряжение, боли в мышцах), вегетативная гиперактивность (сердцебиение, потливость, сухость во рту, головокружение, тошнота, приливы жара или холода, частое мочеиспускание). Пациенты отмечают трудность концентрации внимания, нарушение засыпания и/или частые пробуждения, раздражительность [2]. Эти симптомы появляются обычно в течение месяца после стрессового события, а продолжительность симптоматики составляет, как правило, не больше 6 мес.

Для лечения тревожных расстройств использовался новый отечественный препарат Тенотен и препарат бензодиазепинового ряда – феназепам.

Выбор Тенотена был обусловлен тем, что в ранее проведенных исследованиях этот препарат соответствовал по противотревожному эффекту традиционным бензодиазепиновым – диазепаму и феназепаму. Согласно отчету о клиническом исследовании эффективности и переносимости препарата (проф. А.С. Аведисова, ГНЦССП им. В.П. Сербского), Тенотен также обладает и легким антидепрессивным действием; при этом отмечены высокая безопасность препарата и отсутствие побочных эффектов.

Феназепам также обладает антидепрессивным действием, менее выраженным, чем у диазепама и медазепама, но превосходит действие хлордиазепоксида, мепробамата и триоксазина. При этом купирование депрессивной симптоматики обычно находится в соответствии с основным антитревожным влиянием феназепама, что характерно, как известно, для действия всех транквилизаторов.

Препарат Тенотен (ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг», Россия) содержит сверхмалые дозы аффинноочищенных антител к белку S-100. Механизм действия при тревожных состояниях связан с модификацией функциональной активности мозгоспецифического белка S-100 и его лигандов. При этом реализуются его ГАМК-миметическое действие, восстановление ГАМК-ергической нейропередачи и повышение порога тревожного реагирования в ЦНС. Клиническое действие при этом проявляется уменьшением поведенческих проявлений тревоги, вегетативного дисбаланса, облегчением засыпания, улучшением адаптации.

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность оригинального отечественного препарата Тенотен в качестве средства для лечения тревожных расстройств у пациентов с ПНМК (основная группа) в сравнении с феназепамом (контрольная группа).

Материал и методы

В исследование были включены 60 больных, из них 36 человек, перенесших ПНМК в вертебробазилярном бассейне, 24 человека – в каротидном бассейне: у 9 человек областью поражения была левая верхняя сонная артерия, у 15 человек – правая верхняя сонная артерия.

При поступлении в клинику у пациентов с ПНМК в вертебробазилярном бассейне обнаруживались горизонтальный нистагм, элементы моторной и сенсорной афазии, стато-координаторные нарушения: атаксия в позе Ромберга, промахивание и мимопопадание при исследовании пальце-носовой и пяточно-коленной пробы. У пациентов с ПНМК в каротидном бассейне перед началом терапии наблюдался лево- или правосторонний гемипарез, парестезии – онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек в конечностях, в половине тела, противоположном очагу ишемии, координаторные нарушения на стороне, конрлатеральной очагу поражения (промахивание и мимопопадание при исследовании пальце-носовой и пяточно-коленной пробы).

Диагностика ПНМК – преходящих транзиторных церебральных ишемических приступов (J45) и смешанной тревожной и депрессивной реакций, обусловленных расстройством адаптации (F43.22), – осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. Из 60 пациентов было 35 женщин и 25 мужчин, средний возраст которых составлял 42,1±2,5 года.

При поступлении все 60 пациентов были разделены на две группы: пациенты 1-й (основной) группы (31 человек) на фоне основной базовой терапии принимали Тенотен, пациентам 2-й группы (29 человек) был назначен феназепам.

