Тромбоэмболия бедренной артерии код мкб
Очень часто мы игнорируем непонятные боли в ногах, не придавая этому никакого значения. В это время в одной из артерий может формироваться тромб, всё больше увеличиваясь в размерах.
Острый артериальный тромбоз нижних конечностей — заболевание, в результате которого однажды можно расстаться с конечностью. В ряде случаев это единственный вариант для спасения жизни.
Тромбоз артерий нижних конечностей: код по МКБ-10 и характеристика
Согласно МКБ 10 патологии присвоен код I74.3.
Тромбоциты в сочетании с фибрином, эритроцитами и белками формируются в кровяной сгусток, который и называется тромбом. Формированием тромбов организм защищается от опасных кровопотерь при повреждениях сосудов. В то же время образование тромба на стенке артерии бывает и без повреждения. Образование тромба в конечности чаще всего является следствием основного заболевания.
При отсутствии каких-либо сосудистых патологий после заживления раны или любого другого повреждения тромбы благополучно рассасываются. Во всех остальных случаях подобная «защита» нередко трансформируется в прямую угрозу, когда увеличенный тромб начинает перекрывать уже более 90% просвета артерии, блокируя к тканям приток кислорода и крови.
Развивается состояние острой ишемии. В результате гипоксии массово отмирают нервные и мышечные клетки, а их продукты распада всасываются и провоцируют тяжёлую интоксикацию внутренних органов и всего организма.
Помимо деградации мышечных волокон параллельно развивается тугоподвижность суставов (до полной невозможности сгиба конечности) и окоченение некоторых мышечных групп — мышечная контрактура. На финальной стадии этого состояния, чтобы не допустить летальный исход, возникает необходимость в ампутации конечности, потому что артериальный тромбоз выступает одной из причин гангрены.
Склонность тромба к перемещениям в более мелкие артерии и полная их блокировка — ещё одна крайне серьёзная угроза для жизни.
Причины возникновения
- Поражение стенки на фоне атеросклероза. К скоплениям жира и холестериновых бляшек на стенках артерий присоединяется кальций. Кроме того, что подобные отложения значительно препятствуют полноценному кровотоку, стенки артерии теряют свою эластичность, становясь хрупкими и изъязвлёнными. Это провоцирует формирование тромбов.
- Болезнь Бюргера (тромбангиит) и артериит — артериальные воспаления, вызывающие сильные повреждения сосудистых стенок.
- При повреждении артерии в результате переломов, чрезмерного сдавления или сильного ушиба в кровь проникает тромбопластин и стремительно запускает процессы свёртывания.
- Аутоиммунные патологии и избыточный вес. Выброс в кровь некоторых гормонов при сбоях в эндокринной системе, а также повышенное количество лептина при ожирении в процессе взаимодействия с тромбоцитами вызывает их патологическое слипание.
- Гиперкоагуляция и тромбофилия. В том числе, тромбофилия как побочный эффект после приёма оральных контрацептивов и ряда медицинских препаратов.
В немалой степени тромбообразованию способствуют и такие факторы:
- Дефицит протеинов C и S.
- Пониженная скорость кровотока.
- Повышенная вязкость крови.
- Наследственный фактор.
- Никотиновая зависимость.
- Мерцательная аритмия, эндокардит и пороки сердечных клапанов.
- Продолжительное обезвоживание, бактериальные инфекции, абсцессы, гнойные раны.
В некоторых случаях спусковым механизмом для развития тромбоза служит пункция и катетеризация артерии после ангиографии.
Симптомы
Внешние признаки заболевания проявляются по-разному в зависимости от степени закупорки артерии и причины образования тромба. К примеру, если тромбоз развивался в результате хронической артериальной недостаточности, образовавшаяся коллатеральная сеть (поступление крови «в обход») и компенсаторные механизмы отчасти смягчат основные симптомы. В то же время сформированный тромб по причине изъязвлённой атеросклеротической бляшки характеризуется внезапным началом.
