Выраженный болевой синдром при шейном остеохондрозе
Остеохондроз позвоночника – это заболевание, при котором развивается хронический дистрофический процесс межпозвонковых дисков с их грыжевидным выпячиванием в сторону позвоночного канала. В прилежащей ткани происходят реактивные изменения, а в дугоотростчатых суставах развивается артроз. Для диагностики заболевания врачи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов. Клиника неврологии оснащена новейшими аппаратами ведущих фирм Европы, США и Японии.
Болевой синдром во время обострения клинических проявлений остеохондроза позвоночника, может проявляться на любом его уровне: в шейном, грудном, поясничном и копчиковом отделе позвоночника. Как быстро снять болевой синдром при остеохондрозе? Врачи Юсуповской больницы индивидуально подходят к лечению каждого пациента. Они назначают те обезболивающие препараты, которые наиболее эффективны и безопасны. Для снятия боли применяют также немедикаментозные методы лечения (физиотерапевтические процедуры, мануальную терапию, лечебную физкультуру).
Причины и механизм развития болевого синдрома при остеохондрозе
С годами у людей теряются эластичные свойства межпозвоночных дисков, которые обеспечивают значительное смягчение ударов при сотрясениях и толчках, возникающих при беге, ходьбе, прыжках. Это происходит по причине возрастных изменений сосудов, нарушения кровоснабжения диска. В результате недостаточного поступления в межпозвоночный диск кислорода и питательных веществ он обезвоживается, ядро становится утолщённым и менее упругим.
Усиливается нагрузка на фиброзное кольцо. Оно растягивается и выпячивается за пределы тел позвонков. Эти процессы начинаются в двадцатилетнем возрасте, и со временем патологические изменения усугубляются. В фиброзном кольце возникают трещины, отслоения, радиальные разрывы. Ткань межпозвоночного диска, подвергшегося дегенеративным изменениям, выпячивается в сторону позвоночного канала и раздражает богатую болевыми рецепторами заднюю продольную связку. Периодически возникает локальная боль и рефлекторное напряжение околопозвоночных мышц.
Вследствие истончения и прободения задней продольной связки образуется грыжевое выпячивание. Оно раздражает ближайший спинномозговой корешок. В очаге воспаления развивается аутоиммунный процесс, что проявляется периодически обостряющимся болевым корешковым синдромом.
Во время очередного обострения происходит сдавление корешковой артерии. Это приводит к ишемии и остро возникающему расстройству функций соответствующего спинномозгового нерва. При вовлечении в патологический процесс корешково-спинномозговых артерий развивается хроническая или острая недостаточность кровоснабжения спинного мозга. При наличии шейного остеохондроза может нарушиться кровоснабжение головного мозга в вертебрально-базилярном бассейне.
Клинические признаки остеохондроза
Клинические проявления остеохондроза развиваются при дополнительной нагрузке на позвоночный сегмент. Болевой синдром может развиться после сгибания и последующего резкого разгибания поясничного отдела позвоночника, особенно сочетающегося с поднятием тяжести, или из-за резкого движения головой. На начальных стадиях заболевания болевой синдром возникает вследствие выпячивания межпозвоночного диска в сторону позвоночного канала и раздражения задней продольной связки, богатой болевыми рецепторами. Его особенность зависит от места расположения патологического процесса.
Если боль возникает на уровне поясницы, то она обозначается термином люмбаго или люмбалгия. Болевой синдром на шейном уровне называется цервикаго или цервикалгия, а на грудном уровне – торакалгия. Вследствие рефлекторной мышечной реакции возникает выраженное напряжение околопозвоночных мышц. Это является причиной усиления болевого синдрома и уплощения, сглаживания шейного или поясничного физиологического лордоза, а также ограничения подвижности позвоночника.
Цервикаго характеризуется острой болью в шее, провоцируемой движениями головы, напряжением шейных мышц. Цервикалгия проявляется выраженной болью и парестезией (чувством покалывания или ползания мурашек) в шейном отделе позвоночника в связи с раздражением рецепторов менингеальных ветвей спинномозговых нервов. При осмотре пациента невролог определяет выраженное напряжение шейных мышц, фиксацию головы, болезненность остистых отростков шейных позвонков и паравертебральных точек.
