Микоз ногтей на ногах код мкб
Рубрика МКБ-10: B35.1
МКБ-10 / A00-В99 КЛАСС I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни / B35-B49 Микозы / B35 Дерматофития
Определение и общие сведения[править]
Микозы – заболевания человека и животных, вызываемые различными родами и видами патогенных и условно-патогенных грибов.
По данным ВОЗ, каждый пятый житель нашей планеты страдает грибковыми заболеваниями кожи и ее придатков. Наиболее распространены онихомикозы – поражение грибами ногтевых пластинок кистей и стоп. При этом число таких больных во всем мире, в том числе и в России, ежегодно увеличивается. Таким образом, и в практике семейного врача проблема лечения этой патологии является актуальной.
Заражение микозом стоп может произойти в семье при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные инструменты), при посещении спортивного зала, бани, сауны, бассейна.
Этиология и патогенез[править]
Дерматофиты считаются основными возбудителями онихомикоза. На их долю приходится до 90% всех грибковых инфекций ногтей. Возбудителем онихомикоза может быть любой из дерматофитов, но чаще всего T. rubrum и T. mentagrophytes var. interdigitale. T. rubrum – основной возбудитель онихомикоза, на долю которого приходится от 70 до 90% всех случаев онихомикоза в России, странах Западной Европы и США (руброфития ногтей). Второй наиболее распространенный воз- будитель онихомикоза – T. mentagrophytes var. interdigitale, частота выявления которого при микозе ногтей составляет от 10 до 20% в Европе и не более чем 10% в России. На остальные дерматофиты приходится до 3%, из них чаще встречаются Epidermophyton floccosum (1-2%), T. violaceum и T. tonsurans (вместе около 1%).
Патогенез
Изменения ногтевой пластинки, наблюдаемые при микозе ногтей, – результат инфицирования одной или нескольких частей ногтя. Соответственно месту внедрения выделяют клинико-патогенетические формы онихомикоза. Дистальная форма подногтевого онихомикоза развивается, когда грибы проникают в ноготь из области гипонихия, латеральная – при их внедрении под пластинку из-под боковых валиков ногтя, проксимальная – из области проксимального валика. При поверхностной форме возбудитель внедряется в саму ногтевую пластинку с наиболее прочной дорсальной части.
Инвазии грибов в подногтевую область предшествует повреждение или разрушение ограничивающих ее структур. Поэтому наиболее частым фактором, предрасполагающим к развитию онихомикоза, считают травму ногтя и окружающих его тканей.
После внедрения гриба развитие онихомикоза можно представлять как борьбу растущей колонии гриба и структур ногтя. Прогноз заболевания при наиболее распространенной дистально-латеральной подногтевой форме онихомикоза определяется местом внедрения гриба и во многом обеспечивается балансом противостоящих сил. Медленное отрастание ногтей после 60-70 лет обусловливает высокую заболеваемость онихомикозом в данной возрастной группе.
Клинические проявления[править]
В соответствии с классификацией микоза ногтей, предложенной N. Zaias (1972), на основании особенностей патогенеза (три варианта проникновения и распространения гриба в ногте) различают следующие клинические формы заболевания:
-дистальная (дистально-латеральная) подногтевая;
-поверхностная (поверхностная белая);
-проксимальная подногтевая.
Впоследствии европейскими авторами к этой классификации были добавлены тотальная дистрофическая форма и эндоникс-онихомикоз.
Дистальная форма микоза ногтей
Онихомикоз, вызванный дерматофитами, чаще всего протекает в дистально- латеральной подногтевой форме. Возбудитель данной формы, как правило, – T. rubrum.
Поражение ногтя начинается от краев ногтевого ложа. Вначале можно наблюдать онихолизис у свободного и боковых краев ногтя: пластинка теряет прозрачность, становясь белесой или желтой, край ногтя неровный, иногда крошится, истончается. Как правило, развивается подногтевой гиперкератоз, при этом ноготь выглядит утолщенным. Иногда процесс долгое время протекает в форме только краевого поражения, иногда прогрессирует, захватывая все большие части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Конечной стадией заболевания является поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс матрикса, приводящее к дистрофии ногтя. Для пожилых пациентов характерны длительное течение процесса, выраженный гиперкератоз, истончение и неровности пластинки.
