Хронический болевой синдром в онкологии лечение

Онкологи Юсуповской больницы уделяют большое внимание лечению пациентов, страдающим от боли, причиной которой являются злокачественные новообразования. В клинике онкологии работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они для лечения пациентов и купирования болевого синдрома используют наиболее эффективные лекарственные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов.

 Врачи применяют стандарты и протоколы ведущих стран мира, рекомендации Всемирной организации здравоохранения по лечению болевого синдрома в онкологии. Онкологи индивидуально подходят к подбору препаратов и их доз каждому пациенту. Для того чтобы выявить онкологическое заболевание и установить распространённость патологического процесса используют современные методы обследования. Юсуповская больница оснащена новейшим диагностическим оборудованием, позволяющим своевременно выявить злокачественное новообразование. Наиболее сложные диагностические процедуры и анализы пациенты имеют возможность пройти в клиниках-партнёрах. Пациентам, требующим постороннего ухода, оказывают помощь сиделки и медсестры.

Болевой синдром при онкологических заболеваниях

Болевой синдром у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, может развиться на любой стадии патологического процесса. Боль бывает острой и хронической. Длительность острой боли – 3 месяца, а о хронической боли врачи говорят, когда она беспокоит пациента больше трёх месяцев. Острая боль – это сигнал тревоги. Она свидетельствует о наличии заболевания. Врачи Юсуповской больницы проводят комплекс диагностических процедур для определения причины болевого синдрома.

Хроническая боль является постоянным патологическим раздражителем. Она нарушает качество жизни пациента. Интенсивность онкологической боли не зависит напрямую от типа или распространённости опухолевого процесса. У некоторых пациентов небольшое новообразование вызывает сильную боль, в то время как многие больные с наличием множественных метастазов боли не ощущают.

В случае онкологического заболевания врачи говорят о болевом синдроме, в котором симптомы являются результатом суммы эпизодов острых болей, превратившихся в хронические. В начале онкологического заболевания боль беспокоит только 10-20% пациентов. Врачи Юсуповской больницы при обращении пациентов с жалобами на постоянную, не снимающуюся анальгетиками боль, проявляют повышенную онкологическую настороженность. Они используют все диагностические методы, позволяющие выяснить причину болевого синдрома.

Довольно часто боль является признаком рецидива опухоли. Болевой синдром сопутствует далеко зашедшим стадиям заболевания. Боль нередко является результатом противораковой терапии, и онкологи Юсуповской больницы купируют её для того, чтобы избежать перехода в хроническую стадию.

Методы обезболивания в онкологии

Врачи Юсуповской больницы используют эффективные обезболивающие препараты, которые не имеют побочного действия и не дают быстрого привыкания. При слабой боли назначают неопиоидные анальгетики, при усилении болевого синдрома – «лёгкие» опиоидные препараты. Если боль сильная, онкологи применяют наркотическое обезболивание и адъювантную терапию.

Врачи индивидуально подбирают обезболивающий препарат, который устраняет или заметно уменьшает боли за 2–3 дня. Они назначают анальгетики таким образом, чтобы пациент получал очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей дозы. Вначале пациент принимает максимально слабо действующую дозу, а затем минимальную сильнодействующую.

При подборе анальгетика и начальной дозы учитывают следующие факторы:

• возраст пациента;
• степень его истощения;
• интенсивность боли;
• ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность;
• состояние функции почек, печени, степень усвоения препарата. 

Сначала онкологи для снятия болевого синдрома назначают парацетамол, ибупрофен, мелоксикам, диклофенак. Нестероидные противовоспалительные препараты действуют на периферические болевые рецепторы. Иногда пациенты в течение первых дней приёма лекарств чувствуют сонливость и общую усталость. Эти симптомы проходят самостоятельно или после корректировки дозы препарата. Если после приёма таблеток боль не уменьшается, переходят к инъекционному введению обезболивающих лекарств.

Когда нестероидные противовоспалительные препараты становятся неэффективными, к ним подключают слабые опиаты – трамадол и кодеин. Болеутоляющий эффект достигают за счёт воздействия на опиатные рецепторы и замещения эндорфинов. Трамадол назначают в форме таблеток или инъекций. Препарат принимают совместно с нестероидными противовоспалительными средствами, так как трамадол воздействует на центральную нервную систему, а нестероиды – на периферическую нервную систему.

