Индукция овуляции при синдроме поликистозных
Индукция овуляции – это процедура, широко используемая при лечении бесплодия. Она заключается в контролируемой стимуляции овуляции, которая увеличивает вероятность оплодотворения или ооцитов для проведения процедуры ЭКО. Стимуляция овуляции часто проводится при синдроме поликистоза яичников.
Содержание:
- Причины дисфункции яичников
- Стандартные методы стимуляции овуляции
- Стимуляция овуляции кломифенцитратом
- Экзогенные гонадотропины
- Стимуляция овуляции Гонадолиберином
- Индукция овуляции с использованием агонистов допамина
- Другие методы стимуляции овуляции
Причины дисфункции яичников
Причины дисфункции яичников делятся на следующие группы:
Группа I: Гипоталамическая гипофизарная недостаточность. Эта группа включает пациентов с отсутствующими менструальными периодами из-за стресса, потери веса, интенсивных физических упражнений, нервной анорексии и вариантов этого заболевания, синдрома Каллмана и изолированного дефицита гонадотропина. Но не включает пациентов с гипоталамической или гипофизарной опухолью. Эти женщины обычно имеют низкий уровень гормонов ФСГ, эстрогенов и пролактина.
Группа II: Нарушения гипоталамо-гипофизарной оси. В эту группу входят женщины с аменореей или с редкими менструациями, с гиперандрогенитом или без него, а также женщины с синдромом поликистозных яичников. Концентрации ФСГ, эстрогенов и пролактина являются нормальными у этих пациентов.
III группа: Отказ яичников. В эту группу входят пациенты с менструацией и высоким уровнем ФСГ в сыворотке, указывающим на овариальную недостаточность.
Стандартные методы стимуляции овуляции
Женское бесплодие может быть вызвано нарушениями овуляции в 40% случаев. Современные методы стимуляции яичников очень эффективны, поэтому если отсутствие овуляции является единственной причиной трудностей с зачатием, использование этого типа терапии должно справиться с проблемой. Более того, если лечить причину этого расстройства, то с помощью индукции овуляции может быть достигнута частота беременностей, сопоставимая здоровой популяции.
Перед проведением такого типа терапии пациент должен быть соответствующим образом диагностирован, чтобы подтвердить отсутствие или нарушения овуляции. Следует обратить внимание на закономерность менструального цикла, характер цервикальной слизи, дополнительные симптомы в виде боли в животе за 14-16 дней до менструации. Согласно исследованиям, среди всех анализов на гормоны один лишь уровень прогестерона в средней лютеиновой фазе дает информацию о том, является ли цикл овуляторным.
Другие анализы, такие как: показатели ЛГ, обследование слизистой оболочки шейки матки, измерения температуры – имеют низкую эффективность и специфичность. Если пациент имеет регулярные менструации каждые 28 дней, концентрация прогестерона в крови будет определяться на 21-й день цикла, если продолжительность цикла пациента различна (25-35 дней), следует проверить концентрацию этого гормона примерно за неделю до ожидаемого начала менструации, то есть во время пика. Концентрация выше 30 нмоль/л указывает на овуляцию в этом цикле. С другой стороны, уровень прогестерона ниже 3 нг/мл обычно указывает на отсутствие овуляции. Единственным исключением является случай, когда анализ был сделан сразу после овуляции или непосредственно перед менструацией, когда уровни гормонов физиологически низки.
Отсутствие овуляции может быть вызвано рядом заболеваний, соответствующее лечение которых более уместно, чем фармакологическая индукция. Аномальная функция яичников может быть результатом заболеваний щитовидной железы, ожирения, чрезмерной потери веса, интенсивного занятия спортом, синдрома поликистозных яичников, гипоталамо-гипофизарной недостаточности, гиперпролактинемии. Все женщины без овуляции должны пройти первоначальный осмотр для установления диагноза, по крайней мере, обследовать дисфункцию щитовидной железы и гиперпролактинемию.
