Бронхиальная астма синдром дыхательной недостаточности
Бронхиальная астма – хроническое заболевание, дыхание при котором изменяется из-за того, что сам дыхательный тракт пациента претерпевает изменения. Слизистая оболочка бронхов утолщается, их мелкие отделы суживаются, продукция слизи стенками дыхательных путей увеличивается.
Все эти факторы осложняют прохождение воздушной волны по бронхиальному дереву. Это явление сопровождают такие изменения: появляются свистящие хрипы, затруднения выдоха, дыхание становится более шумным, частота его может значительно возрастать.
Нормальная частота дыхания составляет 16-18 дыхательных движений в минуту.
Как обнаружить изменения дыхания у больного?
Дыхание астматика может быть изменено как во время приступа, так и в межприступный период, если болезнь протекает достаточно тяжело. Чтобы обнаружить эти изменения, необходимы тщательный опрос больного, выявляющий одышку и ее экспираторный характер, то есть связь явления с выдохом, а также грамотное физикальное обследование.
Физикальным обследованием называются все те методы, результаты которых врач получает при помощи собственных систем органов чувств: обоняния, зрения, осязания и слуха. В случае с дыхательными изменениями у астматика важнейшим элементом для врача является слух. Астматические хрипы позволяет выявить аускультация или выслушивание грудной клетки.
Хрипы при астме формируются следующим образом:
- Из-за воспаления мышечные клетки в разных отделах дыхательного тракта спазмируются с разной силой;
- Мелкие бронхи – бронхиолы, суживаются;
- Степень сужения бронхиол зависит от степени сжатия мышечных клеток и степени утолщения слизистой оболочки дыхательного тракта;
- Прохождение воздушного потока через суженые отделы бронхиального дерева вызывает хрипы;
- Хрипы рассеянные, то есть неодинаковые над разными отделами грудной клетки.
В периоды между приступами, если течение болезни не слишком тяжелое, аускультация может вовсе не выявлять хрипы.
В противном же случае, если бронхиальная астма протекает особенно тяжело, свистящие хрипы у больного могут быть слышны даже на расстоянии.
Если хрипы выслушиваются в периоде между приступами, а также могут быть слышны на расстоянии, хотя раньше этих явлений у пациента не наблюдалось, следует незамедлительно принимать меры: это, скорее всего, свидетельствует об усугублении течения заболевания. В этом случае пациенту может угрожать тяжелая недостаточность дыхания.
Что такое дыхательная недостаточность?
Дыхательная недостаточность – это осложнение, которое возникает при многих острых и хронических заболеваниях дыхательного аппарата, в том числе при бронхиальной астме. Этот синдром является одной из главных причин, по которым у больных значительно снижается трудоспособность, физическая бытовая активность, растет ранняя смертность.
Дыхательная недостаточность – состояние, при котором газовый состав крови больного не может быть обеспечен работой его легких: парциальное давление кислорода в артериальной крови снижается до 60 мм ртутного столба и ниже этого значения, а парциальное давление углекислого газа возрастает при этом до 49 мм ртутного столба и выше этого значения. Развиваются гипоксемия, то есть недостаток кислорода, и гиперкапния, то есть избыток углекислого газа.
Наиболее простое и понятное определение синдрома дыхательной недостаточности было дано в 1947 году на XV терапевтическом Всесоюзном съезде. Оно заключает в себе следующее: дыхательная недостаточность есть состояние, при котором либо поддержание нормального газового состава в артериальной крови не может быть обеспечено, либо оно может быть достигнуто лишь за счет патологической работы дыхательного аппарата, что ведет к уменьшению функциональных возможностей.
Из официального определения 1947 года следует главное, что нужно уяснить о синдроме: дыхательная недостаточность может быть компенсированной, когда, за счет механизмов адаптации, организму удается поддержать газообмен на нормальном или близком к нормальному уровне, и декомпенсированной. Когда механизмы адаптации или компенсаторные механизмы уже не могут работать, дыхательная недостаточность усугубляется до такой степени, что газообмен страдает постоянно, без достижения нормальных газовых значений.
Это может оканчиваться фатальным исходом.
Почему у астматика случается недостаточность дыхания?
