Тяжелый острый респираторный синдром торс лечение

Обратим внимание на одну из инфекций, вызываемых разновидностью коронавирусов и приводящую порой к непоправимым последствиям, а именно на ТОРС. Всем известна эпидемия последнего двадцатилетия так называемой  «атипичной пневмонии» (ТОРС, SARS), поразившей население Китая в 2002 и 2003 годах, при которой показатель летальности среди людей достиг 10-20%.

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, SevereAcuteRespiratorySyndrome или SARS, «атипичная пневмония») – острое коронавирусное заболевание, распространяющееся от человека человеку и проявляющееся клинически поражением дыхательного тракта с преимущественной локализацией процесса в нижних отделах легких и заканчивающееся в ряде случаев летальным исходом.

Первые случаи заболевания зарегистрированы в Китае в провинции Гуандун в ноябре 2002 года. В те годы (2002-2003 гг) эпидемия распространилась на 32 страны разных континентов – Азии, Америки, Австралии, Европы, Африки, но основное количество заболевших зарегистрировано в Китае, Сингапуре, Канаде. 

Первоначальное описание вируса было предложено доктором Карло Урбани из Гонконга.

Официальные данные указывают на общее количество заболевших 8437 человека и более 850 умерших (летальность около 11%). В апреле 2003 года доказана роль коронавируса как возбудителя «летальных пневмоний» среди причин возникновения ТОРС. В России зарегистрирован один больной ТОРС в г. Благовещенск, который был госпитализирован с 8 мая по 11 июня 2003года.

Причины возникновения ТОРС.

Возбудитель – РНК-содержащий коронавирус, относящийся к Семейству Coronaviridae, подсемейству Coronavirinae, роду Betacoronavirusподрода В – так называемый ТОРС-ассоциированный коронавирус или SARS-CoV или SARS-coronavirus. Это один из возбудителей «летальных пневмоний» наряду с БВРС-ассоциированным коронавирусом или MERS-CoV (возбудитель БВРС-К).

Коронавирус

Вирионы коронавируса сферической формы размером от 80 до 160 нм с отростками, придающими вирусу форму короны.  Вирус чувствителен к высоким температурам, воздействию УФ-лучей. Сохраняет свою жизнеспособность вне организма больного на руках, поверхностях в течение 48-96 часов. В испражнениях больного вирус может сохранять жизнеспособность до 4х суток, в моче – 24 часа.

Клетками-мишенями коронавируса являются клетки эпителия альвеол в легких. Также отмечен тропизм вируса к клеткам печени, почек, кишечника, сердца и нервной системы, следовательнополиорганный тропизм. Отмечено, что коронавирусспособен поражать и клетки иммунной системы (макрофаги), что объясняет развитие иммунодефицита и тяжелых форм.

Источник инфекции – больной ТОРС человек. Роль животных (млекопитающие – енотовидные собаки, барсуки и прочие) в возникновении эпидемии среди людей отмечена как ключевая. Природный резервуар SARS – это летучие мыши.

Имеет значение близость и  длительность контакта с больным человеком. В остром периоде заразна кровь и мокрота больного человека, а в период выздоровления длительное время вирус обнаруживается в фекалиях переболевшего.

Заражение ТОРС

Сезонность заболевания не отмечена. 

Механизм заражения – аэрозольный с возможными воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи. Фекально-оральный механизм заражения полностью не исключен.

Восприимчивость к инфекции всеобщая, однако, существуют факторы риска развития тяжелых форм болезни:

– лица преклонного возраста (лица старше 50 лет уже находятся в группе риска по тяжелому течению), – применение аппаратов ИВЛ (искусственной вентиляции легких), продолжительность контакта с источником инфекции и асоциальный уровень пациента (неудовлетворительное питание, условия жизни, отсутствие постоянного заработка и пр.).

Клинические симптомы ТОРС.

С момента заражения до появления возможной симптоматики должен пройти инкубационный период, длящийся от 2 до 10 дней, в среднем 3-4 дня.