Люмбаго или люмбалгия отличаются друг от друга степенью выраженности и длительностью патологических проявлений. У пациентов из-за болей развивается уплощение поясничного лордоза и выраженное ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Со временем болевой синдром при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника угасает и наступает ремиссия. Обострение заболевания наступает по причине дополнительного смещения межпозвоночного диска. Во время очередного эпизода происходит прободение задней продольной связки, что приводит к развитию второй стадии неврологических осложнений.
Во второй стадии остеохондроза в результате прободения задней продольной связки пролабирующая ткань межпозвоночного диска проникает в эпидуральное пространство, расположенное над твёрдой мозговой оболочкой. Она раздражает спинальные корешки и спинномозговой нерв, вызывая клинику корешкового синдрома. Оказавшаяся в эпидуральном пространстве хрящевая ткань выполняет функции антигена. В эпидуральном пространстве возникает очаг асептического аутоиммунного воспаления. В патологический процесс вовлекаются и нервные корешки. Часто у пациентов болевой синдром сохраняется длительное время.
В третьей, сосудисто-корешковой стадии неврологических нарушений при остеохондрозе позвоночника вследствие ишемии корешков или спинномозгового нерва и сдавления соответствующей корешковой артерии развиваются двигательные расстройства и нарушение чувствительности. Пациент во время ходьбы высоко поднимает ногу, выбрасывает её вперед и при этом хлопает носком о пол.
Четвёртая стадия неврологических проявлений характеризуется нарушением функции корешково-спинномозговых артерий. Если это происходит на шейном уровне, у пациента появляются признаки шейной дисциркуляторной миелопатии, напоминающие проявления шейно-верхнегрудной формы бокового амиотрофического склероза.
Функциональная недостаточность артерий нижне-грудного и поясничного отдела может обусловить развитие хронической сосудисто-мозговой недостаточности спинного мозга, которая проявляется перемежающейся хромотой. Пациенты предъявляют жалобы на слабость и онемение ног, возникающие в процессе ходьбы. Они исчезают после кратковременного отдыха. Наиболее тяжёлым проявлением четвёртой стадии неврологических нарушений при остеохондрозе позвоночника является острое нарушение спинномозгового кровообращения по типу спинального ишемического инсульта.
Диагностика остеохондроза
Диагностику остеохондроза в Юсуповской больнице проводит невролог-вертебролог. Он после первичного обследования назначает следующие дополнительные исследования:
- рентгенографию позвоночника в двух проекциях;
- магнитно – резонансную томографию позвоночника;
- миелографию.
Прицельное исследование пораженного межпозвонкового диска возможно при помощи дискографии. Электрофизиологические исследования (электронейрография, вызванные потенциалы, электромиография) применяют для определения степени и локализации поражения нервных путей.
После анализа результатов обследования врач составляет индивидуальную схему лечения. Наиболее тяжёлые случаи заболевания обсуждают на экспертном совете с участием кандидатов и докторов медицинских наук, а также смежных специалистов.
Лечение болевого синдрома
Неврологи Юсуповской больницы применяют инновационные методы лечения, позволяющие быстро купировать болевой синдром при остеохондрозе и предотвратить его переход в хроническую стадию. Пациенту в первые дни после приступа обеспечивают строгий постельный режим. Для фиксирования тела в нужном положении используют специальные ортопедические воротники или корсеты.
При острых и сильных приступах боли используют анальгетики центрального действия (трамадол), а также препараты, влияющие на центральные механизмы возникновения боли (бензодиазепины). Они способствуют релаксации мышц, оказывают анксиолитическое действие (уменьшают беспокойство и страх), улучшают психическое состояние пациента. Дополнительно назначают миорелаксанты (баклофен, мидокалм или тизанидин). В ряде случаев снимают болевой синдром при остеохондрозе противосудорожными препаратами, которые оказывают обезболивающее действие, связанное с влиянием на центральные механизмы образования боли. Наиболее часто с этой целью назначают карбамазепин.
Неврологи Юсуповской больницы купируют болевой синдром, выполняя паравертебральные блокады с местными анестетиками. Основным средством для лечения болей при остеохондрозе на сегодняшний день являются нестероидные противовоспалительные средства. Они оказывают угнетающее действие на синтез фермента, отвечающего за развитие реакции воспаления. Подавление его выработки приводит к стойкому уменьшению воспаления, снижению отёчностей тканей и затуханию болевого синдрома. Наиболее часто применяются следующие нестероидные противовоспалительные препараты:
- пирожникам;
- нимесулид;
- целекоксиб;
- диклофенак;
- ибупрофен.
