Ведення хворих з сечовим синдромом

Порушення функції сечового міхура об’єднують ряд станів, головним проявом яких є дизу- ричні розлади. Донедавна вони йменувалися загальним терміном (прийнятим на теренах країн колишнього СРСР) нейрогенний сечовий міхур. Відповідно до сучасної міжнародної класифікації, під поняттям “нейрогенний сечовий міхур” розуміють вторинні порушення сечовипускання внаслідок вираженої патології центральної чи периферичної нервової системи (травми чи пухлини хребта, інсульт, після операцій на органах таза тощо). Такі порушення сечовипускання можуть бути різноплановими (від гострої затримки сечовипускання до постійного безконтрольного її виділення) та зустрічаються відносно нечасто.

Етіологія і патогенез

Сечовипускання є скоординованим процесом, який складається з двох синергічних функцій: скорочення детрузора і розслаблення сфінктера сечового міхура. У пацієнтів з нейрогенною дисфункцією, викликаною порушеннями центральної або периферичної іннервації, спостерігається неузгодженість цих процесів. Адже нейрогенний сечовий міхур – синдром, який об’єднує стани, що виникають у зв’язку з природженими або набутими ураженнями на різних рівнях нервових шляхів і центрів, що іннервують сечовий міхур і забезпечують функцію довільного сечовипускання, а саме:

• 1 – центр кори головного мозку довільного контролю за сечовипусканням;
• 2 – стовбуровий центр контролю сечовипускання (міст);
• 3 – поперекові і позаспінальні симпатичні ганглії;
• 4 – парасимпатичні ганглії і нервові шляхи;
• 5 – детрузор сечового міхура;
• 6 – сфінктерний апарат сечового міхура.

Адаптивна функція сечового міхура контролюється симпатичною нервовою системою. Позаспінальні симпатичні ганглії забезпечують функцію накопичення сечі за допомогою підтримки розслабленого стану детрузора і тонічного скорочення внутрішнього сфінктера. Постійний гальмівний вплив на сигнали про наповнення, що надходять від рецепторів сечового міхура, в нормі забезпечує стовбуровий (понтинний) центр контролю сечовипускання. Досягнення порогу його адаптації супроводжується появою позиву. При цьому подальше утримання сечі контролюється кірковими центрами, які забезпечують довільне скорочення зовнішнього сфінктера уретри через соматичні нерви. Спорожнення сечового міхура забезпечується за рахунок переважно парасимпатичних гангліїв і нервових шляхів на рівні крижового відділу спинного мозку. Для адекватного сечовипускання необхідно одночасне синергічне скорочення детрузора і розслаблення сфінктерів сечового міхура.

Соматична іннервація представлена волокнами п. pudendus, що виходить з S1-2 сегментів і регулює роботу зовнішнього сфінктера сечового міхура. Основна функція соматичної нервової системи – утримання сечі при раптовому підвищенні внутрішньоміхурового тиску (при напрузі під час фізичної праці, занять спортом, при кашлі, сміху).

В етіології нейрогенних дисфункцій сечового міхура основне значення мають рівень і поширеність ураження нервової системи. Так, травми, пухлини, запально-дегенеративні захворювання, що викликають поперечну дисоціацію спинного мозку в ділянці попереково-крижових сегментів або вище, приведуть до принципово однакових, хоча й зі специфічними відтінками, порушень сечовипускання.

Виділяють три рівні локалізації ураження:

• • церебральний (супраспінальний);
• • надкрижовий (супрасакральний);
• • крижовий (сакральний).

Для кожного з цих рівнів характерні певні механізми розвитку розладів сечовипускання і симптоматика.

Класифікація

З точки зору патогенезу та можливості оцінки рівня денервації найбільш вдалою є наступна класифікація нейрогенних дисфункцій сечового міхура:

• 1. Незагальмований кірковий сечовий міхур.
• 2. Рефлекторний спінальний сечовий міхур.
• 3. Неадаптований сечовий міхур:
  • • спінальний;
  • • гангліонарний.
• 4. Арефлекторний сечовий міхур:
  • • спінальний;
  • • гангліонарний;
  • • інтрамуральний первинний (мегалоцист);
  • • інтрамуральний вторинний (міонейрогенна атонія).
• 5. Змішаний (арефлекторно-неадаптований) сечовий міхур.
• 6. Зморщений сечовий міхур.

