Тяжелый острый респираторный синдром видео
Íà ôîíå ïàäàþùåãî ñíåãà çà îêíîì íàïèøó îáåùàííûé òðåä îá ÎÐÄÑ èëè ARDS (àíãë).Ìîæåì íàçâàòü åãî “ÎÐÄÑ äëÿ íå àíåñòåçèîëîãà èëè ÎÐÄÑ äëÿ íå âðà÷à” – ò.å óïðîùàòü áóäó ìàêñèìàëüíî.
Áðàòüÿ è ñåñòðû – àíåñòû áóäüòå ñíèñõîäèòåëüíû, âñå òàêè ìíîãîå áóäåò óïðîùåíî.
Ïîåõàëè…
×åñòíî ãîâîðÿ íå çíàþ êàê ýòî âñå ìîæåò âàì ïðèãîäèòñÿ, ïîòîìó ÷òî ÎÐÄÑ ýòî ñîñòîÿíèå êîòîðîå â 100% ñëó÷àåâ ëå÷èòñÿ â ÎÀÈÒ èñêëþ÷èòåëüíî àíåñòåçèîëîãàìè ( èíòåíñèâèñòàìè ), òàê êàê ýòîò ñèíäðîì ñîïðîâîæäàåòñÿ òÿæ¸ëîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ òðåáóþùåé ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè
ÎÐÄÑ èëè îñòðûé ðåñïèðàòîðíûé ñèíäðîì ýòî ñîñòîÿíèå ñîïðîâîæäàþùèåñÿ äèôôóçíûì ïîðàæåíèå àëüâåîë ( ýòî êîãäà âñå îíè ñðàçó ïîðàæàþòñÿ) è äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ýòî íå îòäåëüíîå çàáîëåâàíèå, à îñëîæíåíèå ìíîãèõ çàáîëåâàíèé èëè ñîñòîÿíèé.
Îïèñàí áûë â 1967 ãîäó, õîòÿ êîíå÷íî æå ñóùåñòâîâàë ïîñòîÿííî,ïðîñòî íå áûë èçó÷åí. È ïðè èñïàíêè áîëüøèíñòâî óìèðàëî îò ýòîãî ñîñòîÿíèÿ, è îò H1N1 ãðèïïà,è ñåé÷àñ ïðè Covid òîæå â îñíîâíîì óìèðàþò îò íåãî. Åñëè òî÷íåå îò íåäîñòàòêà êèñëîðîäà âûçâàííîå èì.
Âðà÷è ñòàëè îáðàùàòü âíèìàíèå âî âðåìÿ âîéíû âî Âüåòíàìå ÷òî ó ïàöèåíòîâ ÷åðåç 2-3 äíÿ ïîñëå òîãî êàê èõ âûâîäèëè èç øîêà ïîÿâëÿëàñü òÿæ¸ëàÿ äûõàòåëüíàÿ íåä-òü. Ýòî áûëî , êàê ïîòîì óñòàíîâèëè, èç çà áîëüøèõ îáúåìîâ æèäêîñòåé , êðîâè, ïëàçìû êîòîðûå ïåðåëèâàëèñü ðàíåíûì.
Ïîòîì âñå åãî àêòèâíî èçó÷àëè, è ñòàëè íàõîäèòü è äðóãèå ðàçíûå ïðè÷èíû, ïðè êîòîðûõ îí âîçíèêàë. Ýòî ñîñòîÿíèå íàçâàëè è “âëàæíîå ë¸ãêîå” è “øîêîâîå ë¸ãêîå” è.ò.ä . È âîò â 1967 ãîäó ýòîò ñèíäðîì îáîçâàëè ðåñïèðàòîðíûì äèñòðåññ ñèíäðîìîì âçðîñëûõ. Ïî÷åìó àêöåíò “âçðîñëûõ”?
Åñòü åù¸ è ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ ñèíäðîì ó íîâîðîæäåííûõ, íî òàì ïðè÷èíà äðóãàÿ – äåôèöèò ñóðôàêòàíòà ( âåùåñòâî êîòîðîå âûñòèëàåò íàøè àëüâåîëû è íå äà¸ò èì ñëèïàòüñÿ íà âûäîõå ) . Íî ðå÷ü íå î íåì, ýòî äëÿ ïðèìåðà, âäðóã óñëûøèòå , áóäåòå çíàòü ÷òî ýòî íå îäíî è òî æå.
Ïî÷åìó ÎÐÄÑ ýòî î÷åíü õðåíîâî äëÿ ïàöèåíòà ? Íó ýòî ïðåæäå âñåãî âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü. Ðàíüøå ýòà ëåòàëüíîñòü áûëà âîîáùå êîñìè÷åñêîé – 80%, ñåé÷àñ ïðè âñåõ ñîâðåìåííûõ ïîäõîäàõ îíà ñíèçèëàñü ãäå òî äî 40%, íî áëèí, 40% ýòî äîõðåíà
Ñàìîå ãðîìêîå èññëåäîâàíèå ïî ÎÐÄÑ Lung Safe trial ïðîâåäåííîå â 50 ñòðàíàõ, ñ ó÷àñòèåì 29 000 ïàöèåíòîâ îïðåäåëèëî ÷òî ïðè “ë¸ãêîì ” òå÷åíèè ëåòàëüíîñòü 35%, ïðè “ñðåäíåì” – 40%, è ïðè òÿæ¸ëîì – 46%. È ýòî â íàñòîÿùåå âðåìÿ, êîãäà âíåäðåíû ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ÈÂË.