В острых стадиях заболевания препараты вводят внутримышечно, а в дальнейшем переходят на пероральный приём таблеток.
Медикаментозная терапия болей при остеохондрозе в Юсуповской больнице дополняется методами немедикаментозного воздействия, к которым относятся физиотерапевтические процедуры, мануальная терапия и массаж, лечебная физкультура и психотерапия. Нейрохирурги в клиниках-партнёрах при сдавлении спинного мозга выполняют оперативные вмешательства. Операция заключается в удалении грыжи межпозвонкового диска и декомпрессии спинномозгового канала. Возможно проведение пункционной валоризации диска, микродискэктомии, лазерной реконструкции диска, стабилизации позвоночного сегмента, замены поражённого диска имплантатом.
При наличии болевого синдрома позвоните по телефону Юсуповской больницы. Неврологи клиники оперативно купируют боль и назначат комплексное лечение остеохондроза.
Источник
ШОХ занимает 50% всех видов остеохондроза. Патология очень распространена, после 40 лет присутствует у 70% населения. Главная причина – отсутствие физической активности и сидячий образ жизни.
Почему возникают болевые ощущения?
Боль возникает по причине повреждения и трансформации межпозвонковых дисков. Позвоночник человека – несущий элемент опоры скелета, является очень жесткой и сильной структурой. При всем этом, столб позвоночника сохраняет и свою гибкость, без которой тело человека было бы неподвижным. Работу позвоночника люди воспринимают как должное и даже не задумываются о его поддержке.
Самая хрупкая и подвижная часть позвоночника – его шейный отдел. Он состоит из 7 позвонков. Здесь они сложные, но нагрузка на них достаточно большая. Ближе к основанию черепа они все мельче. Они поддерживают вес головы, защищают нервы, идущие от головного мозга к остальным отделам тела.
При шейном остеохондрозе (ШОХ) в межпозвонковых дисках развивается дегенеративный процесс, их структура изменяется. Упругость хрящей теряется полностью, ядро диска из-за высыхания с нарушением обмена веществ уменьшается. Позвонки сближаются между собой и начинают тереться друг о друга. Это приводит к деформациям и трещинам, развитию воспаления.
В итоге уплотнение дисков приводит к потере амортизационных способностей. Они начинают сдавливать и ущемлять нервные окончания.
ШОХ вначале развития не имеет яркой симптоматики, позже присоединяются шейные и затылочные боли, онемение и боли в руках и плечах, ограниченность движений в шее, головокружение, ухудшение зрения, имитация зубной боли.
На хрящи начинают давить сами позвонки, поскольку амортизации уже нет. Это приводит к появлению на уже и так деформированных дисках микротрещин. Они постепенно увеличиваются и фиброзное кольцо, которое ограничивает пульпу диска, повреждается с частичным или полным разрывом.
Ядро диска вываливается наружу и образует выпячивание – протрузия диска или межпозвонковая грыжа. В последнем случае пульпа выходит в канал спинного мозга. В первую очередь страдают нервные волокна и сосуды. Резко нарушается проведение нервных импульсов и кровоснабжение мозга. Боли при этих явлениях нарастают и становятся хроническими.
Как развиваются приступы?
Приступы становятся итогом длительной статичной позы: сидение за компьютером, микроскопом, столом и пр. Мышцы без нагрузок постепенно атрофируются. Они и без того одни из самых слабых в области шеи. Неподвижность ведет к набору веса, калории откладываются в виде спасательного круга на животе.
Мышцы спазмируются в результате статической нагрузки. Рефлекторное их сокращение – попытка самозащиты. При этом они могут компрессировать нервные корешки, появляется шейный прострел – цервикалгия.
Обострения ШОХ
Обострения возникают в двух случаях – после длительного сидения или пробуждения утром. Ночью поза также достаточно неподвижная, постель зачастую неправильная: мягкая, с высокими подушками, неправильной формы и пр. Таким образом, шейный отдел вновь находится не в самом выгодном положении — нездоровом.