Клінічна картина

Незагальмований кірковий сечовий міхур – характеризується функціональною слабкістю кіркових центрів, які виявляються неспроможними забезпечити гальмівний вплив на спінальні структури, при цьому довільний контроль за утриманням сечі при виникненні позиву відсутній або ослаблений. У таких хворих звичайним проявом є наявність нестримних (імперативних) позивів до сечовипускання, які призводять до ургентного нетримання сечі.

Рефлекторний спінальний сечовий міхур – виникає у хворих з пошкодженням спинного мозку вище попереково-крижових центрів. При відсутності гальмівного впливу головного мозку сечовипускання відбувається при малому обсязі наповнення сечового міхура мимоволі, за типом спінального рефлексу.

Неадаптований сечовий міхур – характеризується зниженням адаптивної (накопичувальної) функції сечового міхура внаслідок пошкодження симпатичних центрів спинного мозку або позаспінальних симпатичних гангліїв. У хворих з неадаптованим сечовим міхуром позиви зазвичай відсутні або різко ослаблені, що пов’язано з неможливістю наповнення сечового міхура до порогового рівня.

Арефлекторний сечовий міхур – характеризується відсутністю або значним ослабленням позиву до сечовипускання внаслідок втрати чутливості при пошкодженні спінальних або гангліонарних парасимпатичних центрів, а також при недорозвиненні або загибелі периферичних нервових закінчень сечового міхура (інтрамуральні форми). У таких хворих еквівалент позиву може бути досягнутий тільки при максимальному наповненні сечового міхура.

Змішаний сечовий міхур проявляється хронічною затримкою сечовипускання з подальшою дилатацією верхніх сечових шляхів і наростаючою нирковою недостатністю. Зазвичай у хворих спостерігається нетримання сечі при переповненні сечового міхура [ischuria paradoxa).

Зморщений сечовий міхур – розвивається внаслідок прогресування дегенеративно-склеротичних змін детрузора в умовах його денервації, приєднання інфекції або тривалого дренування сечового міхура.

Типовим проявом порушень сечовипускання при локалізації демієлінізуючих уражень вище центру сечовипускання, розташованого в мосту головного мозку, є гіперрефлексія детрузора. Прискорене сечовипускання через короткі проміжки часу, імперативне нетримання сечі, странгурія є типовими симптомами гіперрефлексії детрузора. Виникаючи в будь-який період часу і в будь якому місці, зазначені симптоми приносять значний дискомфорт хворим. Механізм виникнення цих симптомів полягає в зниженні або втраті довільного контролю над актом сечовипускання і зниженні адаптаційної здатності детрузора. При цьому рефлекторна дуга, що включає розташований в крижовій ділянці центр і центр сечовипускання в ділянці моста головного мозку, залишається незадіяною. Іншими словами, при гіперрефлексії детрузора, незважаючи на збереження самостійного акту сечовипускання, накопичення достатньої кількості сечі в сечовому міхурі стає неможливим.

При ураженні надкрижової ділянки хворі можуть відчувати нестачу супраспінальних автономних скорочень сечового міхура, що супроводжується гіперрефлексією детрузора, як і у випадку церебральних порушень. У той же час спінальні ушкодження мають і свої характерні особливості у вигляді ураження ретикулоспінальних шляхів, що йдуть від моста мозку і беруть участь у синергічній інтеграції активності уретрального сфінктера і детрузора. Крім мимовільних скорочень детрузора, одночасно відзначається скорочення сфінктера уретри, що викликає затримку сечовипускання і супроводжується підвищенням внутрішньоміхурового тиску. Зазначений стан отримав назву детрузорно-сфінктерноїдиссинергії.

