Тонус у детей с синдромом дауна

Дети с синдромом Дауна имеют очевидные двигательные нарушения, и их двигательное развитие обладает рядом характерных особенностей. По сравнению со своими сверстниками без синдрома Дауна такие дети развиваются медленнее, и формирование базовых навыков продолжается у них до трех — четырех лет. Были выделены две основные характерные особенности моторного развития детей с синдромом Дауна, которые лежат в основе такой задержки:

1) общая мышечная гипотония;

2) отличный от нормативного порядок появления и исчезновения рефлексов (Хендерсон, 1991).

По мнению автора, эти два компонента невозможно отделить друг от друга, поскольку мышечная гипотония сказывается на появлении некоторых рефлексов и на формировании автоматизма двигательных навыков. Мышечную гипотонию допустимо рассматривать как самостоятельное и основное нарушение в сфере моторики у детей с синдромом Дауна. Следует отметить, что со временем у детей с синдромом Дауна наблюдается явное повышение мышечного тонуса. Так, если у большинства 2-недельных детей отмечается резко выраженная мышечная гипотония, то у большинства 10- месячных детей выявляется мышечная гипотония уже в умеренной степени. Это, скорее всего, происходит потому, что ребенок, созревая, осваивает некоторые базовые навыки, а значит, у него появляется больше возможностей использовать свои мышцы при физической деятельности.У детей с синдромом Дауна мышечная гипотония проявляется в повышенной подвижности суставов, слабом сопротивлении суставов при пассивных движениях, необычных позах, которые принимает младенец. В результате гипотонии задерживается достижение таких умений, как контроль над положением головы, шеи и позвоночника, самостоятельное сидение и хождение. Нарушение постурального контроля, как следствием мышечной гипотонии, определяется как неспособность к координации процессов, происходящих в теле человека и отвечающих за поддержание нужного положения тела в пространстве в процессе движения (Лаутеслагер, 2003). Отмечается, что у детей с синдромом Дауна вследствие гипотонии могут наблюдаться неадекватные выпрямительные реакции и реакции равновесия, недостаточная стабильность в положении суставов, недостаточная коконтракция, т.е. взаимное сокращение мышц по обе стороны от сустава, недостаточность проприоцептивного подкрепления позы и движений, гиперподвижность в суставах. Это приводит к тому, что ребенку с синдромом Дауна трудно контролировать положение тела в пространстве (Хендерсон, 1991; Dunst, 1993; McConnaughey, Quinn, 1995). Несмотря на дефицит постурального контроля, ребенок все равно стремится к развитию и готов осваивать необходимые движения, включая компенсаторные механизмы, к которым относят использование детьми с синдромом Дауна симметричных поз и однообразных симметричных движений. (Лаутеслагер, 2003).

Исследователями были подробно рассмотрены этапы двигательного развития младенцев с синдромом Дауна в сравнении с типично развивающимися детьми. Было отмечено, что уже на самых начальных этапах развития младенцы с синдромом Дауна часто отстают в инициации некоторых моторных способностей. С возрастом увеличивается разрыв между показателями двигательного развития детей с синдромом Дауна и двигательными навыками здоровых детей (Pueschel, 2001). Однако, несмотря на более позднее освоение двигательных умений и качественные особенности движения, большинство детей с синдромом Дауна овладевают базовыминавыками (Хендерсон, 1993). Важно отметить, что дети с синдромом Дауна не являются гомогенной группой и демонстрируют высокую вариативность начала освоения тех или иных двигательных навыков. Например, возраст, в котором дети с синдромом Дауна начинают ходить может колебаться от 13 до 48-65 месяцев, тогда как здоровые дети осваивают ходьбу в 13 в среднем месяцев с возрастным разбросом от 8 до 18 месяцев.

Обзор исследований особенностей двигательного развития детей с синдромом Дауна показал, что эти дети имеют явное отставание в двигательном развитии, которое обусловлено как общей гипотонией, так и сниженной мотивацией детей с синдромом Дауна. Качественное отличие и темповая задержка характеризует освоение каждой вехи двигательного развития, включая сидение, ползание, ходьбу, координацию тела, навыки тонкой моторики. Все авторы выделяют тенденцию к увеличению отставания двигательного развития с возрастом ребенка. Наряду с этим отмечается, что двигательная терапия и программа раннего вмешательства, включающая направленность на развитие мышечного контроля и реакций равновесия способны значительно ускорить двигательное развитие ребенка и приобретение им основных двигательных возможностей (Хендерсон, 1991, McConnaughey, Quinn, 1995).