Âî âòîðîé ÷àñòè òðåäà, ÿ ðàññêàæó î òîì,÷òî âñå ýòè ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ, êîòîðûå ïîçâîëÿþò äîáèòüñÿ ëåòàëüíîñòè â 40-45% â îáû÷íîì ÎÀÈÒ ïðîâèíöèàëüíîãî ãîðîäà ðåàëèçîâàòü äîâîëüíî ñëîæíî. È çíà÷èò ëåòàëüíîñòü áóäåò óæå íå 40%. Ïîýòîìó ñèäèòå äîìà) ,èä¸ì äàëüøå…
×òîáû äàëüøå áûëî ïîíÿòíåå, äâà ñëîâà êàê êèñëîðîä ïîïàäàåò â êðîâü. Ïîïàäàÿ â áðîíõè âîçäóõ äîõîäèò äî àëüâåîë è çàòåì äèôôóíäèðóåò ÷åðåç ìåìáðàíó ìåæäó òêàíü ë¸ãêîãî è êàïèëëÿðîì. Äàëåå îí ñâÿçûâàåòñÿ ñ ãåìîãëîáèíîì â ýðèòðîöèòàõ è ðàçíîñèòñÿ ïî îðãàíèçìó.
À òåïåðü ñðàâíèòå àëüâåîëû ìåæäó ñîáîé : çäîðîâàÿ è ïðè ÎÐÄÑ. Àëüâåîëà ïðè ÎÐÄÑ çàïîëíåíà æèäêîñòüþ êîòîðàÿ ñþäà âûøëà èç ñîñóäîâ. È ýòî ïðîèñõîäèò îäíîìîìåíòíî âî âñåõ àëüâåîëàõ ( ãäå òî áîëüøå, ãäå òî ìåíüøå), â ðåçóëüòàòå ðàçëè÷íûõ ïóñêîâûõ ôàêòîðîâ: ñåïñèñ, òðàâìà, N1N1, nCoV
 ïðîñâåò àëüâåîë âìåñòå ñ æèäêîñòüþ èç ñîñóäîâ óñòðåìëÿþò ðàçëè÷íûå êëåòêè, ãëàâíûå èç íèõ íåéòðîôèëû. Çàòåì îíè âñå òàì âûñâîáîæäàþò àêòèâíûå âåùåñòâà, è çàïóñêàåòñÿ ïîëíûé ïèçäåö ýòîé ìåìáðàíå, ÷åðåç êîòîðóþ ïðîõîäèò êèñëîðîä .
Îíà íà÷èíàåò óïëîòíÿòüñÿ è ÷åðåç íåå õðåí êàêèå ìîëåêóëû êèñëîðîäà òåïåðü â ïðèíöèïå ñìîãóò ïîñòóïèòü â êðîâü. Êèñëîðîä ïåðåñòàåò ïîñòóïàòü â êðîâü,ïàäàåò íàñûùåíèå êèñëîðîäîì ãåìîãëîáèíà, è âîçíèêàåò äåôèöèò êèñëîðîäà âî âñåõ îðãàíàõ. È îíè íà÷èíàþò îòëåòàòü îäèí çà îäíèì.
Èìåííî çà ñ÷¸ò îòåêà ( æèäêîñòè â àëüâåîëàõ ) íà ïåðâîé ñòàäèè ýòîò ñèíäðîì ðàíåå è íàçûâàëè “âëàæíûì ëåãêèì”, “íåêàðä îãíåííûì ( ò.å áåç íàëè÷èÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè) îòåêîì ë¸ãêîãî. Ýòî êñòàòè îäèí èç êðèòåðèåâ ( îòåê ïðè îòñóòñòâèè êàðäèàëüíûõ ïðè÷èí).
×òî äàëåå? Äàëåå ýòè àêòèâíûå âåùåñòâà êîòîðûå áûëè âûáðîøåíû êëåòêàìè èç êðîâè, êîòîðûå ïîïàëè â àëüâåîëû, çàïóñêàþò ðàçâèòèå ãèàëèíîçà è ôèáðîçà ( åñëè î÷åíü ïðîñòî óïëîòíåíèå) ìåìáðàíû ÷åðåç êîòîðóþ äîëæåí ïðîõîäèòü êèñëîðîä. È ýòî âî âñåõ àëüâåîëàõ îäíîìîìåíòíî ïðîèñõîäèò
Âîò ê ïðèìåðó ñðàâíåíèå íîðìàëüíûõ àëüâåîë è àëüâåîë ïðè ÎÐÄÑ. Âû âèäèòå êàê óæå àëüâåîëî êàïèëëÿðíàÿ ìåìáðàíà ( òà ÷åðåç êîòîðóþ ïðîõîäèò êèñëîðîä) óïëîòíåíà – ýòî ãèàëèíîç. ( Ïî ïðîñòîìó óòîëùåíèå, óïëîòíåíèå çà ñ÷¸ò áåëêà )
Åñëè ïàöèåíò âõîäèò â ñîñòîÿíèå ñ ÎÐÄÑ, òî âûéòè èç íåãî îí ìîæåò â 3 èñïîñòàñÿõ:
– òðóïîì
– æèâûì íî ñ ôèáðîçîì ë¸ãêèõ ( íàðóøåíèå ýëàñòè÷íîñòè è ñíèæåíèå ¸ìêîñòè ë¸ãêèõ)
– æèâûì è áåç ôèáðîçà
Äóìàþ ïîíÿòíî, ÷åì òÿæåëåå ÎÐÄÑ òåì áîëüøå øàíñîâ ìîé è ïî ïåðâîìó âàðèàíòó
Ñêîëüêî ýòî âñå äëèòñÿ?
