Все клинические синдромы в терапии

2010

УДК 616-07

Р е ц е н з е н т ы: Ф.Ф. Тетенев – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета; В.А. Добрых – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтической терапии ГОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета.

М51 Основные клинические синдромы в курсе пропедевтики внутренних болезней: Учебное пособие /Под редакцией проф. И.Г. Меньшиковой. – Благовещенск, 2010. – 56 с.

Учебное пособие утверждено на заседании Центрального координационного методического совета ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия.

Настоящее учебное пособие разработано в соответствии с федеральной типовой программой преподавания пропедевтики внутренних болезней. Изложены основные клинические синдромы в курсе пропедевтики внутренних болезней: семиотика и диагностика.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело», клинических ординаторов и врачей-интернов.

Авторы: зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО АГМА, д.м.н., профессор И.Г. Меньшикова; заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ВГМУ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Б.И. Гельцер; сотрудники кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО АГМА: доцент Н.В. Лоскутова, к.м.н. И.В. Скляр.

© 2010, ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия, ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет

Оглавление

Введение……………………………………………………………………………………3

Болезни органов кровообращения……………………………………………………….4

Синдром митральной недостаточности………………………………………………….4

Синдром митрального стеноза……………………………………………………………5

Синдром аортальной недостаточности…………………………………………………..6

Синдром аортального стеноза…………………………………………………………….8

Синдром трикуспидальной недостаточности……………………………………………9

Синдром артериальной гипертензии…………………………………………………….10

Синдром острой коронарной недостаточности………………………………………….11

Синдром сердечной недостаточности……………………………………………………12

Синдром хронической сердечной недостаточности…………………………………….13

Болезни органов дыхания………………….………………………………………………15

Синдром уплотнения легочной ткани……………………………………………………15

Синдром бронхиальной обструкции…………………………………………………….16

Синдром повышенной воздушности легочной ткани

(эмфизема легких)…………………………………………………………………………………….17

Синдром ателектаза………………………………………………………………………18

Синдром скопления жидкости в плевральной полости………………………………..19

Синдром скопления воздуха в плевральной полости

(пневмоторакс)……………………………………………………………………………20

Синдром полости в легком………………………………………………………………21

Синдром дыхательной недостаточности …………………………….…………………23

Синдром гипертензии малого круга кровообращения…………………………………25

Синдром хронического легочного сердца………………………………………………26

Болезни органов пищеварения (желудка и кишечника)……………………………….27

Синдром желудочной диспепсии………………………………………………………..27

Синдром нарушения эвакуации из желудка…………………………………………….27

Синдром кишечной диспепсии…………………………………………………………..28

Синдром желудочно – кишечного кровотечения……………………………………….28

Болезни печени……………………………………………………………………………29

Синдром паренхиматозной желтухи………………….………………………………….29

Синдром механической желтухи……………………..…………………………………..29

Синдром гемолитической желтухи………………..….…………………………………..30

Синдром портальной гипертензии………………….…….………………………………30

Гепатолиенальный синдром……………………..………………………………………..31

Синдром печеночной недостаточности…………………………………………………..31

Болезни органов мочевыделения…………………………………………………………33

Нефритический синдром…………………………………………………………………33

Нефротический синдром…………………………………………………………………33

Отечный синдром…………………………………………………………………………34

Синдром почечной эклампсии……………………………………………………………35

Синдром хронической почечной недостаточности, уремии……………………………35

Болезни эндокринной системы…………………………………………………………..37

Синдром диабетической комы……………………………………………………………37

Синдром гипогликемической комы………………………………………………………37

Синдром повышения функции щитовидной железы (тиреотоксикоз)…………………38

Синдром понижения функции щитовидной железы (гипотиреоз)……………………..39

Болезни органов кроветворения………………………………………………………….40

Синдром анемии…………………………………………………………………………..40

Миелопластический синдром……………………………………..………………………42

Тестовый контроль знаний……………………………………………………………45-53

Эталоны ответов……………………………………………………………………….54-55

Литература…………………………………………………………………………………56

ВВЕДЕНИЕ

Учение о методах распознавания болезней носит название диагностики. Диагностика,

как наука, изучает анатомо-физиологические особенности человека и связи его с окружающей средой. Распознавание болезней основывается на исследовании больного и изучении проявлений или симптомов заболеваний. Симптомы подразделяются на субъективные, которые являются отражением в сознании больного объективных изменений в организме, и объективные — признаки заболеваний, выявляемые при обследовании боль-

ного врачом.