Начало болезни острое с инфекционно-токсического синдрома – резко поднимается температура до 38-39°С, которая может продолжаться  до 5-7 дней на фебрильных цифрах. Лихорадку дополняют симптомы интоксикации – выраженная слабость, головная боль, мышечные боли, озноб, потливость, общее утомление. У некоторых больных наблюдается нарушение стула в виде диареи. Это первый период болезни – начальный. Каких-либо других специфических симптомов болезни (поражение нервной системы, сыпи на коже и слизистых) в начальный период не отмечается. После короткого периода апирексии (снижения температуры) возможна вторая волна лихорадки (на 8-9 день болезни).

Второй период – респираторный. Из названия видно, что к вышеперечисленным симптомам присоединяются симптомы респираторного синдрома. Катаральный синдром (ринит – насморк, першение и боль в горле) выражены слабо, но встречаются у 20% больных. Чаще пациентов беспокоит появление и нарастание интенсивности сухого кашля, появление одышки, ощущение нехватки воздуха, проявления гипоксии различной степени выраженности (учащенное и глубокое дыхания, нарушения сердечного ритма и другое). При объективном осмотре выявляется притупление перкуторного звука в задних отделах легких, подлопаточных областях и нижнебоковых отделах. Там же определяются при аускультации мелкопузырчатые многочисленные хрипы, крепитация, приглушение сердечных тонов, тахикардия. Процесс у большинства больных через неделю после наступления данного периода разрешается, и состояние улучшается, кашель становится реже и одышка исчезает. 

Однако, часть больных (10-18%) переносит заболевание тяжело, респираторный синдром переходит в осложнение в виде «респираторного дистресс-синдрома» (РДС). РДС развивается обычно на 4-5 день развития вирусной пневмонии, но нередко это происходит ранее (2-3 день воспаления легких). Клинически больные жалуются на учащение сухого кашля, усиление одышки, учащение пульса, сохранение стойкой высокой температуры. Такие пациенты требуют проведения срочных мероприятий в виде перевода на ИВЛ.

ТОРС снимок легких

Другими возможными осложнениями ТОРС являются острая печеночная недостаточность, вторичная суперинфекция (грибковая, бактериальная), периферическая полинейропатия.

Прогноз заболевания у части больных благоприятный. Плохие прогностические признаки – наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, аутоиммунная патология. Летальность в данных группах может достигать 56-57%.

Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительный. Повторные случаи заболевания не исключены.

Диагностика ТОРС.

1. Предварительный диагноз – клинико-эпидемиологический.

Опорные диагностические критерии следующие:

– наличие в клинике высокой лихорадки и симптомов интоксикации;
– наличие симптомов респираторного синдрома с нарастанием их интенсивности;
– пребывание в предыдущие 10 дней до болезни в эндемичных по ТОРС регионах и странах.

В помощь доктору при подозрении на ТОРС параклинические и инструментальные данные: 

– в общем анализе крови – тромбоцитопения, лимфопения, в биохимическом анализе – изменение печеночных ферментов – АЛТ/АСТ;

– рентгенография легких – изменения могут появиться уже на первой неделе болезни – в среднем на  3-4 день заболевания появляются двусторонние инфильтративные изменения в легких, которые при прогрессировании распространяются на всю ткань легких с соответствующей реакцией корней легких и возможным смещением сердечной тени.

2. Окончательный диагноз – после лабораторного подтверждения.

1) Молекулярные методы диагностики (ОЦ-ПЦР тест), позволяющий выявить вирус на ранних стадиях заболевания. Материалом для исследований служат: кровь, секреты верхних и нижних дыхательных путей, испражнения, жидкости разных тканей пациента.

2) Серологические исследования (ИФА, иммунофлюоресцентный метод)

Материалом для исследования служит сыворотка крови пациента.

Реакция ИФА становится положительной с 21 дня болезни, а иммунофлюоресцентный метод – с 10 дня заболевания, следовательно, они не могут являться методами выбора для ранней диагностики (в целях избежания распространения инфекции от человека к человеку). 

3) Вирусологические методы исследования, позволяющие выделять вирус, выращенный в культуре клеток. Материалом для исследования служат: кровь, испражнения и секреты дыхательных путей.

