История болезни шизофрения параноидной формы галлюцинаторно параноидный синдром

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Наименование:	история болезни Шизофрения, галлюцинаторно параноидный синдром
Информация:	Тип работы: история болезни. Добавлен: 08.05.2012. Год: 2011. Страниц: 6. Уникальность по antiplagiat.ru:
Описание (план):
	Паспортные данные: Баклановская Лина Михайловна 19.12.1958 Белинского, 188 – 4 Разведена Не работает Инвалид II группы Дата поступления 13.12.2010 вр. 1030 экстренно. По направлению участкового психиатра DS: шизофрения, галлюцинаторно – параноидный синдром. Госпитализация по данному заболеванию 54 по счету. Жалобы: При поступлении: на «голоса», страх, тревогу. На момент курации: на «голоса», страх, тревогу, «преследование со стороны мафии». Anamnesis vitae: Родилась вторым ребенком в семье рабочих. Перенесла ряд детских заболеваний. ДДУ не посещала, воспитывалась дома. В школу пошла с 8ми лет. Училась не ровно. С трудом давалась математика. Закончила 10 классов + курсы машинописи и стенографии. В течении жизни работала в УНЦ, в институте Унипромедь, санитаркой в ОММ. Была замужем, имеет 2х сыновей. В настоящее время в разводе. Проживает с младшим сыном. Старший сын страдает психическими заболеваниями. Наследственность отягощена – сестра по линии отца страдает психическими заболеванием Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, переливания крови отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Из операций отмечает: Тонзилэктомию в 1968 г. Привычные интоксикации: Курит с 38 лет по 2 – 4 сигареты в день. Алкоголь, в периодах ремиссии, при нахождении дома, почти каждый день, как минимум стакан пива. Гинекологически – акушерский анамнез: (Со слов больной) Настоящих беременностей – 7 Детей – 2 Аборты – 3 Со слов больной «две беременности «Сняла цыганка. Которая и преследует её сейчас, вымогая деньги»». Anamnesis morbi: Начало заболевание происходило в 1968 году, когда пациентка начала слышать голоса, принадлежащие, по её словам, «мафии». После первого эпизода сильно испугалась и потеряла сознание. Далее болезнь протекала непрерывно-проградиентно. На учете у психиатра с 1968 года. В 1982 году описывает встречи с цыганками, после которых стала слышать их голоса, доносящиеся с улицы (истинные галлюцинации), а так же ощущать на себе их воздействие «они вкладывают мне в голову плохие мысли, не хорошие мысли. Боюсь, что мафия причинит вред сыну» (бред воздействия). Так же отмечала суицидальные желания «хотела себя убить из-за мафии», однако желания не переходили в действия. В клинической картине – бредовые идеи ущерба, отношения, преследования, воздействия, вербальный галлюциноз. Сформирован параноидный тип дефекта. Инвалид II гр. б/срочно. 53 раза госпитализировалась в психиатрические больницы города. Ремиссии короткие, не стойкие. Последняя госпитализация в п/о №5 ГУЗ СО ПБ №6 с 13.09 по 06.10.2010 г. с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения, галлюцинаторно-параноидный синдром. Выраженный параноидный тип дефекта. Была выписана из отделения по движению, так как не вернулась из лечебного отпуска. Катамнез: После выписки участкового психиатра не посещала, поддерживающую терапию принимала по своему усмотрению, на очередную инъекцию пролонга галоперидола-деканоата не пришла. 13.12.10 пришла на прием к участковому психиатру с жалобами на голоса, страх, тревогу, заявляет, что её «преследуют бандиты, угрожают убить». Направлена на госпитализацию в стационар. Госпитализирована в п/о №5 ГУЗ СО ПБ №6. Status praesens: А. СОМАТИЧЕСКАЯ СФЕРА ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожный покров телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей в норме. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, толщина складки на уровне пупка 2,5 – 3 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц снижен. Рост 180 см, вес 76 кг. Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА *Осмотр:* Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. *Пальпация:* Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. *Перкуссия:* Топографическая перкуссия. Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ——- по l. medioclavicularis- ——- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. *Аускультация:* Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА *Осмотр:* Верхушечный толчок визуально не определяется. *Пальпация:* Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный. *Перкуссия:* Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях. *Аускультация:* Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА *Осмотр:* Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. *Пальпация:* Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптомы: Щеткина – Блюмберга, Менделя отрицательные. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. *Перкуссия:* Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Б. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СФЕРА Общемозговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Зрачки округлой формы, одинаковых размеров. Фотореакция на свет живая. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Голова правильной формы. Лицо симметричное. Функции остальных черепных нервов без выраженных нарушений. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей живые, симметричные. Патологические рефлексы не выявляются. Нарушения чувствительности, двигательных, вегетативных нарушений нет. Статокоординационные пробы выполняет удовлетворительно. В. ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Состояние сознания: ясное. Ориентирована в полном объеме верно. Контакту доступна. Медлительна, заторможена. На вопросы отвечает в плане заданного, после паузы, в беседе требует побуждения. Расстройства восприятия: галлюцинации, вербальный галлюциноз. Слышит голоса «бандитов», «мафии», «цыганок», которые идут с улицы или из коридоров. Голоса часто угрожают причинением вреда как самой пациентке так и её близким. Отсутствие критики к данному вербальному галлюцинозу. Бредовые идеи, их содержание, характер, наличие или отсутствия критического отношения к ним. Навязчивые состояния – мысли, страхи, влечения, действия. Бред воздействия «Цыганка заменят мои мысли на плохие», навязчивые состояния – плохие мысли «меня мучают нехорошие мысли, что сын умрет». Сверхценные идеи – «главное чтобы дети кушали», множественно повторение в разговоре этой фразы. Критика отсутствует. Расстройство течения ассоциаций: замедленное. На вопросы отвечает с паузой, требует побуждения к ответам. Расстройства интеллекта. Запас знаний соответствует образованию. Требуется время для выполнения простых арифметических задач. Из анамнеза: обучение чему либо протекает сложно, не успевала за сверстниками. Ошибалась в простых арифметических операциях на работе. Мечтала стать машинисткой, с успехом окончила курсы и какое-то время работала по специальности. Уволилась по причине допущенных ошибок в документах. Расстройства памяти, внимания. Удовлетворительно помнит содержание беседы, имена кураторов. Расстройства внимания. На вопросы отвечает в плане заданного, после паузы, в беседе требует побуждения. Иногда «соскальзывает» на другие темы, близкие по значению, прослеживается явная логическая связь. Нарушения эмоциональности. Эмоционально уплощена, парамимична, грубо изменена по процессуальному типу. Тяжело переносит воспоминания с участием «мафии, бандитов», расстраивается, переживает до слез, просит закончить беседу «не могу больше, можно я пойду?» и т.д……………..
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник

Выписной эпикриз из истории болезни
ФИО, мужской, 44 года
ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Перенес некоторые детские инфекции в легкой форме. В школу пошел с 7-ми лет, учился хорошо. Окончил 10 классов. После школы пытался поступить в Нское летное училище. Не прошел отбор по физ. подготовке. Затем поступил в университет. Проучившись семестр, сам забрал документы, потому что “не понравилось”. Служил в армии в 1987-1989гг. Впоследствие закончил мед. училище, юридический факультет аграрного университета. Сменил множество мест работы. Работал санитаром, мед. братом, рекламным представителем в различных фирмах. Был женат, детей нет, сейчас в разводе, проживает с родителями. Имеет 2 группу инвалидности по псих. заболеванию до 01.07.2013. ЧМТ, туберкулез, вен. заболевания, гепатиты отрицает. аллергоанамнез не отягощен. В поле зрения психиатров с 2002 года, когда стал отмечать нарастание общей слабости, быстро уставал, отмечалось рассеянность, невнимательность, снизилась работоспособность, ухудшился сон. Был госпитализирован в отделение №10
ПБ по направлению психдиспансера с диагнозом: неврастения, гиперстеническая форма, декомпенсация. В 2006 году изменилось состояние – стал беспокоен, многоречив, стал неадекватным в поведении, стал увлекаться “энергетическими практиками Кастанеды”, считал, что обладает особыми возможностями, занимался целительством, был нелеп в высказываниях, был агрессивен. Стационирован в ПБ №0 с диагнозом “шизоаффективное расстройство, смешанный тип.” В 2009 году во время очередной госпитализации выставлен диагноз: ” шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения с нарастающим эмоционально -волевым дефектом”. В последующем неоднократно лечился в ПБ №0 с неадекватным поведением – обнажался, замачивал паспорт в кастрюле с коньяком, был агрессивен к родственникам, бродяжничал. В 2012 году в июле лечился с медикаментозным отравлением карбамазепином, якобы с целью лечения аллергии, переведен для дальнейшего лечения в ПБ №0. Последняя госпитализация с 11.09.2012 по 02.11.2012 в ПБ №0. После выписки поддерживающую терапию принимал не регулярно. Состояние изменилось неделю назад до настоящей госпитализации – стал собираться уехать на море, перед дорогой “освящал дом”, выносил мебель из дома, стал агрессивным к родителям, ругался, разбил магнитофон. Мать вызвала бригаду СМП, госпитализирован в ПБ №0.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Охотно вступает в контакт. Многоречив. Манерен. Активно жестикулирует. Жалоб не отмечает. Причину госпитализации объяснить не может, заявляет – “родителей накрыла шиза, они меня уже 11 раз госпитализируют….то мусор не вынес, то книжку прочитал, они давно уже задумали меня закрыть в больницу, я слышал как мать звонила знакомому врачу и шепталась, значить они уже захотели меня в психушку сдать”. Отрицает неправильное поведение дома, считает, что его “оговаривают родители”. Суждения отличаются своеобразием. Мышление паралогичное. Фон настроения изменчив. “Голоса” отрицает. Критика к себе утрачена. Согласие на лечение дал.