Для инфекции, вызванной T. rubrum, характерно постепенное вовлечение в процесс всех ногтей на ногах. Ногти на руках поражаются реже, как правило, на правой. Поражению ногтей ног (рук) предшествует микоз гладкой кожи стоп в сквамозно-гиперкератотической форме.
Поверхностная форма микоза ногтей
Основной возбудитель – T. mentagrophytes var. interdigitale, редко – T. rubrum.
При поверхностной форме почти всегда поражается только дорсальная поверх- ность ногтевой пластинки. Заболевание начинается с образования небольших белых пятен и полосок на поверхности пластинки, отчего за рубежом заболевание называют поверхностным белым онихомикозом. Пятна со временем захватывают все большую поверхность пластинки и изменяют цвет с белого на желтый, «охряный» В том, что поражения поверхностны, можно убедиться, соскабливая их. Пластинка становится шероховатой, рыхлой. Вовлечение всей поверхности ногтя (pseudoleuconychia mycotica) следует отличать от истинной лейконихии. Поверхностный белый онихомикоз обычно наблюдается на ногте большого пальца ноги, реже на ногте мизинца и почти никогда на ногтях рук. В редких случаях поверхностная форма возникает вместе с дистальной формой.
Проксимальная форма микоза ногтей
Проксимальная подногтевая форма микоза ногтей встречается редко, ее вызы- вает T. rubrum и очень редко другие дерматофиты (E. floccosum, T. shoenleinii и др.). Случаи заболевания были описаны за рубежом у больных СПИДом с распространенной инфекцией кожи и быстрым вовлечением ногтей как на руках, так и на ногах. Заболевание считают индикатором иммунодефицитного состояния.
Для классической проксимальной формы характерно появление в области полулуния ногтя белого пятна, которое со временем продвигаюется к свободному краю ногтя. Может развиваться онихолизис, цвет в этом случае иногда изменяется на желтый. Гиперкератоз для проксимальной формы не характерен.
Микоз ногтей: Диагностика[править]
Дифференциальный диагноз[править]
Микоз ногтей: Лечение[править]
Подход к терапии определяют результаты клинической оценки микоза ногтей. Определяя степень поражения конкретного ногтя решают вопрос, адекватно ли будет в данном случае назначение системной или местной терапии.
Для выбора подхода к терапии в настоящее время используют индекс КИОТОС. В приближенном виде значение КИОТОС соответствует числу месяцев, в течение которых системный препарат должен сохраняться в ногте при концентрациях, превышающих минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного возбудителя.
В определении КИОТОС при поражении нескольких ногтей следует исходить из максимальных значений. Например, если системное лечение назначают при поражении трех ногтей при КИОТОС 9, 12 и 18, сроки лечения следует рассчитывать для КИОТОС, равного 18, во избежание рецидива инфекции из неизлеченного ногтя. Альтернативный подход – местная терапия по окончании системной (для ногтя с наибольшим КИОТОС, т.е. системная для КИОТОС 12, местная для 18-12=6).
Местную противогрибковую монотерапию можно назначать при КИОТОС в диапазоне 1-6. Этому соответствует поверхностная форма онихомикоза или дистальная форма при поражении не более 1/3 длины ногтя, а также поражение только одного или двух-трех ногтей. При значениях КИОТОС больше 3 (дистальная форма с поражением половины или не более 2/3 длины ногтя) вероятность успешного лечения снижается, особенно на медленно растущих ногтях. К редким показаниям к местной терапии относят устойчивость возбудителя онихомикоза ко всем системным препаратам.
Местное лечение онихомикоза проводится в два этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя (радикально – хирургическим путем или постепенно, механически либо химически с помощью кератолитиков), а затем наносят противогрибковые препараты.