В зависимости от того, почему возникла дыхательная недостаточность, последнюю можно классифицировать на следующие:
1. Вентиляционная или гиперкапническая дыхательная недостаточность;
Для этой формы недостаточности дыхания характерно уменьшение выведения углекислого газа из организма. Возникает она вследствие:
- Повреждений регуляторного дыхательного центра, который находится у человека в продолговатом мозге;
- Поражений аппарата, обуславливающего движения грудной клетки во время дыхания, например, дыхательных нервов или мускулатуры;
- Вследствие рестриктивных нарушений, то есть уменьшения количества дыхательных мешочков, непосредственно принимающих участие в дыхании. Подобные расстройства могут возникать при сдавлении легкого воздухом, жидкостью или при уменьшении площади дыхательной поверхности в связи с большим пневмоническим очагом, замещении легочной ткани соединительной. В связи с этим выделяется так называемая дыхательная недостаточность по рестриктивному типу.
Важно, что гиперкапнический вариант дыхательной недостаточности также возникает при сужении всего дыхательного тракта или его частей, что характерно для бронхиальной астмы. То есть обструкции воздухоносных путей. В связи с этим выделяется дыхательная недостаточность по обструктивному типу.
2. Паренхиматозная или гипоксемическая дыхательная недостаточность.
Для этой формы недостаточности дыхания характерно нарушение процесса обогащения крови кислородом, то есть гипоксемией. Развивается обычно при поражении так называемой альвеолярно-капиллярной мембраны, через которую и происходит собственно газообмен в дыхательных мешочках легких – альвеолах: кислород попадает в микрососуды слизистой оболочки дыхательных мешочков и начинает распространяться к органам и тканям всего организма.
При бронхиальной астме вентиляционная дыхательная недостаточность обычно через некоторое время начинает сопровождаться паренхиматозной, поскольку бронхообструкция неизменно ведет к повреждению дыхательной мембраны в альвеолах.
Как определить дыхательную недостаточность?
При бронхиальной астме и других заболеваниях дыхательного аппарата важно, чтобы дыхательная недостаточность была определена как синдром, а степень её учтена при лечении.
Чтобы определить недостаточность дыхания при астме, необходимо, чтобы была исследована функция внешнего дыхания у пациента.
Основные цели и задачи, которые необходимо выполнить во время оценки функции внешнего дыхания у больного, следующие:
- Диагностировать нарушения функции внешнего дыхания;
- Оценить тяжесть дыхательной недостаточности;
- Дифференцировать обструктивные нарушения внешнего дыхания от рестриктивных;
- Обосновать назначаемое лечение недостаточности дыхания;
- Оценить эффективность терапии.
Чтобы решить вышеупомянутые задачи, применяются такие методы диагностики, как спирометрия и спирография, пневмотахометрия, тесты на диффузионную способность легких.
Спирометрическое и спирографическое исследования
Чаще всего для изучения показателей внешнего дыхания при бронхиальной астме применяются такие методы, как спирометрия и спирография.
Спирометрический метод отличается от спирографического тем, что прибор спирограф не только измеряет основные дыхательные показатели у пациента, но и регистрирует все их изменения графическим способом.
Схема устройства спирометра.
Методика исследования заключается в следующем. Простая модель спирографа совмещает в себе подвижный цилиндр, который наполнен воздухом и помещен в емкость с водой, а также соединен с устройством-регистратором.
Больной садится на стул и дышит в трубку, которая находится в соединении с цилиндром, в котором воздух. Когда объем легких во время дыхания изменяется, объем цилиндра тоже претерпевает изменения.
Режимы проведения исследования:
- Ранним утром, натощак, после отдыха в течение одного часа в положении лежа. До проведения исследования, за 12-24 часа, отменяется прием всех лекарств.
- Утром или в дневное время, натощак либо через 2 часа после легкого завтрака. Перед тем, как проводить исследование, пациент отдыхает в течение 15 минут. Измерения проводятся в положении пациента сидя.
Температура воздуха в помещении для исследования должна составлять 18-24 градуса. Пациенту необходимо пояснить цели исследования и механизм его проведения.
Очень показательной для астматика является так называемая кривая «поток–объем». Этот график показывает объемную скорость потока вдыхаемого и выдыхаемого пациентом воздуха. При бронхиальной астме форма графической линии изменяется: образуется ее «провал».
Слева, закрашенная серым, кривая астматика. Виден «провал» в сравнении с нормой, приведенной справа.
