Вегето сосудистая дистония брадикардический синдром лечение

Сердце — один из самых главных органов в организме человека. Его работа регулируется вегетативной нервной системой, которая состоит из симпатического и парасимпатического отделов. В случае дисбаланса работы этих составляющих возникают функциональные заболевания сердца. Чтобы понять, что такое кардионевроз, следует разобраться в патогенетическом механизме его признаков.

Вегето-сосудистая дистония по кардиальному или кардиоваскулярному типу проявляется симптомами, которые не несут под собой органические повреждения сердечной мышцы. Иными словами, у человека не обнаруживаются дефекты, инфаркты и нарушение проводимости, тем не менее, симптомы заболевания нарушают самочувствие и создают трудности при выполнении ежедневных задач.

Причины заболевания

Кардионевроз симптомы и лечение

Кардиальный синдром может развиваться по множеству причин. Совокупность отдельных факторов сообща вызывает функциональные изменения в работе сердца и характерные проявления.

Кардионевроз со своими симптомами и лечением представляет особенную психогенную группу соматоформных расстройств, которые имитируют другие болезни. В данном случае — сердечно-сосудистые.

Пусковые факторы заболевания могут отличаться в зависимости от типа личности. Чувствительные люди могут реагировать даже на незначительные смены обстоятельств, ссоры и прочие конфликты. Для более стойких нужен фактор гораздо мощнее.

Сердечная и сосудистая дистония по кардиальному типу может развиться сразу же после:

ссоры в семье;
конфликта на работе;
смерти близкого человека;
переживаний во время сдачи экзаменов;
расстройств половой сферы жизни.

Естественно, далеко не у каждого человека кардиальный синдром будет себя проявлять после этих ситуаций.

Существуют ещё и предрасполагающие факторы, которые представляют собой благоприятный фон для развития кардионевроза:

периоды перестройки организма и гормонального дисбаланса;
длительный хронический стресс;
хронические заболевания;
хроническая усталость;
эмоциональное и физическое истощение;
вредные привычки;
хроническая интоксикация;
усиленные физические нагрузки;
нерациональное питание, нехватка полезных веществ в пище.

Симптомы кардионевроза

Сердечно-сосудистая дистония

Признаки кардионевроза наблюдаются у многих людей. Статистика сердечно-сосудистой дистонии показывает стремительный рост количества заболевших и симптомов ВСД среди обратившихся за помощью пациентов. Практически половина всей популяции хотя бы раз чувствовали дискомфорт или боль в области сердца, который не связан с органическим повреждением.

Кардиальный синдром проявляется в виде небольших приступов, частота которых может колебаться в зависимости от типа личности человека. У некоторых такие атаки случаются несколько раз в день, а у других несколько раз в год. Это обусловлено индивидуальными особенностями вегетативной нервной системы.

Продолжительность каждого приступа также может варьироваться от нескольких минут до часов. Это зависит от интенсивности того фактора, который вызвал вегетососудистую дистонию по кардиальному типу. Симптомы приступа могут создавать впечатление наличия тяжелой болезни и вызывать формирование разнообразных фобий, связанных со здоровьем.

Ведущие клинические синдромы:

Клиника кардионевроза протекает в виде разновидностей синдромов. В зависимости от того, какой отдел вегетативно-нервной системы преобладает, такой формируется синдром. Также берутся во внимание те функции сердца, которые нарушаются при данном расстройстве.

В случае проявления симптомов нейроциркуляторной астении, следует обязательно обратиться к специалисту. Только врач понимает, как лечить астенический синдром правильно и предотвратить проявления симптомов в будущем.

ВСД по кардиальному типу

Кардиалгический синдром

Включает в себя совокупность симптомов, которые возникают из-за болевых ощущений в области сердца. Они вызывают ощущение страха, тревоги и практически всегда вызывают ипохондрические переживания.

Для того, чтобы отличить стенокардию от НЦД, следует обратить внимание, как болит сердце. Симптоматика может отличаться у каждого человека, поэтому боли в сердце при ВСД могут проявляться в нескольких вариантах:

постоянная или пульсирующая боль в области сердца;
острая, сопровождается ощущением жжения в области левой половины грудной клетки;
распирающая или сдавливающая боль;
покалывание или ощущение тупой, стесняющей боли;
боль, отдающая в лопатку, шею или позвоночник;
боль левой части туловища;
боль, которая сопровождается ощущением нехватки воздуха и страхом потерять сознание;

Тахикардический синдром

Данный синдром вызван усилением действия симпатического отдела вегетативной нервной системы на работу сердца. Проявляется повышением частоты сокращений предсердий и желудочков. ВСД тахикардия включает повышение пульса от 90 ударов в минуту и выше.