Мышечный спазм не заставляет себя долго ждать. А это означает сильные боли. Они усиливаются при малейших движениях головы – при смехе, кашле, чихании и пр. К факторам обострения можно отнести:
- переохлаждения;
- травмы;
- нервные и физические перегрузки;
- резкие движения головой;
- некорректный массаж или действия мануальщика.
Симптомы
Симптоматические проявления ШОХ в запущенных стадиях весьма яркие. Рассмотрим, где обычно болит у человека, какие по характеру неприятные ощущения его беспокоят, куда они отдают.
- Боли в шее — цервикалгии. В начальной стадии заболевания они слабые и тупые, ощущаются после долгого сидения в одной позе. После отдыха проходят. С прогрессированием изменений они становятся хроническими, ноющими, более интенсивными и длительными. При защемлении нервных окончаний переходят в острые приступы. Боль ощущается в глубине тканей шеи и часто иррадиирует в лопатку, спину, плечо, ключицу, в зависимости от уровня корешков.
- Головные боли – возникают преимущественно в ночное время или после физических нагрузок. Со временем из затылка они перемещаются в теменную и височную части головы, и становятся пульсирующими. На поздних стадиях носят распирающий характер.
- Боли в горле и лицевой части – в виде спазмов в горле и покалывании в лице. Усиливаются при глотании. Очень сильные пульсирующие боли ощущаются в глазах.
О прогрессировании болезни говорят также следующие признаки:
- напряжение в голове и шее;
- ограниченность движений в шее;
- шум, звон, писк в ушах;
- на втором месте после боли стоит головокружение;
- повышение утомляемости;
- трудность концентрации в работе;
- периодическое онемение языка, нижней челюсти.
Сильно болит в затылке
По уровню защемленных корешков боли локализуются в следующих местах:
- уровень 1 позвонка шеи — боль возникает в области нижней части темени;
- 1 и 2 позвонки —в темени и затылке;
- 2 и 3 — спускается с затылка на шею;
- 3 и 4 позвонок — в нижней части затылка;
- 4 и 5 — в самой нижней части головы, отдает в плечи и ключицы;
- 6 позвонок – боль внизу головы сопровождается нарушениями дыхания (чувством нехватки воздуха);
- 6-7 позвонок – боль опоясывает всю голову и отдает в сердце.
Появлению затылочной невралгии могут способствовать:
- спазмы шейных мышц;
- разрастание остеофитов;
- защемление и сдавливание затылочных нервов, позвоночных нервов;
- гипертензия внутричерепного давления.
Головокружения
Частые и сильные головокружения — симптом ранний. Они могут возникать при быстрых движениях шеей и утром, после пробуждения. Сопровождаются потемнением в глазах, нарушениями ориентации и равновесия. Провоцируется головокружение гипоксией мозга, когда сдавленные сосуды оказываются не в состоянии доставить мозгу питание и кислород в достаточном количестве.
Шум в ушах
Шейный остеохондроз (ШОХ) нередко провоцирует шум, звон, заложенность в ушах и болезненные ощущения. Такие симптомы при остеохондрозе встречается у 55% больных.
Гипоксия тканей и повышение внутричерепного давления нарушает венозный отток с нарушением питания среднего и внутреннего уха. В итоге страдает весь вестибулярный аппарат. Все это дополняется сужением артерий. В сжатых сосудах кровь приобретает вихреобразное движение. Ухо воспринимает эти звуки как шум.
Диагностика
Проводятся инструментальные исследования:
- Самая частая диагностика — рентген. Снимки делают в разных проекциях. Это позволяет выявить уменьшение высоты дисков, наличие протрузий, грыж и остеофитов.
- При осложнениях или на ранней стадии, когда изменения минимальны, для диагностики используют КТ или МРТ.
- Допплерографическое исследование — показывает состояние позвоночных артерий, их сужения и проблемные участки.
Что делать в момент приступа?
- В моменты обострений нужно, в первую очередь, расслабиться, принять удобное положение. Выше указывалось, что причиной болей становятся мышечные спазмы, поэтому можно принять мышечные релаксанты — Сирдалуд, Мидокалм. Лечение ими проводят курсами, в период ремиссий. Помогут снять боль анальгетики — Кеторол или Кетанов.
