Какая шкала используется для оценки тяжести абстинентного синдрома

Тошнота и рвота

Спросите: “Не испытываете ли Вы тошноты? Не было ли у Вас рвоты?”

Наблюдение.

0 нет ни тошноты ни рвоты

1 легкая тошнота без рвоты

4 подкатывающая тошнота с позывами на рвоту

7 постоянная тошнота, частые позывы на рвоту и рвота

Тремор (пальцев рук и предплечья)

“Вытяните руки и разведите пальцы”.

Наблюдение.

0 отсутствует

1 тремора не видно, но его можно почувствовать пальцами

4 умеренный тремор, в т.ч. с распространением на предплечье

7 тяжелый тремор, даже без распространения на предплечье

Пароксизмальная потливость

Наблюдение.

0 признаки потливости отсутствуют

1 влажные ладони

4 капли пота на лбу

7 тотальный гипергидроз

Тревога

Спросите: “Вам тревожно? Вы испытываете беспокойство?”

Наблюдение.

0 нет тревоги, спокоен/спокойна

1 слегка тревожен/тревожна

4 умеренно тревожен(на), или старается контролировать себя так, что тревогу можно

заподозрить

7 эквивалентна острым паническим состояниям, которые можно видеть в состоянии делирия или при острых шизофренических реакциях

Возбуждение (ажитация)

Наблюдение.

0 нормальная активность

1 несколько повышенная активность

4 умеренно выраженная нетерпеливость и беспокойство

7 хождение туда-сюда во время обследования/разговора или постоянное метание

Головная боль, тяжесть в голове

Спросите: “Вы не испытываете каких-либо необычных ощущений в голове? Нет ощущения, что голова как будто стянута обручем?”

При оценке не учитывать головокружение.

0 отсутствует

1 очень легкая

2 легкая

3 умеренная

4 умеренно выраженная

5 выраженная

6 очень выраженная

7 исключительно выраженная

Тактильные расстройства

“Чувствуете ли вы зуд, покалывание, имеется ли ощущение ожога либо онемения, ощущение ползания насекомых по коже?”

Наблюдение.

0 нет

1 очень слабые

2 легкие

3 средней тяжести

4 галлюцинации от средней тяжести до тяжелых

5 тяжелые галлюцинации

6 крайне тяжелые галлюцинации

7 непрерывные галлюцинации

Слуховые нарушения

Спросите: “Не беспокоят ли Вас звуки вокруг? Не кажутся ли они очень резкими? Не пугают ли они Вас? Вы что-нибудь слышите, что Вас беспокоит? Слышите ли Вы что-нибудь такое, чего на самом деле нет?”

Наблюдение.

0 отсутствуют

1 в очень легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков

2 в легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков

3 в умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков

4 умеренно выраженные галлюцинации

5 выраженные галлюцинации

6 исключительно выраженные галлюцинации

7 непрекращающиеся галлюцинации

Визуальные нарушения

Спросите: “Не кажется ли Вам свет очень ярким? Не кажутся ли измененными цвета? Не режет ли свет глаза? Вы что-нибудь видите, что Вас беспокоит? Видите ли Вы что-нибудь такое, чего на самом деле нет?”

Наблюдение.

0 отсутствуют

1 в очень легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков

2 в легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков

3 в умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков

4 умеренно выраженные галлюцинации

5 выраженные галлюцинации

6 исключительно выраженные галлюцинации

7 непрекращающиеся галлюцинации

Ориентировка и нарушение ясности сознания

Спросите: “Какое сегодня число? Где Вы? Кто я?”

0 ориентирован и может производить порядковые сложения чисел

1 не может производить порядковые сложения чисел и не уверен в дате

2 дезориентирован в дате не более, чем на 2 календарных дня

3 дезориентирован в дате более, чем на 2 календарных дня

4 дезориентирован в месте и/или в личности

0 – 9 баллов – отсутствие или легкая степень алкогольной абстиненции

10 – 19 баллов – средней тяжести

20 баллов и более – тяжелая абстиненция с высоким риском алкогольного делирия

Пациент __________________________ Дата _____________ Время __________

Пульс (измерение в течение 1 мин) ____________ Артериальное давление _________

тошнота и рвота
(на основании наблюдения)