Согласно современным представлениям, наиболее рационально применять местные противогрибковые средства с фронтально-дистальной части пораженного ногтя, где разворачивается основной и наиболее частый патологический процесс в ногте.
Помимо места применения лекарственного противогрибкового средства, важен выбор лекарственной формы. Оптимальны водно-спиртовые растворы – именно они могут свободно проникать в подногтевые пространства с явлениями онихолизиса или в каналы в гиперкератотических структурах ногтевой пластины. Одним из таких препаратов считают нафтифин в форме раствора, применение которого позволило обосновать новый высокоэффективный терапевтический подход к местному лечению онихомикозов и подтвердило выдвинутую ранее концепцию преимущественного продвижения грибковой инфекции по каналам и в пространствах под ногтевой пластиной.
Существует комбинированный препарат – Бифоназол/мочевина, содержащий антимикотик и кератолитическое вещество (40% мочевина). Также используют другие антимикотики и антисептики, которые наносят после первого (кератолитического) этапа или в составе комбинированных препаратов экстемпорального приготовления: мочевинных или салициловых пластырей.
Местная противогрибковая терапия проводится до отрастания здоровой ногтевой пластинки.
При поражении более 50% площади ногтя, множественном поражении ногтей лечение проводят антимикотиком системного действия.
При дерматофитии ногтей может быть использован любой из системных антимикотиков, предназначенных для приема внутрь.
Наибольшей эффективностью при онихомикозе отличаются современные антимикотики, применяемые по схемам укороченной и пульс-терапии. Преимущество схем короткой, прерывистой и пульс-терапии – в их безопасности в отношении побочных и токсических эффектов и удобстве для пациента при сохранении высокой эффективности.
Комбинированная терапия необходима при распространенном микозе ногтей с выраженным гиперкератозом.
Можно использовать две разновидности комбинированной этиотропной терапии: параллельную и последовательную. При параллельной комбинированной терапии оба препарата, и системный, и местный, назначают одновременно.
Продолжительность лечения ими может быть одинаковой или различной. В последнем случае системный препарат дают на ограниченное время, а местный назначают и после его отмены.
В современных подходах к комбинированной терапии онихомикозов в качестве базисного местного средства рекомендуют применять водно-спиртовой раствор нафтифина.
В качестве корригирующей терапии при онихомикозе перспективными считают средства, способные ускорить отрастание ногтевой пластинки.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Дерматовенерология [Электронный ресурс] / под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427965.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- Аморолфин
- Бензилдиметил 3-(миристоиламино)пропиламмоний хлорид моногидрат
- Бифоназол
- Бифоназол/мочевина
- Гризеофульвин
- Итраконазол
- Кетоконазол
- Миконазол
- Мочевина
- Нафтифин
- Сангвинарина гидросульфат/Хелеритрина гидросульфат
- Тербинафин
- Флуконазол
- Циклопирокс
Источник
Микоз является довольно широко распространенным заболеванием.
Патология обладает высокой степенью заразительности, поэтому может поджидать где угодно.
Поэтому врачи дерматологи нередко встречаются с этим заболеванием.
Микоз ногтей на ногах
Микоз ногтей (онихомикоз) – дерматологическая патология, вызываемая патогенной флорой – грибами, что ведет к разрушению ногтевой пластины и поражению кожи вокруг неё. Наиболее часто можно встретить онихомикоз ногтевых пластин на нижних конечностях.
Самыми частыми возбудителями являются грибы рода:
- Trichophyton;
- Epidermophyton;
- Candida.
Заражение возможно при:
- Прямом контакте (например, соприкосновение с обувью, одеждой).
- Посещении общественных мест (например, бани, сауны, душевые).