- При воспалительных процессах и ущемлении нерва назначают нестероидные противовоспалительные препараты: Диклофенак или Ибупрофен, Вольтарен, Ортофен и др. Можно сделать легкое растирание шеи.
- При нестерпимых болях невролог может применять новокаиновую блокаду.
Большой ошибкой многих страдальцев становится прогревание шеи в виде компрессов или мазей. Во время приступа этого делать нельзя, иначе воспалительный процесс усугубится.
Воздействовать нужно холодом – завернутый в полотенце лед, прохладный компресс, мазь с ментолом. Нервные окончания при этом расслабляются.
Как избавиться от недуга?
Поскольку главная отрицательная причина обострений – статические нагрузки, надо изменять образ жизни. Чтобы шея не болела, сидеть надо меньше, больше двигаться и разминаться, сменить рацион на правильный, заняться водными процедурами и пр. Самое главное – физическая активность в умеренных пределах. Одни только лекарства проблему не решают.
При наличии избыточного веса необходимо похудеть. Вес – большая нагрузка на позвоночник.
Помимо медикаментозного лечения и физиопроцедур, обязательным является и местное лечение с применением ортезов. Имеется в виду воротник Шанца – он фиксирует позвонки в правильном положении, что значительно улучшает общее состояние.
Лечение только комплексное и цели его таковы:
- улучшение обменных процессов и кровотока в пораженном отделе позвоночника;
- по возможности восстановление деструкции хрящей;
- симптоматическое лечение в виде снятия болевых симптомов;
- нетрадиционные методы в виде физиолечения, ЛФК, массажа, иглоукалывания и пр.
Медикаменты
Используемые группы препаратов:
- Спазмолитики: Дротаверин (Но-шпа); Сирдалуд; Мидокалм; Трентал.
- Седатики: Реланиум; Сибазон; Седуксен.
- Для уменьшения гипоксии мозга: Кавинтон, Винпоцетин, Циннаризин.
- Для восстановления хрящевой ткани – курсовое лечение хондропротекторами: Хондроксид форте, Артра, Структум, Алфлутоп, Терафлекс.
- Для усиления обмена веществ и протекции сосудов – курсами Актовегин, Пирацетам, Нейромидин.
- Витаминный комплекс – инъекции B6, B12, E. Они улучшают работу нервной системы. В таблетках — Мильгамма, Нейромультивит.
Нестероидные препараты
К ним относятся:
- Найз;
- Диклофенак;
- Ксефокам;
- Индометацин;
- Вольтарен;
- Нимесил и мн.др.
Их очень много. Они хорошо снимают отеки, уменьшают боль и воспаление в проблемных участках позвоночника. Могут применяться и местно.
Анальгетики
К ним относятся:
- Пенталгин;
- Кетонал;
- Баралгин;
- Кеторол;
- Анальгин.
Препараты чисто симптоматические, причину патологии они не лечат. Злоупотреблять ими не стоит, даже при хорошей переносимости и хорошего эффекта. Дело в том, что они негативно воздействуют на сердце и систему кроветворения, повышая риск возникновения рака.
Мази
Нестероидные противовоспалительные препараты в форме мазей:
- Найз;
- Вольтарен гель;
- Диклофенак;
- Бутадион;
- Ибупрофен;
- Апизартрон;
- Капсикам;
- Нимесулид;
- Мовалис;
- Фастум-гель.
Они имеют также поротивовоспалительное и противоотечное действие. После их нанесения на место поражения шея укутывается я шарфом для усиления лечебного эффекта.
Можно использовать мази с хондропротекторами – Хондроксид, например. Они замедляют процесс износа тканей межпозвоночных дисков.
Перцовый пластырь
Перцовый пластырь при ШОХ – средство эффективное. Он может снять боль даже при отсутствии эффекта от таблеток и уколов. В его состав входит экстракт жгучего стручкового перца. Он усиливает микроциркуляцию крови в болезненной области за счет местного раздражающего действия. Его компоненты в общий кровоток не попадают, действие достаточно мягкое и длительное.
Прогревание происходит в течение суток, ровно и мощно. Боль и спазмы при этом снимаются полностью.
Пластырь не влияет на саму причину остеохондроза.
Мануальная терапия
Мануальная терапия тоже имеет огромный положительный эффект, но проблема заключена в поиске хорошего врача. Неграмотный мануальщик может покалечить. Специалист поможет избавиться об болей как минимум, на полгода. Потом курс надо повторять.