Åñëè ïàöèåíò èä¸ò ïî ïóòè âûçäîðîâëåíèÿ, òî îò 10 ñóòîê ñ ìîìåíòà íà÷àëà äî 30 ñóòîê.
Ïðè÷èíû ìîæíî ðàçäåëèòü íà ïðÿìûå è îïîñðåäîâàííûå .
Èç ïðÿìûõ ïðè÷èí ñàìûå ÷àñòûå ýòî: èíôåêöèÿ ( ãðèïï, êîðîíàâèðóñ,ïíåâìîíèÿ) è àñïèðàöèÿ æåë.ñîêà.
Èç íåïðÿìûõ ïðè÷èí ñàìûå ÷àñòûå ýòî øîêè, âíåëåãî÷íàÿ èíôåêöèÿ ( ïåðèòîíèò íàïðèìåð ) , òÿæ¸ëàÿ òðàâìà, ìàññèâíûå ïåðåëèâàíèÿ æèäêîñòè. Èç çà ìàññèâíûõ ïåðåëèâàíèÿ òîãäà ñîëäàòû â îñíîâíîì è ïîãèáàëè. Îæîãè åù¸.
Òàê ÷òî ýòî íåêîå óíèâåðñàëüíîå ïîâðåæäåíèå, êîòîðîå ìîãóò çàïóñêàòü ðàçëè÷íûå ïðè÷èíû. Ìíîãèå àâòîðû ïèøóò îá óíèâåðñàëüíîñòè ïðîòåêàíèÿ ïðîöåññà, ÿ áîëüøå çà òî ÷òî âñå òàêè îñîáåííîñòè åñòü. Êñòàòè è ëåòàëüíîñòü â çàâèñèìîñòè îò ïóñêîâîãî ôàêòîðà òîæå ðàçíàÿ.
Íàèáîëåå âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü åñëè âñå òàêè ÎÐÄÑ çàïóñêàåòñÿ âèðóñàìè. È êàê âû âèäèòå, ñ ãîäàìè îíà îñîáî íå ìåíÿåòñÿ. Õîòÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ ïîñòîÿííî ðàçâèâàåòñÿ.
Òàê, ë¸ãêàÿ ÷àñòü çàêîí÷èëàñü, â ïðèíöèïå ÿ äóìàþ ïîíÿòíî ÷òî ïðîèñõîäèò, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ñìåðòè.
Äàâàéòå òåïåðü ïîãîâîðèì ïî÷åìó î òîì ,âîçìîæíî ëè ëå÷åíèå ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì ðåêîìåíäàöèÿì â óñëîâèÿõ ÎÀÈÒ ïðîâèíöèàëüíîãî ãîðîäêà. È ïî÷åìó âñå òàê áüþò òðåâîãó.
Ýòà ÷àñòü áóäåò ñëîæíåå,íå ïîòîìó ÷òî ñïåöèàëüíî ÿ òàê äåëàþ, ïðîñòî óïðîñòèòü óæå òóò ìàëî ÷òî ïîëó÷èòñÿ, íî ÿ âñå ðàâíî ïîïðîáóþ. Ýòà ÷àñòü áîëüøå î ïîäõîäàõ â ÈÂË, è ïî÷åìó òå àïïàðàòû êîòîðûå ó íàñ åñòü íè õðåíà íå ñïîñîáíû àäåêâàòíî âåíòèëèðîâàòü ïàöèåíòà ñ ÎÐÄÑ .
Ïåðåä âàì çàâèñèìîñòü íàñûùåíèÿ ãåìîãëîáèíà êèñëîðîäîì îò ïàðöèàëüíîãî äàâëåíèÿ êèñëîðîäà â êðîâè.  íîðìå PaO2 100 ìì.ðò ñò è ïðè ýòîì 98% ãåìîãëîáèíà íàñûùåíî êèñëîðîäîì. Âû âèäèòå, â äèàïàçîíå PaO2 äî 60 âñ¸ åù¸ ñîõðàíÿåòñÿ íàñûùåíèå êðîâè êèñëîðîäîì,à ïîòîì èä¸ò îáðóøåíèå
Ò.å ïðè ÎÐÄÑ ïðîíèêíîâåíèå êèñëîðîäà íàðóøàåòñÿ, ìû ðàçáèðàëè ýòî, è âñëåä çà ýòèì ðåçêî íà÷èíàåò ñíèæàòüñÿ ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà â êðîâè. È íàøà çàäà÷à âñåìè ñèëàìè óäåðæàòü åãî õîòÿ áû íà 60. Èíà÷å ñìûñëà ëå÷åíèÿ íåò, ïàöèåíò óìðåò.Ñêàæó âàì è ýòî íå âñåãäà óäàåòñÿ.