Человек ощущает частое сердцебиение, как усиленную нагрузку после тяжелого физического труда, но вызывает его эмоциональное переживание или другой стрессовый фактор. Кроме этого, также могут возникнуть жалобы на головную боль, шум в ушах, головокружение.

Тахикардия при ВСД возникает даже на фоне полного спокойствия и не позволяют человеку заниматься повседневной деятельностью. Во время любой работы или даже ходьбы человек вынужден останавливаться и отдыхать.

Брадикардический синдром

Брадикардия при кардиальном ВСД обуславливается усиленным влиянием парасимпатических нервов вегетативной нервной системы. Сердце регулируется с помощью блуждающего нерва. Его стимуляция значительно замедляет частоту сердечных сокращений.

Брадикардией следует называть частоту меньше 60 ударов в минуту. Клинично синдром проявляется ощущением слабости, головной боли в области затылка. Практически всегда ладони и ступни покрыты холодным потом. Также наблюдается нарушение терморегуляции и таким людям очень сложно согреться. Во время припадка возможно головокружение вплоть до потери сознания.

Тахикардия при ВСД

Аритмический синдром

Аритмия — это нарушение правильного ритма сердца, за который отвечает синусовый узел. Человек ощущает её, как перебои, неритмические сокращения сердечной мышцы. Иногда они могут быть связаны с актом вдоха, следовательно, они будут называться дыхательной аритмией.

Чаще всего на электрокардиографии выявляют экстрасистолы. Это такое обозначение внеочередного сокращения.

Обязательно следует дифференцировать этот кардионевроз с другими возможными причинами, которые могут вызвать нарушение проводимости сердечной мышцы. Чаще всего это миокардиты различной этиологии или гормональные всплески из-за болезней эндокринной системы.

Гиперкинетический кардиальный синдром

Проявляется повышением объема крови, которая выбрасывается из желудочков за один раз. Вегетативная нервная система способна влиять на уникальные рецепторы в сердечной мышце. Они отвечают за силу сокращений.

Другими словами, гиперкинетический кардиальный синдром проявляется тем, что в одну систолу выбрасывается гораздо большее количество крови, чем обычно. Компенсаторно в ответ на это тонус периферических сосудов значительно падает. Сопротивление снижается, чтобы увеличить объем циркуляции.

Лечение сердечно-сосудистой дистонии

Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу фактически не выносится в отдельный нозологический спектр болезней. В данное время МКБ 10-го пересмотра рассматривает кардиоваскулярный синдром, как составляющую соматоформных расстройств. Именно поэтому, лечить кардионевроз и выставлять такой диагноз может только врач психиатр.

Но, несмотря на это, широкая распространенность данного заболевания доказывает, что диагностика и лечение ВСД по кардиальному типу — актуальная проблема на сегодняшний день.

Для любого типа кардиального синдрома диагностика и лечение должно проходить с учетом психотерапевтической помощи. Опытный специалист поможет обнаружить корень проблемы и найдет эффективный метод избавления от причин и дальнейшего развития ВСД.

Кардионевроз лечение, препараты

Кардиалгический синдром

ВСД по кардиальному типу чаще всего проявляется, как стенокардия, и такие пациенты лечатся в кардиологии. Специфика нейроциркуляторной астении с кардиологическими симптомами в том, что симптомы часто не снимаются обычными препаратами, которые останавливают боль в сердце.

Нитраты, которые рекомендуются, как средство от кардиалгии в случае вегетососудистой дистонии, не действуют. Более эффективными в этом случае окажутся успокаивающие препараты, например, валериана.

Чай с мятой — одно из самых действенных средств народной медицины при ишемических проявлениях ВСД.

Тахикардический синдром

Лечение тахикардии при ВСД включает препараты группы бета-адреноблокаторов. Они способны корректировать воздействие симпатической вегетативной нервной системы. Пульс при тахикардической форме ВСД также можно нормализовать с помощью сеансов психотерапии, ведь причина функциональных изменений имеет психологическое основание.

