Жедел коронарлы? синдром ал?аш?ы к?мек
Жедел коронарлы синдром-тұрақсыз стенокардияға немесе жедел миокард инфарктісіне күдік тудыратын симптомдар немесе клиникалық белгілер жиынтығы. Жедел коронарлы синдромға жедел миокард инфарктісі, ST–жоғарылауымен миокард инфарктісі,
ST-жоғарылауынсыз миокард инфарктісі, биомаркерлер бойынша, немесе ЭКГ белгілері бойынша, ферменттер өзгерісі бойынша анықталған миокард инфарктісі және тұрақсыз стенокардия жатады. Термин осы аталған жағдайлардың соңғы диагнозына дейінгі емдеу тактикасын таңдау қажеттілігіне байланысты пайда болған.
ST жоғарылауымен жедел коронарлы синдромға кеудесіндегі ауырсыну немесе дискомфорт және электрокардиограммадағы ST сегментінің тұрақты жоғарылауы немесе
«жаңа» (алғаш пайда болған немесе пайда болуы мүмкін) Гисс шоғыры сол аяғының толық блокадасы тән. ST сегментінің тұрақты жоғарылауы коронарлы артерияның жедел толық бітелуін көрсетеді.Бұл жағдайда емдеудің негізгі мақсаты тамыр бітелуін тез және тұрақты жою. Осы мақсатта тромболитиктер қолданылады (егер қарсы көрсеткіштері болмаса).
ST жоғарылауынсыз жедел коронарлы синдромға кеудесіндегі ауырсыну және элекрокардиограммада жедел ишемия белгілерінің болуы, бірақ ST сегментінің жоғарыламауы тән. Бұл науқастарда ST сегментінің тұрақты немесе өтпелі депрессиясы, Т тісшесінің инверсиясы, тегістелуі болуы мүмкін. Түскен кезде ЭКГ қалыпты болуы да мүмкін. Бұл науқастарда ишемияны және симптомдарды жою, ЭКГ-ны қайталап түсіріп бақылау және миокард некрозының маркерлерін (жүрек тропониндері, креатинфосфокиназа) анықтау қажет. Мұндай науқастарды емдеуде тромболитиктер қолданбайды.
Тұрақсыз стенокардия-ауырлығы және ұзақтығы миокард некрозын тудыруға жеткіліксіз жедел миокард ишемиясы. ЭКГ-да ST жоғарылауы жоқ, қанда миокард инфарктісі диагнозын қоюға жеткілікті мөлшердегі миокард некрозының биомаркерлері жоқ.
Этиологиясы.
-коронарлы артериялардың тромбозы
-коронарлы тамырлардың ұзақ спазмы
-миокардтың оттегіне қажеттілігінің кенеттен жоғарылауы
Патогенезі.
-коронарлы тамырлардың бітелуі
– миокардтың оттегімен жеткіліксіз қамтылуы
– жүрек бұлшық етінің некрозы
Жіктелуі.
Клиникалық өтуіне байланысты келесі түрге бөледі:
– ауырсынулы
-абдоминалды
-демікпелі
-аритмиялы
– цереброваскулярлы
– симптомсыз
Некроздың орналасуы бойынша:
-сол жақ қарынша инфаркті (алдыңғы, перделік, артқы)
-оң жақ қарынша инфаркті (өзіндік диагноз болып табылмайды, төменгі миокард инфарктімен бірге дамиды)
Жүрек бұлшық етінің зақымдануының тереңдігіне байланысты:
-Q-қалыптасатын (транс-муральды немесе ірі ошақты). Аурудың алғашқы сағаттарында ST жоғарылауымен және кейіннен Q тісшесінің қалыптасуымен сипатталады.
-Q- қалыптаспайтын (трансмуральды емес немесе ұсақ ошақты).Q тісшесінің қалыптасуы тән емес, теріс Т тісшелерімен сипатталады.
Асқынуының болуына байланысты:
-асқынусыз.
-асқынумен.
Клиникалық белгілері.