Для диагностики эмоциональных расстройств и оценки эффективности проводимой терапии использовали шкалу Цунга для самооценки тревоги и шкалу депрессии Центра эпидемиологических исследований CES-D. Оценку исходного уровня депрессивной симптоматики и тревоги проводили на 2–3-е сутки после купирования острого состояния (Д0) и спустя 2 нед от начала терапии (Д14). При первичной диагностике и оценке тревоги ее выраженность и клинические проявления симптомов у всех больных (60 человек) незначительно отличались и не превышали 46,3 балла по шкале Цунга: исходный суммарный балл (уровень тревожности) в основной группе составил 43,5±2,8; в контрольной – 42,3±2,1. Однако по уровню выраженности симптомов депрессии пациенты обеих групп условно были разделены на две подгруппы: в 1-й подгруппе на фоне тревоги выявлялись транзиторные депрессивные проявления в виде колебаний настроения, переживаний по поводу своего основного заболевания, не достигающие клинического уровня и выявляемые в ходе тщательного опроса пациентов (в среднем 20 баллов по шкале CES-D); а во 2-й подгруппе обнаруживалось сочетание тревоги и расстройств субдепрессивного спектра, более выраженных, чем в предыдущей группе. Симптомы субдепрессии проявлялись снижением аппетита, подавленным настроением, эпизодическими нарушениями сна, повышенной истощаемостью, слезливостью и не достигали депрессивного эпизода (не более 25 баллов по шкале CES-D). Таким образом, больных с тревогой и транзиторными депрессивными проявлениями в основной группе, получавших Тенотен, было 21 человек, в контрольной – 17. Пациентов, обнаруживающих сочетание тревоги с субдепрессивной симптоматикой, в основной группе было 10, контрольной – 12 человек.

Терапия начиналась на 2–3-е сутки после купирования острых проявлений ПНМК. Из исследования исключались пациенты, получавшие транквилизаторы, как минимум, в течение 7 дней до начала приема Тенотена и феназепама. Назначение сопутствующей психотропной терапии не допускалось. 31 пациент основной группы принимал Тенотен по 1 таблетке 3 раза в день, вне связи с приемом пищи, сублингвально. Феназепам был назначен 29 пациентам контрольной группы по 0,5 мг на ночь. Длительность лечения Тенотеном и феназепамом составила 2 нед. Основная базовая терапия в обеих группах была следующей: раствор магнезии сульфата по 10,0 внутривенно капельно, пентоксифиллин 5,0 внутривенно капельно, никотиновая кислота 2,0 внутримышечно и витамин В6 внутримышечно. Эффективность терапии оценивали по динамике показателей шкалы тревоги Цунга и шкалы депрессии CES-D через 2 нед лечения в условиях стационара.

Результаты и обсуждение

Через 2 нед лечения показатель тревоги снизился в обеих группах лиц, получавших психофармакотерапию: в группе принимавших Тенотен – с 43,5±2,8 до 24,5±3,6 балла (на 43,7%); при этом в группе, где применялся феназепам, – с 42,3±2,1 до 22,6±3,2 балла (на 46,6%) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика симптомов тревоги по шкале Цунга

В то же время в группе пациентов, принимавших Тенотен, снизился и уровень депрессии с 25,1± 1,0 до 14,3±2,6 баллов (на 43,1%), при этом p>0,05 по сравнению с состоянием до лечения. В группе пациентов, которым назначался феназепам, показатель депрессии снизился несколько менее выраженно – с 25,2± 1,1 до 16,1±1,3 (на 36,2%) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика транзиторных симптомов депрессии по шкале депрессии CES-D (в баллах)

Таким образом, эффективность Тенотена была выше у пациентов с более выраженными депрессивными симптомами, а феназепама – у пациентов с преобладающими тревожными нарушениями. 2-недельная терапия Тенотеном, проведенная у 31 пациента основной группы, привела к существенному улучшению психического и неврологического состояния больных. Анализ структуры аффективной симптоматики показал, что улучшение произошло за счет уменьшения тревоги и выраженности депрессивных симптомов и в меньшей степени нарушений сна. Снижение выраженности депрессии сопровождалось улучшением оценки собственного соматического состояния и прогноза заболевания: у пациентов выравнивался фон настроения, менялось восприятие своей болезни и появлялись позитивные мысли о выздоровлении.

Динамика субъективных ощущений отражает большую эффективность Тенотена по сравнению с феназепамом в отношении таких неврологических жалоб, как головная боль, головокружение, шум в голове и шаткость при ходьбе (см. таблицу).