Тахикардия при ВСД также лечится седативными средствами. Препараты, содержащие пустырник, значительно улучшают самочувствие, успокаивают, снижают артериальное давление и частоту сердцебиений.

В случае тахикардического приступа сразу же необходимо остановиться, присесть и обеспечить доступ свежего воздуха. Чтобы устранить стрессовый пусковой фактор, нужно отвлечься и немного отдохнуть. Остановившийся приступ может возобновиться, поэтому при однократном возникновении подобной симптоматики следует обратиться за медицинской помощью.

Кардиоваскулярный синдром

Брадикардический синдром

Нейроциркуляторная астения с низкой частотой сердцебиений представляет собой опасность, так как часто может вызывать потерю сознания.

Лечить астенический синдром также можно с помощью периферических холиномиметиков. Они повышают частоту сердечных сокращений и противодействуют парасимпатической вегетативной нервной системе.

Дома устранить брадикардию можно с помощью чашечки кофе или кусочка темного шоколада, также помогают физические упражнения и регулярные занятия спортом.

Аритмический синдром

Для кардионевроза аритмического типа фармакологическое лечение должно быть обосновано реальными признаками на ЭКГ. То есть, должны присутствовать, либо блокады, либо экстрасистолы. ВСД и ритм сердца тесно связаны между собой. Количество и ритм импульсов синусового узла можно нормализовать с помощью психотерапевтических методик.

Транквилизаторы способны оказывать антиаритмическое действие, понижать артериальное давление и выравнивать настроение. ВСД и желудочковая или предсердная экстрасистолия лечатся с помощью антиаритмических препаратов.

Лечить кардионевроз должен только специалист, который понимает всю специфику данного заболевания. Самолечение может только ухудшить состояние, поэтому в случае возникновения симптомов ВСД по кардиальному типу правильное лечение может назначить только врач.

Подробнее читайте тут

Источник

Описание синдрома и физиология его возникновения

Чтобы суть ВСД стала понятной, сначала я объясню, как она возникает. Нервная система делится на соматическую и вегетативную. Соматическая часть обеспечивает двигательные реакции на воздействие внешних раздражителей с помощью органов чувств. Например, когда мы дотрагиваемся до горячей кастрюли, рецепторы нейромышечной передачи отсылают импульс в центры боли, и мы одергиваем руку. Вегетативная часть регулирует деятельность внутренних органов, желез и сосудов. Благодаря ей наш организм работает, как часы – все происходит непроизвольно и вовремя. Обе структурные единицы тесно взаимодействуют друг с другом и в реакциях на раздражители участвуют одномоментно.

Анатомически и функционально в вегетативной нервной системе (ВНС) выделяют симпатическую и парасимпатическую части. Симпатическая часть повышает нашу активность, усиливая обмен веществ, в результате чего возбудимость тканей возрастает. Парасимпатическая, наоборот, помогает восстанавливаться организму, регулируя его работу во время сна. Функционируют они синхронно, но при включении «пускового механизма» (чаще всего – стресса) происходит формирование доминанты – преобладания одного или другого отдела, которые нарушают психическую адаптацию и эмоциональное равновесие человека.

ВСД

Вегетососудистая дистония – это комплекс симптомов, возникающих при разобщении в работе вегетативного отдела нервной системы, проявляющийся разнообразными функциональными нарушениями внутренних органов и систем.

У синдрома много синонимов – нейроциркуляторная дистония, кардионевроз, неврастения, вегетативный невроз, вегетативная дисрегуляция, дисвегетоз.

Причины

Ежедневно на прием приходят пациенты, у которых я определяю ВСД как основную причину соматических (физических) расстройств. Причем у разных людей может симптоматика может сильно отличаться: от двигательных расстройств до ощущения кома в горле. Копаясь в причинах недомоганий каждого конкретного человека, я сделала вывод о наличии общих факторов, провоцирующих вегетососудистую дистонию.

