Тест на туннельный синдром кисти

Синдром запястного канала (СЗК) – самый известный из туннельных синдромов (синдромов сдавления нерва в узком канале). Он самый распространенный и наиболее изученный.

Синдром запястного канала наиболее часто встречается у женщин старшего возраста и считается профессиональным для работников, выполняющих монотонные сгибательно-разгибательные движения кисти. Например, для сурдопереводчиков, пианистов, барабанщиков и мотогонщиков (на них также влияет постоянная вибрация). Массажисты тоже находятся в группе риска, так как их работа подразумевает монотонные повторяющиеся движения руками, в особенности – пальцами.

Чаще всего пациенты стремятся избежать хирургического вмешательства, так как операции на запястном канале зачастую проходят неудачно (недавнее исследование показало, что каждая четвертая операция такого рода вызывает осложнения. Нередко общепризнанные методы лечения оказываются неэффективными, и многие прибегают к услугам массажистов и мануальных терапевтов. Поэтому современным массажистам важно разбираться в природе этого заболевания и уметь оценивать тяжесть каждого случая. Массажисты могут полагаться на различные тесты и методики упражнений, которые нацелены на оценку потенциального повреждения нервной ткани. Таким образом, результат данных тестов будет на практике гораздо важнее различных анализов. В этой статье мы разберем биомеханические и психологические факторы, связанные с синдромом запястного канала, и рассмотрим инновационные методы тестирования потенциальных проблем с запястным каналом.

Психологические аспекты СЗК

СЗК и другие заболевания, связанные с защемлением периферических нервов – результат комплексного воздействия множества факторов. Зачастую всему виной – давление мышц на близлежащие нервы, задержка жидкости, фиброз, опухоли различного генеза, сдавление нервов под воздействием факторов внешней среды (травмы) и ишемия. Эти факторы могут потенциировать и дополнять друг друга. Например, сдавление нервов из-за различных травм мягких тканей зачастую сопровождается ишемией (локальным ухудшением кровоснабжения нервной ткани). Сдавление нерва ухудшает микроциркуляцию крови в тончайших капиллярах, снабжающих нервы кровью. В некоторых случаях ухудшение кровоснабжения может вызвать воспалительный процесс, увеличивающий давление на нервную ткань из-за ухудшения оттока жидкости из пораженных тканей.

Следует отметить, что  проблемы с кровоснабжением нервной ткани могут вызывать сильные боли, не связанные с ухудшением нервной проводимости. Несмотря на это, самым точным и предпочтительным методом диагностики СЗК является тест нервной проводимости. Недостаток этой методики в том, что она отбрасывает такие немаловажные факторы, как оценка степени сдавления нерва и оценка ограниченности движения.

Подробный анамнез также немаловажен для постановки диагноза, так как ишемия нервной ткани может являться симптомом множества других заболеваний, таких как сахарный диабет.

В настоящее время причиной СЗК считают сдавление срединного нерва между костями и сухожилиями мышц запястья. Некоторые дегенеративные процессы, описанные выше, могут проявить себя только спустя некоторое время. Однако временные рамки для ряда процессов такого рода находятся в промежутке от пары минут до нескольких часов. Это зависит от степени механического сдавления нерва. Кумулятивный временной эффект тоже представляет собой определенную сложность. Чем дольше нерв сдавлен, тем быстрее отмирают нервные клетки и чувствительнее становятся ткани. В действительности, совсем небольшого давления достаточно для проявления симптомов СЗК, если нерв был сдавлен достаточно долго. Симптомы СЗК зависят от ключевых факторов возникновения давления на нервную ткань.

По функции срединный нерв является смешанным – он имеет как двигательные волокна, так и чувствительные. Однако в области запястного канала преобладают чувствительные волокна. Большинство сенсорных нервных волокон расположено на периферии срединного нерва. На рис.1 показано, как расположены и соотносятся сенсорные и моторные волокна в срединном нерве. Синим цветом отмечены сенсорные волокна, красным – двигательные.

Как следствие, сдавление срединного нерва зачастую проявляется в расстройствах чувствительности – боль, парестезия, онемение, а не в двигательных патологиях – слабости и атрофии мышц. Вследствие такого расположения нервных волокон, степень тяжести защемления стрединного нерва можно определить по степени выраженности двигательных расстройств, так как моторные нейроны повреждаются только на серьезных стадиях заболевания.

Методы диагностики

Несмотря на то, что синдром запястного канала – весьма распространенное заболевание, до сих пор не существует метода диагностики, безошибочно выявляющего наличие этого синдрома. Тест нервной проводимости – самое распространенное средство диагностики нарушений срединного нерва.

Однако расстройства чувствительности на ранней стадии заболевания могут проявляться вне зависимости от наличия серьезных изменений нервной проводимости. В связи с этим большее внимание следует уделять тестированию нарушений функции тканей для определения потенциального повреждения нервной ткани на ранней стадии.

Следующее потенциальное затруднение заключается в том, что клиническая картина СЗК зачастую не позволяет сразу выявить очаг локализации защемления. В то время как сам запястный канал в контексте СЗК хорошо изучен, существует множество других областей потенциального защемления срединного нерва в верхних конечностях. Эти области включают в себя регион между лестничными мышцами шеи и под ключицей, под малой пекторальной мышцей и между двух головок круглого пронатора предплечья. Сдавление тканей срединного нерва в любой из этих областей могут скрыть симптомы СЗК. Именно поэтому детальное тестирование функций гораздо важнее вышеупомянутых тестов. Массажисты имеют отличную возможность провести диагностику не только СЗК, но и множества других заболеваний, связанных с защемлением срединного нерва. Однако это потребует от специалиста высокой квалификации и отточенных навыков диагностики для определения очага локализации сдавления.