Кривая форсированного выдоха также изменяется. У пациента с обструктивными изменениями в дыхательном аппарате, как при бронхиальной астме, объем форсированного выдоха за первую секунду значительно уменьшается.
Под буквой Б изображена кривая форсированного выдоха у астматика. Видно, что объем форсированного выдоха за первую секунду у последнего значительно меньше нормы, изображенной под буквой А.
По изменяющимся графическим данным можно судить об изменениях показателей функции внешнего дыхания у астматика в динамике, а также оценить эффективность лечебных мероприятий.
Как происходит постановка диагноза острой дыхательной недостаточности?
Самым страшным для пациента с дыхательной патологией, в том числе и для астматика, осложнением следует признать острую недостаточность дыхания, которая может привести даже к фатальному исходу.
Симптомы острой недостаточности дыхания быстро появляются и усиливаются. У больного учащается дыхание, увеличивается частота сокращений сердца, нарастает одышка, повышается артериальное давление, кожные покровы становятся цианотичными, то есть приобретают синюшный оттенок, астматик испытывает чувство страха, ощущение боли в груди, может потерять сознание.
Чтобы диагностировать острую форму недостаточности дыхания и быстро принять меры по ее устранению, необходимо оценить следующие показатели крови:
- Сатурация. Эта величина показывает, каково насыщение гемоглобина кислородом.
- Содержание буферных оснований или ВВ, бикарбоната, SB, и величины избытка оснований или BE. Все эти показатели отражают ионный баланс в крови.
- Парциальное давление кислорода в крови или PaO, а также парциальное давление углекислого газа в крови или PaCO2. Эти показатели наиболее точно отражают способность легких к поглощению кислорода и к выведению углекислого газа.
Чтобы контролировать вышеупомянутые показатели в динамике, в артерии больного устанавливается катетер.
Постановка катетера в лучевую артерию.
Через него в любой момент можно получить небольшое количество крови для анализа.
Заключение
Если человек болен бронхиальной астмой, то об изменениях его дыхательного аппарата, характерных для этой болезни, свидетельствуют изменения дыхания. Дыхательный акт у такого пациента во время приступов, а также, иногда, в период между ними, становится шумным, затрудненным на выдохе, сопровождается свистящими хрипами, которые иногда могут выслушиваться даже на расстоянии. Хрипы при этом рассеянные, различные над разными участками грудной клетки, так как сужение разных бронхиальных ветвей вариабельно, то есть неравнозначно.
Важным осложнением, связанным с нарушением функции дыхания у астматика, является дыхательная недостаточность. Недостаточность дыхания может быть хронической, нарастающей постепенно, или острой. О ней свидетельствуют такие методы оценки дыхания, как спирометрия и спирография, а также контроль газового состава крови и ее ионного состава.
Как только нарушения в дыхании у больного бронхиальной астмой начинают усиливаться или проявляться впервые, необходимо незамедлительно обратиться в лечебное учреждение. Это поможет своевременно принять меры и предотвратить наступление тяжелой недостаточности дыхания.
Советуем почитать: Механизмы воспаления и развития обострения при бронхиальной астме
Видео: Зоя Вайднер — Комплекс для дыхательной системы (Очищающее дыхание)
Источник
[Бронхиальная астма] – это патология бронхиальной структуры, имеющая иммунно-аллергическую природу, а основу лечения бронхиальной астмы у взрослых составляют методы, направленные на устранение бронхообструктивного синдрома и приступов удушья.
Воспалительный процесс, который в результате развития астмы принимает хроническую форму, характеризуется гиперчувствительностью бронхиального дерева к различным раздражителям.
Проявляется спазмом гладкой мускулатуры, окружающей дыхательные пути.
Источник: bronkhi.ru
Гиперреактивность бронхов вызывает избыточную выработку мокроты и воспалительный отек, вследствие чего стенки бронхов утолщаются, а просвет уменьшается.
Маленькое пространство в бронхе нарушает полноценный газообмен и провоцирует приступ удушья, одышку, свисты и хрипы во время дыхания.
Симптомы астмы усиливаются рано утром или в ночное время, в зависимости от степени тяжести могут купироваться самостоятельно или под воздействием лекарственным препаратов.