Динамика неврологических жалоб у пациентов основной и контрольной группы

Жалобы	Тенотен		феназепам
Жалобы	до лечения	через 2 нед	до лечения	через 2 нед
Выраженная головная боль	28	9	29	14
Головокружение	27	10	25	17
Шум в голове	21	12	25	19
Шаткость при ходьбе	23	5	27	15
Нарушение сна	28	11	29	17

В ходе исследования у 9 больных, принимавших феназепам в дозе 0,5 мг/сут, в начале лечения отмечались некоторое замедление двигательных реакций, чувство общей слабости, сонливость в дневное время. У больных, принимавших Тенотен, этих побочных эффектов выявлено не было. Кроме того, после прекращения приема Тенотена по окончании исследования ни у одного пациента клинически и субъективно не отмечалось синдрома отмены в виде усиления тревоги и ухудшения настроения, в то время как отмена феназепама у 5 больных сопровождалась снижением настроения, усилением раздражительности, нарушением сна.

Проведенные исследования показали, что Тенотен:

оказывает противотревожный эффект у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения, сопоставимое с противотревожным действием типичного бензодиазепинового препарата феназепама;
обладает более выраженным антидепрессивным действием в сравнении с феназапамом;
оказывает положительное влияние на неврологическую симптоматику ПНМК;
хорошо переносится пациентами с ПНМК, не вызывает побочных эффектов;
может быть рекомендован для лечения пациентов с ПНМК, сопровождающимися тревожными и легкими депрессивными расстройствами.

Литература

Виленский Б.С., Тупицын Ю.Я. Аффективно-эмоциональные нарушения, осложняющие инсульт // Неврол. журн. – 2003. – Т. 8, № 2. – С. 23–26.
Козловский В.Л. От патогенеза тревоги к применению анксиолитиков // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – Т. 4, № 2. – С. 51–54.
Нуллер Ю.Л. Тревога и ее терапия // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – Т. 4, № 2. – С. 46–48.
Gianotti G., Antonucci G., Marra C. et al. Relation between depression after stroke, antidepressant therapy and functional recovery // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2001. – Vol. 71. – P. 258–261.
Hackett M.L., Yapa C., Parag V. et al. Frequency of depression after stroke. А systemic review of observational studies// Stroke. – 2005. – Vol. 36. – P. 1330–1340.
Kimura M., Robinson R.G., Kosier T. Treatment of cognitive impairment after. poststroke depression // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – P. 1482–1486.

Одной из актуальных проблем детской неврологии на сегодняшний день являются тикозные гиперкинезы. Внимание специалистов к этой группе заболеваний обусловлено не только увеличением частоты встречаемости этого вида патологии, но и возрастанием доли медикаментозно резистентных форм.

В большинстве случаев тики сопровождаются коморбидными проявлениями в виде поведенческих и эмоционально-волевых расстройств, обсессивно-компульсивного синдрома, вторичного энуреза, когнитивных нарушений [1–3].

В 50% случаев тикам у детей сопутствует синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) [1, 3–5]. Это связано с общими механизмами в патогенезе тикозных гиперкинезов и СДВГ [4–9], подтвержденными наличием характерных невротических паттернов электроэнцефалограммы (ЭЭГ) по данным спектрально-когерентного анализа [10–13]. Электроэнцефалографическая картина тикозных расстройств и СДВГ характеризуется многообразными вариантами отклонений от нормы, но общим для них является изменение основного ритма (от умеренной дезорганизации до выраженной дизритмии), что обуславливает использование идентичных методов лечения данных нозологий.