Согласно классификации заболевания по его стадиям симптоматика проявляется поэтапно.
- На первой стадии в конечности ощущается умеренная боль, «мурашки», покалывания и чувство онемения, кожа прохладная и неестественно бледная. В более редких случаях течение бессимптомно.
- Для второй стадии характерен синюшный оттенок кожи, который в дальнейшем переходит в «мраморный рисунок», сильная отёчность, полная утрата чувствительности, активные движения в суставах невозможны.
- Мышечные контрактуры разного уровня и необратимое повреждение тканей конечности означает переход в завершающую третью стадию.
Подколенная артерия
Увеличение обхвата в области колена, сильная продолжительная боль в голени, особенно в вечернее и ночное время, чувство тяжести и распирания означают наличие тромбоза подколенной артерии. Нога отекает, кожа приобретает нездоровый блеск, а чуть позже проявляются расширенные вены.
Бедренная артерия
Что касается тромбоза бедренной артерии, его можно определить по таким проявлениям:
- при ходьбе и даже в состоянии покоя ощущается тянущая боль в икроножной мышце и стопе;
- в зависимости от масштаба разрывов мелких сосудов кожа или покрыта мелкой сыпью, или приобрела синюшный оттенок;
- нога отекла от паха до пальцев;
- в артерии отсутствует пульсация.
Игнорирование подобных симптомов, запоздалая диагностика и несвоевременное медикаментозное вмешательство с большой долей вероятности обернутся тромбоэмболией. Это заболевание, которое часто приводит к гангрене и сепсису, финал которых — летальный исход даже на фоне лечения.
Диагностика
В ситуациях острой ишемии (острого тромбоза артерий нижних конечностей) выбор диагностических методов не только зависит от степени тяжести ишемического расстройства и общего состояния, но и оказывается лимитированным по времени. Нередко на спасение конечности или даже жизни пациента отводится всего несколько часов.
В процессе диагностики перед специалистами стоят такие задачи:
- установить причину артериальной непроходимости;
- оценить степень ишемических повреждений;
- проверить состояние сосудов периферического русла;
- оценить потенциальную жизнеспособность тканей поражённой ноги;
- оценить состояние артерии сверху и снизу от места закупорки;
- оценить тяжесть сопутствующих патологий, которые могут существенно усугубить состояние пациента вследствие хирургического вмешательства.
В процессе сбора анамнеза особый акцент ставится на времени начала проявления симптомов и их характере. У пациента в подробностях уточняется о наличии эмбологенных заболеваний (инфаркт миокарда, аритмии, порок сердца, аневризмы), перенесенных операциях на артериях, результатах прошлых обследований сосудов. Собирается подробная информация из текущих жалоб:
- ощущается ли боль, онемение и слабость при ходьбе не только в конечности, но и в ягодице и бедре;
- присутствует ли перемежающаяся хромота;
- наблюдаются ли какие-то изменения в худшую сторону в мышечной мускулатуре;
- насколько хорошо заживают случайные раны на ногах;
- ощущается ли боль в ноге в состоянии покоя.
При осмотре проверяется пульсация бедренной и подколенной артерий, целостность кожи (есть ли на ней изъязвления), её температура в сравнении с неповреждённой конечностью и наличие либо отсутствие гипертрофии ногтей. Оценивается степень болевых ощущений пациента при пальпации ишемизированных мышц.
Дальнейшая дифференциальная диагностика включает такие необходимые исследования:
- Анализ крови на определение уровня лейкоцитов, гематокрита, гемоглобина, уровня азотемии и гликемии, а также для измерения ВСК (время свёртываемости крови).
- Цветовое дуплексное УЗИ. Методика позволяет оценить чёткую локализацию, характер и степень сегментарного поражения.
- Мультидетекторная (или обычная) КТ-ангиография с внутривенным введением контрастного вещества устанавливает локализацию артериального поражения.