Группы препаратов, используемые при стимуляции овуляции:
Стимуляция овуляции кломифенцитратом
Для стимуляции овуляции обычно используется в первую очередь кломифенцитрат, например Клостилбегит. Эффект препарата зависит от увеличения концентрации гонадотропинов, а после введения кломифена она увеличивается примерно на 50-60%. Препарат обычно вводят с 5-го по 9-й день цикла в дозе, индивидуально выбранной врачом – 50-250 мг в день. Во время цикла, в течение которого женщина принимает лекарство, проводится ультразвуковое исследование и оценка слизистой шейки матки для контроля развития фолликула и подтверждения овуляции. В первом цикле она появляется у 60-80% пациентов, а уровень беременности достигает около 30%. После шести месяцев применения этот коэффициент достигает 60%.
При использовании Клостилбегита вы можете испытать:
- помутнение зрения,
- тошноту и рвоту,
- боль в груди,
- приливы.
Вы также должны учитывать возможность множественной беременности. Около 10% пациентов, употребляющих стимуляторы, имеют двойную беременность и 0,5% тройную. Процент спонтанных абортов в первом триместре беременности составляет от 10 до 15%. Стоимость клостилбегита 50 мг составляет около 500 рублей/10 таблеток. Когда клостилбегит не дает нужных результатов, – у женщины не вырастает фолликул Граафа или, несмотря на его нормальное развитие, пациент не может забеременеть, – то в курс лечения включают гонадотропины.
Экзогенные гонадотропины
Другая возможная стимуляции овуляции проводится гонадотропинами, например, Gonal F, Puregon, Fostimon, Menopur, Bravelle. К сожалению, гормональная индукция намного дороже, чем химическая стимуляция кломифеном. 75-150 единиц препарата обычно вводят в 6, 8 и 10 дни цикла. Введение гонадотропинов должно начинаться с небольшой дозы. Альтернативно, его можно постепенно увеличить в зависимости от реакции организма на лекарство. При приеме этих гормонов цикл должен контролироваться ультразвуком, а эстрадиол в сыворотке следует оценивать как маркер нормальной функции везикулы.
Овуляция происходит примерно у 85% пациентов, и примерно 40% женщин, использующих этот тип стимуляции, имеют оплодотворение. Когда вводятся гонадотропины, увеличивается риск большого количества фолликулов и, следовательно, появление синдрома гиперстимуляции или множественной беременности. Около 12-18% пациентов имеют двойную беременность, а 2% – тройную.
Индуцирование овуляции с экзогенными гонадотропинами применяется у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом (группа I по классификации). В этом случае кломифен и связанные с ним препараты неэффективны, потому что для их действия необходима хорошо функционирующая ось гипоталамо-гипофизарно-яичника. Женщины с гипогонадотропным вторичным гипогонадизмом, связанным с гиперпролактинемией, которые не переносят антагонисты допамина, также становятся кандидатами на терапию гонадотропинами. Точно так пациенты, которые не смогли вызвать овуляцию кломифеном, имеют показание на индукцию гонадотропина. Они могут быть использованы для стимуляции развития овуляции более, чем одной зрелой яйцеклетки, для увеличения шансов на беременность пожилых женщин с ограниченной рождаемостью и пациентов с бесплодием. Овуляция наиболее эффективна в сочетании со своевременным внутриматочным осеменением.
Эти препараты очень эффективны. Однако лечение ими очень дорогое. Их использование связано со значительным риском множественной беременности и синдромом гиперстимуляции яичников. Поэтому, чтобы вызвать овуляцию, но в то же время свести к минимуму этот риск, лечение гонадотропином необходимо тщательно контролировать путем последовательных определений эстрадиольной сыворотки и ультразвуковой оценки яичников.
Рекомендуется два основных способа введения гонадотропинов
Схема терапии с увеличением дозы
Подойдет для женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом (группа I), а также для женщин без овариальной недостаточности (группа II). Согласно этой схеме, индукцию овуляции следует начинать с низких суточных доз (75 МЕ). Этот метод позволяет указать эффективный порог действия гормона. Во время его использования контролируется концентрация эстрадиола в крови, а количество и размер растущих фолликулов яичников оцениваются с помощью УЗИ. Затем, в зависимости от потребностей, дозу гонадотропина можно поддерживать или увеличивать.