Төс артындағы және жүрек тұсындағы қысып немесе батып ауырсыну. Ауырсыну стенокардияның әдеттегі ұстамасынан күштірек, әдеттегіден ұзақ, 15 минуттан көп сақталады. Ауырсыну сол жақ немесе оң жақ қолға, мойынға,төменгі жаққа, сол жақ жауырын астына, эпигастрий аймағына таралуы мүмкін. Науқас қозған, мазасыз, қорқыныш сезімі пайда болады. Нитраттарды тіл астына қойғанда әсері жоқ немесе ауырсынуды толық жоймайды немесе ауырсыну қысқа уақыттан кейін қайтадан пайда болады. Тері жабындары бозғылт, суық тер басқан. Жалпы әлсіздік, ауа жетпеуі мазалайды.
Асқынулары:
-жүрек ырғағының бұзылыстары
-жедел жүрек жетіспеушілігі
-кардиогенді шок
-перикардит
Жедел көмек.
Нитроглицерин тіл астына 0,5-1 мг немесе спрей 0,4-0,8 мг немесе 1-2 Тдоза. Ауырсынуды басу үшін. Қажет болған жағдайда және артериалдық қысымның қалыпты деңгейінде әрбір 5-10 минутта қайталау.
Ацетилсалицил қышқылы (егер науқас жедел жәрдем келгенге дейін өзі қабылдамаса)160-325 мг.
Гепарин 5000 ЕД көк тамырға.
Ауырсынуды басу үшін наркотикалық анальгетиктер енгізіледі. Морфин 1 мл 1% ерітіндіні 20 мл 0,9% натрий хлорид ерітіндісімен араластырып көк тамырға әрбір 5-10 минутта 4-10 мл-ден бөліп енгізеді. Ауырсыну синдромы мен ентікпе жойылғанға дейін немесе жағымсыз әсерлері пайда болғанға дейін.( гипотензия,тыныс алудың тежелуі, құсу).
STжоғарылауымен және алғаш пайда болған Гисс шоғыры сол аяғының толық блокадасыменмиокард инфарктісінде қарсы көрсеткіштері болмаса тромболитиктер енгізіледі. Стрептокиназа 1500000 МЕ көк тамырға 30-60 минут ішінде енгізіледі. Гепарин енгізілмейді, ацетилсалицил қышқылын қабылдау жеткілікті. Алтеплаза-15мг көк тамырға алғашында, содан кейін 0,75мг/кг (50мг- нан көп емес) 30минут ішінде. Содан кейін 0,5мг/кг(35мг- нан көп емес) 60 минут ішінде. Ацетилсалицил қышқылымен бірге көк тамырға гепарин енгізу қажет. Тромболитиктер шеткі көк тамыр арқылы енгізіледі.
Менің тәжірибемде 2011 жылы 5 науқасқа (ST жоғарылауымен жедел коронарлы синдром ) стрептокиназа 1500000 МЕ енгізілді. Барлық жағдайда науқастар асқынусыз стационарға жеткізілді. 2 науқаста тромболитиктер енгізуге қарсы көрсеткіш болды. 1 науқаста ми қан тамырларынын аневризмасы. 1 науқаста жасы 82 жаста, артериалдық қысым 190/100 мм с.б болды.
Источник
Коронарлық жіті синдромды ауруханаға дейінгі этапта емдеу. Алғашқы көмек
ЖКС – миокардтың жіті инфаркты немесе тұрақсыз стенокардияға күдік тудыратын клиникалық симптомдардың кез-келген қосарлануларын айтады. Бұл синдромға миокардтың жіті инфаркты, ST сегментінің көтерілуімен болатын миокард инфаркты, ST сегментінің көтерілуінсіз миокард инфаркты, тек ферменттердің деңгейлері бойынша анықталған миокард инфаркты, биомаркерлер деңгейлері бойынша анықталған миокард инфаркты, ЭКГ-ның кеш байқалатын өзгерістері бойынша анықталған миокард инфаркты, тұрақсыз стенокардия (ТзС) жатады.