×òî ó íàñ äëÿ ýòîãî åñòü:
1. Ñàìîå ë¸ãêîå ýòî óâåëè÷èò êîíöåíòðàöèþ êèñëîðîäà . Ìû äûøèì âîçäóõîì ãäå êèñëîðîäà 21% . Ìû èñïîëüçóåì îäèí ïîêàçàòåëü, FiO2 ýòî ïðîöåíò êèñëîðîäà âî âäûõàåìîì âîçäóõå.  íîðìå îí 0.2. è âîò ìû íà÷èíàåì óâåëè÷èâàòü äîëþ êèñëîðîäà 0.4, 0.6, 0.8
Ýòî âñå äåëàåòñÿ â áîðüáå çà òî ñàìîå PaO2 â êðîâè. Èíà÷å ýòî âñå íå èìååò ñìûñëà. Åñëè êèñëîðîäà â âîçäóõå áîëüøå, òî è â êðîâü ïîïàäåò áîëüøå. Ýòî ðàáîòàåò,íî äî ïîðû äî âðåìåíè. Ïîòîì ýòî óæå íå ïîìîãàåò,è ïàöèåíòà íóæíî ïåðåâîäèòü íà ÈÂË, ÷òîáû äûøàòü óæå çà íåãî.
È âîò òóò íà÷èíàåòñÿ ìàãèÿ. Ïðåäñòàâüòå ñåáå îðêåñòð. Êàæäûé ìóçûêàíò ýòî êàêîé òî ïàðàìåòð âåíòèëÿöèè: îáúåì, ñêîðîñòü ïîòîêà, äàâëåíèå è.ò.ä , à âû äèðèæ¸ð. È íàñòðàèâàåòå êàæäûé ïàðàìåòð èíäèâèäóàëüíî , ÷òîáû çàèãðàë âåñü îðêåñòð, è ãëàâíîå – áûëà ìóçûêà à íå øóì.
È âîò ñ ýòèì íà÷èíàþòñÿ ïðîáëåìû. Âîò ê ïðèìåðó äîïîòîïíûå àïïàðàòû ÈÂË, êîòîðûå,ÿ íå øó÷ó åñòü ãäå òî è ñåé÷àñ. Ýòî àïïàðàò ìîæåò êà÷àòü, èëè íå êà÷àòü. Âñå. Äëÿ ïàöèåíòà ñ ÎÐÄÑ òàêîé àïïàðàò ýòî ãàðàíòèðîâàííî ëåòàëüíûé èñõîä ðàñòÿíóòûé âî âðåìåíè.
Åñòü è òàêèå , áîëåå ñîâðåìåííûå ,èõ î÷åíü ìíîãî, è îíè íåìíîãî ëó÷øå ïåðâîãî, íî äàëåêè îò èäåàëà. Ýòè àïïàðàòû ìîãóò âåíòèëèðîâàòü òîëüêî ïî çàäàííîìó îáúåìó – âû åãî âûáðàëè, è âîò îí âäóâàåò åãî, õî÷åò ïàöèåíò ýòîãî èëè íåò.
Íî ïðîñòî âäóâàòü îáúåì ýòî íå ðåøàåò ïðîáëåìû: èç çà îòåêà,ðàñòÿæèìîñòü è ýëàñòè÷íîñòü ë¸ãêèõ ñíèæàåòñÿ, è ñêàæåì åñëè â òàêèå ë¸ãêèå äàòü îáúåì êàê íàì ñ âàì,àëüâåîëû ïðîðâóòñÿ,è áóäåò áàðîòðàâìà. Ïîýòîìó ñîâðåìåííûå àïïàðàòû ìîãóò âåíòèëèðîâàòü ïî äàâëåíèþ .
Ýòî êîñìîñ: òàêèå àïïàðàòû îñíàùåíû äàò÷èêàìè, êîòîðûå âûâîäÿò äàííûå ïî ñîñòîÿíèþ ë¸ãêèõ, ïëþñ èíòåëëåêòóàëüíàÿ ñèñòåìà ïîçâîëÿåò ïîäñòðàèâàòü îñòàëüíûå ïàðàìåòðû ïî òå îñíîâíûå,êîòîðûå çàäàåòå âû.
Ïðè ëå÷åíèè ÎÐÄÑ ìû ñèäèì íà øïàãàòå: ñ îäíîé ñòîðîíû íàì íóæíî äîáèòüñÿ àäåêâàòíîãî ãàçîîáìåíà,à ñ äðóãîé ñòîðîíû íà íóæíî íå ïîâðåäèòü ë¸ãêèå. È ýòî ïèçäåö êàê ñëîæíî, èç çà òîãî ÷òî âûñîêèå êîíöåíòðàöèè êèñëîðîäà – âðàã, âûñîêèå îáúåì – âðàã,âûñîêîå äàâëåíèå ë¸ãêèõ – âðàã.
Êàê ïðèìåð: çà ðóáåæîì âîîáùå íà÷èíàþò ÈÂË ñ íå èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ, êîãäà íå óñòàíàâëèâàåòñÿ òðóáêà â òðàõåþ. Ýòî èëè ñïåöèàëüíûå ìàñêè, èëè ñïåöèàëüíûé øëåì.
Âîò òóò íà âèäåî âèäíî ïàöèåíòîâ ñ òàêèìè øëåìàìè.
Ó íàñ íè õðåíà òàêîãî íåò íèãäå.
https://news.sky.com/story/coronavirus-they-call-it-the-apoc…
Íå ìîãó ñêàçàòü ýòî ýòî èäåàëüíî,âñå ðàâíî íà òÿæ¸ëûõ ñòàäèÿõ íóæíî èíâàçèâíàÿ ÈÂË,ñ èíòóáàöèåé. ß çà ðàííþþ èíâàçèâíóþ ÈÂË, íî òàêàÿ ÈÂË ýòî è äîïîëíèòåëüíûå ïðîáëåìû.
È òåïåðü, êîãäà âû óæå âñå ïîíÿëè, áëèí, èçâèíèòå, ëåã÷å íó íèêàê, îïóñêàåìñÿ íà óðîâåíü îáû÷íîãî ÎÀÈÒ â ðÿäîâîé ÖÐÁ.