Лечение артериального тромбоза нижних конечностей
Тактика лечения выбирается на основании результатов обследования и с непременным учётом степени риска для жизни в случае операции. Пациентам преклонного возраста с низкой степенью ишемии, но при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний назначается сугубо медикаментозное лечение. В случае острой ишемии консервативная терапия малоэффективна и применяется лишь в качестве предоперационной подготовки, а также в течение реабилитационного периода после операции.
Медикаментозное
Экстренное медикаментозное лечение включает внутривенные спазмолитики (Но-шпа, Баралгин, Папаверин), которые восстанавливают периферический и окольный кровоток, и внутривенное введение Гепарина, чтобы предупредить развитие тромбоза глубоких вен. При подтверждённой эмболии и тромбозе артерий нижних конечностей предельно допустимый срок такой терапии — не более 2-х часов.
Пациентам с категоричными противопоказаниями к операции в течение первых 5-10 дней для разжижения крови назначаются Трентал, Клопидогрель, никотиновая кислота, Аспирин или Реополиглюкин. В дальнейшем необходим приём непрямых антикоагулянтов: Фенилин, Варфарин, Пелентан или Дикумарин.
Кроме основной терапии, при наличии у пациента каких-либо сопутствующих заболеваний в обязательном порядке назначаются противоязвенные, кардиотропные, дезинтоксикационные препараты, а также антибиотики и средства для снижения АД.
Хирургическое
В случае отсутствия прямых противопоказаний пациенту требуется хирургическое вмешательство. Причина острой ишемии устраняется благодаря артериальной реконструкции, а в результате удаления тромба восстанавливается магистральный кровоток в дистальных отделах. Многие операции проводятся в экстренном режиме.
- Тромбэктомия под общей или местной анестезией. Традиционная операция, в процессе которой из вскрытой артерии извлекается кровяной сгусток и проводится чистка артериальной стенки. Спустя от 3 до 5 дней после тромбоза артерии подобная операция неэффективна и бесполезна из-за высокого риска рецидивов.
- Эндоваскулярная тромбэктомия под местной анестезией. Операция актуальна на первых двух стадиях тромбоза и не позже 2-х недель от начала заболевания. Кровяной сгусток извлекается под контролем рентгена при помощи введенного балонного катетера путём надреза артерии строго по краю сформированного тромба.
- Шунтирование. Зона поражения исключается из кровотока созданием шунта (обходного пути). Шунт может быть изготовлен или из собственной ткани пациента (биологический), или из полимеров (синтетический). Операция актуальна для пациентов с противопоказаниями к эндоваскулярной хирургии.
- Локальный тромболизис. Тромб самостоятельно растворяется под воздействием введенного через катетер одного из препаратов: Алтеплазы, Урокиназы, Стрептокиназы или Анистреплазы. Методика имеет ряд осложнений, соответственно — противопоказаний, поэтому применяется не часто.
- Проксимальная ампутация. Вынужденная мера в ситуации необратимых изменений в тканях конечности. Показана при язвенно-некротических процессах или обширной гангрене.
Профилактика
Чтобы максимально обезопасить себя от развития тромбов, в первую очередь стоит полностью отказаться курения. Из рациона питания необходимо или полностью исключить, или свести к минимуму количество соли, а также все продукты с высоким содержанием холестерина. Это колбасы и полуфабрикаты, сливочное масло, картофель, сливки и жирная сметана, консервы, жирное мясо и сало, фаст-фуд, яичный желток и красная икра.
Достаточное ежедневное количество жидкостей и чистой воды помогает поддерживать в норме скорость кровотока и естественным образом разжижает кровь.
Регулярная физическая активность предупреждает застойные явления, вызывающие венозную недостаточность, и помогает избежать ожирения, ведущего к атеросклерозу.
Резкая боль, покалывания или ощущение онемения в одной из конечностей — повод для незамедлительного обращения к флебологу. Учитывая степень угрозы этого заболевания, безотлагательная борьба с тромбозом на начальном этапе увеличивает шансы не только на сохранение конечности, но и жизни в целом.
