Бронхообструктивный синдром у ребенка форум
Длиннопост о бронхообструктивном синдроме
Полный бардак с лечением этого состояния вгоняет в уныние. Бардак в головах педиатров, не говоря уже о пациентах. Родителей пугают астмой (она может развиться, но далеко не всегда; да и зачем пугать?), назначают кучу ненужных анализов, заставляют избавляться от домашних животных, сажают на диету, гоняют по врачам, направляют на бесконечные рентгенограммы, складывают в стационар без прямых показаний, и тд.
А уж когда дело доходит до лечения – это просто обнять и плакать. Назначают антибиотики, муколитики, антигистаминные, противовирусные, иммуномодуляторы, «травят» глистов и так далее, кто во что горазд, и ни одно из этих назначений, как правило, не имеет доказательств эффективности. Зато ингаляции беродуала считают «крайней мерой», пульмикорт это «вообще гормоны», а о монтелукасте просто не знают…
Давайте попробуем разобраться в этой многогранной проблеме, тезисно и по существу
ЧТО ЭТО?
Бронхообструктивный синдром (сокращенно – БОС) это не диагноз, это состояние которое бывает при многих диагнозах, суть которого сводится к сужению (обструкции) диаметра мелких бронхов за счет трех механизмов:
1) спазм гладких мышц в стенке бронха
2) отек (временное утолщение) стенки бронха
3) выделение вязкой слизи в просвет бронха (мокроты).
При затяжных заболеваниях, сопровождающихся БОС, добавляется еще четвертый механизм:
4) ремоделирование стенки бронха (стойкое изменение толщины)
Подробнее – см Таблицу 1-7 в GINA2011rus и текст около нее.
ЕСТЬ ЛИ ДРУГИЕ НАЗВАНИЯ ЭТОГО?
В англоязычной литературе БОС иногда называют полным синонимом bronchial obstruction syndrome, но гораздо чаще его зовут просто wheezing (перевод с английского «свистящее дыхание»). Например, можно гуглить по запросу approach child wheezing (подход к ребенку со свистящими хрипами).
Wheezing – это очень меткое, лаконичное и правильное название этого состояния, потому что главное проявление БОС это свистящие хрипы в легких.
ОТКУДА ЭТО БЕРЕТСЯ?
Есть немалое количество заболеваний, сопровождающихся БОС (кислотный рефлюкс, муковисцидоз, инородное тело бронхов, и тд), однако если мы слышим за окном стук копыт, то это скорее лошадь, чем зебра – точно также, если мы видим ребенка со свистящими хрипами в легких, это скорее обструктивный бронхит/бронхиальная астма, чем что-либо другое.
ЛЮБОЙ РЕБЕНОК СО СВИСТЯЩИМИ ХРИПАМИ – АСТМАТИК?
Нет, не любой, только меньшая их часть. Если нет оснований думать о более редких причинах wheezing, то чаще всего их разделяют на два состояния:
1) отдельные, нечастые и нетяжелые эпизоды wheezing, называя их бронхообструкцией, или обструктивным бронхитом, или эпизодами затрудненного дыхания, и
2) собственно, бронхиальную астму (БА).
Это делается, прежде всего, чтобы поберечь нервы родителей («астма» звучит более угрожающе, чем «обструктивный бронхит»), а также чтобы поберечь ребенка от социальных последствий, типа боязни принимать его в спортивные секции, или невозможности поступить в военный ВУЗ в будущем, «по состоянию здоровья» (даже если эпизоды wheezing со временем бесследно пройдут).
У этой осторожности есть и обратная сторона – диагноз БА иногда выставляется (а значит и базисная терапия назначается) слишком поздно, и семья успевает вдоволь настрадаться от долгих многомесячных кашлей, попринимать по 8-10 ненужных курсов антибиотиков в год, належаться в стационарах, или даже “поймать” пару тяжелых приступов БОС, с лечением в реанимации – и только после этого выставляется наконец диагноз БА, и назначается адекватное лечение.
ГДЕ ГРАНИЦА МЕЖДУ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ И АСТМОЙ?
Эта граница очень условна, есть много косвенных критериев, типа наличия у ребенка других аллергических заболеваний, наличия сезонности симптомов, повышенного уровня общего IgE и др, но основным критерием считается наличие трех и более обструктивных бронхитов в год, особенно если между ними кашель и/или хрипы не проходят до конца.
В очевидных случаях врач может поставить диагноз сходу, в других – требуются дополнительные обследования и несколько лет наблюдения за пациентом, пока диагноз не станет очевидным. В сомнительных случаях врач может применять пробное лечение (назначаем препараты как при астме, например Фликсотид на три месяца), и если лечение приносит очевидное облегчение, то диагноз астмы считается доказанным.