4) Экпресс-тест для диагностики ТОРС (Германия) для выявления РНК-ТОРС с материалах для исследования (мокрота, мазки со слизистых носо-и ротоглотки, испражнения, моча, кровь), при которых результат готов в течение 4х часов. Тест может проводиться в любые сроки болезни, и в первые дни заболевания.

Лечение ТОРС.

1) Организационно-режимные мероприятия (при подозрении на ТОРС обязательна госпитализация в инфекционный стационар в специальное боксированое отделение).

2) Медикаментозное лечение:

– в качестве этиотропного средства могут быть рекомендованы препараты группы  интерферонов (бетаферон, веллферон и другие); противовирусный препарат рибавирин, однако его назначение требует тщательного наблюдения за больным во избежание развития побочных эффектов; рибавирин назначается в дозе 1200 мг/сут внутривенно в течение 3х дней, затем внутрь до 10 дней;

– в очагах инфекции (Гонконг) с целью предотвращения развития тяжелых форм ТОРС было внедрено переливание донорской плазмы от переболевших ТОРС и поправившихся пациентов, в результате чего сократилось число летальных случаев;

– с первых дней заболевания с целью профилактики развития вторичной бактериальной инфекции назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия (B-лактамы, цефалоспорины, фторхинолоны);

– с первых дней болезни показаны глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, гидрокортизон) короткими курсами для профилактики прогрессирования заболевания; при развитии тяжелых форм показана пульс-терапия метилпреднизолоном;

– основными этапами лечения остаются патогенетическая терапия (инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, диуретическая терапия для профилактики отека легких) и симптоматическая терапия.

3) При нарастании дыхательной недостаточности пациенты переводятся на ИВЛ.

Стандарты терапии ТОРС включают: назначение рибавирина (1200 мг/сут) 3 дня внутривенно, затем внутрь, антибактериального препарата (левофлоксацин, кларитромицин, амоксиклав) и стандартный курс глюкокортикостероидов (ГКС) в течение 21 дня.

Показания для назначения рибавирина и пульс-терапии ГКС (массивные дозы гормонов в течени2х дней с переходом на схему стандартную):

– распространение легочного процесса на обе стороны и на всю легочную ткань при обследовании рентгенологическим методом;

– постоянно фебрильная лихорадка (высокая температура) в течение 2-3х дней;

– прогрессирующее ухудшение состояния больного;

– лабораторные данные тяжести процесса;

– гипоксия (насыщение крови кислородом менее 95%).

Профилактика ТОРС.

Профилактические мероприятия сводятся к соблюдению следующих правил:

1) соблюдение гигиенических навыков (мытье рук);

2) использование средств индивидуальной защиты при контакте с подозрительным больным (специальные халаты, защитные очки, перчатки);

3) в помещениях, где находятся больные ТОРС, должны быть созданы условия для минимизации распространения вируса (респираторы, отрицательное давление в боксах);

4) наблюдение за прибывшими с эндемичных территорий в течение 10 дней.

Рекомендации ВОЗ для персонала аэропортов, принимающих пассажиров с эндемичных территорий: устанавливается

1) Есть ли температура у прибывшего?

2) Имеются ли у прибывшего симптомы ТОРС в последние 48 часов?

3) Имел ли прибывший контакт с больным ТОРС на эндемичной территории?

Подозрительные лица с утвердительными ответами направляются на консультацию и/или госпитализацию в инфекционное отделение.

При подозрении на обнаружение  заболевшего ТОРС на воздушном судне пациенту выдается защитная маска, проводят изоляцию пациента, командир судна сообщает в аэропорт прибытия о выявлении подозрительного на ТОРС, прибывший изолируется в инфекционное отделение.

Рекомендации ВОЗ по работе с контактными с больным, подозрительным на ТОРС:

–  все контактные переписываются отдельным списком,
– за контактными устанавливается наблюдение на 14 дней,
– при появлении симптомов болезни в течение 10 дней срочное обращение за медицинской помощью.

Специфической профилактики не разработано.

Врач инфекционист Быкова Н.И.