Семейная предрасположенность. Если у кого-то из родителей есть подобная проблема, вероятность ВСД у детей существенно повышается. Болезнь часто дебютирует в пубертатном периоде. В настоящее время нет достоверной информации о выявлении гена, который бы отвечал за наличие или отсутствие синдрома.
Заболевания центральной или периферической нервных систем, в которых находятся регуляторные центры вегетативного отдела (повышение внутричерепного давления вследствие травмы, опухоли, последствия инсульта).
Социальная среда, в которой находится человек, его взаимоотношения с окружающими в быту и на работе (проблемы в данном секторе часто являются фактором риска).
Некоторые хронические заболевания (эндокринной, сердечно-сосудистой систем, ЖКТ).
Смена климатических условий.
Наличие нейроинфекций в анамнезе.
Особенности психологического развития.
Частые стрессовые ситуации, чрезмерные психологические нагрузки.

Симптомы и признаки: с чем приходят пациенты

Симптомы ВСД настолько разнообразны, что постановка диагноза бывает затруднительной. Известно, что проявления дистонии «маскируются» под большое количество заболеваний. Такой пациент перед визитом ко мне, неврологу, уже успел посетить многих специалистов (кардиолога, гастроэнтеролога, офтальмолога). Он ходит по врачам, сдает анализы, проходит обследования, но источника своих недомоганий не обнаруживает. Определенных стадий ВСД не имеет, и это затягивает ее диагностику в некоторых случаях.

В зависимости от участия определенных органов или систем выделяют следующие типы вегетососудистой дистонии:

Кардиальный тип характеризуется:

- жгучей, колющей, давящей болью в области сердца (что может ошибочно восприниматься как инфаркт миокарда), сопровождающейся одышкой, ощущением нехватки воздуха, которые не усиливаются при физической активности, а наоборот, становятся менее интенсивными;
- нестабильностью артериального давления, ощущением страха. Провоцирующими факторами, кроме стресса, могут выступать перемена погоды, употребление алкоголя и некоторых продуктов питания. При расшифровке ЭКГ патологических изменений не находят.

Гипотонический тип характеризуется снижением артериального давления (до 100 мм рт. ст.), бледностью кожных покровов, потливостью, ощущением нехватки воздуха, учащением дыхания, тошнотой, расстройством стула.
Гипертонический тип проявляется повышением давления, головокружением, головной болью, мельканием «мушек» перед глазами или чувством пелены, усилением потоотделения, рвотой, нарушением координации движений. Часто врачи путаются в симптомах: клиника имитирует гипертонической криз, но для его купирования медикаменты не нужны – необходимо расслабиться, отпустить ситуацию, принять седативный «препарат скорой помощи» – и неприятные ощущения уйдут. Опасность представляет затяжной криз с неослабевающими симптомами, в таком случае я рекомендую безотлагательно обратиться за помощью к психотерапевту. А при длительно сохраняющихся нарушениях зрения – посетить офтальмолога для исключения патологии сетчатки.
Церебральный тип (в некоторых источниках – ангиоцеребральная дистония) возникает при нарушении тонуса сосудов, что проявляется их спазмом. В основном от пациентов поступают жалобы на головную боль, обморочные состояния, головокружения, тошноту, шум в ушах, онемение в лице, конечностях. Возможно присоединение других симптомов – чувство озноба либо жара, одышки, учащение сердцебиения. Наиболее подвержены данному типу дистонии больные с повышенным внутричерепным давлением вследствие черепно-мозговых травм и новообразований, а также пациенты после инсультов.
Ваготонический тип характеризуется апатией, мнительностью, снижением памяти и внимания, болью в области груди и живота без четкой локализации, потерей сознания, головокружениями, похолоданием конечностей. Симптомы возникают при активации блуждающего нерва (n. vagus), который регулирует работу органов, желез и сосудов.
Смешанный тип совмещает в себе симптоматику нескольких вариантов ВСД и встречается чаще всего.

По типу течения выделяют пароксизмальную и перманентную ВСД. Если симптомы наблюдаются каждый день, но характер их не усиливается, мы говорим о перманентном течении. В своей практике я чаще сталкиваюсь с пароксизмальной формой, которая проявляется резким началом, длительным пиком, периодическим уменьшением проявлений, которые через некоторое время вновь усиливаются. К последнему варианту относят вегетативные кризы и паническую атаку.

