У ребенка синдром избыточного бактериального роста в кишечнике

Симптомы синдрома избыточного бактериального роста у ребенка

Клиническая картина заболевания (совокупность проявлений болезни) разнообразна. Среди симптомов выделяют 2 группы.

Абдоминальные (связанные с брюшной полостью) симптомы:
- симптомы метеоризма (урчание, вздутие), возникающие, как правило, через небольшой промежуток времени после приема пищи;
- неустойчивый стул со склонностью к диарее (частому жидкому стулу);
- лиентерея (непереваренные фрагменты пищи в кале);
- стеаторея (выделение избыточного количества жира с каловыми массами);
- тошнота (возникает редко).

Общие (связанные со всеми органами и системами) симптомы:
- признаки дефицита жирорастворимых витаминов (А, D, E, K), цианокобаламина (вещества, повышающего гемопоэз (кроветворение)) и фолиевой кислоты, железа: слабость, быстрая утомляемость, головные боли и головокружения, сухость кожи, снижение остроты зрения в сумерках;
- невротические расстройства (тревожность, плохое настроение, истеричность);
- снижение массы тела.

Формы синдрома избыточного бактериального роста у ребенка

В зависимости от характера и количества микрофлоры в тонкой кишке различают 3 степени:

Ι степень – аэробная (микроорганизмы, для жизнедеятельности которых необходим доступ кислорода) кишечная микрофлора увеличена;
ΙΙ степень — аэробная кишечная микрофлора увеличена, появляются анаэробные бактерии (микроорганизмы, для жизнедеятельности которых доступ кислорода не нужен);
ΙΙΙ степень – преобладание анаэробной микрофлоры.

Причины синдрома избыточного бактериального роста у ребенка

Новорожденные и дети раннего возраста находятся в группе риска по возникновению синдрома избыточного бактериального роста, так как в первые дни жизни ребенка его кишечник только начинает заселяться микроорганизмами.

Для нормального функционирования желудочно-кишечного тракта важно, чтобы сформировалась нормальная микрофлора. Во взрослом возрасте уже существуют хорошо сформированные системы защиты желудочно-кишечного тракта (и кишечника в частности), помогающие противостоять избыточному бактериальному росту.

Также выделяют ряд других причин возникновения синдрома избыточного бактериального роста.

Синдром раздраженного кишечника (СРК). Функциональное заболевание кишечника, сопровождающееся болями в животе, его вздутием, дискомфортом при отсутствии какого-либо органического (структурного) поражения. При синдроме раздраженного кишечника не менее чем в половине случаев встречается синдром избыточного бактериального роста.
Дивертикулярная болезнь кишечника (заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов (мешковидных выпячиваний) кишечной стенки).
Стриктура кишечника (сужение просвета кишечника, обусловленное изменениями в стенке кишечника).
Тонко-толстокишечные анастомозы (операционное соединение тонкого и толстого кишечника (например, при раке толстой кишки (злокачественной (тип клеток опухоли не похож на тип клеток органа, из которого она произошла) опухоли), для лечения которого удаляется часть толстой кишки)).
Обструкции (помехи в проходимости кишечника), связанные с болезнью Крона (заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся воспалением, увеличением лимфатических узлов, образованием язв (глубоких дефектов) на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта).
Хронический панкреатит (хроническое воспаление поджелудочной железы).
Цирроз печени (рубцовое сморщивание и деформация органа, возникающие из-за инфекционных заболеваний, интоксикаций (отравлений) организма и т.д.).
Склеродермия (редкое заболевание соединительной ткани, которое проявляется утолщением и снижением эластичности кожи).
Тропическая спру (тяжелое воспаление слизистых оболочек кишечника, что приводит к нарушению всасывания в нем питательных веществ; чаще возникает у людей, вернувшихся из стран с тропическим климатом).
Сахарный диабет (заболевание, развивающееся при недостатке гормона инсулина или отсутствии его воздействия на клетки, вследствие чего повышается уровень сахара в крови).
Амилоидоз — заболевание, развивающееся из-за отложения в органах особого вещества – амилоида (представляет собой смесь белков и сахаридов (веществ, относящихся к углеводам – соединениям, неотъемлемым компонентам клеток и тканей организма)).
Аутоиммунный гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка).
Вагатомия (удаление нервных стволов) и резекция (удаление части) желудка.
Гипохлоргидрия (снижение выделения соляной кислоты в желудочном соке), ахлоргидрия (отсутствие соляной кислоты в желудочном соке). На сегодняшний день обсуждается влияние длительного приема антисекреторных препаратов (подавляющих выработку желудочного сока железами), но убедительных данных пока не получено.
Заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом (снижением иммунитета):
- алкоголизм (для подростков, длительное время употребляющих алкоголь);
- синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – терминальная (конечная) стадия инфицирования вирусом иммунодефицита человека.
Длительное лечение препаратами, снижающими иммунитет.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста у ребенка