Женщины с синдромом поликистозных яичников часто особенно чувствительны к стимуляции при низких дозах гонадотропинов. Поэтому ранний и частый мониторинг терапии является необходимым. В свою очередь, женщины с резистентностью к инсулину могут быть менее чувствительны к стимуляции, чем женщины без нее. Лечение метформином до и во время процедуры помогает улучшить реакцию, уменьшить количество развивающихся фолликулов и вероятность прекращения терапевтического цикла из-за чрезмерной стимуляции.
График терапии с уменьшающимися дозами
Лечение начинается с более высоких доз (150-225 МЕ в день), которые постепенно снижаются, чтобы способствовать развитию только самого чувствительного доминирующего фолликула и исключить стимуляцию менее чувствительных небольших пузырьков в когорте. Этот метод терапии лучше всего применять только после определения порога ответа в одном или нескольких предыдущих стимулированных циклах.
Эти два режима лечения могут эффективно сочетаться. Изначально постепенно увеличивать дозы гонадотропина до тех пор, пока не будет наблюдаться реакция, а затем, уменьшить дозы до появления доминирующего пузырька.
У женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом частота беременностей составляет приблизительно на 25% больше, чем у женщин с нормальным циклом. Общая частота беременности после шести циклов стимуляции гонадотропином достигает 90%.
Спонтанные аборты после стимуляции гонадотропином встречаются приблизительно в 20-25% случаев, то есть она умеренно выше, чем обычно наблюдается клинически (15%). В случае сочетания с кломифеном, нет никаких свидетельств более частых врожденных аномалий, связанных с терапией гонадотропином.
Результатом правильной стимуляции овуляции должна быть беременность, закончившаяся рождением ребенка. Важно отметить, что, принимая решение о данной процедуре, стоит начать с нормализации веса, поддержания здорового образа жизни и уверенности в своем решении.
Стимуляция овуляции Гонадолиберином
Нарушения гипоталамической системы при чувствительности к гонадолиберину (GnRH) является основным показателем стимуляции овуляции с использованием GnRH. Процедура заключается в постоянно выпускаемом импульсе GnRH, который имитирует цикл экскреции, происходящий у здоровых женщин. Следовательно, достигнутые уровни гипофизарных гонадотропинов соответствуют физиологическим уровням. Благодаря этому также возможно правильно регулировать механизм обратной связи посредством действия стероидов и пептидов яичников. Рост и созревание фолликулов происходит так же, как и при нормальном менструальном цикле.
Из-за низкого риска синдрома гиперстимуляции нет необходимости контролировать этот процесс. Эффект должен отслеживаться с использованием ультразвука и эстрадиола.
Лучшими кандидатами на индукцию овуляции с экзогенным GnRH являются бесплодные женщины без овуляции и гипогонадотропного гипогонадизма, поскольку такое лечение является специфическим, физиологическим и очень эффективным. Введение GnRH инфузионным насосом также эффективно для женщин с гиперпролактинемией и является альтернативой экзогенному гонадотропину в случае отказа или непереносимости лечения агонистами дофамина.
Очень большое преимущество этого метода – редкое развитие большого количества пузырьков. Таким образом, риск множественной беременности значительно ниже, и гиперстимуляция яичников почти полностью невозможна.
Индукция овуляции с использованием агонистов допамина
Гиперпролактинемия является четвертым специфическим заболеванием, связанным с отсутствием овуляции. Пролактин оказывает ингибирующее действие на пульсирующую секрецию GnRH. Агонисты допамина ингибируют секрецию пролактина гипофизом и таким образом восстанавливают правильное функционирование оси гипоталамо-гипофизарно-яичника. Эти препараты обладают эффективностью независимо от источника пролактина, потому что даже аденомы гипофиза, которые его секретируют, чувствительны к их действию.