Причины развития болезни
Существует множество причин, в результате которых повышается чувствительность бронхов, некоторые из них являются сопутствующими факторами, поддерживающими воспалительный процесс.
Другие выступают непосредственными возбудителями, провоцирующими приступ астмы. Этиология болезни может быть связана с индивидуальными особенностями организма:
Наследственность
Существует большой процент вероятности, что ребенок страдающих астмой родителей также в будущем будет иметь этот диагноз.
Причина отягощения наследственности наблюдается у 30 % пациентов с астматическим синдромом, при этом проявлять себя она может в любом возрасте.
Работа на вредном производстве
Признаки бронхиальной астмы проявляют себя у взрослых пациентов, которые систематически взаимодействуют с вредными производственными компонентами, дышат воздухом повышенной или пониженной температуры, химическими примесями и испарениями.
Инфекционные патологии и хронический бронхит
При которых отмечается воспаление слизистой оболочки бронхов. Эти патологии провоцируют реактивность гладких мышц бронхов на раздражитель.
Поэтому длительный бронхит у взрослых пациентов с симптомами бронхообструкции иногда перетекает в бронхиальную астму.
Неблагоприятные климатические и экологические условия
Например, жители сельских районов, а также областей с сухим воздухом болеют астмой реже, чем жители северных городов.
Источник: bronkhi.ru
Табачный дым
Провоцирует воспалительную деформацию слизистой поверхности бронхиальной системы, поэтому курящие люди зачастую страдают бронхитом хронической формы.У многих из них хроническая форма бронхита перетекает в бронхиальную астму.
Комнатная пыль
Представляющая собой благоприятную среду для появления пылевых клещей. Кроме того, в домашней пыли содержится огромное количество частиц эпителия, эпидермиса, шерсти и химических компонентов, которые также провоцируют развитие бронхиальной астмы.
Лекарственные средства
Чаще всего нестероидные противовоспалительные препараты, которые могут стать причиной болезни вследствие длительного применения.
Симптоматика недуга
Ранние признаки бронхиальной астмы у взрослых пациентов:
- Одышка и приступы удушья, которые могут возникать неожиданно, как во время сна, так и после физических усилий или в результате проникновения грязного воздуха, табачного дыма, при смене температурного режима и т.д. Главный признак появления эпизодов – это их внезапный характер.
- Кашель является типичным проявлением астмы у взрослых, он имеет надсадный и сухой характер и, как правило, сопровождается одышкой. При этом пациент пытается откашлять мокроту, но у него ничего не получается. В конце приступа кашель принимает влажную форму, и происходит скудное отделение слизи.
- Частые поверхностные вдохи и удлиненные выдохи. В процессе приступа астмы вдохи становятся затрудненными, при этом невозможно сделать и нормальный выдох, который становится длительным и требует определенной нагрузки для его выполнения.
- Хриплое дыхание, сопровождаемое сухими свистами. Иногда такие шумы можно услышать даже на расстоянии от пациента. При аскультации эти признаки становятся еще более выраженными.
- Характерная позиция пациента во время приступа астмы, которая в медицине носит название ортопноэ. Пациент принимает положение сидя, опускает ноги, крепко держась руками за опору. Такое блокирование мышц конечностей дает возможность осуществить вдох с минимальными усилиями грудной клетки.
Кроме того, бронхиальная астма у взрослых пациентов может иметь вспомогательные признаки и симптомы:
Как провести лечение бронхиальной астмы народными средствами
Ухудшение самочувствия, усталость, сонливость
Активные движения во время приступа пациенту не доступны, так как нагрузка способствует увеличению дыхательной недостаточности. Вне приступов выносливость к физическим нагрузкам у пациента не нарушена.
Цианоз (синюшная окраска кожных покровов)
Цианоз обусловлен дыхательной недостаточностью, характеризует тяжелую стадию астматического синдрома.
Нарушение сердечного ритма
Число сердечных сокращений возрастает до 130 ударов в минуту. Вне приступов, а также при средней тяжести патологии у больного наблюдается умеренная тахикардия с количеством сердечных сокращений до 90 ударов в минуту.
Источник: bronkhi.ru
Деформация и утолщение дистальных фаланг пальцев
Сама по себе деформация фаланг пальцев угрозу здоровью не несет, но это яркий индикатор заболевания дыхательной системы.