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились диарея (жидкий частый стул), тошнота, урчание в животе и его вздутие; с чем больной связывает возникновение этих симптомов).
Анализ анамнеза жизни больного (наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, синдрома раздраженного кишечника (функционального заболевания кишечника, сопровождающегося болями в животе, его вздутием, дискомфортом при отсутствии какого-либо органического (структурного) поражения); дивертикулярной болезньикишечника (заболевания, характеризующегося образованием дивертикулов (мешковидных выпячиваний) кишечной стенки)), другие перенесенные заболевания, операции).
Анализ семейного анамнеза (наличие у родственников заболеваний органов желудочно-кишечного тракта).
Данные объективного осмотра (оценка цвета кожных покровов, телосложения, определение наличия ожирения).
Лабораторные данные.
- Общий анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых кровяных телец) в крови при воспалительных заболеваниях)).
- Биохимический анализ крови (для выявления сопутствующих или вызвавших данное состояние заболеваний).
- Общий анализ мочи (для выявления повышения некоторых химических веществ, которые указывают на развитие избыточного бактериального роста).
- Копрологическое исследование (анализ кала): для выявления непереваренных фрагментов пищи, определения кислотности (pH) кала, а также определения содержащегося количества жира в кале (при чрезмерном бактериальном росте содержание жира в кале увеличено).

Дыхательные тесты. Перед проведением дыхательных тестов необходимо проинформировать пациента о важности соблюдения ряда правил перед исследованием. К ним относят: запрет на потребление углеводной пищи накануне вечером перед тестом (хлеб, макаронные изделия), воздержание от курения и физических нагрузок минимум за 2-3 часа перед тестированием, использование ополаскивателя для рта с антибактериальным эффектом перед проведением тестирования.
- Тест с глюкозой (сахаром), после потребления которой при наличии избыточного бактериального роста в выдыхаемом воздухе обнаруживается водород (химический элемент).
- Тест с ксилозой (веществом, относящимся к углеводам – соединениям, неотъемлемым компонентам клеток и тканей организма) основан на обнаружении меченого углекислого газа (углекислый газ помечают специальным веществом, после чего его легко обнаружить) который образуется в результате метаболизма (обменных реакций) микроорганизмов, которых много при синдроме чрезмерного бактериального роста.
- Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот основан на обнаружении углекислого газа в большом количестве в выдыхаемом воздухе.
Инструментальные исследования.
- Тест Шиллинга. Проводится для оценки всасывания витамина В12. Пациент получает витамин В12, после чего врач оценивает, какое ее количество вывелось с мочой. Если показатели понижены, то это может свидетельствовать о наличии избыточного бактериального роста. Может быть применен только в том случае, если потенциальная польза для матери выше, чем риск развития осложнений у плода.
- Интестиноскопия (эндоскопическое (введение эластичной трубки с оптическим прибором (эндоскопом) в организм) исследование тонкой кишки) с аспирацией (засасыванием) содержимого тонкой кишки и посевом аспирата (содержимого тонкой кишки, которое взяли при аспирации) на питательную среду (вещество или смесь веществ, используемых для выращивания микроорганизмов). Концентрация микроорганизмов в тонком кишечнике больше уровня 10 5 клеток/мл — убедительное доказательство в пользу наличия синдрома. Исследование может быть применено только в том случае, если потенциальная польза для матери выше, чем риск развития осложнений у плода, так как оно проводится под общим наркозом.
- Биопсия тонкой кишки (взятие ткани тонкой кишки на микроскопическое исследование). При синдроме избыточного бактериального роста обнаруживаются патологические (ненормальные) изменения в слизистой оболочке тонкого кишечника.
- Рентгенологическое исследование – проводится для определения дивертикулеза (образованич мешковидных выпячиваний стенки кишечника) или стриктуры (сужения) тонкой кишки.
Возможна также консультация педиатра.