Факторы риска возникновения заболевания являются:
- Нарушение правил личной гигиены (пользование чужими полотенцами, обувью);
- снижение иммунного статуса;
- нарушение кровообращения в ногах (патологии сосудов, переохлаждение);
- наличие хронических заболеваний (например, сахарный диабет, нарушение гормонального статуса, аутоиммунная патология);
- применение нестерильных маникюрных инструментов (ножницы, кусачки);
- травматизация кожных покровов (ссадины, трещины), возникающая в результате носки неудобной обуви;
- старший возраст;
- особенности профессии, подразумевающие пользование общими душевыми (например, медработники, военнослужащие);
- прием лекарственных средств (например, антибактериальные препараты).
Симптомы
Симптоматика онихомикоза включает в себя:
- Изменение цвета ногтевой пластины. В норме цвет ногтя является бледно-розовым. При поражении снижается его прозрачность, цвет сменяется на светло-жёлтый.
- Деформация ногтя. Гладкая ногтевая пластина становится бугристой, неровной и шероховатой.
- Отсутствие блеска.
- Повышение ломкости и отслаивание ногтя от тканей.
Микоз ногтя может быть:
- Дистальным, при котором поражается свободный край ногтя;
- Проксимальным, начало при котором наблюдается от ногтевого валика с прогрессией под пластину;
- Поверхностным, проявляющимся светлыми пятнами и полосками на поверхности ногтя;
- Тотальным, поражающий всю толщу ногтя с последующим утолщением и пожелтением.
От степени поражения выделяют:
- Нормотрофический. Начальная стадия, характеризующаяся только изменением окраса ногтевой пластины. Обычно наблюдается поражение ногтей большого пальца и мизинца.
- Гипертрофический. Происходит поражение всего ногтя, в результате чего он подвергается деформации, появляется болевая реакция при ходьбе. Пластина утолщается, теряет свой блеск.
- Атрофический. Ногтевая пластина отмирает, что легко диагностировать по соответствующему цвету ногтя (серый).
Диагностика
Для правильного назначения терапии требуется определить вид возбудителя. С современными технологиями это не составляет труда. Для диагностики используют:
- Микроскопическое исследование соскоба с ногтя;
- Посев полученного биоматериала на питательную среду с дальнейшим микроскопированием.
Фото
Визуально ознакомиться с микозом ногтей, можно на фото ниже:
Лечение
Все микроорганизмы имеют весьма высокую жизнеспособность, грибы, вызывающие данную патологию, не являются исключением. Возможны рецидивы заболевания. Поэтому важно провести весь курс терапии, который проводится комплексно.
ВАЖНО! Для назначения правильного лечения следует обратиться к специалисту. Только он способен подобрать правильную схему и дозировки препаратов.
Назначение терапии проводится с учётом следующих факторов:
- Размер очага поражения;
- Длительность патологии;
- Сопутствующие состояния.
На данный момент времени существует множество препаратов, предназначенных с грибковым поражением ногтей. У них есть несомненный плюс – средства способны накапливаться в ногтевой пластине на определенный срок, что ускоряет процесс выздоровления, предотвращая рецидив заболевания на несколько недель.
Препараты, действующие местно, применяют в случае, если:
- Поражено до половины ногтевой пластины;
- Пациент старше 50 лет;
- Имеются сопутствующие заболевания;
- Подверглось поражению более 4 ногтей.
Местное лечение включает в себя размягчение ногтя с последующим его удалением при помощи кератолитических средств. После применяют противогрибковые средства.
В тяжелых случаях назначают системную терапию противогрибковыми препаратами. Назначение производит непосредственно врач, так как данные средства имеют множество противопоказаний.
ВНИМАНИЕ! При лечении онихомикоза необходимо обрабатывать обувь дезинфицирующими средствами (специальные спреи, салфетки, раствор хлоргексидина, уксусная кислота), белье (носки) подвергать ежедневной стиркой с последующей термической обработкой (проглаживание утюгом).
Препараты
Для благополучного лечения требуется антимикотик с выраженным действием.
Рекомендовано приобретение специального набора для терапии онихомикоза или специальный лак для покрытия ногтей.