Если пациент испытывает мучительные, непрекращающиеся боли, ему назначают сильные опиаты, ключевым из которых является морфин. Врач может сначала назначить более щадящие лекарственные средства, вызывающие меньшее привыкание. К ним относится бупренорфин, пиритрамид или фентанил. Принимать их начинают с минимальной дозы, которую постепенно увеличивают.

На каждом этапе лечения онкологических больных врачи назначают коанальгетики. Это группа лекарственных средств, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли: кортикостероиды, трициклические антидепрессанты, антиэпилептические препараты.

Кортикостероиды включают почти во все химиотерапевтические протоколы. Их применяют для симптоматического лечения за счёт мощного противовоспалительного, противоотёчного и кальцийснижающего действия. Кортикостероидные препараты снижают внутричерепное давление и компрессию спинного мозга. Их назначают в комбинации с обезболивающими препаратами при поражении опухолью нервных сплетений и костных метастазах.

В лечении нейрогенных болей у онкологических больных часто используют трициклические антидепрессанты. Они усиливают действие опиоидов, оказывают прямое обезболивающее действие, улучшают настроение независимо от анальгезирующего эффекта. Препаратом выбора является амитриптилин. В комбинации с морфином он эффективен при онкологической боли.

При сильных, стреляющих неврогенных болях применяют антиэпилептические препараты. Пациенты хорошо переносят карбамазепин в сочетании с антидепрессантами. При появлении побочных эффектов (сонливости, сухости во рту, гипотензии, запоров) врачи корригируют дозу препарата.

Если приём таблеток и инъекции обезболивающих препаратов не снимают боль, онкологическим больным лекарство вводят в эпидуральное пространство. Врачи также используют нейролизис – процесс разрушения болевого нервного пути. Анальгетик вводят через желудочно-кишечный тракт под ультразвуковым эндоскопическим контролем. Такие методы местного обезболивания применяют при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы. У 90% пациентов обезболивающий эффект сохраняется больше месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Миофасциальный болевой синдром выражается в спазме мышц и появлении в напряженных мышцах болезненных уплотнений, которые называются триггерными точками. Они болезненны при нажатии. После инъекции обезболивающего препарата в триггерную зону проходит боль и улучшается подвижность участка тела.

Вегетативные блокады предполагают введение препарата в место проекции нерва, который связан с поражённым органом. Процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. После неё отмечается минимальное количество негативных последствий.

Хронический болевой синдром в онкологии

Хронический болевой синдром – это самостоятельное заболевание. Он не исполняет защитной функции. Хроническая боль ведёт к дезадаптации, ненормальному восприятию болевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функций центральной нервной системы. Клиническая картина зависит от расположения очага поражения, конституции и психики пациента, индивидуального порога болевой чувствительности.

Основная причина возникновения хронического болевого синдрома – длительно существующая постоянная боль, вызывающая дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы. Болевые раздражители постоянно стимулируют спинной и головной мозга. Боль продолжается даже после устранения её причины.

Боль, вызванная опухолевым процессом, имеет свою специфику. Раковые клетки быстро растут, сдавливают прилежащие здоровые ткани или периферические и центральные структуры нервной системы. В процессе роста и развития опухоль выделяет специфические вещества, которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к раздражителям. Опухолевые клетки вырабатывают протеолитические ферменты. Они постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую иннервацию. Это приводит к нейропатической боли.

Хроническую боль вызывают метастазы опухоли. Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении органов, иннервируемых симпатической нервной системой. Помощь онкологическим больным, страдающим хронической болью, в Юсуповской больнице оказывают специалисты отделения паллиативной помощи. Опытные медицинские сёстры знают особенности течения опухолевого процесса. Они помогают пациентам справиться с болью.

Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов. Запишитесь на приём к онкологу по телефону. Врачи Юсуповской больницы индивидуально подберут схему обезболивания.