Симптомы легочной эмфиземы, которые характерны для астмы с продолжительным стажем
В этом случае у больного проявляется увеличение и расширение грудной клетки, выпуклость ключичных областей, ослабленное дыхание при прослушивании.
Симптомы легочного сердца
Эти признаки характеризуют астму тяжелой формы с легочной гипертензией, при которой наблюдается увеличение сердца с правой стороны.
Головные боли и головокружения
Эти симптомы сопровождают дыхательную недостаточность.
Диагностика недуга
Лечение бронхиальной астмы должно начинаться с комплексной диагностики, которая зачастую имеет своей целью дифференцировать симптомы астмы с хроническим бронхитом, что иногда ставит в тупик даже самых опытных пульмонологов.
Признаки этих заболеваний очень похожи между собой, поэтому от того, насколько правильно интерпретированы симптомы, зависит дальнейшее лечение и его эффективность.
Диагностическое обследование астмы начинается с анализа жалоб больного и сбора анамнеза.
Первоначальный диагноз может быть поставлен, если у пациента возникает одышка или удушье, спровоцированное аллергенами, и прекращается после приема бронхолитических препаратов.
В данном случае большое значение имеет частота эпизодов, наличие наследственной отягощенности и сезонность болезни.
Далее осуществляется общий осмотр пациента, в ходе которого могут быть отмечены аллергические высыпания на коже, хриплое и свистящее дыхание, удлиненные с трудом осуществляемые выдохи.
Профилактика бронхиальной астмы
Аллергическая проба, в процессе которой на кожу наносят растворы с различными аллергенами и анализируют реакцию кожи, может проявиться кожными покраснениями, что свидетельствует о возможной аллергической природе бронхиальной астмы.
Также симптомы аллергической астмы могут подтверждать анализы крови, которые выявляют увеличенное количество эозинофилов.
Бронхиальная астма сопровождается, как правило, увеличением уровня антител к иммуноглобулину Е, которые имеют способность распознавать чужеродных агентов и ликвидировать их.
В процессе анализа мокроты выявляются особые частицы распада эозинофилов, содержание которых при аллергическом ответе значительно возрастает, что также свидетельствует о развитии аллергической бронхиальной астмы.
Диагностическое исследование может определить симптомы и признаки бронхиальной астмы на основе следующих методов:
- Пифлукметрия Отмечает максимальную скорость выдоха, которая при развитии астмы имеет тенденцию к снижению.
- Спирометрия Определяет функциональный объем легких и скорость выдоха, а также оценивает функциональность внешнего дыхания.
- Спирометрия до и после ингаляции с бронхорасширяющим препаратом Оценивает обратимость сужения бронхов.
- Анализ содержания газов в крови.
Бронхиальная астма сопровождается уменьшением содержания кислорода в крови и возрастанием доли углекислого газа.
Источник: bronkhi.ru
В результате комплексной диагностики определяется степень тяжести бронхиальной астмы, а также устанавливается индивидуальное лечение:
Легкая форма астмы
Сопровождается нечастыми приступами (периодичностью не более двух раз в месяц), которые быстро проходят с применением лекарственных средств или без них.
Средняя форма астмы
Приступы имеют более тяжелый характер, сопровождаются удушьем и вовлекают систему кровообращения (тахикардия, приглушенный сердечный тон), требуют применения ингаляций с бронхоспазмлитиками.
Тяжелая форма астмы
Приступы возникают ежедневно или с периодичностью 3 раза в неделю, опасны для жизни и требуют экстренного лечения.
Как лечат бронхиальную астму
Лечение бронхиальной астмы не должно быть ограничено приемом только бронхорасширяющих препаратов, устраняющих симптомы болезни, в данном случае большое значение имеет именно комплексный подход, который будет включать противовоспалительные средства, препараты контроля над течением болезни, иммунотерапию и иные вспомогательные меры.
Медикаментозная терапия
- Глюкокортикостероиды в таблетках и ингаляциях, оказывающие противовоспалительное действие. При этом ингаляции считаются основным средством для лечения бронхиальной астмы, так как оперативно устраняют воспаление в бронхах.
- Бета-агонисты адренорецепторов (адреномиметики) и М-холинолитики короткого действия. Используются для оперативного облегчения астматического приступа благодаря своей способности расширять бронхи и устранять его отек во время спазма гладких мышц.