Лечение агонистами дофамина нормализует и поддерживает нормальные уровни пролактина у 60-85% женщин с гиперпролактинемией. Нормальные менструальные циклы возвращаются у 70-90% пациентов, обычно через 6-8 недель после начала лечения появляются овуляторные циклы у 50-75%, независимо от наличия аденомы гипофиза. Тем не менее до 12% женщин, проходящих эту терапию, отказываются от нее из-за неблагоприятных реакций.
Другие методы стимуляции овуляции
Метформин
В настоящее время считается, что резистентность к инсулину и гиперинсулинемия являются основным расстройством у пациентов с синдромом поликистозных яичников. Эти заболевания вносят значительный вклад в гиперандрогенизм и хроническое отсутствие овуляции, которыми характеризуется этот синдром. Бесплодные женщины без овуляции, у которых синдром поликистозных яичников и гиперинсулинемия, обычно более рефрактерны для лечения кломифеном. Снижение резистентности к инсулину через потерю веса или метформин значительно снижает резистентность пациентов к кломифену.
У тучных, бесплодных женщин без овуляции при синдроме поликистозных яичников, только снижение веса (на 5% и более) уменьшает гиперинсулинемию и гиперандрогенизм, часто восстанавливая овуляторные циклы. Комбинированное лечение метформином и кломифеном позволяет достичь овуляции в 4-9 раз чаще, чем использование кломифена в одиночку. Как правило, 70-90% женщин без овуляции с поликистовыми яичниками, принимающих метформин, овулируют спонтанно или с дополнительным использованием кломифена.
Лапароскопическое прикапирование яичников
Лапороскопия это рациональный терапевтический вариант для бесплодных женщин, которые устойчивы к кломифену. Однако этот метод приносит временные эффекты лечения, существует также риск послеоперационных спаек и теоретический риск неблагоприятного воздействия на резерв яичников. Этот вариант подойдет для женщин, которые не могут или не хотят принимать затраты и риски, связанные с терапией гонадотропином. В любом случае процедура направлена на максимальную сохранность яйца.
Источник
Ановуляция – нарушения овуляции составляют около 30% всех причин бесплодия у женщин и часто сопровождаются нерегулярными периодами (олигоменорея) или полным отсутствием периодов (аменорея). Многие виды лечения ановуляции просты и эффективны, поэтому парам может потребоваться лишь ограниченный контакт с гинекологом.
Однако не все причины ановуляции поддаются лечению путем индукции овуляции. Иногда патологию нужно лечить с помощью хирургических методов. И именно причина ановуляции определяет, метод лечения.
Причины, подходящие для индукции овуляции: гипоталамо-гипофизарные причины
Гипогонадотропный гипогонадизм характеризуется избирательной неспособностью гипофиза вырабатывать лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны. Самые распространенные причины этого состояния – чрезмерные физические нагрузки и недостаточный вес.
У женщин с низким индексом массы тела (вес (кг) / (рост (м)2 )), например, <20, или чрезмерно тренирующихся, например, гимнасток, может развиться аменорея из-за физиологического снижения выработки в гипоталамусе гонадотропин-рилизинг-гормона.
Синдром Шихана (пангипопитуитаризм), вызванный инфарктом венозного комплекса передней доли гипофиза, обычно после массивного послеродового кровотечения или травмы, и синдром Каллмана – аменорея с аносмией, вызванной врожденной недостаточностью выработки гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона, встречаются редко. У детей, которых лечат от краниофарингиомы или некоторых форм лейкемии, может развиваться гипогонадотропный гипогонадизм, вторичный к облучению головного мозга, что может повлиять на гипоталамус или гипофиз.
Гиперпролактинемия обычно вызывается микроаденомой гипофиза. Это приводит к снижению выработки лютеинизирующего гормона гипофиза и фолликулостимулирующего гормона. Хотя наиболее распространенным проявлением является вторичная аменорея, у некоторых женщин может наблюдаться галакторея. У некоторых пациенток могут быть головные боли или нарушения зрения, что может указывать на микроаденому, которая требует срочного обследования и лечения. Микроаденому легко лечить лекарствами с последующим возобновлением менструаций и фертильности.
