Аневризма левого желудочка код мкб
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Факторы риска
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Список литературы
Названия
Название: Аневризма левого желудочка.
Аневризма левого желудочка
Описание
Аневризма левого желудочка. Это ограниченный выступ истонченной или рубцовой стенки сердца, который связан с нарушением сократимости миокарда. Патология проявляется в различных видах сердечной боли, одышке и периферических отеках. Удушающие приступы, ощущение «тонущего сердца» менее вероятны. Для диагностики аневризм используются инструментальные методы: электрокардиография, эхокардиография, рентгеноконтрастная вентрикулография. Лечение в основном хирургическое. Вырезают разрез миокарда, после чего проводят пластическую операцию левого желудочка.
Дополнительные факты
Аневризмы левого желудочка являются осложнением инфаркта миокарда у 10–35% пациентов и характеризуются высоким риском смерти. Точная распространенность заболевания среди населения неизвестна. Среди людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые прошли исследование коронарной хирургии в 1970-80 годах, признаки аневризмы сердца были обнаружены у 7,6% из 15 000 обследованных. В последние годы частота этого заболевания была снижена благодаря современным методам лечения инфаркта миокарда. Аневризмы левого желудочка в 80% случаев встречаются у мужчин в возрасте от 50 до 65 лет.
Аневризма левого желудочка
Факторы риска
Вероятность развития аневризмы после сердечного приступа определяется наличием специфических факторов риска. Основным является высокое кровяное давление – чем выше кровяное давление, тем сильнее механическое воздействие на фиброзно-измененную область миокарда. Возникновение патологии способствует несоблюдению постельного режима в остром постинфарктном периоде и раннему возвращению на работу. Синдром Дресслера является независимым фактором риска.
Причины
Причины.
Основным этиологическим фактором поражения мембран левого желудочка является длительный очаговый инфаркт миокарда. Причиной образования аневризм является истончение и растяжение области сердечной стенки, вызванное действием артериального давления. Со временем пораженный участок выступает в полость перикарда. Гораздо реже (около 5% случаев) другие причины способствуют появлению аневризматического выпячивания: Иногда патология возникает в области поврежденной стенки левого желудочка после огнестрельного ранения или пирсинга в сердце. Аневризма наблюдается в отдаленном периоде травмы после восстановления анатомической целостности тканей.
• Нарушения эмбриогенеза. Влияние тератогенных факторов на плод в первом триместре беременности отрицательно влияет на формирование структур сердца. При нарушениях развития мышечной оболочки появляются ограниченные выпячивания – дивертикулы.
• Экстракардиальная болезнь. Причиной может быть сердечная форма болезни Шагаса или тропический эндомиокардиальный фиброз. Аневризмы образуются при саркоидозе в случае сердечной травмы с гранулемами эпителиоидных клеток.
• ятрогенное повреждение. Очень редко повреждение стенки сердца происходит при травме во время операции. Ложные аневризмы (разрыв стенки, покрытой перикардом) возникают при операциях на клапанном аппарате.
Патогенез
В развитии аневризмы желудочков выделяют 2 фазы: ранняя дилатация и поздняя ремоделирование. Первый этап длится от нескольких дней до 2 недель. Поверхность стенки теряет трабекулярность, в этой области происходит быстрое разрушение коллагеновых волокон. Мышечная область теряет способность сокращаться, затем расширяется и становится тоньше под воздействием систолического давления в левом желудочке.
В поздней фазе ремоделирования сердечные сокращения и гемодинамика приспосабливаются к возникающему анатомическому дефекту. Системные нарушения кровотока при аневризматическом выпячивании стенки левого желудочка проявляются снижением систолической и диастолической функции. В результате объем сердечного тракта резко уменьшается. У большинства пациентов наблюдаются признаки митральной регургитации.
Классификация
В современной кардиологии существует несколько классификаций аневризм сердца. В зависимости от местоположения дифференцируются переднезадний, переднелатеральный и задний дефекты. По форме наблюдаются диффузные и мешкообразные аневризмы левого желудочка. По морфологии различают фиброзные и фибромышечные поражения. Этиологическая классификация аневризм левого желудочка часто используется, включая следующие типы: Они редки – не более 1% пациентов. Врожденные аневризмы – это истинные дивертикулы левого желудочка, сформированные в пренатальном периоде. Такие травмы обычно выявляются у людей среднего и пожилого возраста в результате заболеваний или кардиологических травм. Возможно длительное течение нескольких симптомов.