Лечение тиков, а также сопутствующих им коморбидных состояний представляет собой длительный процесс. В терапии тикозных расстройств применяется большой спектр различных методов лечения: режимные мероприятия, психотерапия, физиотерапия, немедикаментозные методы, разнообразная медикаментозная терапия. Предлагается применение метода биологической обратной связи, аудиовизуальная стимуляция, транскраниальная электростимуляция, транскраниальная микрополяризация. За последние годы разработана эффективная медикаментозная терапия тикозных гиперкинезов, но и она имеет определенные недостатки. Использование нейролептиков, антиконвульсанотов и транквилизаторов не решило проблемы лечения тиков. При их назначении очень часто наступают ранние осложнения в виде синдрома паркинсонизма, дистонических и дискинетических нарушений, психомоторного возбуждения, а также усиление симптомов дефицита внимания при наличии сопутствующего СДВГ. У больных с преходящими тиками лучше ограничиться препаратами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). При лечении тиков и синдрома дефицита внимания используется Пантогам [3], высокая терапевтическая эффективность локальных и распространенных тиков, а также синдрома дефицита внимания была отмечена при применении препарата Тенотен детский, также реализующего свое регулирующее влияние на центральную нервную систему через ГАМК [4, 7, 14].

Фармакотерапия СДВГ отличается большим разнообразием. Отечественными специалистами при лечении СДВГ широко используют препараты ноотропного ряда, применение которых при СДВГ патогенетически обосновано, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы когнитивные функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса). Однако часто стимулирующее действие ноотропов может давать побочный эффект в виде усиления гиперактивности, что требует назначения в комплексе с ноотропами седативных препаратов. В связи с разнообразием коморбидных состояний, сопровождающих тики, а также наличием сопутствующего СДВГ в лечении следует предпочитать препараты, оказывающие поливалентное действие с минимальными побочными эффектами, при этом соблюдая правило монотерапии [9]. Таким требованиям соответствует Тенотен детский, который оказывает сбалансированное анксиолитическое и ноотропное действие, а также отличается отсутствием побочных эффектов. Препарат содержит релиз-активные антитела к мозгоспецифическому белку S-100, который оказывает регулирующее влияние на базовые функции нервных клеток (проведение нервного импульса, деление и рост нейронов и их энергетический обмен).

Целью настоящего исследования была оценка клинической эффективности применения Тенотена детского в лечении детей с тикозными гиперкинезами (транзиторными тиками, хроническими моторными или вокальными тиками) с сопутствующим синдромом гиперактивности и дефицитом внимания.

Материалы и методы исследования

На базе консультативно-диагностического центра MБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского (Москва) у 120 детей в возрасте от 3 до 15 лет (31 девочка и 89 мальчиков), страдающих тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ, проведено сравнительное исследование результатов терапии в следующих группах:

Группа А — 60 детей с тиками и коморбидным СДВГ, получающие препарат Тенотен детский (схема лечения — по 1 таблетке 3 раза в день), разделенная на две подгруппы по форме течения: А1 — 30 детей с транзиторными и А2 — 30 детей с хроническими моторными и вокальными тиками.

Группа В — 60 детей с тиками и коморбидным СДВГ, получающие Пантогам (схема лечения — по 1 таблетке 3 раза в день), разделенная на две подгруппы по форме течения: В1 — 30 детей с транзиторными и В2 — 30 детей с хроническими тиками.

Продолжительность терапии во всех описанных группах составила 12 недель.

Диагностика клинических проявлений СДВГ и тикозных гиперкинезов проводилась в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, США).

Эффективность терапии оценивалась клинически по количественному подсчету тиков за 20 минут до и после лечения с вычислением коэффициента эффективности лечения (КЭ) по методике В. П. Зыкова [4]. Низким считали КЭ в диапазоне 0–33%, умеренным — 34–67%, высоким — 68–100%.

Оценка степени тяжести сопутствующего СДВГ производилась с помощью шкалы SNAP-IV, которая представляет собой опросник для родителей, состоящий из 43 вопросов, позволяющих оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности.

Оценка уровня тревожности производилась с помощью шкалы тревожности по методике Г. П. Лаврентьевой и Т. М. Титаренко (в баллах).

Наряду с динамикой клинических проявлений изучали состояние биоэлектрической активности головного мозга методом компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) с анализом спектров мощности и когерентности по методикам, разработанным нами ранее [1, 2, 5–7]. ЭЭГ регистрировали до и после курса терапии с использованием компьютерного комплекса «Нейрокартограф» фирмы «МБН» (Москва).