Проблема недостаточной подготовки врачей в области лечения боли в последнее время осознается все более остро.
Настоящая статья представляет собой схему по лечению боли, в которой специалисты найдут полезные сведения по принципам лечения хронической боли, основанным на рекомендациях ВОЗ.
Все более очевидно, что значительный процент онкологических больных получает недостаточное обезболивание, несмотря на назначаемые анальгетики. И хотя установлено, что у огромного большинства больных можно добиться адекватного анальгетического эффекта, данные, полученные в ряде исследований, свидетельствуют, что 60–80% больных особенно в терминальной стадии заболевания страдают от выраженных болей.
Растет число пациентов, живущих дольше, увеличивается число больных с удлиняющимся периодом риска развития выраженного болевого синдрома. Высокий процент онкологических больных с некупирующимся болевым синдромом является в большей степени результатом неадекватного применения существующих схем лечения боли. Это, в свою очередь, относят на счет недостаточной подготовки в специальной области лечения онкологической боли студентов–медиков и начинающих врачей, малочисленности легкодоступных источников информации о применении методов обезболивания, а также недостатка специальных средств, необходимых для лечения боли.
Для получения информации Всемирной организации здравоохранения предложен протокол по применению анальгетиков для обезболивания онкологических больных с использованием легкодоступных лекарственных средств.
Протокол представляет собой лестницу, ступенями которой являются различные степени интенсивности боли и где приводятся показания для перехода от ненаркотических к оральным наркотическим анальгетикам. Комитетом стандартов Американской коллегии врачей издана статья, в которой утверждается необходимость более адекватного лечения боли у терминальных больных, и приводятся способы применения анальгетиков. В статье представлен обзор методов лечения боли у терминальных больных, сформулированных на конференции, спонсорами которой выступили совместно Американская медицинская ассоциация и Служба общественного здравоохранения. В этом последнем обзоре подробно обсуждаются типы, дозы и способы введения анальгетиков, применяемые в различных клинических ситуациях, а также оценены побочные эффекты.
Хотя в обзоре утверждается необходимость многостороннего подхода для успешного лечения, никаких рекомендаций по лечению боли, кроме системного введения анальгетиков, не предлагается. Наконец, недавняя монография канадского Министерства здравоохранения посвящена подробному описанию медикаментозного лечения боли, а также включает данные по оценке боли и отличным от системного введения анальгетиков методам лечения боли.
Настоящая попытка базируется на убеждении, что оптимальное лечение онкологической боли требует интеграции всего разнообразия методик обезболивания. Хотя известно, что системное введение анальгетиков останется основным применяемым средством лечения боли, все более признанным становится вклад других методов лечения, таких как уменьшение массы опухоли, нервноаблативные методики, нервные временные блокады, физиотерапии, адекватный уход и поведенчески – психологическое мероприятие. Отмечено также недостаточное количество контролируемых исследований по результатам лечения боли, особенно с применением множественных терапевтических подходов.
Мы убедились в необходимости схемы, предлагающей возможные сочетания различных терапевтических методик для достижения максимального обезболивающего эффекта. Эта схема может служить одновременно и как методическое пособие, и как основа для формулирования легкодоступных проверке гипотез об эффективности комбинированного лечения.
Схема лечения онкологической боли начинается с описания боли у пациента с активным процессом. В каждой ветке есть возможность, что боль адекватно излечена при условии частой повторной оценки состояния больного с целью выявления изменения характера болевого синдрома. Для этого предложено несколько пунктов, которые могут считаться основными принципами адекватного обезболивания:
1. Решение о параллельном, а не последовательном применении различных методов лечения.
2. Симптомы, сопутствующие сильной боли, включая расстройство сна, настроения, подлежат лечению одновременно с лечением боли.
3. Пациент с активным процессом должен получать адекватные анальгетики безотносительно к прогнозу или потенциальному результату проводимой противоопухолевой терапии. Основой выбора анальгетика и его дозы является титрование, которое и определяет степень выраженности болевого синдрома.
4. Если адекватное обезболивание не достигается, назначение более сильного анальгетика должно проводиться быстро.