Источник
Рубрика МКБ-10: I74.4
МКБ-10 / I00-I99 КЛАСС IX Болезни системы кровообращения / I70-I79 Болезни артерий, артериол и капилляров / I74 Эмболия и тромбоз артерий
Определение и общие сведения[править]
Острая артериальная непроходимость (ОАН) – патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением кровотока по магистральной артерии, которое проявляется острой ишемией кровоснабжаемого органа. В клинической практике речь чаще всего идет об острой непроходимости артерий конечностей.
В преобладающем большинстве наблюдений ОАН вызывает эмболия или тромбоз. Несмотря на причины и особенности клинического течения, ОАН сопровождается прекращением или значительным ухудшением артериального кровотока в конечности, что создает реальную угрозу ее жизнеспособности.
Эмболия – окклюзия артериального русла материальным субстратом, который попал в эту сосудистую зону с током крови. В подавляющем большинстве случаев в артериальном кровотоке оказывается тромб (тромбоэмболия), первично сформировавшийся в левых полостях сердца. Значительно реже источником тромбоэмболии служит тромбоз вышерасположенных отделов большого круга кровообращения, легочных вен, магистральных вен конечностей (парадоксальная тромбоэмболия). В незначительной доле наблюдений эмболию вызывают иные, нежели тромб, тела (фрагменты атеросклеротических бляшек, опухолей, сосудистых катетеров, стентов и т.д.).
Острый тромбоз – формирование тромба (как правило, обтурирующего) непосредственно в зоне окклюзии, на месте измененной в результате заболевания (атеросклероза, тромб-ангиита) или травмы сосудистой стенки, который вызывает существенное нарушение артериального кровотока.
Ишемия – совокупность нарушений в тканях органа, связанных с их гипоксией в результате недостаточного поступления кислорода, что обусловлено уменьшением притока крови. Если проходимость артериального сосудистого русла не будет своевременно восстановлена, ишемия может привести к некрозу участков мышечной ткани, частичной или тотальной гангрене конечности.
Этиология и патогенез[править]
Заболевания, приводящие к артериальной эмболии
В 90-96% случаев причиной эмболий артерий большого круга кровообращения становятся заболевания сердца: атеросклеротические кардиопатии, острый инфаркт миокарда и постинфарктная аневризма левого желудочка, пороки митрального и аортального клапанов, которые приводят к развитию внутрисердечного тромбоза. Независимо от основного заболевания мерцательную аритмию наблюдают у 60-80% пациентов с эмболиями, что позволяет говорить о ее значении в формировании и мобилизации сердечных тромбов, приводящих к эмболии.
Искусственные клапаны сердца – еще один источник эмболий, так как возможно образование тромба на фиксирующем кольце клапана. Источником эмболии могут быть миксома левого предсердия и вегетации на клапанах у больных септическим эндокардитом.
Аневризмы аорты и ее ветвей – источник эмболий в 34% случаев. Еще одним источником эмболий могут быть изъязвленные, проксимально расположенные атеросклеротические бляшки.
К редким причинам артериальной эмболии относятся пневмония и опухоли легких, вызывающие тромбоз легочных вен. Источником тромбоэмболии большого круга кровообращения может стать тромбоз магистральных вен нижних конечностей при врожденных дефектах сердечной перегородки (межпредсердной или межжелудочковой либо открытое овальное окно), при которых возникают так называемые парадоксальные эмболии.
Причины развития острого артериального тромбоза
Наиболее частая причина острых тромбозов – атеросклероз. Реже фоновыми заболеваниями бывают облитерирующий тромбангиит и неспецифический аортоартериит. Случаи ОАН, возникшие после травмы (тупой или проникающей), как правило, обусловлены формированием тромба дистальнее поврежденной (и завернувшейся) интимы.