Построение диагноза основано на так называемом синдромном принципе диагностики, который требует от врача умения выделить в многообразной клинической картине заболевания основные синдромы, из которых и складывается диагноз данной нозологической формы. Синдром — это совокупность симптомов, объединѐнных единым механизмом происхождения. При таком подходе любой отдельно взятый симптом оценивается не изолированно, а как проявление общего синдрома. Синдромный уровень диагностики повышает качество обследования больного и точность постановки диагноза.

Данное методическое пособие предназначено для студентов III курса, ознакомит их с основными клиническими синдромами, которые изучаются на кафедре пропедевтики внутренних болезней, и будет способствовать формированию у студентов основ клиничес-

кого мышления.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

СИНДРОМ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Митральная недостаточность (insufficientia valvulae mitralis) –

недостаточность митрального клапана вследствие неполного смыкания его створок во время систолы левого желудочка.

Этиология: различают органическую и относительную митральную недостаточность. Органическая митральная недостаточность встречается при ревматизме, атеросклерозе, инфекционном эндокардите; относительная развивается за счѐт расширения левого желудочка при миокардитах,

кардиопатиях, дистрофии миокарда, кардиосклерозе, остром инфаркте миокарда.

Патогенез: регургитация крови в систолу из левого желудочка в левое предсердие вследствие неполного смыкания створок митрального клапана,

повышение давления в лѐгочной артерии (рефлекс Китаева), гипертрофия и дилатация левого предсердия и левого желудочка, на поздних стадиях — гипертрофия и дилатация правого желудочка.

Жалобы: одышка, кашель, кровохарканье, боли в сердце, сердцебиение,

при застое в большом круге кровообращения – отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье.

Осмотр, пальпация: верхушечный толчок смещѐн влево, сильный,

высокий, разлитой.

Перкуссия: смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх, левой — влево, на поздних стадиях: правой — вправо.

Аускультация: ослабление I тона на верхушке сердца (отсутствие периода замкнутых клапанов); грубый систолический шум на верхушке сердца,

проводящийся в подмышечную область; акцент II тона во втором межреберье слева (повышение давления в малом круге кровообращения).

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия.

ФКГ: снижение амплитуды I тона на верхушке сердца; сливающийся с I

тоном, убывающий систолический шум на верхушке сердца; увеличение амплитуды II тона во втором межреберье слева.

4

ЭхоКГ: фиброз створок митрального клапана, отсутствие смыкания их в систолу, гипертрофия и дилатация левого желудочка, дилатация левого предсердия; в зависимости от степени лѐгочной гипертензии — увеличение размеров правых камер сердца; эходопплеркардиография – регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы.

Рентгенография: митральная конфигурация сердца (сглаженность

“сердечной талии”), расширение левого желудочка, расширение дуги лѐгочной артерии.

СИНДРОМ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА

Митральный стеноз (stenosis ostii atrioventricularis sinistra) – сужение левого атриовентрикулярного отверстия.

Этиология: ревматизм.

Патогенез: затруднение тока крови в диастолу из левого предсердия в левый желудочек через суженное митральное отверстие, гипертрофия и дилатация левого предсердия, лѐгочная гипертензия (рефлекс Китаева), гипертрофия и дилатация правого желудочка, правого предсердия, венозный застой в системе большого круга кровообращения.

Жалобы: боли и перебои в области сердца, сердцебиение, одышка,

приступы удушья по ночам (сердечная астма), кашель с пенистой мокротой,

кровохарканье, отѐки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье, осиплость голоса.

Осмотр: «митральный нанизм» (отставание в физическом развитии),

вынужденное положение (ортопноэ), “facies mitralis” (румянец с цианотическим оттенком), акроцианоз, отѐки на ногах, набухание шейных вен, эпигастральная пульсация.

Пальпация: верхушечный толчок ослаблен, на верхушке — диастолическое дрожание (“кошачье мурлыканье”); толчок правого желудочка; эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе; различный пульс на правой и левой руках

(pulsus differens).

Перкуссия: смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, верхней — вверх.

5

Аускультация: “ритм перепела”: на верхушке сердца “хлопающий” I тон,

добавочный тон (“щелчок открытия митрального клапана”); пресистолический или протодиастолический мягкий, дующий шум; во втором межреберье слева — акцент II тона, мерцательная аритмия. При развитии относительной недостаточности трѐхстворчатого клапана и клапана лѐгочной артерии — ослабленный I тон и систолический шум у основания мечевидного отростка,

ослабленный II тон и диастолический шум во втором межреберье слева соответственно.

ЭКГ: мерцательная аритмия, признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия.

ФКГ: на верхушке сердца увеличение амплитуды I тона, в диастолу — добавочный тон (“щелчок открытия митрального клапана”), нарастающий пресистолический или убывающий протодиастолический шум; во втором межреберье слева — увеличение амплитуды II тона.