È íà÷èíàåì ïûòàòüñÿ íàòÿíóòü âñå òî ïðåêðàñíîå, ÷òî ðåêîìåíäóþò â ìèðå, íà òî ÷òî åñòü ïî ôàêòó â ýòîì îòäåëåíèè. Ýòî ðåàëüíîñòü ãîñïîäà.
Çàáèðàåò àíåñòåçèîëîã ïàöèåíòà ñ îäûøêîé ñêàæåì 24 èëè 26 íà ôîíå êîðîíàâèðóñà èëè ãðèïïà, ïîôèã. È âîò îí õî÷åò åìó ïîñòàâèòü äèàãíîç ÎÐÄÑ, ãäå íóæíî ñäåëàòü ÊÒ + îöåíèòü îòíîøåíèå PaO2 ê Fio2.
Ïðîáëåìà: ÊÒ íå ôàêò ÷òî âåçäå ñäåëàåò, è pao2 äàëåêî íå âåçäå èçìåðÿò.
Íà÷èíàåò îí åìó êèñëîðîä – paO2 ïîìåðÿòü íå ìîæåò, âèäèò ÷òî ñàòóðàöèÿ ( íàñûùåíèå êðîâè ) ïàäàåò, îäûøêà ñîõðàíÿåòñÿ è ïåðåâîäèò îí åãî íà ÈÂË. Ïîíÿòíî ÷òî èíâàçèâíàÿ â ýòîì ñëó÷àå ïàöèåíòó íå ñâåòèò. È âîò ïàöèåíò íà ÷óäåñíîì àïïàðàòå ÁÐÈÇ.
È ýòîò àïïàðàò íà÷èíàåò êà÷àòü çàäàííûé îáúåì ñ çàäàííîé ÷àñòîòîé. Ïàöèåíò êîíå÷íî æå ñîïðîòèâëÿåòñÿ,íî òàê êàê èíòåëëåêòóàëüíûõ ðåæèìîâ âåíòèëÿöèè íåò,òî ïàöèåíòà ââîäÿò â ìåäèêàìåíòîçíóþ êîìó.
PaO2 èçìåðèòü îñîáî íåëüçÿ,ôðàêöèÿ êèñëîðîäà â âîçäóõå óæå 80% âûøå íåëüçÿ,ìîæíî âåíòèëèðîâàòü íà æèâîòå …íî äðóçüÿ, ìîè, íå ñ äâóìÿ ñåñòðàìè íà ïàöèåíòà,è ðåñïèðàòîðàìè áðèç. Òóò ÷åëîâåê 6 íàäî ÷òîáû ïàöèåíòà ïåðåâåðíóòü + îïûò + ðåñïèðàòîðû
È âîò ñíèæàåòñÿ ðåñïèðàòîðíûé èíäåêñ ( PaO2 / FiO2) äî îòìåòêè íèæå 70, ( â íîðìå ýòîò 500, ïðî ÎÐÄÑ äëÿ äèàãíîçà ýòî 200) è íàäî æå ïàöèåíòà íà ýêñòðàêîðïîðàëüòíóþ ìåìáðàííóþ îêñèãåíàöèþ ïåðåâîäèòü, à íåòó åå íèãäå.
Òóò âñå è çàêàí÷èâàåòñÿ.
È âîò âû ñêàæèòå: ãàéäëàéíû,ðåêîìåíäàöèè – à ÷òî òîëêó îí òîãî ÷òî àíåñòåçèîëîã èõ? Ãäå îí íàéäåò êðóãëîñóòî÷íîå ÊÒ,ìîíèòîðèíã ãàçîâ êðîâè,ñîâðåìåííûå ðåñïèðàòîðû, îñíàùåíèå, ïåðñîíàë? Åñëè ó íåãî åñòü ñíèìîê ë¸ãêèõ, ïóëüñîêñèìåòð, è äîïîòîïíûé àïïàðàò ÈÂË.
Òàê ëåòàëüíîñòü î êîòîðîé ìû ãîâîðèëè â íà÷àëå, â 40% ýòî ëåòàëüíîñòü ïðè óñëîâèè ÷òî âû âåä¸òå ïàöèåíòà ñîãëàñíî ìåæäóíàðîäíûì ïðîòîêîëàì, à êàêàÿ îíà , åñëè âåä¸òå åãî íà òîì ÷òî åñòü â íàëè÷èè, ñêàçàòü òðóäíî.
Óæå ìíîãî ãîâîðèëè ÷òî êîðîíàâèðóñ ñîçäà¸ò ïèêîâûå íàãðóçêè íà çäðàâîîõðàíåíèÿ – èìåííî â ýòîì ïðîáëåìà. Îñíîâíàÿ êàòåãîðèÿ äëÿ ÎÀÈÒ ýòî ïîæèëûå ïàöèåíòû. Ó íèõ ëåòàëüíîñòü çàâèñèò îò âîçðàñòà.
96% óìåðøèõ â Èòàëèè èìåëè ÎÐÄÑ. Ýòî ñåé÷àñ óæå áîëåå 4000 ïàöèåíòîâ. Ïðèêèíüòå ñêîëüêî îäíîìîìåíòíî íóæíî ïåðñîíàëà, ðåñïèðàòîðîâ,ëàáîðàíòîâ, ÷åñòíî, âðà÷åé, ðàñõîäíèêîâ,ëåêàðñòâ, ÷òîáû ñ ýòèì ñïðàâèòñÿ. Ïîýòîìó òî âñå è ââîäÿò æ¸ñòêèé êàðàíòèí ÷òîáû ýòîãî íå äîïóñòèòü.
