Тофус код по мкб 10
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Интерстициальные очаги уплотнения в виде меловидных узлов различных размеров с отложением в них кристаллизованной мочевой кислоты и ее солей в ревматологии определяются как тофусы при подагре. Они являются одним из клинических проявлений хронически протекающей подагры и возникают на любых стадиях заболевания с частотой до 25%.
Патологии присвоен код по МКБ 10 – М10, класс XIII (болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани).
Причины тофусов при подагре
Патогенез тофусов, как и собственно подагры, имеет системный обменный характер и связан с гиперурикемией – избыточным содержанием в крови постоянно образующейся в ходе метаболизма азотистых оснований мочевой кислоты. Когда длительное время уровни свободной мочевой кислоты в плазме крови слишком высокие (при норме 1-1,2 мг/дл), и при этом повышена и кислотность (pH) крови, образование кристаллов происходит не только в синовиальной жидкости суставов, суставных сумках (бурсах) и окружающих суставы фибриллярных тканях хрящей и сухожилий, но и в других тканях, в первую очередь, кожных.
То есть ключевые причины тофусов при подагре – локальное скопление принесенных кровотоком продуктов аномального измененного цикла мочевой кислоты в организме. Мельчайшие нерастворимые кристаллы мочевой кислота и моноурата натрия путем инфильтрации или диффундирования (окончательно пока не выяснено) попадают в межклеточное пространство периферических тканей и нарушают их структуру на отдельных участках, где со временем появляются объемные патологические кластеры. Механизм образования тофусов напоминает эпителиоидноклеточный гранулематоз, поскольку кроме сконцентрированных уратных кристаллов в тофусах присутствует гранулематозная ткань с гигантскими многоядерными клетками и погибшими макрофагами.
Тофусы при подагре бывают различных размеров и разными на ощупь (чаще всего тугие и достаточно плотные); имеют четкие границы, так как от неповрежденных тканей отделены слоем фиброзных волокон. Они имеют вид выступающих над поверхностью кожи «шишек». Со временем могут отмечаться их обызвествление (кальцификация) либо гетеротопическая оссификация (окостенение).
К наиболее характерным местам появления тофусов относятся пальцы рук и ног, стопы, локти (около локтевого отростка), колени, ушные раковины – то есть более холодные участки тела, где отсутствуют крупные кровеносные сосуды, а перепады температуры в сторону понижения способствуют процессу выпадения кристаллов. Однако тофусы могут возникать и в костных тканях, и в тканях внутренних органов (чаще всего почек).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Симптомы тофусов при подагре
Больные подагрой могут не заметить первые признаки появления тофусной формы заболевания, так как на начальной стадии скопление кристаллов может проходить в более глубоких слоях подкожной клетчатки. Если присмотреться, то беловатые пятна заметить можно – когда тофус растет ближе к поверхности кожи, которая постепенно становится более бледной в данном месте.
Очевидные симптомы тофусов при подагре выражаются в мелких, средних или довольно крупных желтоватых или белых узлах под кожей – на пальцах рук, ног, сгибательной части локтей, около пяток (в зоне ахиллова сухожилия) или лодыжек и вокруг внешнего края уха. В большинстве клинических случаев тофусы не вызывают болевых ощущений, либо эти ощущения незначительные. Но по мере увеличения размеров тофусы начинают оказывать механическое давление, отчего боли могут усиливаться.
Тофусы могут прорывать эпителий и субэпителиальный слой кожи, и образуется фистула (свищ). Содержимое тофуса пастообразной или зернистой консистенции выходит наружу, а на месте фистулы на коже остается язва.
Жидкое содержимое тофуса говорит о воспалительном процессе, однако, как отмечают ревматологи, воспаление внутри невскрытого тофуса, как правило, не развивается.
Тофусы при подагре, особенно больших размеров, вызывают осложнения, деформируя суставы. А наиболее серьезные последствия отложения мочекислых кристаллов в тканях – разрушение хрящей и эрозивные дефекты костей.
Диагностика тофусов при подагре
Начинается диагностика тофусов при подагре с их визуального осмотра ревматологом. Затем нужно сдать анализы:
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови с установлением уровня мочевой кислоты;
- суточный анализ мочи.
Инструментальная диагностика проводится с использованием рентгена или, при необходимости, УЗИ.