Клінічні прояви надкрижового ураження спинного мозку складаються з іритативних (прискорене, імперативне сечовипускання) і обструктивних (затруднене сечовипускання, переривання струменя, затримка сечовипускання) симптомів. Для детрузорно-сфінктерноїдиссинергії характерне неповне випорожнення сечового міхура з появою залишкової сечі, що підвищує можливість розвитку запальних ускладнень сечового міхура і верхніх сечових шляхів, а також – уролітіазу. Крім цього, при даному рівні ураження можуть відзначатися неповне розслаблення сфінктера і його параліч, що проявляється нетриманням сечі (сфінктерне нетримання). Ураження крижової ділянки викликає втрату рефлекторного скорочення детрузора (детрузорна арефлексія) і втрату скорочувальної здатності сфінктера уретри. У даній ситуації хворі пред’являють скарги на відсутність позивів до акту сечовипускання. При відсутності нормального спорожнення сечового міхура в подальшому у хворих розвивається нетримання сечі внаслідок переповнення сечового міхура, іншим варіантом порушення сечовипускання при крижових пошкодженнях є зниження скорочувальної здатності детрузора, що викликає порушення спорожнення сечового міхура і проявляється утрудненим сечовипусканням з відчуттям неповного спорожнення сечового міхура. Вищезазначені симптоми з боку нижніх сечових шляхів можуть призводити до різних порушень верхніх сечових шляхів – міхурово-сечовідного рефлюксу, розширення сечоводів і мисок, пієлонефриту і хронічної ниркової недостатності. З огляду на те, що денервація сечового міхура, на якому б рівні вона не відбувалася, призводить до різко виражених трофічних порушень, перебіг хвороби часто ускладнюється інтерстиціальним циститом, що викликає склерозування і зморщування сечового міхура (мікроцист).

Діагностика

Складність і різноманітність первинних і вторинних симптомів при нейрогенних дисфункціях сечового міхура створюють значні труднощі в діагностиці, оскільки необхідно не тільки встановити діагноз, але й дати оцінку стану нирок та сечових шляхів, виявити супутні зміни в інших органах і системах. Велике значення в постановці діагнозу має визначення анамнезу захворювання, а саме – характеру розладів сечовипускання, поєднання розладів сечовипускання з іншими симптомами – розладами функції кишечника, загальними симптомами (нездужання, головний біль, спрага, сухість у роті, гіпертензія, порушення зору), перенесених травм хребта і голови, захворювань нервової системи, спинномозкових гриж.

При огляді хворого звертають увагу на зовнішні ознаки порушення іннервації ніг, ознаки порушення сечовипускання і дефекації, наявність розтягнутого сечового міхура, виділення сечі з уретри при натисканні на низ живота, атонію сфінктера прямої кишки при пальцевому дослідженні. Рентгенологічне дослідження хребта дозволяє виявити розщеплення спинномозкового каналу в попереково-крижовому відділі, спинномозкові грижі, деформації, недорозвинення або повну відсутність крижів або куприка.

За показаннями проводиться рентгенологічне та радіоізотопне обстеження, ультразвукове сканування, цистоскопія, цистометрія, сфінктерометрія, урофлоуметрія та профілометрія уретри.

Лікування

Лікування нейрогенних дисфункцій сечового міхура продовжує залишатися складним і багато в чому нерозв’язним завданням. Існує три основні напрямки лікування: медикаментозне, фізіотерапевтичне і хірургічне. Основним видом лікування урологічних порушень у хворих з нейрогенною дисфункцією сечового міхура є медикаментозне.

До медикаментозних препаратів для лікування нейрогенних дисфункцій сечового міхура відносять:

• • антихолінергічні препарати;
• • міотропні релаксанти;
• • а-адреноблокатори;
• • β-адреноблокатори;
• • а-адреностимулятори;
• • антагоністи іонів кальцію;
• • простагландини Е2 і F2a;
• • нейротоксичні препарати для внутрішньоміхурового введення;
• • уроантисептики.

Із фізіотерапевтичних методів використовуються низькочастотна електростимуляція та локальна гіпертермія в ділянці сечового міхура нафталановою пастою або озокеритом.

При відсутності ефекту від консервативного лікування оцінюється доцільність інвазивних методів. Найбільш поширеною є сакральна нейромодуляція: за допомогою білатерально імплантованих у сакральні отвори голчастих електродів досягається необхідний вплив на детрузор і сфінктерний аппарат сечового міхура. Використовують черезшкірні сакральні блокади з анестетиками, спиртофенольні денервації корінців і тазового нервового сплетення. У крайніх випадках можливе проведення операцій реіннервації, реваскуляризації, ремускуляризації сечового міхура, множинні міотомії детрузора, розсічення зовнішнього уретрального сфінктера.

Слід зазначити, що жоден з методів лікування не дає задовільних стійких результатів.