ЖКС болуының клиникалық және ЭКГ-лық критерийлері
Жоғарғы (ең болмаса осылардың бір белгісі болса)
- Анамнез: Кеудесінде, сол қолында ауырсынулар(дискомфорт) – (анамнезінде стенокардия не инфаркты бар адамдарда негізгі симптом орнында)
- Тексеру нәтижесі: Митралды регургитация шуы, гипотензия, өкпе шемені, өкпесінде сырылдардың болуы
- ЭКГ: ST сегментінің жаңадан ығысулары (³0,05 mV), немесе Т тісшесінің инверсиясы (³0,2 mV)
Аралық (жоғарғы критерийлерсіз ең болмаса осылардың бір белгісі болса)
- Анамнез: Кеудесінде, сол қолында ауырсынулар (дискомфорт) – (негізгі симптом орнында) – жасы > 70; ер адам; қант диабеті бар адам.
- Тексеру нәтижесі: Тамырлардың атеросклероздық ауруларының болуы
- ЭКГ: Даму мерзімдері белгісіз дерттік Q тісшесі, ST сегменті мен Т тісшесі өзгерістерінің анықталуы
Төменгі (жоғарғы не аралық критерийлерсіз ең болмаса осылардың бір белгісі болса)
- Анамнез: Аралық критерий болмағанда ауырсыну ишемиялық сипатқа ұқсаса; кокаин қолданса.
- Тексеру нәтижесі: Кеудесін басқандағы ауырсынулар
- ЭКГ: Қалыпты ЭКГ немесе R тісшесі басым тіркемелерде Т тісшесінің инверсиясы немесе оның жайдақталуы
ST сегментінің көтерілуінсіз ЖКС – алғаш жасалған ЭКГ-да ST сегментінің көтерілуі анықталмайтын ЖКС.
ST сегментінің көтерілуінсіз миокард инфаркты – миокардта некроз тудыра алатын айқындылығы мен ұзақтығы жеткілікті жіті дамыған ишемия. Бұл кезде алғаш жасалған ЭКГ-да ST сегментінің көтерілуі анықталмайды.
ТзС – миокардта некроз дамуын тудырмаған жіті дамыған ишемия.
Миокардтың ST сегментінің көтерілуінсіз инфаркты мен ТзС-сына патогенездері мен клиникалық көріністері ортақ, алайда Т тропонині (тропонин I) немесе МВ креатинфосфокиназының изоферменті деңгейлерінің артулары арқылы анықталатын миокардтың үлкен зақымдануының болу не болмауына сәйкес ажыратылады.
Егер қан құрамында аталған көрсеткіштердің жоғарылауы анықталса, онда миокард инфаркты диагнозы қойылады, ал егер олар көтерілмесе – онда ТзС болады.
Коронарлық жіті синдромды ауруханаға дейінгі этаптағы емінің негізгі қағидаларына:
- ауырсынуды адекватты басу
- антибромбоздық емді бастау
- науқас адамды арнайы емдік мекемеге жеткізу
- және осы синдромнан болған асқынуларға ем қолдану болып табылады.
Жедел коронарлы синдромға жедел көмек көрсету
- Физикалық және эмоциялық тыныштық, таза ауамен тыныстану.
- Нитроглицерин (0,5 – 0,4 мг тіл астына 3 ретке дейін қайталауға болады), АҚ қадағалау қажет.
- Ацетилсалицил қышқылы 0,250 – 0,325 г ұсақтап шайнау және (немесе) клопидогрел 300 мг.
- Морфин 1%–1 мл не промедол 1%–1 мл – ауырсыну толық басылғанша.
- Ауру басталуының алғашқы 6 – 12 сағат арасында — тромболизистік терапия – стрептокиназа 1500000 МЕ 100 мл физиологиялық NaCl ерітіндісінде венаға 30–60 мин ішінде тамшылатып егу; немесе альтеплаза–15 мг венаға, одан соң 0,75 мг/кг/мин (50 мг дейін) 30 минут арасында, содан кейін 0,5 мг/кг/мин (35 мг дейін) 60 минут арасында (қосарланған дозасы 100 мг дейін).