-4-. Они занимают около 95% структуры заболеваемости. Острые аневризмы возникают в течение 30 дней, после хронического инфаркта миокарда – через 1 месяц.
• Посттравматическое. Часто обучается у людей молодого и среднего возраста. К этой категории относятся аневризмы, вызванные повреждением сердца во время операции.
Симптомы
Особых клинических проявлений заболевания нет. Все симптомы вызваны патологией, на фоне которой развивается аневризма, или осложнениями. Большую часть времени пациенты страдают от ушибов боли в груди, вызванных ишемической болезнью сердца. Пароксизм боли из-за физических усилий или эмоциональной перегрузки исчезает после отдыха и приема нитроглицерина. Реже боли тянут или болят.
Вторым наиболее распространенным симптомом является одышка. Это происходит при легкой физической активности, иногда наблюдается даже в состоянии покоя. По мере прогрессирования аневризмы и сопутствующей сердечной недостаточности возникают приступы астмы. Часто больной просыпается посреди ночи с ощущением нехватки кислорода. Чтобы облегчить дыхание, человек старается сидеть с упором на руки.
После обильного приема пищи и в положении лежа начинается учащенное сердцебиение. Больные жалуются на постоянную слабость, повышенную утомляемость. В дальнейшем присоединяется чувство тяжести, полноты в правом подреберье, вызванное застоем крови в большом круге кровообращения. К вечеру появляются отечность и пастообразность ног. Хроническая гипоксия головного мозга проявляется снижением интеллектуальных способностей и памяти.
Возможные осложнения
Аневризма левого желудочка является опасным состоянием, которое, если его не лечить, приводит к смерти у 50% пациентов старше 5 лет. Почти все пациенты имеют хроническую сердечную недостаточность с быстрым прогрессированием. В этом случае кровообращение всех органов уменьшается, в тканях происходят необратимые дегенеративные изменения.
Частым осложнением являются некоторые нарушения ритма: от тахикардии и отдельных экстрасистол до полной блокады или фибрилляции. Аритмии являются основной причиной смерти при аневризмах сердца. У 20% пациентов развивается повторный инфаркт миокарда. В 2-10% случаев наблюдается тромбоэмболия. Возможен самопроизвольный разрыв аневризмы желудочка, который проявляется кардиогенным шоком и, как правило, заканчивается летальным исходом.
Диагностика
История болезни помогает врачу диагностировать кардиолога, так как аневризма в первую очередь связана с инфарктом миокарда. Физические данные не являются специфическими: при аускультации слышны систолические шумы, глухота тонов сердца. Физикальное обследование показывает отеки, расширенные подкожные вены. В диагностических целях применять:
• ЭКГ. Электрокардиограмма показывает признаки инфаркта миокарда: «замороженная» монофазная кривая, глубокая зубец Q. На аневризму косвенно указывает уменьшение напряжения зубов, наличие экстрасистол. Двумерная эхокардиография обеспечивает визуализацию левого желудочка, позволяет оценить фракцию выброса. УЗИ показывает сгустки крови, повреждение клапана. Стресс-эхокардиография проводится для определения объема спящих участков сердечной мышцы. Неинвазивный метод диагностики имеет целью получение трехмерного изображения органа. Компьютерная томография выявляет участки истончения и расширения стенок, связанные с патологией магистральных сосудов. Инвазивное рентгеноконтрастное исследование является наиболее информативным. Аневризма проявляется в виде нарушения подвижности мышечной области – парадоксального систолического расширения или акинезии. Если в зоне выступа имеется сгусток, определяется дефект заполнения.
Лечение
Лекарства обычно используются для облегчения симптомов и подготовки пациента к хирургическим методам устранения дефекта. Для снижения нагрузки на сердце, петлевые и тиазидные диуретики рекомендуются бета-блокаторы. Для повышения трофики миокарда рекомендуются витамины и АТФ. Консервативное лечение пациентов возможно только при бессимптомных небольших аневризмах.