Из этой серии наиболее популярными средствами являются:
- Набор «Микоспор». В себя включает пластырь для удаления ногтевой пластины, мазь, содержащую Бифоназол и мочевину. Ноготь удаляют, далее применяют мазь на протяжении последующих 2 недель.
- Лак для ногтей «Батрафен». Наносится на пластину 2-3 раза в неделю. Длительность терапии – полгода.
- Лак для ногтей «Лоцерил». Используют 1 раз в неделю на протяжении 6-12 месяцев.
Также необходимо средство, которое будет уничтожать возбудителя не только на ногте, но и на окружающих кожных покровах. С этой целью используют антимикотик Клотримазол, впускающийся в форме лосьона. Посредством этого лосьона производят обработку чистую сухую кожу стоп и ногтевые пластины 2 раза в сутки.
Для системной терапии онихомикозов применяют:
- Гризеофульвин – накапливается в пластине, что обеспечивает устойчивость к грибковой инфекции;
- Кетоконазол – повреждает клетки грибка;
- Интраконазол – обладает таким же действием, как и Кетоконазол;
- Флуконазол – действие схоже с действием Кетоконазола;
- Тербинафин – изменяет метаболизм грибка, что ведет к его гибели.
МКБ 10
В международной классификации болезней онихомикоз кодируется как В35.1, включающий:
- Дерматофитийная онихия;
- Дерматофития ногтей;
- Онихомикоз;
- Микоз ногтей.
Полезное видео
Онихомикоз – заболевание, которое хорошо поддается терапии и полностью излечивается. При выявлении симптомов данной патологии следует обратиться незамедлительно к специалисту, так как только он сможет правильно диагностировать и назначить схему терапии.
Источник
Дата публикации 30 ноября 2019Обновлено 30 ноября 2019
Определение болезни. Причины заболевания
Онихомикоз (грибок ногтей) — это поражение грибковой инфекцией ногтевой пластины и окружающих её структур: ногтевых валиков, матрикса (ростковая часть ногтя) и ногтевого ложа. Проявляется деформацией и утолщением ногтей, изменением их цвета — ногти становятся белыми или жёлтыми.
Данное заболевание достаточно часто встречается. Распространённость онихомикоза у европейцев, по некоторым данным, достигает 10-12 %, превышая известные показатели предыдущего десятилетия [1]. У мужчин встречается в 1,5 раза чаще, но к врачу они обращаются в 2 раза реже, чем женщины. Пожилые люди болеют чаще, дети очень редко [2].
Основная проблема в лечении заболевания заключается в том, что пациенты приходят на приём к врачу-дерматологу спустя длительное время после появления первых симптомов. Из-за этого патологический грибок захватывает большую площадь и лечение затягивается.
Патогенные грибы может передавать только больной человек. Очень часто заражение грибком происходит внутри семьи, так как источник не выявляется вовремя и не проводятся адекватные профилактические мероприятия.
Причины заболевания: чаще всего непосредственный контакт с больным или с предметами, которыми он пользуется (обувь, одежда, коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности). Часто заражения случаются при посещении спортзалов, бань, саун и бассейнов.
Развитию заболевания способствуют микроповреждения — трещинки в межпальцевых складках, возникающие вследствие потёртости, повышенной потливости, сухости кожи, плохого высушивания после водных процедур и плоскостопия.
Также микозы ногтей могут возникать при наличии сопутствующих заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз), сосудистых заболеваний конечностей (венозная недостаточность, лимфостаз), иммунных нарушений, а также при использовании антибиотиков, кортикостероидных и цитостатических препаратов. В результате выше перечисленных заболеваний нарушается микроциркуляция крови в области ногтей и снижается естественный иммунитет, что способствует развитию вторичной инфекции [2][6].
Онихомикоз вызывают следующие виды грибка:
- дерматофит;
- дрожжеподобные грибы рода Candida;
- плесневые грибы.
В зависимости от вида возбудителя проникновение грибковой инфекции и клиническая картина проходят по-разному, поэтому подходы к терапии также отличаются.