- Тромболизистік емді қолдануға болмағанда — гепарин 60 ед/кг (4000 ед дейін) венаға егу, одан кейін тек тамшылатып егу 12 ед/кг/сағ (1000 ед/сағ дейін 1–2 тәулікте) немесе төменгімолекулярлы гепариндер (эноксапорин–клексан 30 мг) венаға егу.
- β-адреноблокаторлар (метопролол 5 мг венаға әрбір 5 минут сайын 3 рет, қосарланған дозасы 15 мг дейін, АҚ қадағалануы тиіс; пропранолол; эсмолол).
Госпитализацияға қажеттілік және тасымалдануы
ST сегментінің көтерілуі бар ЖКС науқас адамдар кешіктірмейтін реперфузиялық емді (тромболитиктер, алғашқы ангиопластика).
ЭКГ-да ST сегментінің жылжулары, Т тісшесінің өзгерулері бар, ауырсыну симптомы қайталанған немесе оның ұзақтығы 20 минуттан асқан, гемодинамикалық көрсеткіштері тұрақсыз (АҚ, пульс) және, сол сияқты, синкопалық есінен танулары бар ЖКС науқас адамдар міндетті ауруханаға жатқызылуы тиіс.
Кеудесіндегі ауырсынудың ишемиялық сипатқа аздаған болса да ұқсастығы бар адамдар, тіпті тән ЭКГ белгілері анықталмаса да, реанимациялық құрал-жабдықтармен қамтамасыз етілген, ЭКГ-лық динамикалық қадағалау мүмкіншілігі бар және миокард инфаркты биомаркерлерін анықтай алатын емдеу мекемесіне міндетті түрді жеткізілуі және оған жатқызылуы тиіс.
ЖКС бар адамдарды тасымалдайтын жедел медициналық жәрдем көліктері дефибриллятормен, қажетті реанимациялық құрал-жабдықтармен, оттегімен тыныстандыра алатын және қажетті дәрілік заттардың жиынтығымен қамтамасыз етілуі тиіс.
Қажетті материалды таппадың ба? Онда KazMedic авторларына тапсырыс бер
Автор публикации
974
Медик+ админ! Сайт бойынша жауапты адам.
Комментарии: 0Публикации: 995Регистрация: 01-10-2014
Загрузка…
Источник
Острый коронарный синдром — это группа клинических и лабораторно-инструментальных признаков, указывающих на наличие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Состояние проявляется загрудинной болью длительностью более 20 минут, которая сопровождается потливостью, одышкой, бледностью кожи. У 15-20% больных наблюдается атипичное клиническое течение синдрома. Для диагностики проводят анализ кардиоспецифических ферментов, регистрируют ЭКГ. Медикаментозное лечение предполагает использование тромболитиков, антиагрегантов и антикоагулянтов, антиангинальных препаратов. В тяжелых случаях показана хирургическая реваскуляризация.
Общие сведения
Острый коронарный синдром (ОКС) является предварительным диагнозом, который устанавливается во время первого обследования пациента врачом-терапевтом. Термин возник в связи с необходимостью выбора лечебной тактики при ургентных состояниях, не дожидаясь постановки окончательного диагноза. ОКС и его осложнения занимают первое место (около 48%) среди всех причин смертности взрослого населения. Неотложное состояние у мужчин в возрасте до 60 лет определяется в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В группе пациентов 60-летнего возраста и старше соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.
Острый коронарный синдром
Причины
Все нозологические единицы, входящие в состав острого коронарного синдрома имеют общие этиологические факторы. Основной причиной заболевания служит тромбоз коронарного сосуда, возникающий при эрозии или разрыве атеросклеротической бляшки (атеротромбоз). Окклюзия венечной артерии тромбом встречается у 98% больных с выявленной клинической картиной ОКС. При тромбозе развитие коронарного синдрома связано как с механической закупоркой артерии, так и с выделением специфических вазоконстрикторных факторов.
Другая этиология острого процесса определяется крайне редко (около 2% случаев). Появление ОКС возможно при тромбоэмболии либо жировой эмболии коронарной артерии. Еще реже диагностируется переходящий спазм коронарных артерий — вариантная стенокардия Принцметала.