Результаты и их обсуждение

Подгруппы детей с транзиторными тиками

В подгруппе А1 у детей с транзиторным тиками и коморбидным СДВГ после 2-месячного курса терапии Тенотеном детским КЭ составил 75% и был расценен как высокий, причем у 8 детей отмечалась полная редукция тикозной симптоматики (табл. 1).

В контрольной подгруппе В1 у пациентов, получавших Пантогам, был также высокий КЭ (73%), и у 9 детей тики полностью нивелировались. Однако в группе детей, получавших Пантогам, в одном случае имела место аллергическая сыпь, у двоих детей нарушился сон.

В подгруппе, получавшей Тенотен детский, отмечалось более выраженное улучшение показателя невнимательности. Динамика остальных показателей СДВГ на фоне лечения в группах А1 и В1 существенно не различалась.

Уровень тревожности у детей с транзиторными тиками и СДВГ в подгруппах А1 и В1 имел следующую динамику: количество детей с низким уровнем тревожности, получавших Тенотен детский, увеличилось в 5 раз, а в подгруппе В1 лишь в 1,8 раза. Количество детей со средним уровнем тревожности в подгруппе пациентов с транзиторными тиками + СДВГ, получавших Тенотен детский, уменьшилось в 2,5 раза, а в подгруппе пациентов с транзиторными тиками + СДВГ, получавших Пантогам, уменьшилось в 1,3 раза. В процессе лечения подгруппы А1 Тенотеном детским количество детей с высоким уровнем тревожности снизилось в 3 раза, а в подгруппе В1 — не изменилось. Полученные данные свидетельствуют о более выраженном анксиолитическом эффекте Тенотена детского.

Подгруппы детей с хроническими тиками

В подгруппах А2 и В2 у больных с хроническими тиками и СДВГ КЭ в обеих группах был расценен как средний. В группе детей с тиками и СДВГ, которые получали Тенотен детский, КЭ был равен 64%, а в группе, получавшей Пантогам, КЭ составил 55% (табл. 1). В обеих группах более быстрым регрессом отличались моторные тики, однако полной редукции тиков не наблюдалось ни у одного пациента.

В подгруппе А2 после терапии Тенотеном детским отмечалось достоверное снижение показателей импульсивности и гиперактивности, а в подгруппе В2 были получены достоверные показатели снижения уровня невнимательности.

Нами было замечено, что более высокий уровень тревожности наблюдался в подгруппах А2 и В2, т. е. это дети с хроническими моторными и вокальными тиками и СДВГ. Динамика уровня тревожности также оказалась более позитивной в группе детей, получавших Тенотен детский (А2).

Также отмечено, что в подгруппе В2, получавшей Пантогам, у 1 ребенка имел место аллергический ринит, у 2 нарушение сна и у 1 ребенка отмечено усиление гиперактивности и тикозной симптоматики (к моторным тикам присоединились вокальные).

Таким образом, результаты исследования показали, что тикозные гиперкинезы, осложненные сопутствующим СДВГ, имеют свои особенности, проявляющиеся прямой зависимостью между тяжестью тикозной симптоматики, выраженностью симптомов СДВГ и уровнем тревожности. Дети с хроническими моторными и вокальными тиками имеют более тяжелое течение симптомов СДВГ и отличаются более высоким уровнем тревожности. При лечении Тенотеном детским отмечалась редукция тикозной симтоматики, уменьшение выраженности симптомов СДВГ и снижение уровня тревожности, особенно в группе детей с транзиторными тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ.

Оценка эффективности лечения по показателям электроэнцефалограммы

Анализ ЭЭГ детей с тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ показал, что биоэлектрическая активность головного мозга у них изменена с высокой степенью вариабельности. У 38% пациентов преобладали дизритмические проявления. У 8% больных отмечен средний и низкий уровень вольтажа. У 29% нарушения общемозговой ритмики были выражены меньше и выражались в виде дезогранизации основного ритма. В четверти случаев (25%) имело место изменение ритмики в виде пространственного расширения представительства альфа-ритма, включая височные отделы.