Особенности проявлений у женщин

Симптомы и лечение ВСД у взрослых особо не отличаются, но представительницы слабого пола к ней более расположены. У девочек в подростковом возрасте я наблюдаю появление синдрома из-за несоответствия физического развития и степени зрелости нервной системы. Еще стоит отметить, что ВСД может развиваться во время гормональных перестроек в организме (беременность, послеродовой период, климакс). Помимо всего вышесказанного, женщины более подвержены воздействию эмоций, стрессов и хронического переутомления.

К проявлениям ВСД у женщин относятся преимущественно:

учащенное сердцебиение, повышение артериального давления,
давящая головная боль,
головокружение без нарушения координации движений,
повышенная потливость ладоней и стоп,
чувство кома в горле, нехватки воздуха,
страх, паника,
отсутствие аппетита,
мышечная боль,
чувство ломоты в суставах,
появление красных пятен на коже шеи и лица,
повышение температуры тела,
общая слабость.

Если ваше состояние ухудшается на фоне изменения погоды, скорее всего, вы – метеочувствительны. Многие пациенты безуспешно пытаются решить эту проблему, принимая большое количество ненужных лекарств. О том, что это за явление и как от него избвиться, смотрите в видео от нашего эксперта по ссылке ниже.

Случай из практики

Примерно 2-3 раза в неделю у меня на приеме случаются похожие эпизоды, один из них я хочу привести в качестве примера.

За консультацией обратилась женщина, 31 год. Жалуется на приступы резко возникающего чувства сердцебиения, одышку, повышение артериального давления до 135/80, периодический шум в ушах, головокружения, нарушение сна, тревожность. Два раза отмечала предобморочное состояние. Работа связана с постоянным общением по телефону (оператор горячей линии госструктуры), возникают частые конфликты с руководством. Приступы регулярно беспокоят в течение года на фоне эмоциональных переживаний. Всесторонне обследована. Во время осмотра коллегой-терапевт зафиксировал повышение давления (130/80 мм рт. ст.) и поставил предварительный диагноз «Гипертоническая болезнь 1 ст». Согласно данным инструментальных обследований – незначительный спазм позвоночной артерии справа, венозный отток нарушен. По результатам УЗИ органов забрюшинного пространства патологий не выявлено. Гинекологом осмотрена – беременность исключена.

Во время неврологического осмотра: больная астенизирована, фиксирована на собственных ощущениях. Патологии черепно-мозговых нервов нет. Рефлексы симметричные, живые, патологических нет. Чувствительная и двигательная сферы не нарушены. В позе Ромберга устойчива, координационные пробы выполняет хорошо. Конечности на ощупь холодные. Повышенная потливость.

Диагноз: «Соматоформная вегетативная дисфункция, гипертонический тип». С учетом, что симптомы и лечение вегетососудистой дистонии у женщин обязательно эмоционально окрашены, я рекомендовала: нормализацию режима дня, регулярные занятия физкультурой, ежедневный прием теплых ванн с ароматическими маслами лаванды, курс массажа. Из медикаментов назначен препарат «Афобазол» по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца с последующей повторной консультацией по окончанию курса или при наличии обострения состояния.

Больная явилась на контроль спустя полтора месяца. Состояние заметно улучшилось, после эмоциональных переживаний признаки ВСД перестали появляться.

Данный пример хорошо показывает, насколько важно вовремя найти причину, вызывающую состояние дискомфорта, и правильно ее устранить. Симптомы и лечение вегетососудистой дистонии у женщин за счет яркого эмоционального окраса имеют свою специфику. Дайте барышне расслабиться и немного отдохнуть – успех не заставит себя долго ждать. Мужчинам стоит об этом помнить.

Симптомы ВСД у мужчин

Мужчины реже обращаются с жалобами, характерными для вегетососудистой дистонии. Я связываю это с тем, что они более стойко переносят стрессы. Однако при переутомлении, длительном интеллектуальном перенапряжении и у них случаются вегетативные срывы. Чаще симптомокомплекс дебютирует у лиц мужского пола после 40 лет, что связано с начинающимися изменениями в гормональном фоне, употреблением алкоголя, курением, проведением большого количества времени перед компьютером.

Признаки ВСД у мужчин ничем не отличаются от таковых у женщин, выраженность проявлений зависит лишь от степени лабильности нервной системы пациента и его восприимчивости к стрессовым ситуациям. В процессе неврологического обследования я часто отмечаю следующие симптомы:

эректильная дисфункция,
нарушение зрения,
боли в области сердца (кардиалгии).