Подагрические тофусы могут ошибочно приниматься за опухолевый кальциноз при базально-клеточной карциноме или саркоидозе, псевдоподагру (с кристаллизацией пирофосфата кальция), спондилоартрит или остеартроз, а также саркому Капоши, нейрофибросаркому, дермоидную кисту или – при локализации на ушной раковине – за узловой ходродерматит хрящевого завитка уха. Поэтому должна проводиться дифференциальная диагностика. Окончательный диагноз подагрических тофусов устанавливается путем обнаружения кристаллизованных мононатриевых уратов в тофусах или близлежащих суставах, для чего проводится их тонкоигольная аспирация и изучение образца с помощью поляризационной микроскопии, позволяющей увидеть кристаллы мочевой кислоты или ее солей. А чтобы исключить новообразования, врач назначает биопсию с гистологией.
[9], [10], [11], [12]
Лечение тофусов при подагре
Как удалить тофусы при подагре? Необходимо длительное, но достаточно эффективное медикаментозное лечение тофусов при подагре с использованием урикозурических средств, снижающих содержание в крови мочевой кислоты.
Уменьшить размеры тофусов помогают лекарства, оказывающие влияние на цикл мочевой кислоты – за счет более интенсивного выведения ее через почки:
- Бензиодарон назначают в суточной дозе от 100 до 300 мг.
- Бензбромарон (аналог Бензиодарона, отличается наличием брома в составе); принимается раз в сутки, минимальная доза – 0,05 г, максимальная – 2 г.
- Пробенецид (другие торговые названия – Бенемид, Сантурил), назначается по 0,25-0,5 г дважды в течение суток.
- Этамид (Этабенецид) – средство, аналогичное Пробенециду. Стандартная суточная доза составляет 1-1,4 г (в четыре приема); принимается курсами по 10 дней с недельными перерывами.
- Сульфинпиразон (Сульфазон, Антуран, Энтуран) – следует принимать по одной таблетке (0,1 г) трижды в день (после приема пищи, запивая молоком).
А вот действие лекарства Аллопуринол (Аллоприм, Аллогексал, Зилоприм, Зилорик, Милурит, Пуринол) основано на максимальном снижении участие в метаболизме мочевой кислоты фермента ксантиноксидазы. В результате уменьшается синтез мочевой кислоты и, соответственно, ее поступление в кровь. Обычная доза составляет 1-3 г в сутки (индивидуальная дозировка определяется врачом по результатам анализа крови). Применение данного лекарственного средства требует увеличения суточного объема потребляемой жидкости до двух литров.
Оперативное лечение подагрических тофусов специалисты считают оправданным, если тофусы: разрушают суставы или негативно влияют на функции сухожилий; угрожают вызвать некроз кожи и язвы; сопровождаются нагноением; сдавливают нервы и причиняют боль; имеют неприглядный вид. Хирургическое вмешательство проводится и в тех случаях, когда общий объем уратов в организме может быть снижен удалением легкодоступных тофусов больших размеров.
Народное лечение тофусов при подагре состоит в смазывании шишек спиртовым раствором йода, в который рекомендуется добавить несколько измельченных в порошок таблеток ацетилсалициловой кислоты. Могут помочь теплые ванночки с английской солью (столовая ложка на стакан воды).
Можно попробовать и лечение травами: принимать внутрь водные настои таких лекарственных растений, как крапива двудомная, бузина черная (цветка), рыльца кукурузные, брусника (листья) и др.
Среди средств, которые рекомендует при тофусах гомеопатия, отмечаются препарат с багульником Ledum Palustre и средство Lycopodium clavatum (с плауном булавовидным).
Профилактика является ключевым условием снижения риска возникновения подагрических шишек. И для снижения уровня мочевой кислоты есть специальная диета, подробнее см. – Диета при подагре. Обязательно следует пить достаточно чистой воды (не менее 5-6 стаканов в день).
Прогноз при отсутствии лечения: тофусы являются источником мочевой кислоты, которая может вернуться в кровоток, что повысит ее концентрацию и увеличит шансы дальнейших приступов подагрического ревматизма. Кроме того, тофусы при подагре могут разрушить кожу, сухожилия, связки и скелетные структуры, а это, в конечном счете, ограничивает возможности опорно-двигательного аппарата и приводит к инвалидности.
Источник
Рубрика МКБ-10: M10.0
МКБ-10 / M00-M99 КЛАСС XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани / M00-M25 Артропатии / M05-M14 Воспалительные полиартропатии / M10 Подагра
Определение и общие сведения[править]
Подагра – системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой. Для хронической подагры характерно образование тофусов.
Эпидемиология
– Гиперурикемию выявляют у 4-12% населения, подагрой страдает 0,1% населения.
– Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется и составляет от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин, а число новых случаев в год – соответственно 1-3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин.
– Риск подагры нарастает по мере увеличения уровня мочевой кислоты: 5-летняя кумулятивная частота -при нормальном уровне мочевой кислоты – 5/1000 -0,42-0,47 ммоль/л – 20/1000 -0,48-0,53 ммоль/л – 41/1000 -0,54-0,59 ммоль/л – 198/1000 ->0,6 ммоль/л – 305/1000.
– Соотношение мужчин к женщинам составляет 2-7:1. Пик заболеваемости: 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты.
– Острый приступ подагры у подростков и молодых людей наблюдают редко, обычно он опосредован первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты.
Этиология и патогенез[править]
Стойкая гиперурикемия (повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты) – облигатный фактор риска развития подагры. Ранее гиперурикемией считали уровень мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, основываясь на точке супернасыщения сыворотки уратами, при которой начинают образовываться кристаллы моноурата натрия. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше
360 мкмоль/л (6 мг/дл), что основано на результатах исследований, продемонстрировавших 4кратное повышение риска развития подагры у мужчин и
17-кратное у женщин при превышении указанного уровня сывороточной мочевой кислоты.
Причины гиперурикемии: ожирение, артериальная гипертензия, приём лекарственных препаратов, генетические дефекты, приводящие к гиперпродукции уратов, другие сопутствующие болезни, приём алкоголя.
Клинические проявления[править]
В развитии подагры выделяют 3 стадии:
– острый подагрический артрит;
– межприступная (“интервальная”) подагра;
– хроническая тофусная подагра.
Острый подагрический артрит
– Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, гиперемия кожи над суставом, припухлость и нарушение функции поражённого сустава.
– Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.
– Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмой, приёмом алкоголя, погрешностями в диете, хирургическими процедурами, обострением сопутствующих заболеваний, локальным воспалением (например, при остеоартрозе).
– Более чем у половины больных первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы (эта локализация подагрического артрита характерна для 90% больных).
– Общие проявления: лихорадка и лейкоцитоз.
– Характерная особенность острого подагрического артрита – полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита. Без лечения наблюдаются учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
– Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста:
а) У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца (артрит большого пальца в 50% случаев является первым проявлением подагры; в целом развивается более у 80% пациентов).
б) У женщин в начале заболевания чаще развивается олиго- и полиартрит (по-видимому, это связано с возрастными особенностями, поскольку у женщин подагра развивается в более пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей.
в) У лиц пожилого возраста чаще наблюдается полиартрикулярный вариант начала подагрического артрита: поражение суставов верхних конечностей (включая мелкие суставы кистей), быстрое развитие тофусов. Развитие артрита часто ассоциируется с приёмом диуретиков.
Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит
– В отсутствие лечения повторный приступ обычно развивается в течение 1-го года у 62%, 2 лет у 78% пациентов.
– Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжёлыми, затрагивают новые суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер.
– Воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки), образование единичных тофусов в тканях, обычно безболезненных.
Хроническая тофусная подагра
– Развитие тофусов (часто множественных), хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни.
Локализация тофусов:
а) подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена.
б) Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.
– Раннее появление тофусов, наблюдается:
а) при некоторых формах ювенильной подагры;
– у принимающих диуретики женщин пожилого возраста;
– при миелопролиферативных заболеваниях;
– при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.
Идиопатическая подагра: Диагностика[править]
Лабораторное исследование
а) Определение сывороточного уровня мочевой кислоты -гиперурикемия определяется у подавляющего большинства больных
В период острой подагрической атаки имеет ограниченное диагностическое значение, так как почти у половины больных в этот период отмечается нормальный уровень.
б) Исследование синовиальной жидкости
– В период острого приступа подагрического артрита происходит увеличение количества лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10-20×109/л.
– Более информативный метод для подтверждения диагноза – поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3-30 мкм, характерная иглообразная форма, отрицательное двойное лучепреломление). Однако чувствительность и специфичность этого теста низки (высокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов) вследствие недостаточной стандартизации метода.
в) Биохимическое исследование до назначения антигиперурикемической терапии: общий анализ крови, креатинин и глюкоза, печёночные пробы.
г) Инструментальное исследование:
Рентгенография поражённых суставов:
– симптом “пробойника” является типичным, но поздним рентгенологическим феноменом (рентгеннегативный внутрикостный тофус);
– в начале болезни могут выявляться неспецифические признаки;
– сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности.
Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разработанные Wallace:
А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.
Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.
В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:
1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.
2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни.