Клинические проявления[править]
Клиническая картина ОАН проявляется синдромом острой ишемии конечности, который отличается полиморфизмом. Для него характерны следующие симптомы.
• Боль в пораженной конечности – в большинстве случаев первый признакОАН. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях.
• Чувство онемения, похолодания, парестезии – пато-гномоничные симптомыОАН.
• Изменение окраски кожных покровов – почти во всех случаях выявляют бледность кожного покрова пораженной конечности. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечают «мраморный» рисунок.
• Отсутствие пульсации артерий дистальнее окклюзии.Пальпаторное определение пульсации артерий конечности позволяет точно определить проксимальный уровень артериальной окклюзии без каких-либо дополнительных инструментальных методов исследования.
• Снижение температуры кожи – наиболее выражено в дистальных отделах конечности.
• Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности – от легкого снижения до полной анестезии.
• Нарушения активных движений в конечности характерны для выраженной ишемии, проявляются в виде снижения мышечной силы (пареза) или отсутствия активных движений (паралича).
• Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдают в условиях тяжелой ишемии, это неблагоприятный прогностический признак.
• Субфасциальный отек голени – признак тяжелой ишемии. Характеризуется чрезвычайной плотностью, не распространяется выше коленного сустава. Отек может охватывать все мышцы голени, т. е. быть тотальным, или ограничиться передней либо задней группой мышц.
• Ишемическая мышечная контрактура свидетельствует о начинающихся некробиотических симптомах. Различают дистальную (частичную), при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности, и тотальную (полную) контрактуру.
Эмболия и тромбоз артерий конечностей неуточненных: Диагностика[править]
Инструментальная диагностика
Время обследования больного с ОАН крайне ограниченно, в связи с этим необходимо использовать наиболее информативные методики, позволяющие уточнить уровень, характер и распространенность окклюзии; установить состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению к тромбу или эмболу.
УЗ-допплеровское исследование включает аускультатив-ный анализ кровотока и измерение регионарного систолического давления на разных уровнях. Градиент давления указывает на острую окклюзию и уровень ее расположения.
УЗДАС позволяет оценить состояние сосудистой стенки и просвета артерий, дистальных по отношению к окклюзии, наличие или отсутствие в них кровотока даже в тех случаях, когда при ангиографии визуализация их отсутствует.
Рентгеноконтрастная ангиография целесообразна для уточнения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью, при подозрении на сочетанную или этажную эмболию. Показания для ее выполнения: несоответствие между уровнем отсутствия пульса и границей ишемии; трудности дифференциальной диагностики между эмболией, тромбозом и артериальным спазмом.
Поиск источника эмболии может потребовать использования ЭКГ, рентгенографии грудной клетки и шейного отдела позвоночника, ЭхоКГ, чреспищеводного УЗИ, КТ и МРТ.
Дифференциальный диагноз[править]
Для установления характера ОАН необходимо прежде всего провести дифференциальную диагностику между эмболией, острым тромбозом, артериальным спазмом, а также исключить острый илиофеморальный флеботромбоз. Труднее всего отличить от эмболии формы молниеносно протекающих венозных тромбозов, известных под названиями «голубая флегмазия», «псевдоэмболический флебит», которые сопровождаются резким артериальным спазмом. Острое расслоение аорты также может симулировать эмболию бифуркации аорты.
Эмболия и тромбоз артерий конечностей неуточненных: Лечение[править]
Цель лечения ОАН – восстановление кровообращения в конечности и сохранение ее жизнеспособности.
Медикаментозное лечение
Консервативную терапию применяют у пациентов с ОАН в качестве самостоятельного способа лечения либо в сочетании с оперативным вмешательством, для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Как самостоятельный метод консервативную терапию назначают при абсолютных или относительных противопоказаниях к операции.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение пациентов с ОАН следует проводить только в специализированных отделениях сосудистой хирургии. Операции в большинстве случаев выполняют в экстренном порядке.