Подробнее о диагностике астмы у детей до 5 лет: https://forums.rusmedserv.com/blog.php?b=63
ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ ПЕРЕХОДИТ В АСТМУ?
Нет, я всегда борюсь с такими представлениями. Потому что они автоматически подразумевают, что раз астма развилась, то кто-то (родители или врачи) виноват. На самом деле риск развития астмы зависит от многих факторов риска, некоторые из них управляемые, то есть их можно исключить (например, пассивное/активное курение), но большинство – неуправляемые, то есть их нельзя предотвратить.
Вместо бесконечных тревог и поиска виновных – следует сосредоточить усилия на повышении осведомленности о wheezing вообще, и астме в частности; чем больше вы знаете о БА, тем выше шанс у ребенка вовремя выявить диагноз, выше уровень контроля над астмой, и тем ниже степень тревог у всех членов семьи.
КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ РАЗНОВИДНОСТИ БРОНХООБСТРУКЦИЙ У ДЕТЕЙ?
Процитирую доктора Евгения Щербину:
https://vk.com/wall-99023927_1253
https://www.facebook.com/photo.php?fbid=148974412199312
Европейское Респираторное Общество предложило разделять бронхообструкции на две категории: «вирус-индуцированные бронхообструкции» и «мультитригерные бронхообструкции».
– Вирус-индуцированные бронхообструкции подразумевают под собой развитие характерного приступа только лишь на фоне ОРВИ (насморк, кашель, лихорадка, слабость, отказ от еды). В остальное время дыхание у ребенка абсолютно свободное и не затрудненное.
– Мультитригерные обструкции так же развиваются на фоне вирусных инфекций, но кроме этого приступы могут возникать при вдыхании табачного дыма, аллергенов, после физических нагрузок и т.д., то есть, без связи с ОРВИ.
У каждого отдельного ребенка эти два типа бронхообструкций могут менять друг друга на протяжении жизни, однако вместе с этим меняются и подходы к лечению, о которых будет сказано ниже.
У МОЕГО РЕБЕНКА БЫВАЮТ ЭПИЗОДЫ СВИСТЯЩЕГО ДЫХАНИЯ, НО ОБ АСТМЕ РЕЧИ ПОКА НЕ ИДЕТ. КАК ЭТО ЛЕЧИТЬ?
Симптоматически. Чаще всего у дошкольников wheezing провоцируются вирусными инфекциями, поэтому их можно вполне считать одной из форм ОРВИ. А мы помним, что ОРВИ проходят сами, нам нужно только облегчать симптомы и следить за осложнениями.
Подробнее:
https://vk.com/wall10208768_2562
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1180543302003506
Поэтому легкие хрипы без изнуряющего кашля – можно не лечить, они быстро проходят сами.
Далее снова процитирую доктора Евгения Щербину:
https://vk.com/wall-99023927_1253
https://www.facebook.com/photo.php?fbid=148974412199312
I) Как лечить вирус-индуцированные бронхообструкции?
Для начала стоит разобраться, нужно ли ребенку вообще симптоматическое лечение, потому что минимальные симптомы в виде легкого учащения дыхания с незначительными хрипами и нормальным сном могут приносить меньшие проблемы, нежели лечение. Если же симптомы ярко выражены, то препаратами первой линии будут ингаляционные бронхолитики (Беродуал, Вентолин, Небутамол и т.д.) с первого дня появления симптомов и до нормализации дыхания.
Если эффективность бронхолитиков оказывается неудовлетворительной, то доктор может добавить препарат монтелукаст (Сингуляр, Алмонт, Монтелар, Милукант и т.д.) точно таким же, интермиттирующим способом. То есть мама начинает давать ребенку монтелукаст при первых симптомах ОРВИ еще ДО развития бронхообструкции. Этот препарат довольно эффективно уменьшает частоту и выраженность БОС, что доказано многими плацебо контролируемыми исследованиями. В случае необходимости (если обструкция все же развилась) к монтелукасту добавляют те же ингаляционные бронхолитики (беродуал или др).
Что касается ингаляционных кортикостероидов (ИГКС, или “гормонов”) при лечении изолированных вирус-индуцированных обструкций, то на сегодня мы знаем три вещи:
1) Нет смысла начинать ингаляционные кортикостероиды, если бронхообструкция уже развилась. Это не будет иметь никакого эффекта.
2) Теоретически возможно начинать ингаляции кортикостероидами в самом начале ОРВИ до момента развития приступа, но эффективные дозировки слишком высокие, чтобы их можно было так просто использовать без вреда для здоровья.