Лечение синдрома избыточного бактериального роста у ребенка

Лечение должно быть комплексным: необходимо лечить и заболевание, вызвавшее синдром избыточного бактериального роста, и сам синдром.

Антибиотики (препараты, уничтожающие микроорганизмы и подавляющие их размножение). Используются препараты:
- широкого спектра действия (уничтожающие все микроорганизмы);
- не всасывающиеся в кишечнике (в последнее время такие антибиотики применяются все чаще).
Адсорбенты (вещества, способные поглощать вредные вещества). Назначают коротким курсом (7–10 дней) с последующим назначением пребиотиков (веществ, вызывающих активный рост полезных микроорганизмов).

Осложнения и последствия синдрома избыточного бактериального роста у ребенка

Если не устранена причина, которая привела к возникновению синдрома избыточного бактериального роста, то он может рецидивировать (возобновляться).

Осложнения возникают при длительном течении заболевания:

снижение массы тела из-за недостаточного питания (нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике);
гиповитаминоз (снижение содержания витаминов в крови, в особенности витамина В12);
В12-дефицитная анемия (заболевание, развивающееся при недостаточном поступлении витамина В12 в организм, в результате чего нарушается его кроветворная функция (помощь в создании эритроцитов (красных кровяных телец))).

Профилактика синдрома избыточного бактериального роста у ребенка

Профилактика синдрома избыточного бактериального роста сводится к профилактике того заболевания, которое его вызвало, например:

синдрома раздраженного кишечника (функционального заболевания кишечника, сопровождающеегоя болями в животе, его вздутием, дискомфортом при отсутствии какого-либо органического (структурного) поражения);
дивертикулярной болезни кишечника (заболевания, характеризующегося образованием дивертикулов (мешковидных выпячиваний) кишечной стенки).

Источник

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) представляет собой клиническое состояние, характеризующееся аномально высоким ростом бактериальных популяций всодержимом подвздошной кишки [1]. Число КОЕ, как правило, превышает 105 на1млеюнального содержимого ипредставлено восновном так называемыми бактериями колонического типа (грамотрицательные анаэробы иэнтерококки) [2]. Вдетском возрасте СИБР проявляется ввиде симптомокомплекса, сочетающего хроническую диарею, потерю веса, стеаторею, зачастую всочетании сабдоминальной болью, вздутием, мальабсорбцией пищевых микро- имакронутриентов [3]. Этиологических факторов, способствующих развитию СИБР вдетском возрасте, достаточно много: медикаментозная гипохлоргидрия, синдром раздраженного кишечника, муковисцидоз, разнообразные нарушения моторики тонкой кишки (включая псевдообструкцию испаечную болезнь брюшины), тотальное парентеральное питание, синдром короткой кишки [2–5]. Воснове патогенеза СИБР лежит транслокация большого числа грамотрицательных анаэробных, реже— аэробных бактерий изполости толстой кишки впросвет тонкого кишечника, что приводит кнарушению процессов тонкокишечного пищеварения иабсорбции нутриентов [2, 3]. Число методов диагностики СИБР, предлагаемых вширокой клинической практике, весьма велико: бактериологический анализ содержимого двенадцатиперстной кишки, определение величины деконъюгированных желчных кислот вдуоденальном аспирате, определение присутствия бактериальных азотистых метаболитов (индикан) вмоче, диагностика спомощью 14С-изотопов ксилозы или желчных кислот идр. [6]. Однако наиболее широко для диагностики СИБР вдетском возрасте применяется водородный дыхательный тест (ВДТ) слактулозой [2, 3, 7].

Методы лечения СИБР в детском возрасте окончательно не разработаны и предполагают интенсивную антибактериальную терапию, включающую гентамицин, амоксициллин+клавулановую кислоту, метронидазол, норфлоксацин, рифаксимин [2, 4]. Эффективность представленных режимов терапии в детском возрасте до сих пор не валидирована [2], тем более что антибиотикотерапия сопровождается большим числом побочных эффектов и сама по себе может спровоцировать бактериальный дисбаланс в тонком кишечнике [4, 8], что крайне критично для пациентов детского возраста.

К сожалению, роль современных нитрофурановых препаратов, не вызывающих бактериального имбаланса и при этом являющихся высокоэффективными санирующими средствами в отношении грамотрицательных бактерий колонического типа [8, 9], до сих пор не изучена. Эти препараты эффективно корректируют бактериальный дисбаланс в кишечнике даже в условиях медикаментозной гипохлоргидрии [10].

Целью нашей работы было изучение эффективности терапии СИБР в детском возрасте с использованием современного нитрофуранового препарата нифурател.

Пациенты и методы

Под наблюдением находились 143 ребенка в возрасте от 5 до 16 лет (из них девочек — 81, мальчиков — 62), пришедших на амбулаторный прием с жалобами на вздутие живота, жидкий пенистый стул, «бурление» в животе, тошноту, раннее насыщение, боли в области пупка, развивающиеся после приема пищи в течение 3–6 мес. Наличие кишечной инфекции было исключено с помощью 3-кратного бактериологического анализа фекалий. Пациенты с лихорадкой не включались в исследование. У всех детей был исключен лямблиоз путем 3-кратного обследования по методу Т. И. Авдюхиной. Синдром первичной мальабсорбции углеводов был исключен с помощью стандартного ТСХ-теста* и в части случаев — с помощью ВДТ с использованием профильного субстрата. Муковисцидоз исключался при помощи потового теста и теста на фекальную эластазу-1. В исследование не включались пациенты, получавшие антибиотики в течение предшествующего исследованию месяца, а также пациенты, страдающие сахарным диабетом, аутоиммунным тиреоидитом, целиакией, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Во всех случаях на проведение исследования было получено информированное родительское согласие. Исследование включало в себя 3-кратный копрологический анализ и проведение лактулозного ВДТ-теста с использованием анализатора ЛактофаН2 (ОАО «АМА», Санкт-Петербург). В исследуемую группу не включались пациенты, получавшие витамины и слабительные препараты. Детям запрещался прием пищи в течение 12 ч до исследования с целью минимизировать базальную экскрецию водорода. Также были запрещены физические нагрузки за 30 мин до и в течение всего периода исследования.

Тесты начинали с измерения базального уровня водорода. Затем пациенты выпивали тестовый раствор лактулозы. Подъем уровня по сравнению с исходным на 10‰ в течение 30–60 мин расценивался как свидетельство наличия у больного СИБР в тонком кишечнике. Всем пациентам с подтвержденным диагнозом СИБР назначался нифурател (Макмирор, Doppel Farmaceutici, S.R.L., Италия) в разовой дозировке 15 мг/кг 2 р./сут в течение 10 дней или метронидазол в дозировке 40 мг/кг в 2 приема в сутки в течение 10 дней. Побочные эффекты лечения фиксировались после завершения курса лечения. Контрольный ВДТ-тест проводился через 1 мес. после завершения лечения. Статистическое исследование было проведено с помощью точного теста Фишера. Значение р менее 0,05 рассматривалось как статистически значимое.

Результаты

При проведении тестирования СИБР был выявлен у 91 ребенка (63,6%) (рис. 1).

Пациенты, получавшие нифурател, образовали 1-ю группу (n=49), получавшие лечение метронидазолом — 2-ю группу (n=42). Рандомизация проводилась с использованием метода случайных чисел. Пациенты с негативным результатом ВДТ-теста (n=42) получали симптоматическое лечение (в рамках рекомендаций Rome-3, предусмотренных для неспецифического функционального кишечного расстройства).

Симптомы СИБР были полностью купированы в течение 10 дней у 46 пациентов в 1-й группе (93,8%) и у 27 — во 2-й группе (64,2%) (р<0,0004). Контрольный ВДТ-тест, проведенный 1 мес. спустя после завершения лечения, выявил СИБР у 5 пациентов (10,2%) в 1-й группе, в т. ч. у 3 пациентов, у которых не была отмечена полная редукция симптомов после лечения нифурателом. В то же время во 2-й группе контрольный ВДТ-тест верифицировал СИБР у 23 детей (54,8%), у 15 из них не было отмечено значительного симптоматического улучшения после терапии метронидазолом. Полученные результаты наглядно демонстрируют достоверное статистическое различие (р<0,000004). Побочные явления в виде головной боли, тошноты, слабости, металлического вкуса во рту были отмечены у 13 детей 2-й группы (30,9%). 4 детей (9,5%) из данной группы не смогли продемонстрировать приверженности лечению и прекратили его досрочно. В 1-й группе побочные явления зарегистрированы лишь у 2 детей (4,08%). У одного пациента (2,04%) была отмечена горечь во рту, у другого — умеренная головная боль и слабость, не помешавшие завершить лечение. Таким образом, возникновение побочных явлений при проведении лечения существенно чаще отмечалось среди детей 2-й группы, получавших терапию метронидазолом (13 (30,9%)), против 2 (4,08%), р<0,00059).