Особенности двигательного развития детей с синдромом Дауна.

Синдром Дауна – это особое генетическое состояние, которое вызывает появление ряда характерных признаков и особенностей развития.

В норме двигательное развитие детей можно разделить на четыре фазы:

1) период рефлекторных (врожденных) движений – внутриутробный период и первый год жизни;

2) период рудиментарных движений, или период развития базовых двигательных навыков – первые два года жизни;

3) период развития основных (сложных) движений – со второго года жизни до семи лет;

4) период развития специализированных (сложно координированных) движений – после десяти лет.

Дети с синдромом Дауна имеют очевидные двигательные нарушения, и их двигательное развитие обладает рядом характерных особенностей. По сравнению со своими сверстниками без синдрома Дауна такие дети развиваются медленнее, и формирование базовых навыков продолжается у них до трех — четырех лет.

Кроме того, на общий ход двигательного развития оказывают влияние специфические затруднения, обусловленные наличием этого генетического состояния. Если понаблюдать за детьми с синдромом Дауна двух-трех лет, можно заметить, что они двигаются не очень уверенно, часто кажутся неловкими, оступаются, их походка имеет характерные особенности, они заметно дольше учатся бегать и прыгать, бросать и ловить мяч и т. д. Многолетние исследования позволяют утверждать, что малыши с синдромом Дауна не просто отстают в сроках своего двигательного развития, но имеют присущий только им порядок и профиль развития моторных навыков.

Рассказ об особенностях двигательного развития стоит начать с того, что биологическое стремление двигаться и осваивать мир в движении заложено в каждого ребенка независимо от наличия или отсутствия той или иной генетической аномалии или других особенностей его развития. Это биологическая закономерность, и задача взрослых, поняв причины и последствия двигательных затруднений, обеспечить малышу условия для реализации его двигательного потенциала, поддерживая и терпеливо развивая стремление к естественному движению.

Были выделены основные характерные особенности моторного развития детей с синдромом Дауна, которые лежат в основе такой задержки:

1. Сниженный мышечный тонус. Практически все дети с синдромом Дауна появляются на свет с той или иной степенью мышечной гипотонии, которая уменьшается по мере взросления, но мышечный тонус все же не достигает нормы. Эта особенность служит основной причиной, затрудняющей формирование движений, и ее обязательно надо учитывать, оказывая содействие двигательному развитию любого ребенка с синдромом Дауна.
2. Недостаточная стабилизация положения суставов. Дети с синдромом Дауна первых лет жизни не могут как следует стабилизировать суставы в нужном положении. Устойчивость и подвижность тела обеспечиваются согласованной работой разных мышечных групп, которая необходима для стабилизации не только суставов конечностей, но и позвоночника. Исследования показали, что у людей с синдромом Дауна способность управлять напряжением или расслаблением мышц вокруг суставов снижена, и, кроме того, они зачастую не могут полностью активизировать эти мышцы, а также имеют слишком эластичные связки.
3. Искаженная проприоцептивная информация. Мышечная гипотония, которая стоит первой в списке причин особого двигательного развития, влияет на способность ощущать свое тело, чувствовать его. Проприорецепторы, разбросанные по всему организму человека, постоянно информируют мозг о мышечных сокращениях или расслаблениях, о положении тела в пространстве, обеспечивая возможность произвольно им управлять. У детей с синдромом Дауна из-за мышечной гипотонии проприоцептивная информация искажается, им труднее ориентироваться в управлении телом, поэтому, например, они могут не успевать вовремя напрячь или расслабить ноги, совершая прыжок, или выставить руку для опоры.

Обычно малыш с синдромом Дауна, несмотря на определенные трудности, реализует свои двигательные возможности, а чтобы справиться с этими трудностями, использует компенсаторные способы того или иного движения. К примеру, трудно сесть, переходя в боковое сидение и помогая себе рукой, как это делаем мы с вами, и малыш, пользуясь гиперподвижностью суставов, широко разводит ноги в стороны и выталкивает себя руками в положение сидя, не сгибая корпус и не потеряв равновесия. Трудно ротировать туловище, чтобы перевернуться со спины на живот, и он помогает себе это сделать, выгнувшись, оттолкнувшись головой от опорной поверхности и перевалившись в нужное положение всем телом, опять-таки стараясь избежать трудных для него асимметричных положений тела.