- Бета-огонисты продолжительного действия. Используются для контроля течения болезни, способны длительное время держать бронхи в расширенном состоянии.
- Аетитела к иммуноглобулину Е. Назначаются в случае развития аллергической бронхиальной астмы и если отсутствует результат от лечения гормонами.
- Кромоны. Подавляют воспаление в бронхах, используются, как правило, при астме легкой и средней форм тяжести;
- Иммуностимулирующие средства. Следует помнить, что в результате применения одних только адреномиметиков (купирующих приступы астмы) может развиваться привыкание рецепторов бронхиальной системы к действию этих препаратов, в результате чего эффект со временем ослабевает, а в итоге исчезает полностью.
Поэтому базисная терапия противовоспалительными препаратами является обязательной в случае бронхиальной астмы.
Одним из самых эффективных средств в лечении бронхиальной астмы на сегодняшний день считается использование небулайзера.
Результативность этого аппарата обусловлена тем, что он расщепляет молекулы лекарственного препарата до микрочастиц, которые проникают в каждый участок бронхиального дерева.
Причины бронхиальной астмы
Диагноз бронхиальной астмы предполагает своевременное лечение, контроль над течением болезни и систематическое взаимодействие с лечащим врачом, который назначает индивидуальный план терапии с учетом особенностей организма конкретного пациента.
Источник: bronkhi.ru
В зависимости от формы тяжести болезни, план может меняться. Для достижения положительной динамики особое значение имеет ступенчатое лечение.
Такой подход предполагает переход на более высокую ступень при усилении симптомов и изменение концепции лечения.
Ослабевание симптомов и сохранение этого состояния на протяжении трех месяцев позволяет перевести пациента на нижнюю ступень и в итоге полностью отменить лечение лекарственными препаратами.
Основная цель такого терапевтического метода – продолжительное состояние ремиссии, которое сопровождается сокращением числа приступов или их полным отстутствием.
Купирование астматического приступа:
- Удалить аллергенов, которые могли спровоцировать приступ астмы;
- Обеспечить больному покой и приток свежего (но не холодного) воздуха;
- Освободить шею и грудную клетку от одежды;
- Вдохнуть 1-2 порции бронхолитического препарата с помощью ингалятора или небулайзера;
- Если облегчение не наступило, произвести еще одну ингаляцию через 10-15 минут;
- Если приступ удушья не проходит, необходимо немедленно вызвать скорую помощь.
Соблюдение этих правил позволит облегчить симптомы приступа.
Немедикаментозные методы
Лечение бронхиальной астмы не должно быть ограничено одной лишь медикаментозной терапией, снимающей симптомы болезни.
Пациент должен систематически соблюдать некоторые рекомендации для того чтобы снизить риск наступления рецидивов и осложнений.
- Исключить контакты с аллергенами;
- Оградить доступ животных в помещение, где проживает больной, страдающий астмой;
- Проводить регулярную влажную уборку и постоянно контролировать влажность воздуха;
- Заниматься физическими упражнениями: плавание, ходьба, различные виды дыхательной гимнастики;
- Осуществлять физиотерапевтическое лечение (кислородотерапия, массаж и т.д.).
Профилактика бронхиальной астмы
- Правильное питание и диета, исключающая употребление продуктов-аллергенов (шоколад, орехи, цитрусовые и т.д.);
- Отказ от перьевых подушек и матрацов, ковров, ворсовых тканей, книжных полок без стеклянных дверц;
- Регулярная влажная уборка
- Ограничение в использовании парфюмерии с резкими запахами, а также косметических средств;
- Еженедельная замена постельного белья, стирку которого производить в очень горячей воде;
- Ограничение пребывания на улице в период цветения;
Источник: bronkhi.ru
- Постоянное наличие при себе ингалятора с бронхорасширяющим препаратом;
- Регулярный прием лекарственных средств, назначенных врачом;
- Правильное использование ингалятора. Очень часто не наблюдается эффекта именно из-за неправильной техники ингаляции, за счет чего препарат не попадает в бронхиальное дерево в достаточном объеме;
- Постоянный контроль над течением болезни с помощью пикфлоуметра, ведение дневника с показателями измерений;
- Правильное и своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей.
Источник статьи: https://bronkhi.ru/lechenie-bronhialnoj-astmy-u-vzroslyh/
Источник