3. Моноартрит.
4. Гиперемия кожи над поражённым суставом.
5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе.
6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.
7. Одностороннее поражение суставов стопы.
8. Подозрение на тофусы.
9. Гиперурикемия.
10. Асимметричный отёк суставов.
11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).
12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.
Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подагрой, ‹3% пациентов с септическим артритом и 11% больных с пирофосфатной артропатией.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальный диагноз подагрического артрита следует проводить с:
– септическим артритом;
– пирофосфатной артропатией;
– реактивным артритом;
– ревматоидным артритом;
– обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются);
– псориатическим артритом.
Идиопатическая подагра: Лечение[править]
Цели терапии
– Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.
– Предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений, связанных с гиперурикемией.
– Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.
Общие рекомендации
а) Обучение пациентов:
– устранение факторов риска обострения артрита: снижение веса, отказ от приёма алкоголя;
– детальная информация о характере клинических проявлений при остром подагрическом артрите и последствия неконтролируемой гиперурикемии;
– необходимость быстрого купирования острого подагрического артрита (постоянно иметь при себе эффективный НПВП);
-информация о побочных эффектах лекарственной терапии.
б) Диета.
Малокалорийная и низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня мочевой кислоты.
актика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны.
Лечение острого подагрического артрита
– Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин и ГК (локально и системно).
– Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.
а) Нестероидные противовоспалительные препараты
При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: индометацин (25-50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25-50 мг 4 раза в день), нимесулид (100 мг 2 раза в день).
– Различий по эффективности между НПВП не установлено.
– НПВП более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.
– У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять специфические ингибиторы ЦОГ (циклооксигеназа)-2 из-за увеличения риска сосудистых осложнений.
б) Колхицин
– Колхицин применяют редко из-за высокой частоты побочных эффектов (диарея, тошнота).
– Колхицин не следует назначать пациентам с тяжёлым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, поскольку увеличивается риск тяжёлых побочных эффектов.
– Потенциальные показания: неэффективность НПВП или наличие противопоказаний (например, лечение варфарином) для их назначения.
– Тактика применения:
1. 0,5-0,6 мг п/о каждый час до купирования артрита или появления побочных эффектов или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг) либо в 1-й день 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут.
2. В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяют колхицин в/в (не более 3 мг в 10-20 мл физиологического раствора вводят в течение 10-20 мин). В/в введение колхицина может привести к тяжёлым токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судороги, сердечная недостаточность).
3. Для профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии – 0,5-1,5 мг/сут (лицам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу колхицина).
– Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией.
в) Глюкокортикоиды
– Применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина.
– При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) – внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5-20 мг в мелкие), или метилпреднизолона ацепоната (40-80 мг в крупные суставы, 20-40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1,5-6 мг).
– При множественном поражении суставов – системное назначение ГКС:
1. преднизолон 40-60 мг п/о в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день -триамцинолон 60 мг в/м или метилпреднизолон 50-150 мг в/в, при необходимости введение повторить через 24 ч.
Антигиперурикемическая терапия
Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией.
Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.
а) Аллопуринол
Рекомендации:
– Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (50 мг/сут) и постепенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца.
– Эффективная доза аллопуринола колеблется в широких пределах (от 100 мг/сут до 900 мг/сут и более).
– Аллопуринол в дозе более 300 мг/сут назначают в несколько приёмов.
– При подборе дозы аллопуринола следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола).
– При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3-4 дней.
– Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых -5%) и должно проводиться под строгим контролем.
б) Урикозурические препараты
Определённым урикозурическим эффектом обладает антагонист рецепторов ангиотензина II – лозартан. Его применение особенно целесообразно у пациентов с гиперурикемией, индуцированной приёмом тиазидных диуретиков.
Профилактика[править]
Гипоурикемическая терапия (аллопуринол) проводится только у пациентов, получающих химиотерапию по поводу злокачественных новообразований.
Прочее[править]
Прогноз
В целом прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20-50% случаев развивается уролитиаз. Причиной смерти 18-25% больных подагрой является почечная недостаточность.
Источники (ссылки)[править]
Ревматология [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Под ред. С.Л. Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – https://www.rosmedlib.ru/book/RML0311V3.html
Ревматология [Электронный ресурс] / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970416501.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- Аллопуринол
- Бетаметазон
- Гидрокортизон
- Дексаметазон
- Индометацин
- Кетопрофен
- Лезинурад
- Метилпреднизолон
- Напроксен
- Преднизолон
- Теноксикам
- Фебуксостат
Источник