Абсолютные противопоказания к оперативному лечению – агональное состояние пациента или его крайне тяжелое общее состояние при I степени ишемии. Относительные противопоказания к оперативному лечению – тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т.д.) при легкой ишемии (I степени) и отсутствии ее прогрессирования.
При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия ШБ степени) восстановительная операция противопоказана в связи с развитием некорриги-руемого синдрома включения. Экстренная первичная ампутация конечности выступает в качестве единственной возможной меры спасения жизни пациента.
Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевают удаление эмбола через доступ, располагающийся непосредственно к зоне острой окклюзии.
Особенности оперативных вмешательств при острых тромбозах
Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от таковых при эмболиях, поскольку одновременно с тромбэктомией необходимы те или иные артериальные реконструкции. Спектр оперативных вмешательств включает разные виды эндартерэктомий (открытую, полуоткрытую, закрытую), шунтирование и протезирование.
Ампутация
В случае невозможности восстановления кровотока при ОАН и развитии гангрены выполняют ампутацию конечности. Кроме того, клинически достоверно установлено, что реваскуляризация конечности, находящейся в тотальной контрактуре (ШБ стадия ишемии), несовместима с жизнью из-за развития тяжелейшего постишемического синдрома.
Послеоперационный период
У больных с ОАН на разных этапах оказания лечебной помощи могут развиться следующие осложнения: артериальная гипотензия, остановка сердца, легочная недостаточность, острая почечная недостаточность. Особую настороженность необходимо проявлять по отношению к больным, оперированным с ишемией II-III степени. Пациентам, у которых до операции отмечали мышечную контрактуру (ША степень), следует катетеризировать мочевой пузырь и измерять почасовой диурез. Анурия или нарастающая олигурия в сочетании с гиперазотемией и темно-вишневой окраской мочи свидетельствуют о миоглобинурическом нефрозе, что может потребовать гемодиализа, а при сомнительной жизнеспособности конечности – немедленной ампутации.
Эндоваскулярные вмешательства
У больных с ОАН можно использовать эндоваскулярные процедуры самостоятельно или в сочетании с прямыми операциями на сосудистом русле. К наиболее перспективным направлениям данного вида лечения относятся лекарственный регионарный тромболизис. Если после тромболизиса обнаруживают стенотическое поражение артерий, целесообразно выполнение баллонной ангиопластики с последующим стентированием.
Чрескожные аспирационная и механическая тромбэктомии – альтернативные нехирургические методики. Комбинация этих методик с лекарственным тромболизисом может существенно ускорить растворение сгустка, что очень важно при выраженной острой ишемии, когда время восстановления кровотока играет ключевую роль.
Профилактика[править]
Профилактика ОАН заключается в предотвращении тромбоза при атеросклеротическом поражении аорты и магистральных артерий конечностей, чего достигают регулярным приемом больными дезагрегантных средств (малых доз ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела) и своевременным хирургическим лечением ряда больных с прогрессирующей хронической ишемией конечностей. Предотвратить артериальную эмболию можно путем широкого использования современных терапевтических и хирургических способов лечения ИБС и острого инфаркта миокарда, оперативного лечения тяжелых клапанных пороков сердца и аневризм аорты, адекватного лечения нарушений сердечного ритма, проведением эффективной антикоагулянтной терапии больным с мерцательной аритмией и клапанными протезами сердца.
Прочее[править]
Дальнейшее ведение
В ближайшем послеоперационном периоде всем пациентам назначают гепарин натрия с последующим переходом на непрямые антикоагулянты, которые им рекомендуют принимать в течение 3-6 мес. Больным, перенесшим тромбоэмболии, требуется многолетняя или пожизненная антикоагулянтная терапия.
Прогноз
Осложнения включают 10-15% кровотечений, до 25% высоких ампутаций, до 20% случаев почечной недостаточности. Уровень летальности больных с ОАН колеблется от 15 до 20%.
Источники (ссылки)[править]
Сосудистая хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434413.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник