В диагностике холестатического синдрома имеют значение

Синдром холестаза – комплекс симптомов, обусловленный недостаточным поступлением желчи в 12-перстную кишку и всасыванием ее основных компонентов в кровь. Причинами таких патологических процессов являются: снижение или прекращение продукции желчи, а также нарушение ее оттока. В крови повышается концентрация веществ, синтезируемых вместе с желчью. У больных желтеет и чешется кожа, нарушается стул, появляется горечь во рту и боль в подреберьи, цвет мочи становится темным, а кала светлым.

Термин «холестаз» в переводе с греческого языка означает «желчестояние». Застой желчи приводит к накоплению ее компонентов в печени и недостаточному их выделению в 12-перстную кишку. Холестатический синдром не является самостоятельной нозологией. Это проявление целого ряда различных заболеваний, преимущественно пищеварительной системы. Он встречается у лиц всех возрастов, даже у новорожденных детей. Синдром регистрируется чаще у представительниц прекрасной половины человечества. Особого внимания заслуживают беременные женщины в последние три месяца гестации.

• Внутрипеченочный холестаз возникает, когда желчь перестает вырабатываться гепатоцитами и практически не поступает в кишечник. Компоненты желчи начинают всасываться в кровь и отравляют организм. Желчевыводящие протоки при данной форме патологии не повреждаются и полноценно работают. Билиарный тракт сохраняет проходимость на всем своем протяжении. Регургитация желчи и альбуминохолия наилучшим образом объясняют развитие внутрипеченочного холестаза. Основными причинами патологии являются: внутриутробное инфицирование, сепсис, эндокринопатии, хромосомные аномалии, медикаментозное воздействие, метаболические расстройства. Внутрипеченочный холестаз опасен развитием билиарного фиброза или цирроза печени.
• Внепеченочный холестаз обусловлен появлением механического препятствия на пути тока желчи и нарушением проходимости желчных протоков. Нарушение оттока вызвано механическими факторами. Его непосредственными причинами являются: дискинезия, аномалии и врожденные дефекты желчевыводящих путей, киста холедоха, холедохолитиаз, внепеченочная обструкция желчных протоков.

Диагностика направлена на определение в крови маркеров холестатического синдрома с помощью лабораторных анализов. Для подтверждения предполагаемого диагноза проводят ультразвуковое исследование внутренних органов, рентгенографическое, гастроскопическое, дуоденоскопическое, холеграфическое и томографическое обследования. Общетерапевтические мероприятия заключаются в применении гепатопротекторов, антибиотиков, цитостатиков, желчегонных и холелитолитических препаратов.

Этиопатогенез и патоморфология

Этиопатогенетические факторы холестаза:

1. Вирусные гепатиты,
2. Цирроз печени,
3. Холангит,
4. Интоксикация организма алкоголем или медикаментами,
5. Обменные нарушения,
6. Дисбактериоз кишечника,
7. Бактериальные инфекции,
8. Лимфогранулематоз,
9. Аутоиммунная патология,
10. Наследственные заболевания,
11. Калькулезный холецистит,
12. Сужение холедоха,
13. Спазм сфинктера Одди,
14. Обтурация желчного тракта новообразованием, камнем или паразитами,
15. Послеоперационные рубцы и спайки на холедохе.

Практически любое заболевание органов гепатобилиарной системы проявляется холестатическим синдромом.

Патогенетические звенья недуга:

• Нарушение желчеобразования или появление преграды на пути желчеоттока,
• Желчная гипертензия,
• Расширение и перерастяжение междольковых желчных капилляров,
• Нарушение проницаемости мембран гепатоцитов и транспортировки желчных кислот,
• Обратная диффузия компонентов желчи в кровеносные капилляры,
• Поражение внутриклеточных печеночных структур,
• Дисциркуляция, сгущение и застой желчи,
• Преципитация желчи с белком и образование желчных тромбов,
• Повреждение эпителия, выстилающего изнутри стенки желчных протоков,
• Избыток желчных компонентов в крови, приводящий к отравлению организма,
• Недостаток желчи в кишечнике, нарушающий процессы всасывания и усвоения питательных веществ,
• Разрушение под воздействием желчи гепатоцитов,
• Возникновение симптомов синдрома.

Патоморфологические признаки холестаза:

1. Зеленоватая и гипертрофированная печень с округлым краем и узловатой поверхностью,
2. Застой желчи и «перистая» дистрофия печени,
3. Некротические очаги в паренхиме органа,
4. Обтурация билиарного тракта желчными тромбами,
5. Нарушение проходимости желчных протоков,
6. Разрастание фиброзной ткани,
7. Реактивное воспаление клеток печени,
8. Образование вакуолей в печени, содержащих метаболиты желчи,
9. Расширение и извитость желчных канальцев, утолщение их стенок за счет воспалительного отека,
10. Избыток меди, жиров и холестерина в крови,
11. Скопление билирубина в гепатоцитах,
12. Пролиферация желчных протоков приспособительного характера,
13. Перидуктальная отечность,
14. Склерозирование,
15. Желчные инфаркты,
16. Формирование микроабсцессов, мезенхимального и перипортального воспаления.

Симптоматика

Проявления патологии:

• Гепатомегалия,
• Боль в правом подреберье,
• Тяжесть и дискомфорт в эпигастрии,
• Мучительный и длительный кожный зуд,
• Бесцветный кал,
• Темная моча,
• Горечь во рту,
• Диспепсические явления – ухудшение аппетита, изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм,
• Признаки астеновегетативного синдрома – повышенная утомляемость, упадок сил, постоянное чувство усталости, гипергидроз.

Провокаторы и усилители кожного зуда — ночное время суток и контактирование с теплой водой. Зудящая кожа раздражает, не дает покоя, нарушает сон и вызывает моральный дискомфорт. Увеличенная и безболезненная при пальпации печень имеет гладкий край и плотную консистенцию.

Еще одним характерным симптомом недуга является стеаторея – кал, содержащий капельки жира. Он имеет отвратительный запах, жидкую консистенцию и относительно большой объем. Запоры сменяются поносами. В результате подобных явлений развивается дегидратация организма. При этом вместе с водой теряются витамины и микроэлементы. Возникает синдром мальабсорбции, происходит резкая потеря массы тела.

Прочие проявления синдрома:

1. Симптомами недостаточности витамина К в крови являются: увеличение времени свертывания крови, повышение кровоточивости, частое появление гематом. Геморрагический синдром проявляется носовыми, желудочно-кишечными, маточными кровотечениями, внутрикожными и подкожными кровоизлияниями, признаками анемии. У новорожденных детей могут возникнуть внутричерепные кровоизлияния.
2. Недостаток витамина D приводит к размягчению костной ткани, развитию остеодистрофии, появлению болезненных ощущений в конечностях и суставах, частым переломам, бессоннице, потере аппетита и веса, проблемам с осанкой, слабости даже после полноценного отдыха.
3. Гиповитаминоз А характеризуется снижением темновой адаптации, нарушением сумеречного зрения, замедлением роста костей, развитием гиперкератоза, ксерофтальмией, светобоязнью, сухостью слизистой полости рта и носа, повышенным выпадением волос, воспалением роговицы и ее некротическим размягчением, слепотой.
4. При дефиците витамина Е возникает мышечная слабость и гипотония, постоянное ощущение усталости, дискоординация движений, шаткость походки, «усыхание» человека на глазах, гипо- или арефлексия, поражение периферических нервов.
5. Дисбаланс микроэлементов также сопровождается неприятными признаками. Нарушение обмена меди и ее избыточное накопление в организме стимулирует необратимый процесс разрастания соединительной ткани в печени, которая замещает паренхиму органа. Так развиваются цирротические изменения в печени.
6. При гиперлипидемии и гиперхолестеринемии формируются ксантомы – плотные узелки, содержащие холестерин и располагающиеся над сухожилиями. Еще один признак расстройства – ксантелазмы. Это отложения холестерина непосредственно под кожей век желтого цвета.
7. При накоплении меланина на коже появляются пигментные пятна, размеры и окраска которых варьируется в широком диапазоне.

При незначительной выраженности клинических проявлений диагностика синдрома затрудняется и запаздывает. Это приводит к хронизации процесса. Хроническая форма холестаза сопровождается обезвоживанием и дисфункцией сосудистой системы. У больных понижается давление, возникает склонность к кровоточивости, нарушаются регенерационные процессы в тканях.

У детей симптоматика во многом напоминает клинику синдрома у взрослых. На первый план у подростков выходит сыпь и кожный зуд. Кожный покров на туловище начинает сохнуть и шелушиться. Возникает сначала зуд, а затем появляются высыпания. Эти признаки делают детей нервными и раздражительными. У них нарушается сон и аппетит. У новорожденных холестаз проявляется желтушкой. Кожа и слизистые оболочки ребенка желтеют сразу после рождения или в течении одного-двух дней. В крови повышается уровень билирубина. Диспепсические явления, изменение стула, боль в подреберьи также присутствуют у маленьких пациентов. При прогрессировании патологии возникает лихорадка. Больного ребенка необходимо госпитализировать в стационар.

Осложнениями синдрома холестаза являются:

• Полная дисфункция печени,
• Печеночная энцефалопатия,
• Септические осложнения,
• Холелитиаз,
• Бактериальный холангит,
• Повышение давления в системе воротной вены,
• Кахексия,
• Лихорадка.

Диагностика

Специалисты в области гастроэнтерологии, гепатологии и абдоминальной хирургии выслушивают жалобы больных, собирают анамнез, проводят осмотр кожи и слизистых оболочек. Затем переходят к физикальному обследованию — пальпируют живот, проводят перкуссию печени и аускультацию сердца. Все перечисленные методики позволяют выявить характерные признаки холестаза и поставить предварительный диагноз, для подтверждения которого требуется ряд лабораторно-инструментальных методов.