Íàøå çäðàâîîõðàíåíèå è èòàëüÿíñêèå ýòî ïàðàëëåëüíûå âñåëåííûå ( ÿ áåðó ñåãìåíò èíòåíñèâíîé ìåäèöèíû)! Ïîýòîìó êàêàÿ áóäåò ó íàñ ëåòàëüíîñòü ïðè ÎÐÄÑ â óñëîâèÿõ ìàññîâîãî ïîñòóïëåíèÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ,íèêòî âàì íå ñêàæåò, íî òî ,òî îíà áóäåò äàëåêî íå 45% ýòî ôàêò.
×òî õîòåë ðàññêàçàë,íà âîïðîñû óæå îòâå÷ó ïî ìåðå âîçìîæíîñòè. Åñëè ñëîæíî áûëî, ïðîñòèòå. Òåìà ñïåöèôè÷åñêàÿ ïðîñòî.
Ïîýòîìó íóæíî ñäåëàòü âñå ÷òîáû íå äîïóñòèòü ìàññîâîãî èíôèöèðîâàíèÿ.
Ïðàâäà, ñèäèòå ëó÷øå äîìà!
Áëàãîäàðþ âñåõ êòî äî÷èòàë ýòî äî êîíöà.
P.S ïðèâåò îò àíåñòåçèîëîãîâ Èòàëèè .
Íà êàðòèíêå:
PaO2 40 (ýòî íå ìèíèìàëüíî äîïóñòèìûå 60) – âñå ýòî íà ôîíå 100% êèñëîðîäà, ïðè ýòîì âåíòèëÿöèÿ íà æèâîòå . Ýòî êðàéíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè ÎÐÄÑ, êîãäà äàæå â óùåðá ë¸ãêèì íåâîçìîæíî äîáèòüñÿ àäåêâàòíîãî íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì.
Âñå!
ps
Äîïîëíþ òðåä íà îñíîâàíèè âîïðîñîâ êîòîðûé ïðèõîäÿò â ëè÷êó.
Èòàê,êàê âûãëÿäèò ÎÐÄÑ íà ñíèìêå ë¸ãêèõ:
Ïåðâûé ñíèìîê íîðìà – îñòàëüíûå ÎÐÄÑ
Ëå÷åíèå: ÎÐÄÑ ýòî ñèíäðîì – îñëîæíåíèå – íàøà çàäà÷à ïîääåðæàòü ãàçîîáìåí íà äîëæíîì äëÿ âûæèâàíèÿ îðãàíèçìà óðîâíå,ïîêà íå áóäåò óñòðàíåíà îñíîâíàÿ ïðè÷èíà. Ñêàæåì ïðè êîðîíàâèðóñå äîëæíû âûðàáîòàòüñÿ àíòèòåëà ,çàìî÷èòü âèðóñ ñ îäíîé ñòîðîíû, è ñòèõíóòü âîñïàëåíèå ñ äðóãîé.
Åñëè ñêàæåì ÎÐÄÑ íà ôîíå ïåðèòîíèòà èëè ïàíêðåîíåêðîçà òî ëå÷èì îñíîâíîå çàáîëåâàíèå è ïàðàëëåëüíî ïîääåðæèâàåì ãàçîîáìåí. Çàäà÷à ÈÂË ïîääåðæàòü ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà â êðîâè íà óðîâíå 60 è íå óáèòü ñâîèìè ðåæèìàìè ë¸ãêîå. Âîñïàëåíèå óõîäèò è ìû ñíèìàåì ïàöèåíòà ñ ÈÂË
Àíòèáèîòèêè: ÎÐÄÑ ýòî âîñïàëèòåëüíûé îòâåò, êîòîðûé ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèè 48 -72 ÷àñîâ. Áàêòåðèè ìîãóò ïðèñîåäèíÿòñÿ óæå íà ôîíå ÎÐÄÑ îñîáåííî êîãäà íà÷èíàåòñÿ ÈÂË.
Ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ ÷åðåç 1-2 ñóòîê íà ÈÂË åñòü ïðèñîåäèíåíèå áàêòåðèé. È òîãäà èäóò â õîä àíòèáèîòèêè.
 ñàìîì íà÷àëå ïðè÷èíà äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íå áàêòåðèè,à èìåííî îòåê â ðåçóëüòàòå ñèñòåìíîãî âîñïàëåíèÿ.  ýïèäåìèþ H1N1 ÿ âèäåë ïàöèåíòîâ êîòîðûå óìèðàëè çà äâîå ñóòîê, è ãíîÿ â ë¸ãêèõ íå áûëî, áàêòåðèè äàæå íå óñïåâàëè ïðèñîåäèíèòñÿ. ˸ãêèå âñå áûëè ïðîïèòàíû êðîâüþ
Ïî÷åìó ðàíüøå ëåòàëüíîñòü áûëà âûøå: ëå÷èëè ñîâñåì èíà÷å. Ïîçäíåå íà÷àëî ÈÂË. Âûñîêèå îáúåìû. Ðàíåå îòëó÷åíèå îò ðåñïèðàòîðà. Ïîñëå âíåäðåíèå ïðîåêòèâíîé ÈÂË ( ìàëûå îáúåìû,êîíòðîëü äàâëåíèÿ, è.ò ä) òî ÷òî ïðèìåíÿþò ñåé÷àñ,ëåòàëüíîñòü ñíèçèëàñü íà 22%. Ýòî äëÿ íàñ î÷åíü êðóòî!