Как лечить дистонию сосудов

ВСД может долго не проявлять себя, но при определенных условиях возникает повторно, принося дискомфорт моим пациентам. Во время приема я стараюсь подробно рассказать, как можно укреплять реакцию сосудов на стресс.

В зависимости от симптомов ВСД я рекомендую:

занятия физкультурой в домашних условиях или спортом под наблюдением профессиональных тренеров – это самые главные помощники для борьбы с дистонией;
нормализация режима сна и бодрствования (сон не менее 8 часов);
соблюдение диеты: исключить продукты-провокаторы (кофе, алкоголь, жареная, жирная пища), добавить в рацион овощи и фрукты, богатые витаминами и солями калия;
курсы массажа;
фитотерапия – ароматы мяты, абрикоса, миндаля, лаванды обладают успокоительными свойствами;
психотерапия (психосоматическую модель дистонии не опровергли и не подтвердили);
санаторно-курортное лечение.

Если состояние не улучшается, прибегают к медикаментозному лечению. Аптеки предлагают большой выбор препаратов, которые больные любят себе назначать сами, без рекомендаций врача, что меня всегда расстраивает. Индивидуально подобранное лекарственное средство с учетом характера дистонии обязательно даст эффект.

Какие таблетки я рекомендую своим пациентам для борьбы с ВСД:

Антидепрессанты – препараты выбора № 1, они отлично работают при ВСД.
Ноотропные препараты – улучшают энергетический обмен в клетках головного мозга. Многие пациенты покупают препараты, эффективность которых не доказана, например, «Элтацин» (часто у нас с ними возникают споры о целесообразности его применения при вегетативных кризах). Эта биоактивная добавка содержит аминокислоты: глицин, глутаминовую кислоту и цистин. В некоторых случаях я рассматриваю ее как профилактическое средство.
Анксиолитики, или транквилизаторы, действуют расслабляюще, снимают чувство страха, беспокойства, тревожности, но обладают побочными эффектами – сонливость, замедленность реакций, снижение памяти и пр. Пациентам с ВСД без кризов рекомендую прием «Афобазола». «Фенозепам» является более сильным препаратом, поэтому предпочтительней его принимать под контролем лечащего врача.
Ангиопротекторы назначаю для нормализации церебрального кровообращения.
Антиоксиданты улучшают стрессоустойчивость. Рекомендую «Мексидол», если нарушены обменные процессы головного мозга, циркуляция крови. За время моей работы больные не жаловались на побочные эффекты.

К гомеопатическим препаратам я, как врач, отношусь скептически – из-за отсутствия достаточного количества исследований, которые показали бы их эффективность при ВСД.

Главное при ВСД – это профилактика. Вы можете надолго забыть о своих недомоганиях и жить полноценной жизнью. При точном соблюдении всех рекомендаций по борьбе с дистонией она отступит на многие месяцы и даже годы. Если у вас остались вопросы касательно этого синдрома, советуем посмотреть видео, расположенное ниже по ссылке. Коротко, доступно и профессионально о симптомах, диагностике и лечении от экспертов нашего портала. Приятного просмотра!

Советы врача: как жить с ВСД и в чем стоит себя ограничить

Старайтесь избегать стрессовых ситуаций.
По возможности нормализуйте дневную активность и ночной сон.
Занимайтесь спортом минимум 2 раза в неделю
Если чувствуете приближение приступа, постарайтесь расслабиться, если есть возможность – прилягте. Если ощущения усиливаются, обратитесь к лечащему врачу, может понадобиться корректировка в лечении или рекомендациях.
Если рекомендована консультация психотерапевта или психиатра – не отказывайтесь, посетите врача, во многих случаях именно данный специалист поможет разобраться с вашими состояниями и назначить эффективное лечение.

Выводы

Следует помнить, что проявления вегетососудистой дистонии настолько разнообразны, что их можно принять за заболевания органов и систем и длительное время проходить лечение без эффекта.
Диагноз ставится на основании обследования и осмотра врача.
Профилактика ВСД имеет эффективность при регулярности ее проведения.
Ухудшение состояния провоцируют стрессовые ситуации, беременность, менопауза.
Лечение должно проводиться только под наблюдением врача.

Источник