Галакторея
Причины, подходящие для индукции овуляции: причины со стороны яичников
Синдром поликистозных яичников является наиболее частой причиной (70%) ановуляторной субфертильности. Первичной аномалией, по-видимому, является избыток выработки андрогена в яичнике, что приводит к привлечению большого количества мелких преовуляторных фолликулов, которые не реагируют на нормальные концентрации фолликулостимулирующего гормона. Таким образом, доминирующий фолликул образуется редко.
У женщин синдром поликистозных яичников обычно обнаруживается в позднем подростковом возрасте или в возрасте 20 лет, и сопровождается гирсутизмом, прыщами, нерегулярными периодами с продолжительностью цикла >35 дней. Даже если они овулируют, вероятность зачатия у таких пациенток снижается, из-за того, что в определенный период времени происходит меньше овуляторных явлений.
Только треть женщин с синдромом поликистозных яичников страдают ожирением, но ожирение увеличивает вероятность возникновения у женщины синдрома, стимулирующего ановуляцию.
Причины ановуляции, подходящей для индукции овуляции
| Источник | Причины ановуляции |
| Гипоталамус |
|
| Гипофиз |
|
| Яичники |
|
| Другие эндокринные причины |
|
Причины, не подходящие для индукции овуляции: преждевременная недостаточность яичников (преждевременная менопауза)
К сожалению, это необратимый фактор. Единственный вариант лечения, который может привести к зачатию, – это использование донорских яйцеклеток с оплодотворением in vitro. Пациентам требуется заместительная гормональная терапия для облегчения симптомов менопаузы и снижения потери костной плотности.
Оплодотворение in vitro
Причины, не подходящие для индукции овуляции: генетические аномалии
Наиболее распространенная генетическая аномалия – синдром Тернера (45, X), при котором недоразвитые яичники приводят к первичной недостаточности яичников – преждевременной менопаузе. При адекватной замене эстрогена матка может стать достаточно большой, чтобы женщина могла забеременеть с использованием донорской яйцеклетки при экстракорпоральном оплодотворении.
Также вызывают отказ яичников некоторые транслокации и делеции Х-хромосомы.
Десять процентов первичной аменореи вызваны синдромом нечувствительности андрогенов ( феминизация яичек). Эти женщины имеют 46, XY кариотип и интраабдоминальные половые железы, которые являются яичками, но развились как фенотипически женские из-за отсутствия или нефункциональности андрогенных рецепторов.
Влагалище у таких пациенток обычно заканчивается слепо, и, поскольку матки нет, беременность невозможна. Гонады в таких случаях должны быть удалены из-за повышенного риска злокачественных изменений.
Причины ановуляции, не подходящие для индукции овуляции
| Патология | Причины |
| Недостаточность яичников |
|
| Хромосомные нарушения |
|
Диагностика ановуляторного бесплодия
- Гипогонадотропный гипогонадизм. Независимо от основной причины, концентрации лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола у таких пациенток будут низкими. Позволит выявить причину тщательный анамнез и измерение индекса массы тела. Врач должен выяснить были ли у пациентки хирургические операции, лучевая терапия, массивное кровотечение и др.
- Гиперпролактинемия. Концентрация пролактина в сыворотке >1000 МЕ/л является диагностической и обычно указывает на микроаденому. В этом случае должны быть назначены магнитно-резонансная томография или компьютерная томография, подтверждающие диагноз. Также важно проверить концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов – они обычно находятся в нижней части нормального диапазона с низкой концентрацией эстрадиола.
- Синдром поликистоза яичников. Подтвердит диагноз трансвагинальное ультразвуковое сканирование таза. Также должны быть назначены анализы на тестостерон. У 80% женщин с синдромом поликистозных яичников концентрация тестостерона превышает нормальный верхний предел 2,4 нмоль/л, что делает этот эндокринный тест специфическим для поликистоза. У 45-70% женщин с синдромом повышается концентрация лютеинизирующего гормона >10 МЕ/л.