ЭхоКГ: фиброз (кальциноз) створок митрального клапана, однонаправ-

ленное движение створок клапана, уменьшение площади митрального отверстия,

гипертрофия и дилатация правого желудочка, относительная недостаточность трѐхстворчатого клапана.

Рентгенография: признаки застоя в малом круге кровообращения,

митральная конфигурация сердца (сглаженность “сердечной талии”), выбухание дуги лѐгочной артерии, расширение правого желудочка.

СИНДРОМ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Аортальная недостаточность (insufficientia valvulae aortae) –

недостаточность клапана аорты, вследствие неполного смыкания створок аортального клапана в диастолу.

Этиология: ревматизм, инфекционный эндокардит, сифилитический аортит, атеросклероз.

Патогенез: регургитация крови в диастолу из аорты в левый желудочек вследствие неполного смыкания полулунных клапанов аорты, дилатация и гипертрофия левого желудочка; резкое колебание артериального давления в аорте в систолу и диастолу.

6

Жалобы: ощущение пульсации в висках, боли в сердце типа стенокардии,

сердцебиение, одышка, приступы удушья в ночное время.

Осмотр: бледность кожных покровов, симптомы периферической артериальной и капиллярной пульсации — “пляска каротид” (пульсация сонных артерий) и симптом Мюссе (покачивание головы), видимая пульсация височных,

подключичных, плечевых артерий, изменение зоны покраснения кожи после трения, изменение цвета миндалин, мягкого нѐба, язычка; изменение цвета ногтевого ложа при надавливании (пульс Квинке), “куполообразный”

верхушечный толчок.

Пальпация: верхушечный толчок смещѐн влево, сильный, высокий,

разлитой; пульс скорый, высокий, большой.

Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз.

Аускультация: ослабление I тона на верхушке сердца, ослабление II тона во втором межреберье справа, мягкий, дующий протодиастолический шум во втором межреберье справа, проводящийся в точку Боткина—Эрба, при «митрализации» порока — систолический шум на верхушке сердца (относительная митральная недостаточность) и пресистолический шум Флинта (относительный митральный стеноз). На бедренной артерии — двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье.

Артериальное давление: систолическое повышено, диастолическое снижено, пульсовое увеличено.

ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка.

ФКГ: на верхушке сердца — уменьшение амплитуды I тона, во втором межреберье справа — уменьшение амплитуды II тона, убывающий протодиастолический шум; в точке Боткина—Эрба — протодиастолический шум.

ЭхоКГ: фиброз аортального клапана, отсутствие полного смыкания в диастолу; гипертрофия и дилатация левого желудочка, эходопплеркардиография – регургитация крови из аорты в левый желудочек, расширение аорты и усиление ее пульсации.

Рентгенография: аортальная конфигурация сердца (подчѐркнутость

“сердечной талии”), увеличение сердца в поперечнике за счѐт левого желудочка,

расширение аорты и усиление еѐ пульсации.

7

СИНДРОМ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА

Аортальный стеноз (stenosis ostii aortae) – сужение аортального отверстия.

Этиология: ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз,

врожденный стеноз.

Патогенез: затруднение тока крови в систолу из левого желудочка в аорту через суженное аортальное отверстие, дилатация и гипертрофия левого желудочка.

Жалобы: головокружение, обморочные состояния, боли в сердце типа стенокардии, одышка, приступы удушья в ночное время.

Осмотр: бледность кожного покрова, “куполообразный” верхушечный толчок.

Пальпация: верхушечный толчок смещѐн влево и вниз, сильный, высокий,

разлитой; систолическое дрожание (“кошачье мурлыканье”) во втором межреберье справа; пульс малый, медленный, редкий.

Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз.

Аускультация: При “митрализации” порока — ослабление I тона и систолический шум на верхушке сердца (относительная митральная недостаточность), ослабление II тона во втором межреберье справа; грубый, “скребущий” систолический шум во втором межреберье справа, проводящийся на сонные и подключичные артерии, в межлопаточное пространство.

Артериальное давление: систолическое снижено, диастолическое нормальное или повышено, пульсовое уменьшено.

ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка и левого предсердия.

ФКГ: снижение амплитуды I тона на верхушке сердца; снижение амплитуды II тона во втором межреберье справа, ромбовидный систолический шум во втором межреберье справа, на сосудах шеи.

ЭхоКГ: фиброз (кальциноз) аортального клапана, уменьшение амплитуды движения его в систолу, уменьшения раскрытия створок аортального клапана,

уменьшение площади аортального отверстия, гипертрофия и дилатация левого желудочка.

8