0 – отсутствие тошноты и рвоты

1 – легкая тошнота и отсутствие  рвоты

2

3

4 – рецидивирующая тошнота

5

6

7 – постоянная тошнота, частые сухие позывы на рвоту, рвота

тремор
(на основании наблюдения; пациент с вытянутыми перед собой руками и расставленными пальцами)

0 – отсутствие тремора  

1 – ощутимый на кончиках пальцев при прикосновении

2

3

4 – заметный, если руки пациента  вытянуты

5

6

7 – тремор сильный, видимый даже если руки пациента не вытянуты

потливость
(на основании наблюдения)

0 – не наблюдается

1 – заметная потливость, влажные ладони

2

3

4 – капли пота заметны на лбу

5

6

7 – профузный пот

тревога
(на основании наблюдения, следует спросить у пациента чувствует ли он тревогу)

0 – поведение спокойное

1 – легкая тревога 

2

3

4 – выраженная тревога, насторожен

5

6

7 – эквивалент острым паническим состояниям, отмечаемым при тяжелом делирии или при острых шизофренических реакциях 

двигательное возбуждение (на основании наблюдения)

0 – нормальная активность

1 – незначительно усилено

2

3

4 – значительное возбуждение и манипуляционное беспокойство

5

6

7 – больной при обследовании постоянно ходит по комнате (кабинету) или все время мечется

тактильные нарушения (спросите у пациента испытывает ли он зуд, онемение, жжение, а также чувство ползания под кожей насекомых)

0 – отсутствуют

1 – очень легкий зуд, покалывание, жжение или онемение

2 – легкий зуд, покалывание, жжение или онемение

3 – умеренный зуд, покалывание, жжение или онемение

4 – спорадические осязательные галлюцинации

5 – оживленные осязательные галлюцинации

6 – крайне интенсивные осязательные галлюцинации

7 – постоянные осязательные галлюцинации

слуховые нарушения (на основании наблюдения; следует спросить у пациента кажутся ли ему звуки, которые он слышит, громче или резче чем обычно; слышит ли он что-нибудь, что его раздражает или пугает; слышит ли он голоса, которых здесь не может быть)

0 – отсутствуют

1 – очень незначительная гиперчувствительность к звуковым стимулам

2 – слабо выраженная гиперчувствительность к звуковым стимулам

3 – чрезмерная гиперчувствительность к звуковым стимулам

4 – спорадические слуховые галлюцинации

5 – оживленные слуховые галлюцинации

6 – чрезвычайно выраженные слуховые галлюцинации

7 – постоянные слуховые галлюцинации

визуальные нарушения (на основании наблюдения; следует спросить у пациента не является ли свет в комнате слишком резким; кажется ли ему окраска освещения иной чем обычно; видит ли что-нибудь, что его беспокоит или присутствия чего нельзя обосновать)

0 – отсутствуют

1 – небольшая гиперчувствительность

2 – умеренная гиперчувствительность

3 – выраженная гиперчувствительность

4 – спорадические зрительные галлюцинации

5 – оживленные зрительные галлюцинации

6 – необыкновенно сильные зрительные галлюцинации

7 – постоянные зрительные галлюцинации

головная боль, сжатие головы (следует спросить у пациента чувствует ли он боль или ощущение обруча вокруг головы)

0 – отсутствует

1 – очень легкая

2 – легкая

3 – умеренная

4 – умеренно выраженная

5 – сильная

6 – очень сильная

7 – исключительно сильная

ориентация и нарушения сознания
(следует спросить пациента какое сегодня число, а также знает ли где находися и кем являются окружающие его лица)

0 – полностью ориентирован, выполняет порядковые сложения чисел

1 – не уверен в дате, не справляется с тестом на сложение чисел

2 – ошибается в дате не более, чем на 2 календарных дня

3 – ошибается в дате более, чем на 2 календарных дня

4 – неправильная ориентация в месте пребывания и окружающих лицах

Сумма баллов по шкале CIWA–Ar _________________________________________

(максимально возможное количество баллов — 67)

Заполнил(а) ________________________________________________________

перевод проф. Вальдемара Шеленбергера (перепечатка с Med. Prakt. 1999; 5: 165)

Наиболее часто встречающимся состоянием, требующим неотложной терапии в наркологической клинике, является абстинентный синдром (АС).