Таким образом, причина сложностей двигательного развития кроется не только в сниженном мышечном тонусе, но и в плохом управлении положением различных частей тела и в недостаточной координации движений. Ребенок с синдромом Дауна обычно максимально реализует свои двигательные возможности, и для преодоления проблем со стабильностью тела использует в качестве дополнительной опоры руки и ноги. Таким образом, формируются фиксированные (статичные) и симметричные образцы движений. Задержка развития качественных движений туловища, требующих ротации и достаточно развитого равновесия, отрицательно сказывается на развитии хватательных функций. Можно предположить, что включение компенсаторных двигательных механизмов напрямую зависит от степени мышечной гипотонии, а дальнейшее развитие рефлексов положения и нормальных образцов движения тормозится присутствием у ребенка патологических двигательных образцов. При развитии компенсаторных движений нарушается обратная сенсорная связь, в результате чего другие образцы движений развиваются на «патологическом» фундаменте компенсаторных движений.

Правильная организация занятий с малышом, учитывающая знание особенностей его развития, позволяет избежать формирования у ребенка стойких статичных и симметричных образцов движения. В противном случае дальнейшее развитие движений будет тормозиться существованием неправильных («патологических») двигательных образцов, вместо того чтобы эта промежуточная стадия переросла в качественные и разнообразные движения, которые позволят ребенку максимально реализовать его двигательный потенциал.

Взрослым важно понимать, что упущенные из виду трудности с поддержанием позы и недостаточно развитым чувством равновесия, присутствующие у малыша в первые годы жизни, могут наложить серьезный отпечаток на дальнейший ход его развития.

Итак, в развитии двигательных функций детей с синдромом Дауна можно выделить две основные проблемы.

Во-первых, такие дети испытывают сложности с поддержанием нужного положения тела, а во-вторых, им необходимы специальные занятия, направленные не только на освоение новых двигательных навыков, но и на улучшение качества движений, а также расширения двигательного разнообразия.

Поскольку разные периоды (фазы) двигательного развития неразрывно между собой связаны, то необходимо иметь в виду, что каждая успешно освоенная ступень закладывает фундамент для развития следующей и, наоборот, нарушения, оставленные без внимания на одной стадии, влияют на развитие двигательных возможностей ребенка на последующих стадиях. Другими словами, если не заниматься, к примеру, развитием асимметричных положений тела в том возрасте, когда ребенок умеет только лежать на спине или на животе, то в дальнейшем он будет испытывать трудности с использованием необходимой асимметрии при сидении, стоянии и ходьбе.

В настоящее время нет сомнений, что подавляющее большинство детей с синдромом Дауна может освоить все необходимые двигательные навыки (исключение, пожалуй, могут иногда составлять только дети с дополнительными сложными медицинскими проблемами), но для этого необходимы усилия родителей и близких малыша, которые вместе со специалистами по раннему развитию обязательно должны уделить особое внимание тому, чтобы ребенок с их помощью осваивал все новые и новые двигательные умения и навыки.

В рамках мастер-класса «Основные двигательные навыки у детей с синдромом Дауна. Двигательное развитие и кинезиотерапия» в Downside up нами была проведена диагностика с видеозаписью двигательного развития ребенка с синдромом Дауна.

ФИ ребёнка: М.

Возраст: 46 недель

Актуальный уровень двигательного развития.

1. Лёжа на спине, отрывает одну ногу от опорной поверхности и удерживает в течение пяти секунд. При дополнительной опоре в виде ладони специалиста на груди ребёнка М. почти одновременно поднимал обе ноги и удерживал не менее двух секунд.
2. Лёжа на спине, М. тянется одной и (или) двумя руками к игрушке, перемещает руку вместе с туловищем.
3. Лёжа на спине, ребёнок, держась за руки обследующего, подтягивается руками, сгибает туловище, поднимает голову, активно сгибая шейный отдел позвоночника.
4. Лёжа на животе, М. поддерживает симметричную позу с опорой на выпрямленные руки. При попытке привести его в функциональную позу с опорой на локти, через мгновение демонстрирует негативизм и возвращается в изначальное положение.
5. М. переворот с живота на спину не демонстрирует.
6. Со спины на живот мальчик легко переворачивается, группируясь. Движения рук и ног симметричны. Ротации туловища практически не наблюдается.
7. Ребёнок самостоятельно сидит с опорой на обе руки в течение 6-7 секунд и плашмя падает назад.
8. М. по опорной поверхности не передвигается.
9. У опоры не встаёт. Вдоль опоры не ходит.
10. М. 2 секунды простоял, опираясь грудью о край стола. Затем, переместив центр тяжести немного назад, простоял ещё пять секунд, опираясь на ладони (предплечья).

Методы и цели двигательного развития.