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование таза
Исследования для диагностики причин ановуляции
| Фактор | Условия выполнения | Интерпретация |
| Прогестерон | Середина лютеиновой фазы цикла, например, 21-й день 28-дневного цикла или 28-й день 35-дневного цикла | > 30 нмоль/л подтверждает овуляцию; Если результат 10-30 нмоль/л, проверьте, когда образец взят относительно длины цикла |
| Фолликулостимулирующий гормон | Ранняя фолликулярная фаза | > 10 МЕ/л указывает на снижение яичникового резерва; > 40 МЕ/л свидетельствует о недостаточности яичников; <5 МЕ/л может указывать на проблему с гипофизом или гипоталамусом |
| Лютеинизирующий гормон | Ранняя фолликулярная фаза | > 10 МЕ/л указывает на поликистоз яичников; <5 МЕ/л может указывать на проблему с гипофизом или гипоталамусом |
| Тестостерон | Любое время в цикле | > 2,4 нмоль/л указывает на поликистоз яичников >5 нмоль/л указывает на врожденную гиперплазию надпочечников; проверьте DHEAS и 17-OHP |
| Пролактин | В любое время в цикле (но не после упражнений или стресса) | >1000 МЕ/л указывает на аденому гипофиза; нужно повторить |
| Тиреотропный гормон | Любое время в цикле, если у женщины есть симптомы или признаки гипотиреоза или гиперпролактинемия | Высокий гормон, стимулирующий щитовидную железу, указывает на гипотиреоз |
| Трансвагинальное УЗИ | Олигоменорея или аменорея; повышенный лютеинизирующий гормон или тестостерон | Определяет поликистоз яичников |
| МРТ / КТ гипофиза | два уровня пролактина >1000 МЕ / л | Определяет микроаденомы |
| Кариотип | Первичная аменорея и преждевременная менопауза | Выявляет кариотипические аномалии, например, синдром Тернера (45, X), транслокации и синдром нечувствительности к андрогенам (46, XY) |
| Индекс массы тела | Олигоменорея или аменорея | Индекс массы тела >30 предполагает синдром поликистозных яичников; индекс массы тела <20 предполагает гипогонадотропный гипогонадизм |
| КТ = компьютерная томограмма; DHEAS = дигидроэпиандростерон сульфат; МРТ = магнитно-резонансная томография; 17-ОНР = 17-гидроксипрогестерона | ||
Управление ановуляцией: лечение конкретных причин
Изменение веса. Женщинам с синдромом поликистозных яичников, имеющим избыточный вес (индекс массы тела >30), следует рекомендовать сбросить вес. Вместе с физическими упражнениями потеря веса (даже всего 5% массы тела) снижает уровень инсулина и свободного тестостерона, что приводит к улучшению регулярности менструального цикла, овуляции и к беременности.
Если женщина во время беременности страдает ожирением, у нее выше риски выкидыша. Женщинам с недостаточным весом (индекс массы тела <20) следует поощрять прибавку в весе. Лечение бесплодия не должно предлагаться, пока масса тела не вернется к пределам нормы.
Изменение веса
Гиперпролактинемия. Бромокриптин безопасен и широко используется. Лечение следует начинать с дозы 1,25 мг (с пищей) на ночь в течение первых двух недель, а затем увеличивать дозу до 2,5 мг еще на две недели. Если уровень пролактина будет ниже 1000 МЕ/л, дозу следует сохранить.
Побочные эффекты приема бромокриптина – постуральная гипотензия, тошнота, головокружение, головная боль – могут сделать лечение неприемлемым для пациентки. Каберголин и хинаголид – более новые пролонгированные агонисты допамина с меньшим количеством побочных эффектов.
Как только уровень пролактина снизится до уровня ниже 1000 МЕ/л, периоды у женщины должны восстановиться. У 70-80% женщин наступает овуляция.
Гипотиреоз. При гипотиреозе тиреотропин-рилизинг-гормон может стимулировать секрецию пролактина в дополнение к тиреотропин-рилизинг-гормону из передней доли гипофиза. Коррекция гипотиреоза с заменой тироксина позволяет уровням гормонов, стимулирующих щитовидную железу, и пролактина вернуться к норме, ослабляя подавление секреции и овуляции гонадотропинов.