ÎÐÄÑ ýòî óíèâåðñàëüíûé ïðîöåññ : ïðè SARS , H1N1 , ïðè COVID ýòî âñå îäíî è òîæå ñîñòîÿíèå. ß äàæå áîëüøå ÷åì óâåðåí ÷òî ïðè èñïàíêå âñå áûëî òîæå ñàìîå, òîëüêî êòî òîãäà ìîã ÈÂË îáåñïå÷èòü. Âîò è óìèðàëè âñå ïîäðÿä îò îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íà ôîíå ÎÐÄÑ
×òî áóäåò åñëè ïàðöèàëüíîå ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà íèæå 60: íà÷èíàåò ðåçêî ñíèæàòüñÿ íàñûùåíèå êðîâè êèñëîðîäîì. Ïðè PaO2 40 íàñûùåíèå êðîâè áóäåò íà óðîâíå 65%. Îäíè èç ïåðâûõ îòëåòàþò ïî÷êè, è íóæåí äèàëèç. Ó 30% óìåðøèõ â Èòàëèè îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåä.òü áûëà íà ôîíå ÎÐÄÑ
Ò.å áûëà äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, äîáàâëÿåòñÿ åù¸ è ïî÷å÷íàÿ. Ýòî ðîæäàåò åù¸ îäíó ïðîáëåìó, òàê êàê â íåáîëüøèõ ãîðîäàõ ãåìîäèàëèç íå íàéäåøü. Äà äàæå åñëè è íàéòè, òî ïàöèåíò ìîæåò áûòü â äðóãîé áîëüíèöå è íåòðàíñïîðòàáåëüíûì.
Èíòåíñèâíàÿ ìåäèöèíà ýòî ïðåæäå âñåãî îñíàùåíèå. Íàâåðíîå íè îäíà îòðàñëü òàê íå çàâèñèò îò îñíàùåíèÿ êàê ìû. Ìîæíî çíàòü âñå ðåêîìåíäàöèè , è áûòü íè÷åì íå õóæå çàïàäíûõ êîëëåã, íî èç çà îòñòàëîãî â òåõíîëîãè÷åñêîì ïëàíå îáîðóäîâàíèÿ ìû íå ìîæåì îáåñïå÷èòü òàêèå æå ðåçóëüòàòû.
Íî äàæå âûñîêîðàçâèòàÿ â òåõíîëîãè÷åñêîì ïëàíå ÈÒ â Èòàëèÿ ñõëîïíóëàñü çà 3 íåäåëè: ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèìè øàíñàìè óìåðåòü íà ôîíå ÎÐÄÑ äàæå íå ïåðåâîäèëè íà ÈÂË. Àïïàðàòû ÈÂË äîñòàâàëèñü òîëüêî òåì, çà êîãî ìîæíî ïîáîðîòüñÿ. Âäóìàéòåñü òîëüêî â ýòî! È ýòî â Èòàëèè.
pps
Источник
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – это очень грозное осложнение пневмонии. Он возникает, когда в альвеолах легких скапливается жидкость (экссудат). Она не позволяет легким наполняться достаточным количеством воздуха, насыщение крови кислородом падает. Начинают страдать ткани и внутренние органы. Обычно к этому времени пациент уже не может дышать самостоятельно и находится на аппарате ИВЛ.
Как возникает ОРДС
ОРДС, как правило, не развивается самостоятельно – он присоединяется к общей симптоматике у тяжелобольных людей, либо после серьезных травм с поражением внутренних органов (не обязательно легких).
Designed by Freepik
Тяжелая одышка – основной симптом ОРДС – возникает через несколько часов от начала основного заболевания. К примеру, после респираторного заболевания, которое непосредственно поражает альвеолы как в случае с коронавирусной инфекцией COVID-2019.
Многие люди, у которых возникает ОРДС, не выживают даже в условиях своевременного помещения на ИВЛ. Риск смерти увеличивается с возрастом и сопутствующими заболеваниям. Среди пациентов, которые выздоравливают после ОРДС, многие страдают от серьезных осложнений из-за повреждения легких.
Симптомы ОРДС
Признаки и симптомы ОРДС могут варьироваться по интенсивности. Все зависит от первичной болезни и её тяжести. К симптомам относятся:
Сильная одышка;
Боль и сдавленность в груди;
Затрудненное и необычно быстрое дыхание (тахипноэ);
Низкое артериальное давление;
Спутанность сознания;
Сильная усталость.
Когда звонить врачу
Обычно ОРДС следует за серьезным заболеванием или травмой, поэтому большинство пострадавших уже госпитализированы. Так или иначе, если перед этим пациент жаловался на сильный сухой кашель, боли в груди, у него повышена температура (до 39–40°C), лихорадка и слабость – это повод вызывать врача.
ВНИМАНИЕ! От воспаления легких можно умереть, поэтому не медлите и сразу звоните в скорую!
Причины острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)
Механизм ОРДС заключается в проникновении экссудата из легочных капилляров прямиком в альвеолы, где кровь насыщается кислородом. Обычно защитная мембрана удерживает любую жидкость в сосудах, однако, воспалительный процесс повреждает её и провоцирует постепенное накопление жидкости в легких.