Ногти на ногах поражаются грибком в 10 раз чаще, чем на руках. В большинстве случаев грибок вызывают дерматофиты (например, Trichophyton rubrum). Остальные случаи чаще всего обусловлены недерматофитными плесневыми грибками (Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium).
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы онихомикоза (грибка ногтей)
Чем дольше протекает заболевание, тем более выраженными становятся его симптомы. К основным признакам онихомикоза относятся:
- дисхромии — изменение окраски ногтя на жёлтый, чёрный, зелёный, серый или бурый (тип окраски зависит от вида гриба);
- онихолизис — отделение ногтевой пластинки от ложа;
- изменение толщины ногтевой пластинки;
- гапалонихия —уменьшение толщины пластинки и её размягчение;
- койлонихия — ноготь выглядит вогнутым, в виде чайной ложки;
- пахионихия — утолщение ногтевой пластинки, гипертрофия ногтя;
- онихогрифоз — утолщение, изменение цвета ногтевой пластинки, загнутой в виде клюва;
- изменение толщины ногтевого ложа (гиперкератоз — утолщение ногтевого ложа);
- изменение поверхности ногтевой пластинки: ямки, борозды, гребни;
- изменение ногтевых валиков и окружающей кожи (паронихия — воспаление проксимального ногтевого валика) [2].
Важно отметить, что ни один из симптомов не является патогномоничным, т. е. однозначно подходящим для конкретного возбудителя, поэтому определить его по симптомам невозможно — нужны дополнительные обследования.
Патогенез онихомикоза (грибка ногтей)
Патогенез заболевания зависит от того, каким образом грибок попал на кожу и ногти.
Дистальный подногтевой тип: если грибок внедрился через кожу в районе ногтевых валиков или дистальную область, то распространение инфекции происходит через свободный край ногтя в ложе и далее к матриксу. Сначала ногтевая пластинка может не изменяться, но позже из-за гиперкератоза она постепенно отходит от ногтевого ложа и становится желтоватой. Постепенно возможно утолщение ногтевой пластинки.
Поверхностный белый тип: если на поверхности ногтя образуются белесоватые очаги, то со временем происходит захват грибком всей ногтевой пластинки. Ноготь утолщается, крошится, приобретает серо-коричневый оттенок. В данном случае матрикс и эпителий ногтевого ложа не затрагиваются. Воспаления окружающей кожи нет.
Проксимальный подногтевой тип: грибок может распространяться с кожи и околоногтевых валиков на ногтевую пластинку и далее на матрикс, доходя до дистальных отделов ногтевой пластинки. На ногте появляются пятна в области лунки и ногтевого ложа, происходит отслойка ногтевой пластинки. Выраженного воспаления ногтевого ложа или матрикса нет.
Тотальный дистрофический тип: поражается весь ноготь. Проксимальные участки ногтевого валика исчезают или утолщаются, поэтому ногтевая пластинка больше не может образовываться и расти.
Существует биофизическая концепция патогенеза онихомикоза, которая гласит, что при заболевании происходит противостояние двух сил: грибковой колонии, растущей в направлении матрикса, и естественного роста ногтя от матрикса к дистальному краю. Поэтому скорость роста ногтей имеет решающее значение в течении онихомикоза — чем быстрее растёт ноготь, тем раньше наступит излечение. Возможно, именно этим и объясняется малая распространённость заболевания у детей, так как у них ногти растут быстрее, чем у взрослых и пожилых людей [2][3].
Классификация и стадии развития онихомикоза (грибка ногтей)
Существует следующая классификация онхомикоза:
- дистальный подногтевой;
- поверхностный белый;
- проксимальный подногтевой;
- тотальный дистрофический [reference: 4].
По классификации Ариевич (1970):
- нормотрофический: в толще ногтя полосы желтоватого и беловатого цвета, но форма ногтевой пластинки не меняется, подногтевого гиперкератоза нет;
- гипертрофический: ногтевая пластинка желтеет, утолщается из-за подногтевого гиперкератоза, становится ломкой, с зазубренными краями;
- дистрофический: происходит истончение и отслойка ногтевой пластинки от ногтевого ложа с образованием пустот [3][5].