Медицинская индукция: пульсирующий гонадотропин-рилизинг-гормон
Лечение гормоном, высвобождающим гонадотропин, может быть подходящим для женщин, у которых имеется чисто гипоталамическая причина аменореи. Например, для женщин с аменореей, связанной с восстановленным весом, но все еще не овулирующей.
Пациентка носит небольшой механический шприцевой насос, который может подавать подкожно гормон, высвобождающий гонадотропин, каждые 90 минут, что обычно приводит к одноклеточной овуляции. В месте инъекции могут возникнуть местные реакции.
Показатели зачатия аналогичны таковым в нормальной популяции, около 20-30% за цикл и 80-90% после 12 месяцев.
Медицинская индукция
Антиэстрогенное лечение: кломифен
Кломифен действует, блокируя рецепторы эстрогена в гипофизе, приводя к увеличению производства фолликулостимулирующего гормона, который затем стимулирует развитие одного или нескольких доминантных фолликулов. Эти препараты можно применять только в условиях, когда функционирует ось гипоталамо-гипофизарной системы, например, при синдроме поликистозных яичников.
Индукцию овуляции кломифеном следует проводить только в тех случаях, когда возможен доступ к ультразвуковому мониторингу яичников из-за риска развития множественных фолликулов и небольшого, но реального риска развития синдрома гиперстимуляции яичников.
70% женщин с синдромом поликистозных яичников овулируют в ответ на кломифен с частотой зачатия 40-60% в течение шести месяцев. Беременность двойняшками составляет около 10%, а тройняшеками- 1%.
Метформин
Исследования все чаще сообщают, что метформин в дозах 1500 мг в день (аналогично потере веса) может улучшить менструальную регулярность за счет снижения концентрации инсулина и свободного тестостерона как у худых, так и у полных женщин с синдромом поликистозных яичников, которые не овулируют. Однако необходимо соблюдать осторожность, поскольку метформин не лицензирован для этого показания.
Инъекции фолликулостимулирующего гормона
Лечение фолликулостимулирующим гормоном применяется у женщин с гипоталамо-гипофизарными причинами ановуляции и у женщин с синдромом поликистозных яичников, которые не смогли ответить или зачать после приема кломифена.
Поскольку наиболее серьезными осложнениями этой терапии являются синдром гиперстимуляции яичников и многоплодная беременность высокого порядка, очень важно, чтобы за этим лечением наблюдали специалисты по репродукции.
Хирургическая индукция
Лапароскопическая диатермия яичников заменила клиновидную резекцию яичников у женщин с синдромом поликистозных яичников. При лапароскопии в яичнике делается от пяти до шести диатермических или лазерных пункций.
Показатели успеха сопоставимы с введением фолликулостимулирующего гормона, с более низким риском многоплодной беременности или синдрома гиперстимуляции яичников. Но в результате хирургического вмешательства и формирования спаек могут возникнуть осложнения. Если слишком много ткани яичника разрушено, существует потенциальный риск преждевременной недостаточности яичников в будущем.
Выводы и важные моменты
Отсутствие или неадекватная овуляция является частой причиной бесплодия, и во многих случаях ее можно эффективно лечить.
- Аменорея и, чаще, олигоменорея указывают на то, что овуляция не происходит, поэтому тест на прогестерон в сыворотке бесполезен
- Вес важен для успеха индукции овуляции и исхода беременности. Женщина должна достичь индекса массы тела 20-29 до начала лечения индукции овуляции
- Большинство пар, у которых единственной причиной субфертильности является ановуляция, могут преодолеть проблемы с овуляцией (кумулятивная частота зачатия 60-98% в течение шести месяцев), но пары с сопутствующим мужским фактором или трубным субплодородством должны лечиться с помощью соответствующих вспомогательных методов зачатия.
- Индукцию овуляции следует проводить в условиях вторичной или третичной медицинской помощи. Пары должны быть предупреждены о риске многоплодной беременности (5-10%) и синдроме гиперстимуляции яичников (<1%)
- Коэффициент кумулятивного зачатия у женщин с синдромом поликистозных яичников ниже, чем у женщин с аменореей гипоталамуса.
Поделиться ссылкой:
Источник