В ОТДЕЛЕНИИ Доступен вербальному контакту. Ориентирован во всех видах достаточно. Держится манерно, напряженно. Жалоб не предъявляет. Свое пребывание в больнице объясняет как “папа с мамой поднимают скандал, чтобы упрятать меня в психушку”, тут же сообщает, что “врачи загипнотизировали родителей”. В беседе активно жестикулирует, на поставленные вопросы отвечает многоречиво, со своеобразием высказываний. Склонен к реакциям протеста. В процессе общения начинает петь песни. Больным себя не считает, свое неправильное поведение дома отрицает, считает, что его “оговаривают родители: “все было не так… я решил поехать на море отдохнуть, но перед этим собирался освятить дом святой водой, а родителям это не понравилось, мать впала в истерику и я решил привести ее в чувство, сломав магнитофон”. Мышление паралогичное с элементами разноплановости. Эмоции не всегда адекватны. Мотивационно-волевой компонент деятельности снижен. Аффективно не всегда устойчив, крайне негативно настроен на родителей, отказывается от свиданий. Агрессивных и аутоагрессивных тенденций нет. Критики к состоянию и поведению не испытывает.
ОБСЛЕДОВАНИЯ – Анализы крови, мочи и кала в пределах нормы. РВ отр. Анализ крови на ВИЧ от 9.07.13г – отрицат. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В и С от 10.07.13г – отрицат.
НЕВРОЛОГ: без патологии.
ТЕРАПЕВТ: Симптоматическая гипотония. Симптоматическая тахикардия.
ФТИЗИАТР: данных за твс легких в настоящее время нет. В изоляции и проведении курса спец.лечения не нуждается.
ЭКГ 8.07.13г: Синусовый ритм, 83 в мин. Вертикальное положение эос.
ПСИХОЛОГ: в процессе данного исследования на первый план выступило: выраженная дефектность психической деятельности; недостаточная адекватность эмоциональных проявлений, манерность, снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; искажение процесса обобщения, паралогичность, элементы разноплановости, снижение критичности мышления, своеобразие высказываний; аффективная напряженность, коммуникативные затруднения, фрагментарность, своеобразие ассоциативных образов, высказываний; неравномерный темп протекания психической деятельности; легкое снижение процессов внимания; умеренное снижение долговременной памяти; напряженность, раздражительность, конфликтность, ригидность, упрямство, негибкость, недоверчивость, требовательность к окружающим, снижение социальной адаптации.
ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ – галоперидол, феназепам, аминазин, циклодол, рисперидон, сибазон, трилептал, азалептин, неулептил, кордиамин, поливитамины.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Жалоб активно не высказывает. В поведении спокоен, упорядочен. На фоне лечения психопродуктивная симптоматика купировалась, выровнялся фон настроения, нормализовался сон. Выписан в удовлетворительном состоянии в сопровождении матери.
ДИАГНОЗ – F20.00 Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение. Аффективно-бредовый синдром на фоне выраженного эмоционально-волевого дефекта с нарастающей социальной дезадаптацией.
Сопутствующие заболевания – I95.2, I49.9: Симптоматическая гипотония. Симптоматическая тахикардия.
Рекомендовано: Лечение и наблюдение уч. врача психиатра в ГПД.
Азалептин 75 мг в 9 часов, 50 мг в 14 часов, 100 мг в 21 час.
Неулептил 3 кап в 9, 14, 18 часов.
Вес при поступлении 58 кг, при выписке 62 кг, ОГ-91, ОТ-85, ОБ-91, рост 176.

Источник