Абсолютными показаниями для хирургической коррекции дефекта левого желудочка являются большие участки акинезии, риск разрыва или развития ложной аневризмы. Хирургия является радикальным и эффективным способом лечения аритмий и застойной сердечной недостаточности из-за аневризм. Хирургическое вмешательство проводится после стабилизации состояния пациента и тщательной предоперационной подготовки.
С аневризмой кардиохирурги выполняют различные типы ремоделирования левого желудочка. Стандартный метод – линейный пластик. Когда дефект локализуется, вдоль задней стенки левого желудочка появляется круглое пятно, а с небольшими выступами на вершине сердца показана пластика мешка. При больших аневризмах с повреждением межжелудочковой перегородки они прибегают к эндовентрикулярной пластике.
Список литературы
1. Виды хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка/ Павлов А. В. , Гордеев М. Л. , Терещенко В. И. // Альманах клинической медицины. — 2015.
2. Аневризма левого желудочка: современные принципы хирургического лечения/ Кнышов Г. В. , Руденко С. А. // МЛ. − №5 (51) — 2008.
3. Руководство по кардиологии/ под ред. В. Н. Коваленко. — 2008.
4. Основы внутренней медицины: учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. Том 2/ Передерий В. Г. , Ткач С. М. — 2009.
Источник
Болезни сердца, при которых поражается миокард желудочковых камер, осложняются рядом необратимых вторичных заболеваний. Одним из подобных состояний является развитие рубцовой ткани, определяющей снижение всех функций левого желудочка.
Опасность патологии выражается в возможной тромбоэмболии, усугублении сердечной недостаточности и угрозе летального исхода.
Код по МКБ-10 и механизм образования
Код по МКБ-10: I25.3.
Четко ограниченная рубцовая ткань левого желудочка, не участвующая в сокращении мышечных волокон, называется аневризмой. Патология характеризуется спадением или парадоксальным движением пораженного участка во время систолы и диастолы.
Аневризма формируется в ответ на разрыв или омертвление стенки миокарда. В механизме ее образования участвуют соединительные волокна, избыточно развивающиеся в ответ на травматическое повреждение. Заболевание является частым осложнением крупноочагового инфаркта и приводит к уменьшению сократительной функции сердца.
Виды
По времени возникновения выделяют следующие виды патологии:
- Врожденные (дивертикулы) – первичные;
- Приобретенные – вторичные.
Приобретенные делят по причинному заболеванию, морфологии, механизму и локализации.
По причине:
- Коронарогенные – при патологии венечных артерий;
- Некоронарогенные – вследствие болезней миокарда;
- Посттравматические (в том числе послеоперационные и постинфарктные аневризмы левого желудочка).
По механизму:
- Истинные – представлены растянутым участком миокарда;
- Ложные – представлены гематомой, ограниченной перикардом.
По форме выделяют следующие разновидности:
- Мешковидные — имеют шейку, тело и купол;
- Диффузные — плавно переходят в здоровый миокард.
Существует четыре типа локализации аневризмы:
- В области верхушки – аневризма поражает нижнюю часть левого желудочка, заканчивающуюся куполообразным сужением;
- Передне-перегородочная – аневризма передней стенки левого желудочка, выходит за пределы верхушки и захватывает нижнюю часть межжелудочковой перегородки;
- Базального отдела – аневризма расположена снизу на задней стенке левого желудочка;
- Передняя – локализована спереди и частично распространяется на верхушку.
Первые две разновидности встречаются в 93% случаев.
По течению выделяют острую, подострую и хроническую стадии (формы):
- Острая – стенка желудочка представлена участком некротизированного миокарда. Данная форма длится 1-2 недели и сопровождается выраженной болью, лихорадкой, слабостью;
- Подострая – от 3 до 8 недель. Представлена утолщенным эндокардом со скоплением эластических волокон. Клиника стертая, болевой синдром неяркий, лихорадка не характерна;
- Хроническая аневризма левого желудочка — начинается с 9 недели. Представлена нерастяжимой грубоволокнистой соединительной тканью. Симптомы определяются первичным заболеванием и сердечной недостаточностью.