Кроме того, на ЭЭГ у 60% детей выявлялись признаки повышения активности глубинных образований в виде билатеральных вспышек тета-, альфа-подобных волн или вспышек низкочастотных бета-колебаний высокой амплитуды. У многих больных регистрировались одиночные или распространенные острые волны, которые по своему генезу не являлись эпилептическими и носили неспецифический характер. Достоверные эпилептиформные знаки с отчетливой полушарной или локальной проекционной зоной встречались в 5% случаев. Довольно часто наблюдалась односторонняя полиритмия по альфа-ритму, что на спектрограммах ЭЭГ проявлялось в виде поли- или двухмодального пика мощностных значений в альфа-диапазоне. При вариантах с распространенным альфа-ритмом выделяли специальные клинически значимые варианты его распределения, такие как невротические паттерны ЭЭГ. Такие варианты ЭЭГ у детей с тикозными гиперкинезами встретились у 42% пациентов.

Проведенный спектральный анализ обнаружил значимые изменение мощностных характеристик в 76% случаев. Двухмодальный пик альфа-ритма отмечен в 26% случаях. Повышение мощности основного ритма установлено у 49% пациентов, у 26% отмечено существенное снижение относительно нормы (табл. 2).

Состояние внутримозговой интеграции электрических процессов мозга количественно оценивалось по значениям средней когерентности. По межполушарным парам отмечено снижение относительно нормы уровня внутримозговых связей в парах Fp2-Fp1 и F4-F3 и повышение в парах С4-С3 и Р4-Р3 у половины пациентов (51%) как свидетельство ослабления уровня межлобных отношений и повышение межтеменных. Аномальное состояние внутриполушарных отношений было отмечено у 43% детей в виде снижения значений когерентности в парах Fp1-T3 и Fp2-T4 и повышения в парах Т3-О1 и Т4-О2 (табл. 3 и 4).

Было установлено, что при лечении тикозных гиперкинезов с коморбидным СДВГ Тенотеном детским на фоне ослабления клинических признаков болезни происходят изменения в биоэлектрической активности головного мозга. Надо подчеркнуть, что нормализация имела разнонаправленную тенденцию в зависимости от исходного состояния. Если до лечения по данным спектра мощности дезорганизация основного ритма или дизритмия проявлялась снижением мощностных значений, то на фоне лечения Тенотеном детским процесс нормализации ритмики сопровождался повышением мощности альфа-диапазона. И, наоборот, исходно избыточный уровень мощности волн альфа-диапазона под влиянием терапии имел направленность к снижению мощности колебаний в сторону нормализации (табл. 5).

Хочется отметить, что восстановление альфа-ритма на ЭЭГ демонстрирует эффективность лечения тиков даже у детей младшей возрастной группы при исходно нарушенном его формировании. При этом наблюдается типовая динамика нормализации корковой ритмики. Растет выраженность альфа-волн и соответственно падает активность волн дельта-диапазона. При этом на спектре мощности в динамике отмечается формирование пика основного ритма и ослабление активности медленных волн (рис. 1).

Расширенная зона представительства альфа-ритма — очень важный и информативный клинически значимый признак функционального состояния мозга и обычно свидетельствует о вероятной повышенной тревожности пациента (Л. Б. Иванов, 2013). Такие изменения на исходной ЭЭГ в исследуемой группе встретились в 40% наблюдениях. Для тикозных расстройств без сопутствующих тревожных проявлений расширение зоны альфа-активности нехарактерно. У 23% пациентов с расширенной зоной представительства альфа-ритма на контрольной электроэнцефалограмме по завершению лечения происходило ослабление пространственного распространения альфа-активности (рис. 2).

Таким образом, после лечения Тенотеном детским пациентов с тикозными гиперкинезами и сопутствующим СДВГ, наряду с клиническими улучшениями, отмечены тенденция к нормализации корковой ритмики на нативной ЭЭГ, нормализация частотно-амплитудных характеристик альфа-волн, позитивная динамика состояния внутримозговых связей.