Цель: Развитие навыка сгибания и стабильности туловища, переноса веса тела с одной стороны на другую, формировать позу стоя на четвереньках.

1. Упражнения из положения лёжа на спине:

– Поднимать ноги.

– Тянуться руками в разных направлениях.

– Приподнимать голову, отрывая её от опорной поверхности.

2. Упражнения из положения лёжа на животе:

– Приподнимать голову, удерживая её, опираясь на согнутые в локтях руки.

– Переносить вес тела из стороны в сторону, одной рукой опираясь  на поверхность, а другой, дотягиваясь до игрушки и захватывая её из положения с опорой на локти.

3. Перевороты.

– Развитие ротации туловища при переворотах.

4. Развитие движений в положении сидя.

– Удерживать равновесие, опираясь на одну и на обе руки.

5. Перемещение по опорной поверхности.

– Развитие умения опираться на руки и ноги, разгибать спину и отталкиваться ногами.

6. Смена положения.

– Развивать движения туловищем и равновесие.

7. Положение стоя.

– Научить опираться на ноги. Учить сохранять равновесие.

По итогам диагностики были даны рекомендации родителям ребенка.

Рекомендации для родителей.

1. Изменить положение ребёнка при ношении на руках, так как в привычном для мамы положении (ребёнок на боку с разведёнными ногами), связки ребёнка ещё больше растягиваются. Носить М. «столбиком» или «самолётиком» (стр. 20 – 22), так, чтобы ноги были сведены вместе. А также в позе сидя спиной к взрослому (фото 4 стр. 21).
2. Когда меняете подгузник М., не спешите, по привычке поднимая за обе ножки, вытаскивать памперс из-под попы малыша. Поступите следующим образом: положите М. на спину, расстегните липучки, поверните малыша в левую сторону, придерживая за правую ягодицу (верхняя часть туловища должна оставаться на поверхности, потяните на себя свободную часть подгузника (проведите в случае необходимости очищение кожи салфетками), верните М. в исходное положение лёжа на спине; теперь, придерживая за левую ягодицу, поверните таз ребёнка в правую сторону; завершите процедуру с подгузником.
3. Меняя подгузник ребёнку, стимулируйте его игру с ножками. Под попу можно подложить сложенную пелёнку. На грудь ребёнка можно положить свою ладонь, слегка надавливая. Позвольте малышу некоторое время поиграть. На ножку в это время можно надеть носочек с пришитым колокольчиком.
4. Надевая на М., например, свитер, кофточку или верхнюю часть боди-комбинезона, используйте алгоритм, описанный в пункте №2. А именно: просовывая ручку в рукав, потяните малыша за эту ручку в противоположную сторону так, чтобы спина слегка повернулась, но попа М. осталась лежать на поверхности. Аналогичным образом завершите одевание малыша, поворачивая его за ручку в другую сторону.
5. Обратите внимание, что при приеме пищи нужно использовать стульчик для кормления с переменным наклоном спинки стула. Придайте спинке стула такое положение, чтобы М. было удобно сидеть, опираясь на неё (но не используйте положение полулежа).
6. Использовать игры на коленях взрослого (стр. 23). Положите М. на спину на ваши согнутые приподнятые колени. Так, чтобы его ножки находились на уровне вашей груди.

Вариант 1: Привлеките его внимание яркими игрушками. Перемещайте игрушку из стороны в сторону на уровне глаз ребенка, придерживая одну ручку М. Стимулируйте, чтобы другой рукой ребенок тянулся в противоположную сторону и мог коснуться игрушки. Повторяйте за ребёнком звуки, стимулируйте его агуканьем, потешками, детскими стишками.

Вариант 2. В положении сидя используйте потешки: «Мишка косолапый», «Идёт бычок качается» с учетом рекомендаций (стр 43).

7. Положите М. на живот. Под грудь – свернутое валиком полотенце или детское одеяло. Руки ребёнка выведите вперед. Перед лицом ребёнка положите привлекательный предмет. Стимулируйте М., чтобы он дотянулся до предмета. Вместо валика можно использовать ногу взрослого. Подробное описание с фотографиями Вы найдёте на стр. 50 – 51.
8. Положите М. животом на гимнастический мяч и удобно расположитесь на полу позади него. Осторожно качните мяч по направлению к себе, придерживая ребёнка за бедра ( стр. 52-53).

Использованная литература:

Нечаева Т. Н. Двигательное развитие ребенка с синдромом Дауна. Пособие для специалистов.

Поле Е.В., Жиянова П.Л., Нечаева Т.Н. «Формирование основных двигательных навыков у детей с синдромом Дауна».