5. Анальгетики должны вводиться по часам.
6. Не следует отказываться от постоянной оценки возможной роли противоопухолевой терапии в обезболивании.
7. Нежелательные побочные эффекты наркотиков (запоры) следует предвидеть и принимать профилактические меры до их возникновения, а не лечить по мере развития.
8. Инвазивные методы (нейролизис, радиочастотное повреждение нервных стволов, сплетений) также занимают определенное место в лечении боли при запущенных случаях рака.
Обсуждение
Предлагаемая схема представляет возможности применения комбинированного метода лечения онкологической боли. Ее повторяющийся характер вынуждает к частым уточнениям в лечебной тактике, что необходимо при усилении боли. В то время как клинические исследования подтверждают возможность изображения многих ступеней в схеме, основной слабой стороной этой схемы является то, что большинство показателей оцениваются эмпирически. Трудности оценки комбинированного метода остаются, но схема может рассматриваться как ряд гипотез, основанных на клиническом опыте, открытых эмпирической оценке.
Оценка схемы может быть выполнена разными путями. На предварительном уровне тяжесть болевого синдрома у больных со схемой можно сравнить с таковой у больных, лечение боли у которых существенно отличается от рекомендаций схемы. Если такое сравнение будет проведено, следует также учесть ряд факторов, таких как локализация и стадия процесса, локализация метастазов, о которых известно, что они влияют на тяжесть болевого синдрома при раке. На следующем уровне следует разработать перспективные исследования (также с учетом особенностей течения заболевания), в которых элементы предлагаемой схемой комбинированной терапии были бы оценены систематически.
Схема также может играть роль обучающего средства. Ее основным достоинством является то, что понятно и относительно просто иллюстрирует сложность лечения боли. Графическое изображение схемы отражает последовательность лечения конкретного больного. Важность отчета больного о боли как основного ориентира для обезболивающей терапии и ее эффективность не нашла места в изображении схемы, так как клиническая оценка тяжести болевого синдрома затруднена. Методы оценки боли пациентом и врачом тоже важны и также не отражены графически. Однако основным (главным) моментом остается важность позволить больному самому определить баланс между уровнем обезболивания и возможным седативным действием высоких доз анальгетиков.
Примечание к схеме:
1. Проводите лечение больного по показаниям. Постоянное наблюдение позволяет выявить ранний рецидив опухолевого процесса (боль, не поддающаяся лечению).
2. Оценивайте эффективность противоопухолевой терапии или изменений в проводимой противоопухолевой терапии.
3. Выбор анальгетиков должен соответствовать интенсивности болевого синдрома, а не этиологии заболевания.
4. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) имеют эффект «потолка» и не приводят к адекватной аналгезии, необходимо назначать слабые опиоиды. Если боль сохраняется на максимально переносимом уровне, переходить к более сильным опиоидам. Если у больного исходно наблюдаются симптомы расстройства сна, депрессия, седативный эффект, запор, рекомендовано назначение адъювантной терапии.
5. При правильном назначении и контроле лекарственная терапия эффективна у 60–80% больных. Однако на определенном этапе прогрессирование заболевания, неэффективность фармакопрепаратов, развившиеся побочные реакции тяжелой степени, генерализированная боль, мучительная деафферентационная (нейропатическая) боль являются показаниями к применению инвазивных методов обезболивания: эпидуральная, субарахноидальная (интратекальная) блокады с использованием местных анестетиков, малых доз опиоидов, введенных болюсно или с помощью инфузатора, обеспечивающих эффективное круглосуточное обезболивание. Введение нейролитических препаратов (этанол, фенол) с целью химического разрушения нервных корешков (эпидуральный интратекальный нейролизис), невролизис солнечного сплетения значительно облегчают боли от 3 до 6 месяцев.
При локализованной боли – эпидуральный нейролизис (шея, верхние, нижние конечности, фантомные боли, дорсалгия).
Нейростимуляция особенно показана при лечении нейропатической боли, которая сопровождает и развивается при ноцицептивной (соматической и висцеральной боли), трудно поддающейся лекарственной терапии. Электростимуляция осуществляется с помощью аппарата, используя специальные иглы, электроды, вводимые эпидурально (стимуляция задних столбов спинного мозга). Чрескожная электронейростимуляция (ТЭНС) облегчает ишемическую боль при заболеваниях периферических сосудов, при травме периферического нерва, фантомную боль или боль в культе, комплексный регионарный болевой синдром (каузалгия), электростимуляция определенных зон ЦНС (таламических ядер) показана при лечении постинсультных, таламических болей.