3) В большинстве случаев профилактический прием ингаляционных кортикостероидов не дает никакого эффекта при чисто вирусных бронхообструкциях. Тем не менее, при сильно выраженных обострениях или подозрении на наличие обструкций в промежутках между ОРВИ врач может назначить курс ИГКС на 6-8 недель для определения эффекта.
II) Как лечить мультитригерные бронхообструкции?
Если у вашего ребенка приступы развиваются не только на фоне ОРВИ, но и в промежутках между ними, то врач назначит, по сути, обычное лечение для бронхиальной астмы. Это может быть курс непрерывного приема монтелукаста, либо ежедневные ингаляции ИГКС (а возможно даже их комбинация) с периодическим уменьшением дозировки в случае улучшения состояния. Родители не должны бояться такого лечения, потому что чаще всего даже мильтитригерные бронхообструкции проходят самостоятельно к школьному возрасту или чуть позже, а эти препараты помогут сделать период «перерастания» значительно более комфортным. Ингаляционные кортикостероиды в низких дозах очень хорошо переносятся и не влияют на общий гормональный фон, а что уж говорить о «негормональном» монтелукасте.
III) Можно ли ребенку при сильном приступе давать кортикостероиды через рот или при помощи укола?
Да, в тяжелых случаях, при неэффективности стандартной терапии доктор может дополнительно назначить системные кортикостероиды в виде таблеток или укола (преднизолон или дексаметазон), но делать это самостоятельно строго не рекомендуется. Тем не менее, не нужно бояться этих препаратов, если они назначены по делу.
КОГДА РЕБЕНКУ С ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ ТРЕБУЕТСЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ?
Прежде всего – при выраженной одышке. Когда ребенок тяжело дышит: ноздри раздуваются, уступчивые места грудной клетки западают, все межреберные мышцы активно работают, он занимает вынужденное положение (сидя, с упором руками в колени), он не может говорить предложениями, только фразами или отдельными словами, словно сильно бежал и не может отдышаться («меня зовут /вдох/ Андрюша, я /вдох/ хожу в дет.. /вдох/ …ский садик» и тд). И, главное, когда частота вдохов в минуту заметно выше нормальной частоты для этого возраста (см табличку 4.4-1 внизу, из GINA2011rus)
Такой серьезный приступ требует активного лечения и мониторинга, иногда даже в отделении реанимации. Подробные алгоритмы купирования острого тяжелого приступа БОС можно посмотреть в GINA2011rus https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xa2hxdFQ.. , стр 79 и ниже – но НЕ для самолечения, а для понимания действий врачей.
Кроме того, госпитализация может потребоваться при развитии осложнений (например, пневмонии), или планово, для проведения разных обследований быстро, в одном месте и за счет средств ОМС, а не за деньги семьи.
КАКОВЫ ШАНСЫ ЧТО РЕБЕНОК «ПЕРЕРАСТЕТ» БОС СО ВРЕМЕНЕМ?
Почти 30% детей до 18 месяцев, и около 50% детей до 5-ти летнего возраста хотя бы раз в жизни заболевают обструктивным бронхитом.
Вирус-индуцированные обструкции обычно полностью проходят к 14-ти летнему возрасту (чаще еще до школы). С мультитриггерными обструкциями прогноз несколько хуже, но и они нередко бесследно проходят с возрастом.
Важно понимать, что современные лекарства позволяют хорошо контролировать даже тяжелые формы бронхиальной астмы. Ни «гормонов», ни других лекарств против БА не нужно бояться.
Подробнее о стероидофобии (почему не надо бояться лечиться гормонами): https://vk.com/wall10208768_2498
И для тех, ку кого заблокирован ВК, дубль поста: https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xWU92bDV..
Это слабое утешение для родителей, им бы хотелось чтобы БА не было вовсе, это нормально. Но чудес не бывает, и всем будет лучше, если вы будете больше знать об астме и строго следовать рекомендациям своего врача.
Это все, что я хотел сегодня рассказать о БОС. Если хотите более подробно и по-серьезному разобраться в проблеме обструктивных бронхитов / бронхиальной астмы у детей, то рекомендую ознакомиться со следующими публикациями:
Материалы для пациентов:
1) Брошюра на русском языке “Вы можете контролировать астму 2007г”
https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xclhPNjd..
2) Брошюра на русском языке “Что вы и ваша семья можете сделать чтобы не страдать от бронхиальной астмы 2002г”
https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xS0FYcjB..
3) “Карманное руководство по профилактике и лечению бронхиальной астмы у детей 2005г”
https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xazZ5aFJ..
Профессиональные публикации:
4) Статья из Аптудейта (на русском) “Подход к ребенку с хроническими обструктивными хрипами”:
https://medspecial.ru/for_doctors/29/29500/
или пдф https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xNDMySkU..