Эту фазу ОРДС называют экссудативной, и она является наиболее критичной для жизни
Наиболее типичны причины острого респираторного дистресс-синдрома:
Сепсис. Системное воспаление тканей и внутренних органов, при котором инфекция циркулирует внутри кровеносных сосудов;
Тяжелая пневмония с поражением всех пяти долей легких. Как правило, вирусной, бактериальной или смешанной природы;
Вдыхание токсичных веществ. Пары химикатов, дым, а также аспирация рвотных масс или состояния, близкие к утоплению, также могут спровоцировать ОРДС;
Травмы головы, груди в результате несчастного случая или ДТП могут напрямую или косвенно повредить легкие, а также затронуть дыхательный центр мозга;
Панкреатит (воспаление поджелудочной железы), массивные переливания крови, ожоги.
Следом за экссудативной фазой ОРДС наступает пролиферативная. В это время у пациента начинается постепенное восстановление альвеол, экссудат удаляется из легких. Однако кризис ещё не миновал, поэтому симптомы ОРДС (одышка, гипоксемия и т.д.) сохраняются.
Designed by pressfoto / Freepik
Факторы риска ОРДС
Чаще всего пациент, у которого развивается ОРДС, уже находится в палате интенсивной терапии, поскольку жизнеугрожающее состояние заметно сразу. Вы особенно подвержены риску ОРДС при обширном сепсисе.
Люди, страдающие хроническим алкоголизмом, также подвержены повышенному риску этого состояния. По статистике, они чаще умирают от ОРДС.
Осложнения во время ОРДС
Как видим, любое тяжелое состояние запускает целый каскад проблем со здоровьем. Острый респираторный дистресс-синдром и нахождение на аппарате ИВЛ повышает риски иных проблем. Наиболее распространенные сопутствующие осложнения ОРДС:
Образование тромбов. Неподвижное положение в реанимации может спровоцировать появление сгустков крови, отрыв и закупорку легочных артерий;
Пневмоторакс. Скопление газов и в плевральной полости и коллапс легкого. Аппарат ИВЛ необходим для насыщения организма кислородом и удаления жидкости из легких. Однако создаваемое давление может заставить газ выйти из альвеол и спровоцировать пневмоторакс;
Инфекции. Поскольку аппарат искусственной вентиляции крепится к дыхательной трубке, это значительно облегчает проникновение микробов и повторное инфицирование легких;
Легочный фиброз. Это финальная стадия ОРДС, при которой поврежденная ткань заменяется фиброзной (рубцовой). Она уменьшает объем легких, ещё больше затрудняя поступление кислорода.
Современные методы лечения ОРДС помогли снизить смертность на 35–40%. Однако многие пациенты выписываются с потенциально серьезными и иногда необратимыми осложнениями:
Проблемы с дыханием. У большинства людей после ОРДС уходит от нескольких месяцев до двух лет, чтобы восстановить функцию легких. Но есть вероятность, что это последствие останется на всю жизнь, например, в виде дыхательной недостаточности. Даже при хорошем самочувствии типичными осложнениями будут одышка и утомляемость, понадобится домашняя кислородная терапия;
Проблемы с памятью и ясностью мышления. Седативные препараты, длительная гипоксия могут спровоцировать серьезные когнитивные осложнения после ОРДС. В некоторых ситуациях ущерб может оказаться необратимым;
Депрессия. Большинство пациентов, переживших ОРДС и искусственную вентиляцию легких, жалуются на депрессивное расстройство из-за ухудшения качества жизни;
Усталость и мышечная слабость (адинамия). Длительное нахождение на ИВЛ негативно сказывается на тонусе мышц. Быстрая утомляемость вкупе с одышкой – наиболее распространенное осложнение ОРДС.
Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома
Не существует специфического теста для распознавания ОРДС. Диагноз основывается на аускультативном обследовании, флюорографии грудной клетки и пульсоксиметрии (насыщении крови кислородом). Наиболее характерным признаком является падение сатурации ниже 60% и нарастание гиперкапнии (концентрации углекислого газа в крови).
Врачам также важно исключить другие угрожающие состояния с похожими симптомами – например, сердечный приступ.
Визуальные исследования
Рентген грудной клетки. Позволяет определить очаг поражения легкого, примерное количество жидкости и увеличение сердца;
Компьютерная томография (КТ). Благодаря послойным изображениям позволяет получить более подробную картину.
Designed by pixabay
Лабораторные исследования крови и мокроты
Необходимы главным образом, чтобы подтвердить наличие инфекции и определить патоген (вирус, бактерия).
Обследование сердца
Поскольку симптомы ОРДС часто похожи на заболевания сердца, чтобы их исключить понадобятся ЭКГ и ЭХКГ.
Лечение ОРДС у взрослых
Первичная цель при ОРДС – это повысить уровень кислорода в крови. Без этого органы пациента не смогут нормально функционировать.
Первая цель при лечении ОРДС – это устранение гипоксемии и острой дыхательной недостаточности. Доставка кислорода осуществляется при помощи аппарата ИВЛ:
При более мягких симптомах или в качестве временной меры кислород может подаваться через маску, а не через дыхательную трубку;
Механическая вентиляция. Большинство пациентов с ОРДС уже не может самостоятельно дышать (ЧД ниже 30 в минуту), поэтому кислород в их легкие нагнетается под давлением.
Основная сложность здесь в том, что кислородный режим должен быть подобран правильно с динамическим контролем газов в легких.
Медикаментозное лечение ОРДС
Зависит от причин и первичного заболевания. Как правило, при сепсисе и тяжелой пневмонии назначают:
Антибиотики;
Тромболитики, чтобы предотвратить образование тромбов;
Обезболивающие препараты;
Седативные (опционально).
Источник