Осложнения онихомикоза (грибка ногтей)
При длительно существующем онихомикозе повышается риск развития диабетической стопы (образования трофических язв на ногах) и гангрены, если у пациента имеется сахарный диабет или сосудистые заболевания нижних конечностей.
При иммунносупрессивных состояниях (первичных и вторичных иммуннодефицитах) грибы могут распространиться на кожу, внутренние органы и вызывать аллергизацию организма. Это может проявляться высыпаниями на коже вплоть до развития бронхиальной астмы [6].
Диагностика онихомикоза (грибка ногтей)
Прежде чем разбирать методы диагностики онихомикоза, необходимо пояснить, как правильно собрать материал для исследования (пациент делает это самостоятельно, либо готовит ногти перед диагностикой). Перед забором материала для исследования необходимо ногтевую пластинку обработать 70 % спиртом, чтобы не было обсеменения другими бактериями.
Способ сбора материала различается в зависимости от формы онихомикоза:
- поверхностная форма — делают соскоб с ногтевой пластинки;
- дистальная форма — необходим и соскоб с ногтевого ложа, и кусочек ногтевой пластинки;
- проксимальная подногтевая форма — материал собирают бормашиной, либо делают биопсию ногтя, либо соскоб с ногтевого ложа.
Самым быстрым методом определения патологических грибов в ногте является микроскопия. Техника проведения: исследуемый материал обрабатывают раствором щёлочи для растворения кератина. Чтобы нити гриба было лучше видно, к щёлочи добавляют чернила. Далее изучают полученный препарат под микроскопом [2][3].
Данный метод исследования самый быстрый и объективный. Чувствительность составляет до 80 %. К минусам метода относится то, что при его использовании невозможно определить вид возбудителя.
Бактериологический посев: является дополнительным методом диагностики онихомикоза. Материал сеют на специальную среду и интерпретируют результат под микроскопом через 2-3 недели [2][3]. Данный метод позволяет установить вид возбудителя — это помогает в определении тактики лечения и при подборе препаратов по чувствительности. Но минусом исследования является то, что на него уходит много времени, а его чувствительность составляет всего лишь 30-50 % [6].
Биопсия: с помощью скальпеля и с применением анестезии срезается ноготь и ногтевое ложе. Материал погружают в раствор формальдегида и о отправляют для гистологического исследования в лабораторию. Плюсы данного метода — он высокочувствителен и позволяет определить наличие патологического гриба в материале.
Минусы: невозможно идентифицировать патоген, а также установить жизнеспособность микроорганизмов, дороговизна и трудоёмкость метода [9].
Генодиагностика: молекулярно-биологический метод исследования (ПЦР). Это один из новых и высоко-чувствительных методов диагностики онихомикоза — с помощью него выявляют ДНК возбудителя болезни. В России рекомендовано внедрять данный вид диагностики в те медицинские учреждения, которые имеют ПЦР-лаборатории, но в настоящий момент тест-системы для выявления дерматофитов и плесневых грибов только планируют внедрять в лаборатории [7]. Метод позволяет определить вид возбудителя, а его чувствительность составляет от 80-90 %. Минусы — дороговизна, недоступность, отсутствие стандартов технологии и сложность выполнения.
Всё чаще врачи внедряют в практику дерматоскопию. С помощью данного метода можно оценить изменение цвета и структуры ногтя, состояние окружающих структур. Дерматоскопическое исследование позволяет более точно оценить глубину поражения ногтевой пластины и правильнее рассчитать индекс тяжести онихомикоза (КИОТОС) [7].
Лечение онихомикоза (грибка ногтей)
Существует несколько видов лечения онихомикоза:
- Местная терапия.
- Системная терапия.
- Комбинированная терапия.
- Корригирующая терапия [2].