Причины возникновения
Врожденные аневризмы (5% больных) развиваются во внутриутробном периоде под действием внешних факторов, приводящих к мутации генов.
Приобретенные образуются вследствие следующих причин:
- Атеросклероза венечных сосудов;
- Ревматоидного артрита;
- Инфекционного эндокардита;
- Саркоидоза;
- Трансмурального инфаркта (более 90% случаев);
- Кардиомиопатии;
- Вирусных миокардитов;
- Сифилиса.
Аневризма сердца представляет собой группу заболеваний, которые отличаются формой, способом возникновения и течением болезни. 90 % таких образований развиваются в левом желудочке. Но существуют и такие, как аневризма межжелудочковой и межпредсердной перегородки. О них мы рассказывали в отдельных статьях.
Аневризма левого желудочка после инфаркта
Выделяют две последовательные фазы развития:
- Раннюю дилатацию (некроз и разволокнение);
- Позднее ремоделирование (формирование рубца).
Фаза ранней дилатации
Длится 2-14 дней. Сразу после ишемии стенка миокарда становится гладкой, место повреждения перекрывается тромбом.
К концу 1-2 суток клетки теряют структуру и некротизируются под действием ферментов. Коллагеновые волокна истончаются, поэтому подвергшийся некрозу участок (в последующем – стенка аневризмы) испытывает постоянное систолическое давление крови. Это приводит к прогрессирующему растяжению и увеличению пораженной зоны.
Большая часть крови поступает не в большой круг кровообращения, а в образованное выпячивание. Это приводит к усугублению ишемии и снижению фракции выброса.
Фаза позднего ремоделирования
Начинается с 3-4 недели. На месте ишемии развивается регенераторная ткань, которая постепенно замещается соединительными волокнами. Образовавшийся рубец предотвращает растяжимость миокарда, останавливая увеличение некротизированной зоны. Из-за вовлечения в процесс нервных волокон в данную фазу развиваются короткие цепочки нервного возбуждения, провоцирующие приступы аритмии.
Появление плотного рубца, четко отграниченного от здоровой ткани – конечный этап ремоделирования.
Роль матриксных металлопротеиназ
Матриксные металлопротеиназы – ферменты, участвующие в процессах рубцового перерождения миокарда. Они представлены белками, которые вырабатываются регенераторными клетками в ответ на повреждение.
Матриксные металлопротеиназы предназначены для разрушения омертвевшей зоны желудочка. Под их действием в фазу ранней дилатации нарушается анатомическая структура коллагеновых волокон. Ферменты способствуют разрушению участка некроза, на месте которого формируется новая соединительная ткань.
Естественное течение
Течение длительное и медленно прогрессирующее. Наличие аневризмы приводит к падению фракции выброса. Уменьшение поступления крови в аорту провоцирует артериальную гипертензию. Впоследствии это вызывает нарушение проводимости и сократительной функции сердца. В течение года у большинства пациентов развиваются вторичные осложнения, самым частым из которых выступает аритмия. Следствием аритмии является повышенное тромбообразование.
После 5 лет от начала заболевания у всех больных развивается хроническая левожелудочковая недостаточность.
Клиническая картина
Симптомы неспецифичны. Классическая триада представлена:
- Одышкой;
- Болевым синдромом;
- Ощущением перебоев и частого сердцебиения.
Одышка носит смешанный характер и проявляется затруднением как вдоха, так и выдоха. Болевой синдром развивается по типу стенокардии – в пределах 10-15 минут после физической нагрузки. Ощущение перебоев обусловлено развивающейся аритмией и может носить приступообразный или постоянный характер.
Другие проявления:
- Обмороки;
- Отеки;
- Снижение толерантности к физической нагрузке;
- Бессонница;
- Внезапная сердечная смерть.
Возможные осложнения
Среди ранних осложнений наиболее значимы:
- Фибрилляция желудочков;
- Мерцательная аритмия;
- Гипертоническая болезнь;
- Повторный инфаркт миокарда;
- Тромбоэмболия;
- Разрыв аневризмы с кровоизлиянием в полость перикарда;
- Остановка сердца.