Факторы риска
Поскольку большинство эпизодов связано с атеросклеротическими осложнениями, факторы риска коронарного синдрома идентичны таковым для атеросклероза. Различают:
- Немодифицируемые факторы: мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность;
- Корригируемые факторы: избыточная масса тела, вредные привычки, гиподинамия.
Наибольшую опасность из предпосылок представляет артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление способствует более раннему началу и быстрому прогрессированию атеросклероза.
Патогенез
Патофизиологической основной болезни служит острое снижение кровотока в одном из венечных сосудов. В результате этого нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает переходящая или стойкая ишемия, которая при прогрессировании вызывает органические изменения миокарда (некрозы, дистрофию).
При разрыве фиброзного покрова атеросклеротической бляшки происходит отложение тромбоцитов и фибриновых нитей — образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда. В патогенезе синдрома существенную роль играют гемостатические нарушения, которые обуславливают формирование микротромбов в сосудах, питающих миокард. Выраженная клиническая симптоматика наблюдается при сужении просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70%.
Классификация
В современной кардиологии используется классификация, которая учитывает ЭКГ-проявления коронарного синдрома. Такое разделение патологии наиболее удобно в неотложной ситуации, когда врачу необходимо принимать решение о назначении лекарственной терапии для лечения острого состояния. Согласно этой классификации выделяют 2 формы коронарного синдрома:
- ОКС с подъемом ST (ОКСП ST). При данной форме отмечается стойкая ишемия и полная окклюзия (закрытие просвета) одной из венечных артерий. Состояние соответствует окончательному диагнозу «инфаркт миокарда». Подъем ST выше изолинии на ЭКГ — прогностически неблагоприятный признак.
- ОКС без подъема ST (ОКСБП ST). У таких пациентов начинаются ишемические процессы в миокарде при сохраненном кровотоке в коронарных сосудах. На ЭКГ зачастую определяются патологические изменения зубца T. Такой диагноз соответствует нестабильной стенокардии либо мелкоочаговому инфаркту миокарда без зубца Q.
Симптомы ОКС
Основное проявление острого коронарного синдрома — характерный приступ загрудинной боли. Болевые ощущения локализуются по центру либо с левой стороны грудной клетки. Боль возникает при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по ступенькам) либо после эмоциональных стрессов. Боли могут быть жгучими, давящими, сжимающими. Типична иррадиация в левую руку, межлопаточную область, шею. Длительность приступа от 20 минут до получаса и более.
На развитие острого кислородного голодания сердечной мышцы указывает учащение и увеличение продолжительности сердечных болей при стабильной стенокардии. При этом снижается эффективность нитроглицерина для купирования острого болевого приступа. Кроме загрудинных болей типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот. Беспокоят одышка, резкая слабость и головокружение.
Для молодых (до 40 лет) и пожилых пациентов (старше 75 лет), а также больных сахарным диабетом характерно атипичное течение острого коронарного синдрома. В таких случаях возможны сильные боли в эпигастрии, которые сочетаются с расстройством пищеварения. Реже начинается односторонняя пульсирующая боль в грудной клетке. На фоне острого ухудшения состояния может наступить обморок.
Осложнения
В остром периоде данного состояния существует высокий риск внезапной сердечной смерти: около 7% при ОКС с элевацией сегмента ST, 3-3,5% при коронарном синдроме с нормальным ST. Ранние осложнения выявляются в среднем у 22% пациентов. Наиболее распространенное последствие заболевания — кардиогенный шок, который вдвое чаще диагностируется у мужчин. У больных старше 50 лет, как правило, развиваются тяжелые нарушения ритма и проводимости.
При успешном купировании острого сердечного приступа у 6-10% пациентов сохраняется риск поздних осложнений, которые развиваются спустя 2-3 недели после манифестации синдрома. Вследствие замещения участка мышечных волокон соединительной тканью есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности, аневризмы сердца. При сенсибилизации организма продуктами аутолиза возникает синдром Дресслера.
Диагностика
С учетом типичных проявлений острого ангинозного приступа врач-кардиолог может поставить предварительный диагноз. Физикальное обследование необходимо для исключения внесердечных причин боли и кардиальных патологий неишемического происхождения. Для дифференцировки разных вариантов коронарного синдрома и выбора лечебной тактики проводятся три основных исследования:
- Электрокардиография. «Золотым стандартом» диагностики считается регистрация ЭКГ в течение 10 минут от начала острого приступа. Для коронарного синдрома характерна элевация ST более 0,2-0,25 мВ либо его депрессия в грудных отведениях. Первый признак ишемии миокарда — остроконечный высокий зубец Т.
- Биохимические маркеры. Чтобы исключить инфаркт, анализируется содержание кардиоспецифических энзимов — тропонинов I и Т, креатинфосфокиназы-МВ. Наиболее ранним маркером является миоглобин, который повышается уже в первые часы заболевания.
- Коронарная ангиография. Инвазивный метод исследования венечных сосудов используется после выявления подъема сегмента ST на кардиограмме. Коронарография применяется на этапе подготовки к реваскуляризации пораженной тромбом артерии.
После стабилизации состояния и ликвидации острого коронарного синдрома специалист назначает дополнительные методы диагностики. Для оценки риска пациентам с установленным диагнозом ИБС рекомендуют неинвазивные стресс-тесты, которые показывают функциональные возможности сердца. ЭхоКГ выполняют для измерения фракции выброса левого желудочка и визуализации магистральных сосудов.
Лечение острого коронарного синдрома
Консервативная терапия
Лечение больных с ОКС проводится только в специализированных кардиологических стационарах, пациентов в тяжелом состоянии госпитализируют в реанимационные отделения. Терапевтическая тактика зависит от варианта коронарного синдрома. При наличии на кардиограмме подъема ST устанавливают диагноз острого инфаркта миокарда. В таком случае показана интенсивная и тромболитическая терапия по стандартной схеме.
Пациентам, у которых не обнаружено стойкой элевации ST, назначают комбинированную медикаментозную терапию без тромболитиков. Чтобы купировать приступ, используют нитраты. Дальнейшее лечение направлено на ликвидацию ишемических процессов в миокарде, нормализацию реологических свойств крови и коррекцию артериального давления. В этих целях рекомендуется несколько групп лекарственных средств:
- Антиагреганты. Для профилактики тромбообразования принимают препараты на основе ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридиновые производные. После начальных нагрузочных доз переходят на длительный прием медикаментов в средних терапевтических дозировках. В первые 2-5 дней схему дополняют антикоагулянтами.
- Антиишемические средства. Для улучшения кровоснабжения сердца и снижения потребности сердечной мышцы в кислороде применяют ряд препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-адреноблокаторы. Некоторые из этих лекарств обладают гипотензивным действием.
- Гиполипидемические препараты. Всем пациентам назначаются статины, которые снижают уровень общего холестерина и атерогенных ЛПНП в крови. Терапия уменьшает риск повторного развития острого коронарного синдрома, значительно улучшает прогноз, продлевает жизнь больных.
Хирургическое лечение
Реваскуляризация миокарда эффективна при инфаркте и рецидивирующей ишемии, рефрактерной к медикаментозной терапии. Методом выбора является малоинвазивная эндоваскулярная ангиопластика, которая быстро восстанавливает кровоток в пораженном сосуде, имеет короткий восстановительный период. При невозможности ее проведения показано коронарное шунтирование.
Прогноз и профилактика
Своевременное начало интенсивной терапии значительно сокращает риск ранних и поздних осложнений, снижает показатель летальности. Прогноз определяется клиническим вариантом острого коронарного синдрома, наличием сопутствующих кардиологических болезней. У 70-80% больных перед выпиской устанавливают низкую или среднюю степень риска, что соответствует сохраненной функции левого желудочка.
Неспецифическая профилактика заболевания включает модификацию факторов риска — нормализацию массы тела, отказ от вредных привычек и жирной пищи. Медикаментозная профилактика повторных эпизодов ОКС включает длительную (более 12 месяцев) антитромбоцитарную терапию и прием липидоснижающих препаратов. Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, находятся на диспансерном учете кардиолога.
Источник