Еще раз повторю: грамотная диагностика крайне важна перед началом лечения. Слишком часто я слышу отзывы массажистов, что они не проводят никакой диагностики, просто позволяя своим рукам самостоятельно определить локализацию защемления. Может быть их навыки пальпации достаточно высоки для самостоятельного определения очагов мышечного напряжения, но для выявления локализации сдавления нервов одной лишь пальпации зачастую недостаточно. Симптомы защемления нервов разнятся от случае к случаю, не поддаваясь унификации. Следовательно, чем больше дополнительной информации получит терапевт, тем больше его шансы выбрать правильную тактику лечения.

Существует множество специальных ортопедических тестов, которые используются в диагностике СЗК. Некоторые из них весьма точны, какие-то обязательно требуют дополнительной диагностики. Каждый метод должен соответствовать двум критериям – показывать наличие СЗК у всех действительно больных этим синдромом, и его должны с легкостью проходить пациенты, страдающие от другого заболевания. На ранних стадиях СЗК этот синдром сложно диагностировать стандартными ортопедическими тестами. Их необходимо модифицировать для повышения точности и гибкости. Некоторые возможные модификации ортопедических тестов будут представлены ниже. Во время проведения этих тестов помните, что повышенная чувствительность может быть вызвана не только нейропатией, связанной с механической компрессией нервов, но и с рядом других заболеваний, таких как вышеупомянутый сахарный диабет. Также эти тесты имеют ряд противопоказаний, следовательно, перед их применением необходимо тщательно взвесить все «за» и «против».

Тест Фалена

Тест Фалена – один из самых распространенных методов диагностики  СЗК. Поднимите локти до уровня плеча и поверните заднюю часть запястья вовнутрь на 90 градусов, так чтобы запястья двух рук соприкасались (Рис.2). Удерживайте это положение в течение 60 секунд. Такое положение увеличивает давление в кистевом туннеле и на срединном нерве. Если тест воспроизводит или ухудшает симптомы (боль и покалывание в руках), это указывает на туннельный синдром запястья.

Однако стандартный тест Фалена подразумевает использование обеих рук,что уменьшает силу сдавления срединного нерва из-за согнутого положения локтей. Если рука будет вытянута, потребуется меньшее давление на нерв для проявления симптомов. Можно добиться большей чувствительности, удерживая запястье в согнутом положении, вытянув руку. Для повышения точности теста необходимо наклонить голову в противоположную сторону, отвести назад плечи, выпрямить локоть и согнуть запястье на 90 градусов  (Рис.3). В этом варианте теста используется только одна рука.

Тест компрессии карпального канала и болевой тест

Применение умеренного механического давления на срединный нерв в запястном туннеле двумя большими пальцами называется тестом компрессии карпального канала (Рис.4). Если симптомы проявляются после сдавления на протяжении 20-30 секунд, это свидетельствует о защемлении срединного нерва. Этот тест считается весьма точным.

Его можно модифицировать, добавив к нему болевой тест. Необходимо выпрямить локоть, развернуть запястье вверх на 60 градусов и надавить двумя большими пальцами на область запястного туннеля. Также можно повысить точность теста, использовав позицию из модифицированного теста Фалена (согнуть шею в противоположную сторону, отвести назад плечи, выпрямить локоть, развернуть кисть и согнуть её на 60 градусов ) (Рис.5) .

Тест подъема руки

Другой относительно новый метод диагностики, считающийся более точным, ем тест Фалена – тест подъема руки. Попросите клиента поднять руку над головой (Рис.6). Если типичные для защемления срединного нерва неврологические симптомы проявляются через минуту, это свидетельствует о наличии СЗК.  Этот тест можно усовершенствовать, увеличив давление на срединный нерв, наклонив шею в противоположную от руки сторону и согнув (как в тесте Фалена)  или растянув запястье (Рис.7).

Стресс-тест срединного нерва

В настоящее время стресс-тест срединного нерва применяется все чаще. В него по умолчанию включено применение давления на срединный нерв. Запястье вытянуто и развернуто. В этой позиции терапевт отгибает указательный палец клиента, насколько это возможно. Также клиент может отвести палец самостоятельно. Если после минуты в таком положении проявляются неврологические симптомы, это свидетельствует о наличии синдрома запястного канала. Можно повысить давление на срединный нерв, применив позицию из усовершенствованного теста Фалена (см.тесты выше) (Рис.8).

Запомните, что не всегда нужно выполнять каждое из этих движений. В некоторых случаях это может вызвать острые боли и ухудшение состояния пациента. Перед применением этих методов стоит обследовать другие потенциальные области защемления срединного нерва. Например, если неврологические симптомы проявляются при выпрямлении руки в локте, это свидетельствует о защемлении нерва в области локтя или предплечья.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последнее время клиенты все чаще обращаются с синдромом запястного канала не к врачам-ортопедам, а к массажистам. Так как мы не используем высокотехнологичные методы исследования, такие как МРТ, которые зачастую бесполезны, методики, представленные выше, безусловно, крайне ценны и необходимы при постановке диагноза. Многие массажисты наверняка знакомы с некоторыми стандартными методами диагностики, но они нуждаются в доработке и модификации с целью повышения точности постановки диагноза. Чем точнее вы определите область локализации защемления нерва, тем точнее вы подберете эффективную  стратегию лечения.