Местная терапия предполагает нанесение лекарственных средств на ногтевую пластинку и ногтевые валики. Показания к местной терапии:
- Ограниченная форма поражения ногтевой пластинки (по КИОТОС [4]).
- Имеются противопоказания для назначения системных препаратов: гиперчувствительность, заболевания печени, нарушение функции почек, беременность, период лактации.
Плюсы данной терапии в том, что на поверхности ногтя формируются высокие концентрации лечебного средства, которое не проникает в кровоток. Отсутствуют побочные эффекты применения противогрибковых препаратов — тошнота, снижение аппетита, боли в животе. Недостаток метода в том, что лекарственное вещество не всегда попадает в место обитания возбудителя, особенно если грибы расположены в ногтевом ложе или матриксе. Это в свою очередь может привести к неэффективности лечения. Данный вид лечения очень трудоёмкий, так как перед нанесением лекарственного средства необходимо удалить поражённую часть ногтя [2].
Способы удаления поражённых ногтей:
- Механическое удаление с помощью пилок, кусачек или бормашины.
- С помощью кератолитических пластырей. Перед наложением кератолитического пластыря кожу вокруг ногтя заклеивают пластырем, сверху наносят пластырную массу (мочевина с салициловой кислотой) и заклеивают лейкопластырем. Пластырную массу меняют раз в 2-3 дня. После каждого снятия поражённую часть ногтя убирают механически.
- Хирургическое. Эта операция очень болезненная и травматичная, так как при удалении ногтевой пластинки может повреждаться ростковая зона, что приводит к отрастанию деформированных ногтей.
Местные противогрибковые средства применяются после удаления поражённой ногтевой пластинки. Антимикотики различают по месту нанесения:
- наносятся на ноготь: лаки;
- наносятся на валики: крема, мази, растворы.
Самым изученным препаратом для местного применения является 1 % раствор нафтифина, который имеет доказательную базу по эффективности в лечении на основании кокрановского мета-анализа [8]. Это средство имеет водную основу, что способствует лучшему проникновению противогрибкового вещества в место поражения. Лаки, действующим веществом которых являются циклопирокс и аморолфин, имеют обезвоженную основу, которая снижает проникновение препарата в глубокие слои. Поэтому дерматологи считают применение лаков неудовлетворительным и всё чаще отдают предпочтение средству на водной основе [10].
Чтобы получить результат от местной терапии, необходимо соблюдать схему лечения, пациенту важно быть ответственным, последовательным и терпеливым. Длительность терапии может достигать 12 месяцев.
Системная терапия позволяет противогрибковому препарату проникнуть через кровь в место поражения, даже если затронуто ногтевое ложе и матрикс [2]. Высокая концентрация лекарственного средства ещё долго сохраняется в очаге поражения после окончания применения. Минусы данного вида лечения связаны с риском побочных и токсических эффектов.
Показания к системной терапии:
- Распространённые формы поражения ногтевой пластинки.
- Отсутствие эффекта от местной терапии (то есть через полгода лечения онихомикоза на руках и 9-12 месяцев лечения онихомикоза стоп не произошло отрастание здоровых ногтей).
Для определения тактики лечения применяется КИОТОС (Клинический Индекс Оценки Тяжести Онихомикоза Сергеева), предложенный А. Ю. Сергеевым в 1999 году. Он используется в качестве терапевтического стандарта в различных странах мира [3][4].
Лекарственные препараты для лечения онихомикоза можно классифицировать следующим образом:
- антимикотики — имеют противогрибковое действие;
- антисептики — оказывают и противогрибковое, и антибактериальное действие. Они используются редко, только в том случае, если нет других противогрибковых средств;
- многокомпонентные — помимо противогрибкового средства содержат и другие препараты, например противовоспалительные.
Схемы назначения препаратов:
- стандартная — ежедневный приём препаратов в течение назначенного периода лечения;
- укороченная — срок лечения укорочен, может проводится обычными дозами или увеличенными;
- прерывистая — лечение назначается несколькими короткими курсами, интервалы между курсами равны продолжительности курсов;
- пу?