Выводы

В результате 12-недельного курсового применения Тенотена детского у детей с тикозными гиперкинезами и коморбидным СДВГ был получен высокий коэффициент эффективности:

Достигнуто достоверное уменьшение частоты тикозных гиперкинезов, а у 26,7% детей с транзиторными тиками отмечалась полная редукция симптоматики.
Отмечалось более выраженное улучшение показателя невнимательности по шкале SNAP-IV.
Получено достоверное улучшение психоэмоционального состояния в виде снижения уровня тревожности: количество детей с высоким уровнем тревожности снизилось в 3 раза, а со средним уровнем тревожности уменьшилось в 2,5 раза.
ЭЭГ-исследование с использованием спектрального и когерентного анализа показало, что в результате лечения Тенотеном детским отмечается тенденция к нормализации корковой ритмики на нативной ЭЭГ, нормализация частотно-амплитудных характеристик альфа-волн, позитивная динамика состояния внутримозговых связей, что положительно отражается на клинической картине заболевания.
При курсовом применении Тенотена детского не было отмечено побочных эффектов и осложнений.

Литература

Зыков В. П. Тики детского возраста. М.: МБН. 163 с.
Чутко Л. С., Сурушкина С. Ю., Никишена И. С., Яковенко Е. А., Анисимова Т. И., Сергеев А. В. Применение адаптола в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей // Журнал неврологии и психиатрии. 2009, 8.
Чутко Л. С., Сурушкина С. Ю., Никишена И. С., Яковенко Е. А., Лапшина О. В., Анисимова Т. И. Лечение синдрома дефицита внимания с коморбидными тикозными гиперкинезами // Журнал неврологии психиатрии им. С. С. Корсакова. 2008, № 2, с. 45–48.
Заваденко Н. Н. Лечение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью Тенотеном детским: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования // Эффективная фармакотерапия. Неврология. 2010, № 5.
Kurlan R. Handbook of Tourette’s Syndrome and Related Tic and Behavioral Disorders (Neurological Disease and Therapy). 2005, 146 р.
Будкевич А. В. Нейрофизиологические методы коррекции тикозных гиперкинезов у детей: автореф. канд. мед. наук. М., 2007. 20 с.
Джанумова Г. М., Иванов Л. Б, Будкевич А. В. Опыт применения тенотена детского при лечении тикозных гиперкинезов у детей // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010, № 1, с. 43–49.
Comings D. S., Gade-Andavolu R., Gonzalez N. et al. Comparison of the role ofdopamine, serotonin, and noradrenaline genes in ADHA, ODD and donduct disorder: multivariate regression analysis of 20 genes // Clin Genet. 2000; 57: 3: р. 178–196.
Robertson M. M. Tourette syndrome, associated conditions and the complexities of treatment // Brain. 2000; р. 123: 425–462.
Иванов Л. Б. Неэпилептическая электроэнцефалография. М.: ООО «Медика», 2013. 200 с.
Иванов Л. Б., Будкевич А. В., Джанумова Г. М. Биоэлектрическая активность головного мозга при лечении тикозных гиперкинезов у детей тенотеном детским (клинико-электроэнцефалографическое исследование) // Функциональная диагностика. 2010, № 2, с. 26–37.
Иванов Л. Б., Будкевич А. В., Джанумова Г. М., Пилина Г. С. Биоэлектрическая активность головного мозга при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью с позиции диссоциации уровня бодрствования. Материалы конференции «Нейрофизиологические исследования в клинике». 2013, с. 11.
Новикова Г. Р., Шалимов В. Ф., Иванов Л. Б., Пилина Г. С. Клинико-нейропсихологический статус и особенности спектрально-когерентных характеристик у детей 6–7 лет с пограничными психическими расстройствами дизонтогенетического круга. Материалы V Научно-образовательного форума «Медицинская диагностика». С. 63.
Ретюнский К. Ю., Петренко Т. С. Поиск новых возможностей эффективной и безопасной терапии гиперкинетического расстройства у детей // Академический журнал Западной Сибири. 2010, № 2, с. 14–15.

Г. М. Джанумова*, 1, кандидат медицинских наук
А. В. Будкевич*, кандидат медицинских наук
Г. С. Пилина**

* МБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, Москва
** ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск

1 Контактная информация: janumov@mail.ru

Источник