Абстинентный синдром — группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества [9]. АС считается одним из проявлений синдрома зависимости, поэтому дифференциальный диагноз обязательно должен проводиться не только с другими синдромами, возникновение которых связано с употреблением психоактивных средств, но и с тревожными состояниями, депрессивными расстройствами.

Симптоматику АС разделяют на неспецифическую (резкое усиление тяги к употребляемому веществу, быстро нарастающую астенизацию, тревогу, депрессивный эффект, вегетативные нарушения и др.), характерную для всех видов нарко- и токсикоманий, так и специфическую, характерную только для определенного вида наркотизации.

Алкогольный абстинентный или похмельный синдром (ААС) — явления психического и физического дискомфорта, включающие комплекс расстройств, возникающие вслед за прекращением регулярного употребления алкоголя на фоне выраженного влечения к нему.

Впервые термин «абстиненция» был применен Ф. Е. Рыбаковым (1916), назвавшим так «истинно похмельные расстройства» [12]. Однако четкое определение термина ААС, систематизация его симптомов безусловно принадлежат С. Г. Жислину [3].

В англоязычной литературе под абстиненцией (absatinence) обычно понимается полное воздержание от алкоголя (т. е. трезвость, в том числе и после лечения), а для обозначения АС используется термин «синдром отнятия» (withdraqal syndrome).

ААС, как правило, формируется после 2–7 лет злоупотребления алкоголем, а клинически отчетливо проявляется во II стадии алкоголизма, в отдельных случаях, при крайне интенсивной алкоголизации ААС, сроки сокращаются до 1-1,5 лет. В последнее время прослеживается тенденция резкого сокращения сроков формирования ААС (наследственная предрасположенность к алкоголизму, раннее начало употребления алкоголя и т. д.). При возобновлении употребления алкоголя в случае многолетнего воздержания от него (например, длительная ремиссия) похмельные явления наблюдаются вновь, на фоне рецидива алкоголизма с клиническими признаками той же стадии, на которой началась ремиссия [8].

Оценку степени развития (табл. 1) и выраженности клинических проявлений проводят по шкале F. Iber (1993).

Основными целями лечения ААС являются: устранение возникших симптомов и предупреждение их дальнейшего развития (смягчение симптомов, возникающих вследствие прекращения поступления этанола, и детоксикация — нормализация гомеостаза) (табл. 2), профилактика возможных осложнений, а также лечение сопутствующих алкоголизму заболеваний, отягощающих течение АС.

Проявления ААС могут смягчаться другими супрессорами ЦНС, сходными с этанолом по действию на мозговые рецепторные системы. Препаратами выбора являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда: диазепам, клоразепат (транксен), лоразепам (лорафен, ативан, трапекс и др.) и хлордиазепоксид (элениум, хлозепид), обладающие анксиолитическим (противотревожным), седативным, снотворным, миорелаксирующим, вегетостабилизирующим и противосудорожным действием, а также снотворные средства — нитразепам (берлидорм, нитросан, радедорм, эуноктин и др.), флунитразепам (рогипнол, сомнубене) и феназепам [2, 4, 10]. Бензодиазепины быстро снижают аффективное напряжение, устраняют тревогу, тремор, гипергидроз, лабильность гемодинамики и другие вегетативные проявления ААС. Средствами выбора из числа производных бензодиазепина при абстинентных судорожных припадках и эпилептическом статусе являются диазепам и лоразепам [10].

Существует методика введения диазепама с учетом показаний шкалы CIVA-Ar, с добавлением 5 мг препарата каждый раз, когда состояние пациента оценивается выше, чем в 8 баллов [7].

При лечении ААС необходимо помнить о том, что бензодиазепины могут:

• вызывать зависимость;
• провоцировать выраженное угнетение дыхания, вплоть до апноэ (в связи с лабильностью дыхательного центра продолговатого мозга, характерной для больных алкоголизмом), при внутривенном введении, даже в средних или малых дозах; особенно опасны в этом отношении диазепам, мидазолам (дормикум, флормидал), флунитразепам, внутривенное введение которых может привести к смерти;
• применяться в высоких дозах (что создает риск осложнений) для достижения терапевтического результата, в связи с толерантностью большинства наркологических больных к клиническим эффектам супрессоров ЦНС.

Производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, гексенал, тиопенталнатрий) способны смягчать проявления ААС, благодаря седативному и снотворному (а также противосудорожному) действию. Парентеральное введение барбитуратов рекомендуется только в специализированных отделениях с реанимационным оснащением.

Другим препаратом выбора в лечении ААС является карбамазепин (карбатол, тегретол, финлепсин и др.), обладающий антиабстинентным действием и усиливающим соответствующие эффекты других нейротропных средств. Карбамазепин оказывает благоприятное влияние на аффективное состояние, купирует дисфорические проявления (нормотимическое действие), уменьшает влечение к приему алкоголя и снижает судорожную готовность.

Значительно повышают эффективность лечения ААС β-адреноблокаторы — пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), обладающие выраженным нейротропным (вегетостабилизирующим и анксиолитическим) действием, благоприятно воздействующие на гемодинамику (снижая АД и ЧСС), потенцирующие действие супрессоров ЦНС, позволяющие уменьшать дозы производных бензодиазепина.

Пропранолол не следует применять без предварительного обследования, поскольку он противопоказан при обструктивных заболеваниях легких, нарушениях сердечной проводимости, брадикардии.

Способностью смягчать проявления ААС обладает препарат ГОМК (натрия оксибутират) в связи с выраженной нейропротективной активностью, а также способностью снижать порог судорожной готовности. Сочетанное введение натрия оксибутирата и диазепама (в отдельных случаях — барбитуратов) позволяет достичь оптимального их комплексного (седативного, снотворного, анксиолитического и миорелаксируюшего) воздействия, предупреждающего возникновение судорожных состояний.

В настоящее время нет единого мнения о целесообразности применения нейролептиков и антидепрессантов при ААС. В большей степени это связано с тем, что недифференцированное применение нейролептиков, особенно с выраженными холинолитическими свойствами — хлорпромазина (аминазин, ларгактил и др.) и левомепромазина (нозинан, тизерцин и др.), а также принадлежащего к категории антигистаминных препаратов — прометазина (авомин, дипразин, пипольфен), и антидепрессантов, особенно трициклических — амитриптилина (амизол, дамилен, триптизол, эливел), имипрамина (имизин, мелипрамин и др.), кломипрамина (анафранил, гидифен, кломинал, хлоримипрамин), может приводить к развитию делирия (особенно у больных с явлениями энцефалопатии), повышает риск развития судорожных припадков и является наименее обоснованным в патогенетическом отношении.

Относительно безопасными, но и достаточно эффективными при лечении ААС считаются нейролептики — дикарбин (карбидин), сульпирид (догматил, эглонил), тиоридазин (меллерил, сонапакс), тиаприд (тиапридал). При угрозе развития делирия, нейролептиками выбора являются производные бутирофенона — галоперидол (галопер, сенорм), дроперидол (дролептан и др.).

Применение антидепрессантов при АС может быть оправдано в тех случаях, когда в структуре психопатологического синдрома заметное место занимают аффективные нарушения, и при склонности к развитию депрессивных состояний, когда удается купировать наиболее острые симптомы ААС (третий-четвертый день активной детоксикационной терапии).

Определенный интерес для лечения ААС представляет антидепрессант тианептин (коаксил), а также обладающий тимоаналептическим действием гепатопротектор — адеметионин (гептрал), механизм действия которого отличается от моноаминергического влияния обычных антидепрессантов.

Лечение ААС включает детоксикацию и меры по метаболической коррекции. Клиренсовая детоксикация обычно проводится методом форсированного диуреза с внутривенным введением плазмозамещающих растворов — кристаллоидов (солевых растворов), декстрозы (глюкоза, глюкостерил) и препаратов поливинилпирролидона (гемодез), так и экстракорпоральными способами. Обычно при купировании неосложненного ААС необходимая детоксикация достигается путем введения солевых растворов при достаточной коррекции водно-электролитного баланса, и для инфузии препаратов поливинилпирролидона (в том числе гемодеза) показаний не возникает. Она оправдана лишь при выраженной алкогольной интоксикации и развитии алкогольного делирия с грубыми метаболическими сдвигами, обусловленными соматическими нарушениями (например, пневмонией).