Радиочастотный нейролизис (абляция) широко применяется при лечении дискогенной боли, невралгии тройничного нерва. Криотерапия применяется при стойкой боли у онкологических больных, лицевой боли, постторакотомической и другой боли в грудной клетке.
Рекомендации
1. Проблема боли должна быть предметом институтского и последипломного образования.
2. Врач должен оценивать боль пациента и приносить ему оптимальное облегчение на весь период болезни.
3. Врач должен объяснять больному и членам его семьи, что боль можно контролировать эффективно и без риска.
4. Врач должен информировать больного и его семью об этапах лечения боли.
5. Правила отпуска наркотиков не должны ухудшать ситуацию лечения боли.
6. При равной эффективности врач должен предпочесть менее инвазивную методику обезболивания.
7. Жалоба больного – первый источник оценки боли. Доверяйте жалобам больного.
8. Сотрудники группы боли должны постоянно опрашивать больных с акцентом на характер боли.
9. Парацетамол и НПВП при отсутствии противопоказаний назначают при слабых и умеренных болях.
10. При персистировании боли следует добавить слабый опиоид.
11. При персистировании боли следует увеличить дозу или назначить более сильный опиоид.
12. Медикаментов должно быть достаточно по дозам для приема в определенное время, но должны быть и «дозы на просьбу» для случаев усиления болей или в период «прострела».
13. Оральный морфин – основной медикамент в лечении раковой боли в последней стадии болезни.
14. Больные, получающие опиоиды–агонисты, не должны одновременно получать опиоиды агонисты–антагонисты. Это может увеличить боль и вызвать синдром отмены.
15. Привыкание и физическая зависимость от опиоидов возможны при длительном лечении, однако психологическая зависимость должна быть нулевой.
16. Оральный путь во всех случаях предпочтительнее и удобнее при назначении опиоидов.
17. Если больной не может принимать лекарства через рот, их можно вводить подкожно, внутримышечно, внутривенно, трансмукозально, трансдермально, трансназально, если возможно, портальными насосами – помпами, позволяющими альтернативный автоконтроль анальгезии.
18. Надо избегать болезненных внутримышечных инъекций с плохо определяемой абсорбцией препарата.
19. Больной должен быть информирован о развитии побочных реакций во время приема анальгетиков.
20. Запоры – нежелательное явление при длительном приеме всех опиоидов. Их следует предупреждать и постоянно контролировать.
21. Применение адъювантных препаратов рекомендовано на всех уровнях купирования боли схемы ВОЗ.
22. Плацебо нет места в лечении онкологической боли. Пациент должен иметь правильно оформленный рецепт с учетом дополнительных доз.
23. Следует учитывать все психосоциальные факторы.
24. При проблемах с обезболиванием врач должен, во–первых, оценить заново симптомы, во–вторых, проверить правильность приема лекарств.
25. Больной должен пользоваться всей информацией об эффективности лечения и о невозможности развития токсикомании.
26. При развитии депрессии или эйфории к лечению боли следует привлекать психиатров.
27. Установленный диагноз рака, его лечение и боль могут вызвать психопатологию, помимо, возможно, имевшейся ранее. Лечить больного надо вместе с психиатром и психологом.
28. Социальные проблемы могут утяжелять боль и должны быть учтены соответствующими службами.
29. Улучшение качества жизни оправдывает обращение к диетологам, хирургам (наложение стом) использование протезов.
30. Больным, желающим лечиться акупунктурой, следует сообщить, что ее аналгезирующий эффект еще не доказан.
31. Боль могут облегчить холод и тепло, трудотерапия, механотерапия.
32. Массаж облегчает боль при контрактурах, мышечных спазмах и лимфоотеках. Этот терапевтический метод должен осуществлять специалист.
33. При длительном пребывании в постели необходимо предусмотреть проведение сеансов лечебной физкультуры.
34. Неконтролируемая боль должна рассматриваться вместе с онкологом, невропатологом как новый симптом.
35. У пожилых людей появление онкологической боли может вызвать психические расстройства.
36. Пожилые люди более подвержены передозировке лекарств.
37. Неконтролируемая боль может навести на мысль о суициде, об эвтаназии, что требует строгого наблюдения и лечения совместно с психиатром.
38. Центры боли осуществляют контроль лечения на дому.
39. Больной должен постоянно находиться под наблюдением районного онколога.
40. Во всех онкологических клиниках должна быть служба боли.