Обсуждение

Частота развития СИБР у детей в разных странах мира колеблется от 2,1 до 37,5% [11]. Среди коренных жителей Австралии в возрасте до 5 лет он отмечен у 27% детей [12]. Согласно полученным данным, СИБР отмечен нами у 63% детей с жалобами диспепсического характера после исключения целого ряда таких заболеваний органической природы, как паразитарные инвазии, муковисцидоз, синдром первичной мальабсорбции углеводов и т. д. Таким образом, дети с выраженным диспепсическим синдромом, особенно в сочетании с диареей, по-видимому, должны подвергаться скринингу на наличие СИБР. Дифференциальная диагностика синдрома первичной мальабсорбции с СИБР крайне затруднительна, т. к. в ряде случаев СИБР может непосредственно индуцировать мальдигестию вплоть до мальабсорбции [2, 13, 14]. «Золотым стандартом» диагностики СИБР считается микробиологическое исследование интестинального аспирата, однако данный тест инвазивен, трудновыполним (особенно у детей грудного возраста) и дорог [14]. В связи с этим наибольшей популярностью в педиатрии пользуется ВДТ с лактулозой [2, 3, 14, 15], демонстрирующий чувствительность 86% и специфичность 91% в сравнении с «золотым стандартом» [14].

В РФ наибольшую популярность среди педиатров снискал анализатор ЛактофаН2 (ОАО «АМА», Санкт-Петербург). Данный комплекс компактен, прост и недорог в эксплуатации и хорошо адаптирован к применению у детей младшего возраста [16], что убедительно подтвердило наше исследование.

Серьезной проблемой является терапевтическая коррекция СИБР в детском возрасте. Как указывалось выше, стандарты медикаментозного лечения СИБР у детей клинически не валидированы, и рекомендации основываются преимущественно на личной точке зрения того или иного эксперта [2]. Традиционно для лечения СИБР у детей предлагаются антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин+клавулановая кислота, метронидазол, гентамицин, фторхинолоны (последние в РФ в педиатрической практике не используются)) [2, 4]. Применение антибиотиков широкого спектра для лечения СИБР в педиатрической практике многими авторами рассматривается скептически в связи с большим числом побочных эффектов [4]. Попытки обосновать применение пробиотиков в лечении СИБР у детей [3] сталкиваются с отсутствием адекватной доказательной базы данных об эффективности и безопасности данного вида лечения, способного в отдельных случаях привести к катетер-ассоциированному сепсису [2]. Кроме того, было показано, что у детей с СИБР и здоровых детей отсутствуют различия в количестве лакто- и бифидофлоры в кишечнике [11].

В связи со всем вышеуказанным при лечении СИБР у детей в центре внимания оказался вопрос поиска медикаментов, обладающих хорошим профилем безопасности и способных при высокой терапевтической эффективности обеспечить хорошую комплаентность. Наибольшее внимание специалистов стала привлекать группа препаратов нитрофуранового ряда (в частности, фуразолидон) [17, 18]. В педиатрической практике в последние годы хорошо зарекомендовал себя нитрофурановый препарат нифурател (Макмирор, Италия), с успехом применявшийся для коррекции дисбиотических сдвигов в колонической микробиоте у детей [8]. Этот препарат традиционно демонстрировал хорошую переносимость и значительно меньшее (даже в сравнении с другими нитрофурановыми препаратами) число побочных реакций, что позволяло достигать высокой приверженности лечению у пациентов детского возраста [19]. Согласно полученным нами в ходе вышеупомянутого исследования данным, нифурател по эффективности значительно превосходит метронидазол (р<0,000004), традиционно применяемый у детей с СИБР [2]. При сравнении терапии метронидазолом с терапией нифурателом были продемонстрированы значительные преимущества последнего в отношении побочных эффектов и комплаентности. Нифурател значительно лучше переносится пациентами (р<0,00059) и обеспечивает высокую комплаентность. Это позволяет обосновать дальнейшее изучение данного вопроса в рамках мультицентровой работы и в случае положительного результата рекомендовать его для широкого внедрения в педиатрическую практику.

Авторы искренне благодарят профессора, д.м.н. Е. А. Корниенко (г. Санкт-Петербург) за дружескую помощь и ценные советы.

* — ТСХ — тонкослойная хроматография углеводов крови и мочи

Источник