Отделенным последствием заболевания является хроническая сердечная недостаточность. Поначалу она носит характер левожелудочковой, однако по мере прогрессирования становится универсальной и затрагивает все сердечные камеры.
Диагностика
Для подтверждения диагноза используется комплекс визуализирующих обследований – ЭКГ, вентрикулоангиография, рентгенография грудной клетки, УЗИ (ЭХО), КТ, МРТ, радионуклидная ангиография. Выявляют следующие признаки заболевания:
- Рентгенография – расширение тени сердца влево, увеличение дуги левого желудочка;
- ЭКГ – подъем зубца Т и появление патологического зубца Q;
- Вентрикулоангиография– выявление парадоксальной подвижности в области одной из стенок желудочка;
- УЗИ сердца – обнаружение рубцовой ткани, присердечной гематомы, тромбообразования. Метод позволяет также подтвердить снижение фракции выброса;
- КТ (МРТ) – истончение стенки аневризмы, локальный отек (в острую фазу инфаркта), пристеночные тромбы;
- Радионуклидный метод – позволяет выявить аневризму по богатому накоплению радионуклидного препарата.
Лечение и показания к операции
У части пациентов при отсутствии жалоб определяется относительно благоприятный прогноз. Такие больные проходят динамическое наблюдение и лечатся по поводу сопутствующих заболеваний.
В остальных ситуациях лечение хирургическое. Показания:
- Перенесенное аорто-коронарное шунтирование;
- Аритмия;
- Снижение сократительной функции сердца;
- Сердечная недостаточность;
- Угроза разрыва по рубцу;
- Болевой синдром;
- Снижение фракции выброса;
- Риск развития тампонады.
Выполняемое вмешательство носит название «хирургическое ремоделирование миокарда» и представляет собой восстановление анатомической целостности левожелудочковой камеры. Все варианты операции проводятся при кардиоплегии (отключении сердца из системного кровотока).
Техника хирургического вмешательства
- После общего обезболивания проводится срединный разрез на уровне грудины (срединная стернотомия).
- Вскрывается грудная полость, затем — перикард.
- Левый желудочек осматривается, после чего выполняется вертикальный разрез.
- Рубцовую ткань аневризмы подвергают тщательному осмотру.
- Обнаруженные тромботические массы удаляют вместе с рубцом.
- Стенки вскрытого желудочка ушивают двумя слоями швов.
- Операция дополняется пластикой двустворчатого клапана и венечных артерий.
- Вмешательство заканчивается наложением швов, а также сопоставлением краев грудины.
Скачать статью «Аневризма левого желудочка: современные принципы хирургического лечения». Авторы: Г.В. Кнышов, д. мед. н., академик НАН Украины, С.А. Руденко /НИССХ им. Н.М. Амосова АМН Украины, отделение хирургии ИБС/
Методы ремоделирования желудочка сердца
В исключительных случаях вышеперечисленные операции еще больше нарушают анатомию сердца. Тогда им предпочитают менее радикальные вмешательства:
- Использование шаблонного баллона для восстановления полости левого желудочка;
- Применение удлиненной и суженной заплаты;
- Укорочение миокарда позади сосочковых мышц.
Прогноз лечения и качество жизни
Операция проходит успешно в 77-80% случаев. Пятилетняя выживаемость больных составляет 60-70%, десятилетняя – 55%. Повторное образование аневризмы не наблюдается.
Прогноз относительно благоприятный. Пациенты пожизненно наблюдаются у кардиолога и лечатся по поводу сопутствующих заболеваний, что позволяет избежать многих кардиальных осложнений.
Качество жизни снижается ввиду низкой толерантности к физическим нагрузкам, однако при постоянном самоконтроле и диспансеризации функции сердца у части больных улучшаются.
Аневризмы левого желудочка представляют собой группу патологических образований, которые различаются по времени и причинам возникновения. Патология наиболее характерна для лиц пожилого возраста, перенесших крупноочаговый инфаркт.
Несвоевременная диагностика заболевания может привести к фибрилляции желудочков и летальным осложнениям. В большинстве случаев рекомендовано оперативное лечение; его результаты и прогноз определяются возрастом больного, типом хирургического вмешательства и сопутствующими заболеваниями.
Источник