Массаж — это дозированное механическое ручное воздействие на мягкие ткани трением, давлением, вибрацией и пр. с плавностью воздействия. Мануальная терапия — более жесткое, индивидуально подобранное воздействие руками на мышцы, связки и кости.
Физиотерапия
Она всегда дополняет лечение лекарствами. Среди часто применяемых процедур:
- УВЧ, магнитотерапия, электрофорез с новокаином, лечение токами различной частоты. Они снимают спазм мышц и доставляют лекарственные средства точно в поражённую область.
- Иглоукалывание – прекрасно снимает мышечные спазмы при головной и шейной боли.
- Фармакопунктура – это тоже иглоукалывание, но с введением лекарственного средства. Эффект получается более сильный, чем при традиционном методе.
- Парафинолечение, лазеротерапию, ультразвук.
- Лечебные ванны помогают снять боль даже в запущенной стадии болезни. Практикуют солевые ванны (лучше с морской), с целебными травами, хвойные.
- Морская соль лечит патологии опорно-двигательной системы в целом, травяные сборы помогают восстанавливаться тканям. Хвойные ванны хорошо помогают снять боль на поздних стадиях остеохондроза.
Магнит
Магнитотерапия тормозит воспалительные процессы. Такое действие происходит за счет статичного магнитного поля. Метод наиболее эффективен при сочетании с водолечением.
Магнитное поле устраняет воспаление пораженных позвонков, улучшает лимфоотток, нормализует кровообращение, снимает боли за счет блокирования активных нервных волокон, снимает головокружение и головные боли.
ЛФК в домашних условиях
После стихания острых явлений болезни и наступлении ремиссии поможет ежедневная лечебная физкультура. Она способствует созданию мышечного корсета в шейном отделе позвоночника.
Гимнастику можно проводить на производстве, даже не вставая с кресла. Нужно просто распрямиться и выполнить следующие упражнения:
Растяжка шейных позвонков:
- Затылок чуть подать вперед, а подбородок минимально подвинуть в сторону груди. Положить ладонь на голову и немного давить. Головой нужно давление преодолевать.
- Затем ладонь можно ставить справа, слева и на затылок. И также головой преодолевать сопротивление руки.
- Опустите подбородок на грудь. Начинайте растирать ключицу, увеличивая амплитуду.
Простые движения разгрузят шейный отдел и улучшат кровообращение.
Единственный запрет – нельзя головой делать вращательные движения.
Самомассаж шеи
Не менее эффективен и самомассаж. Он снимает спазмы, расслабляя мышцы и улучшает обмен веществ в тканях. Проводить его надо, сидя на твердой поверхности, в удобном и расслабленном положении.
Для массажа правой стороны голову поворачивают влево и массируют мышцы шеи левой рукой. Аналогично и другую сторону. Все движения выполняются сверху вниз и от центра в стороны.
- Любой массаж начинается с поглаживаний. Обеими ладонями с двух сторон выполняют легкие прикосновения, постепенно усиливая давление руками.
- Далее выполняют растирания расставив все 5 пальцев в разные стороны, как будто расчесывается шея.
- Следует рукой попытаться схватить всю кожу шеи сзади и как следует ее разомнуть. При этом необходимо захватывать мышцы под кожей.
- Большими пальцами обеих рук выполняют круговые разминающие движения шеи с очень маленькой амплитудой, двигаясь по горизонтали.
- Закончивают сеанс поглаживаниями.
Важно. После массажа шею обматывают теплым шарфом.
Профилактика
Профилактика болей при ШОХ включает следующее:
- Следует всегда помнить о своей осанке — не сутулиться за столом. Сидеть нужно ровно, у стула спинка должна поддерживать затылок и спину.
- Каждый час желательно проводить массаж или разминку для шеи.
- Для сна следует приобрести ортопедическую подушку и ровный матрас.
- Важна физическая активность и правильное питание.
- Необходимо избегать переохлаждений и стрессов.
Боли при шейном остеохондрозе в запущенных стадиях возникают всегда. Важно вовремя распознать проблему и начать лечение. Облегчить состояние помогут медикаменты, мануальная и физиотерапия, упражнения и массаж.
Источник