1. Гемограмма – признаки анемии и воспаления: нейтофильный лейкоцитоз, подъем СОЭ.
2. Анализ на биохимические маркеры печени — увеличение билирубина, липидов, холестерина, желчных кислот, меди; гипопротеинемия, дисбилирубинемия.
3. В моче – уробилинурия.
4. В лабораторном исследовании испражнении обнаруживают капельки жира или паразитов, которые могут перекрыть желчные пути.
5. Иммунограмма позволяет определить аутоиммунную природу синдрома. В крови обнаруживают аутоантитела к собственным клеткам печени.
6. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.
7. Исследование внутренних органов с помощью ультразвука – гепатомегалия, изменение конфигурации желчного пузыря, выявление препятствий на пути тока желчи.
8. Эндоскопическое исследование желчного пузыря и желчевыводящих протоков обнаруживает конкременты и оценивает их проходимость.
9. Томографическое исследование органов гепатобилиарной области и магнитно-ядерный резонанс применяются в тяжелых случаях, когда невозможно провести УЗИ печени и рентгеноконтрастное исследование желчевыводящих протоков.
10. Холесцентиграфия или гепатобилиарная сцинтиграфия – определение локализации поражения с помощью меченой технецием иминодиуксусной кислоты.
11. Биопсия печени и гистология биоптата позволяют определить форму холестаза и степень поражения гепатоцитов.

Лечебный процесс

Всем больным с синдромом холестаза показано соблюдение строгой диеты. Из рациона необходимо исключить жиры животного происхождения. Допустимо употребление продуктов, содержащих растительные жиры. Их всасывание не нуждается в присутствии желчных кислот. Запрещены копчености, жирные сорта мяса, колбасные изделия, сдоба, сладости, мороженое, консервы, маринады, соленья, грибы, соусы, специи, острые блюда, бобы, цитрусовые, орехи, кислые фрукты и ягоды, шоколад, консервы, кулинарные жиры, фаст-фуд, полуфабрикаты, газированные и спиртные напитки. Пищу необходимо принимать дробно — 5-6 раз в сутки малыми порциями через каждые 3-4 часа. Готовить следует блюда, которые легко усваиваются и содержат много витаминов и минералов. Принимать пищу необходимо в теплом виде. Обогащать рацион следует продуктами, препятствующими появлению запоров и содержащими много магния для стимуляции тока желчи. Показано приготовление еды на пару, путем запекания, тушения или отваривания.

Медикаментозное лечение заключается в назначении следующих групп препаратов:

• Гепатопротекторных средств – «Эссенциале форте», «Карсила», «Фосфоглифа»;
• Цитостатических препаратов – «Метотрексата», «Циклофосфамида», «Тамоксифена»;
• Холелитолитиков – «Урсофалька», «Урсосана»;
• Желчегонных средств – «Хофитола», «Аллохола»;
• Ферментов – «Креона», «Мезима»;
• Антигистаминных средств – «Супрастина», «Зодака», «Зиртека»;
• Кортикостероидов – «Преднизолона», «Гидрокортизона»;
• Антиоксидантов – «Актовегина», «Рибоксина», «Триметазидина»;
• Жирорастворимых витаминов и кальция.

Для лечения кожного зуда используют очищение крови путем плазмафереза, гемосорбции, ультрафиолетового облучения, криоплазмосорбции.

Оперативное вмешательство проводится с целью ликвидации причинных факторов, вызвавших застой желчи. Для восстановления нормального оттока желчи хирурги накладывают анастомозы, устанавливают дренажи в желчные протоки, удаляют конкременты, иссекают новообразования, ставят стенты и рассекают спайки. Эндоскопическое или традиционное хирургическое лечение показано всем больным, имеющим преграду в билиарном тракте, которая препятствует нормальному току желчи. В крайних случаях, когда существенно нарушены функции печени, проводят пересадку органа от донора.

Реабилитационные мероприятия:

1. Электрофорез,
2. Диадинамотерапия,
3. ЛФК,
4. Массаж,
5. Санаторно-курортное лечение.

Прогноз на выздоровление при холестазе благоприятный. Раннее проведение диагностических манипуляций и грамотный подход к лечению больных позволяют добиться полного восстановления и достичь стойкой ремиссии. Чтобы предупредить развитие патологии, необходимо придерживаться принципов правильного питания и своевременно лечить заболевания органов гепатобилиарной системы.

Холестаз – сигнал о том, что в организме имеется серьезный недуг, требующий особого внимания со стороны врачей и оказания квалифицированной медицинской помощи в виде назначения адекватной схемы лечения.

Видео: гастроэнтеролог о синдроме холестаза

Видео: холестаз, диагностика и лечение