Суточный объем вводимой жидкости варьирует от 400 до 2000 мл [10], поэтому проводить его рекомендуется под контролем объема циркулирующей крови, поскольку превышение индивидуально определяемой дозы может вызывать гипергидратацию, приводить к повышению внутричерепного давления, избыточной нагрузке на миокард и ряду других неблагоприятных последствий. При необходимости мочеотделение может усиливаться благодаря назначению мочегонных салуретиков — фуросемид (лазикс), а при повышенном внутричерепном давлении и судорожном синдроме — осмотических диуретиков — маннитол. Следует избегать назначения салуретиков в прекоматозных и коматозных состояниях, а также при гипокалиемии, в связи с возможностью усугубления последней.

Декстрозу не следует вводить при отсутствии информации о толерантности к углеводам у конкретного больного, учитывая, что длительное употребление алкоголя приводит к гипогликемии, а введение декстрозы на фоне ААС может привести к резкому истощению церебрального запаса тиамина витамина (В1) и способствовать развитию острой энцефалопатии и провокации острого алкогольного делирия. Поэтому введение декстрозы у больных алкоголизмом должно предваряться введением не менее 100 мг тиамина. Весьма существенную роль в развитии и течении психопатологических и неврологических проявлений острых алкогольных расстройств играет дефицит витаминов — пиридоксина (витамина В6), рибофлавина (витамина В2), цианокобаламина (витамина В12), кислоты аскорбиновой (витамина С), кислоты никотиновой (витамина РР), кислоты фолиевой (витамина Вс), ионов магния (Mg+) и калия (K+), натрия (Na+), а в отдельных случаях избыток последнего. Уже на начальных этапах клиренсовой детоксикации необходимо внутривенное введение препаратов калия и магния (магния сульфат). Следует предостеречь от внутривенного введения детоксикационных растворов без предварительного приема (в том числе внутрь) нейротропных лекарственных средств с антиабстинентным действием.

Наиболее удачным и сбалансированным сочетанием витаминов, из имеющихся ампулированных форм, является мильгамма (2 мл в ампуле содержат: В1 — 100 мг; В6 — 100 мг; В12 — 1 мг). Препарат назначается парентерально. Драже мильгаммы, в отличие от раствора для иньекций, содержат бенфотиамин, биодоступность которого в 5-7 раз выше обычного тиамина (использование которого per os мало эффективно). Поэтому, дальнейшая пероральная терапия мильгаммой (драже) позволяет достичь хороших клинических результатов. Прием 1 драже мильгаммы (100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина) из расчета 200–300 мг бенфотиамина в сутки позволяет не только успешно лечить ААС, но и оказывается эффективным при алкогольной нейропатии.

Ионный дисбаланс (Mg+, K+, Са+, Na+) необходимо корригировать под контролем их содержания в плазме крови. Недостаток ионов магния лучше восполнять кормагнезином, в 10% или 20% растворе для инъекций (в 10 мл — 1 или 2 г магния сульфата соответственно), дополнительно уровень магния можно повышать, добавляя перорально магнерот (в 1 драже — 500 мг магния оротата).

Дополняющим компонентом лечения ААС является пирацетам (луцетам, ноотропил и др.), который не следует назначать больным с судорожной готовностью. С этой же целью перспективным может оказаться использование препарата семакс, который, благодаря легкости введения (закапывание в носовые ходы), может найти применение в различных ситуациях, особенно на догоспитальном этапе.

Существует [6] методика купирования ААС метадоксилом (900 мг разводят в 500 мл изотонического раствора декстрозы или натрия хлорида, вводят в/в капельно 1 раз в сутки в течение как минимум 3 дней).

При ААС неотложные меры на догоспитальном этапе включают:

• оценку состояния больного (уровень сознания, гемодинамика, дыхание, рефлексы);
• регистрацию основных клинических симптомов;
• постановку основного и сопутствующих диагнозов, возможных осложнений;
• начало инфузионной терапии, введение препаратов бензодиазепинового ряда, β-адреноблокаторов (при отсутствии противопоказаний);
• транспортировку больного в стационар, при этом должен быть контроль дыхания, АД и пульса; устранение возможных осложнений по мере их обнаружения.

Подбор необходимого перечня препаратов, а также разовых и суточных доз производится строго индивидуально, зависит от тяжести ААС, психического и соматоневрологического состояния пациента и может широко варьировать (табл. 3). Правильная оценка состояния больного с ААС и знание принципов его лечения являются залогом успешного лечения и профилактики возможных осложнений.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
МГМСУ, ННПОСМП, Москва