5) Последняя из переведенных на русский язык GINA 2011 (GINA2011rus)
https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xa2hxdFQ..
6) Последняя версия глобального руководства по управлению БА GINA2017 на английском
https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xbHgxZDV..
7) Обзорная статья “Recurrent wheezing in children 2015” на английском
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4729036
8) Обзорная статья “The Diagnosis of Wheezing in Children 2008”
https://www.aafp.org/afp/2008/0415/p1109.html
9) Обзорная статья “Managing wheeze in preschool children 2014”
https://drive.google.com/open?id=0B1U-yVGnRb2xQzRqbGp..
Источник
07.03.2006, 16:28 | |||
| |||
Обструктивный синдром Здравствуйте. |
07.03.2006, 19:41 | |||
| |||
Цитата: Сообщение от pumbve . Видите ли , это ключевая фраза. Обструктивный синдром – да – беспокоит. Из предложенного Вам лечения, я бы пока оставила массаж грудной клетки, добавила бы обильное питье, и пусть кашляет и откашливает, сколько сумеет. Он не обязан отхаркивать мокроту, он может ее глотать, ничего страшного. Если добавится температура, изменится характер кашля, появится одышка, ребенка надо будет опять показать врачу. |
07.03.2006, 21:43 | |||
| |||
Спасибо, но я хотела бы уточнить, все нам прописанное это опять из разряда, “что-то назначить”? Просто мне очень-очень не хотелось бы чтобы “добавилась температура, изменится характер кашля, появится одышка”. Прописаные лек.-ва не снимут такой вероятности? Или побочн. влияния не оправдывают применения? |
08.03.2006, 11:55 | |||
| |||
Цитата: Сообщение от pumbve Просто мне очень-очень не хотелось бы чтобы “добавилась температура, изменится характер кашля, появится одышка”. Это, к сожалению, от Вас не зависит (как, впрочем, и от назначенных Вашему ребенку лекарств ). Цитата: Сообщение от pumbve “Обструктивный синдром ” Катя. Обструктивный синдром возникает при нарушении прохождения воздуха по дыхательным путям. Всегда сопровождается затрудненным дыханием. Причины могут быть разными. Комментарии к сообщению: |
08.03.2006, 14:28 | ||||
| ||||
Простите, я только не понял – одышка у ребенка есть? Ечли есть, то когда (в покое, при нагрузке)? |
08.03.2006, 18:40 | |||
| |||
Цитата: Сообщение от doctorus Простите, я только не понял – одышка у ребенка есть? Ечли есть, то когда (в покое, при нагрузке)? Я ни разу не видела одышки у ребенка, но мне кажется, что нет. Дышит он как обычно, только кашляет “необычно”, сейчас и днем иногда. При нагрузке дыхание не меняется. |
08.03.2006, 18:45 | |||
| |||
“Всегда сопровождается затрудненным дыханием.” |
08.03.2006, 18:54 | ||||
| ||||
Самая невнимательная мама такое бы заметила. Не начавшийся “синдром” не может продолжаться. |
09.03.2006, 13:21 | |||
| |||
Спасибо всем за помощь, делаем только массаж, утром и вечером. Не знаю, то ли я сама себя успокоила то ли правда, но кажется стало получше: почти не слышно хрипов при кашле. |
09.03.2006, 15:04 | ||||
| ||||
22.03.2006, 17:03 | |||
| |||
Здравствуйте, снова мы. |
22.03.2006, 20:36 | |||
| |||
Ну вот уже 39. Дала 150 мг парацетамола. Самочувствие у него хорошее только говорит иногда что устал, но я думаю от т-ры. Играет, болтает также. На вопрос: болит что-нибудь, говорит ничего, только иногда жалуется на глаза слезятся краснеют. |
22.03.2006, 21:21 | |||
| |||
Прежде, чем отвечать, давайте подытожим то, что вы уже сказали. |
22.03.2006, 22:18 | |||
| |||
Цитата: Сообщение от dr.Ira Прежде, чем отвечать, давайте подытожим то, что вы уже сказали. Темп. с пятницы 3 дня 37, 4 день 37.5-38.5., 5 день 37, 6 день (среда) 38-39. |
23.03.2006, 11:38 | |||
| |||
При температуре читать книжки и смотреть телевизор нельзя, глаза должны “отдыхать”. Читайте ему сами. Можно слушать магнитофон ( не громко), а при Т ниже 37,3 можно дать порисовать. И вообще при высокой Т режим для глаз и ушек должен быть щадящий ( громко не разговаривать, яркое солнышко загораживать…). |
Источник