Микроуролитиаз код мкб 10
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Профилактика
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Уретролитиаз.
Уретролитиаз
Описание
Камни в мочеточнике (уретеролитиаз) по сравнению с конкрементами других локализаций (камнями мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почек) опасны наиболее тяжелыми и серьезными осложнениями. Конкременты, нарушающие пассаж мочи, вызывают разрыхление слизистой мочеточника, кровоизлияния в ее подслизистом слое, гипертрофию мышечной стенки. Со временем прогрессирующие изменения приводят к атрофии мышечных и нервных волокон мочеточника, резкому снижению его тонуса, уретероэктазии и гидроуретеронефрозу. При инфекционном процессе в анатомически измененном мочеточнике быстро развивается восходящий пиелонефрит, нисходящий цистит, воспаление окружающей клетчатки – периуретерит и перипиелит. На месте длительно находящегося в мочеточнике камня могут формироваться пролежни, стриктуры, перфорации стенки.
Причины
Большая часть конкрементов мочеточников, с которыми сталкивается практическая урология, – это сместившиеся из лоханок камни почек. Они могут иметь разнообразную форму и величину. Чаще в мочеточнике застревают одиночные конкременты, однако встречаются и множественные камни мочеточника. Обычно конкремент задерживается в зонах физиологического сужения мочеточника – лоханочно-мочеточниковом сегменте, в области перекреста с подвздошными сосудами или пузырно-мочеточниковом сегменте. Для задержки в мочеточнике диаметр камня должен превышать 2.
Лоханочно-мочеточниковый сегмент – это место перехода почечной лоханки большего диаметра в мочеточник с просветом 2-3 Вслед за лоханочно-мочеточниковым сегментом просвет мочеточника расширяется до 10 мм, поэтому небольшой камень может сместиться дистальнее – до второго физиологического сужения на уровне подвздошных сосудов. В этом месте мочеточник пересекает верхнюю границу входа в таз и вновь сужается до диаметра 4 Третьим физиологическим сужением мочеточника является пузырно-мочеточниковый сегмент, где диаметр мочеточника составляет 1-5.
В верхней трети мочеточника застревает примерно 25% камней, в средней – около 45%, в нижней – до 70%. Первичные камни в мочеточнике встречаются редко. Их изначальному образованию в мочеточнике может способствовать уретероцеле, опухоли, эктопия мочеточника, стриктуры, инородные тела (лигатуры и ). Камни левого и правого мочеточника выявляются одинаково часто.
В генезе мочекаменной болезни определенная роль принадлежит географическим и климатическим факторам. Так, в бассейне Дона и Волги, на Кавказе, в Средней Азии, Баварии и Далмации уролитиаз встречается особенно часто. Камнеобразованию в мочевыводящих путях способствуют алиментарные факторы – особенности питания и качество питьевой воды.
Поскольку в основе образования камней лежит нарушение фосфорнокислого, щавелевокислого, мочекислого и видов обмена веществ, частота мочекаменной болезни коррелирует с подагрой, гиперпаратиреозом, остеопорозом, переломами костей.
В патогенезе камнеобразования первостепенное значение играет изменение рН мочи, нарушение ее коллоидного состояния и снижение растворяющей способности. Такие изменения могут развиваться под влиянием инфекции, прежде всего, пиелонефрита. Известная роль здесь отводится факторам, приводящим к уростазу, – неправильному строению чашечек и лоханок, стриктурам и клапанам мочеточника, неполному опорожнению мочевого пузыря при стриктуре уретры, аденоме простаты, дивертикулах мочевыводящих путей, позвоночно-спинномозговых травмах.
Симптомы
Клинические проявления камней мочеточника развиваются при частичной или полной блокаде оттока мочи из почки. Поэтому у 90—95% пациентов камни в мочеточнике выявляются только при развитии почечной колики.
При частичном перекрытии просвета мочеточника камнем боли тупые, с локализацией в соответствующем реберно-позвоночном углу. В случае полной обтурации мочеточника развивается внезапное нарушение оттока мочи из почки, перерастяжение лоханки и повышение внутрилоханочного давления. Нарушение микроциркуляции в почечной ткани и раздражение нервных окончаний вызывает сильнейший приступ болей – почечную колику.
Острый болевой приступ при камне в мочеточнике развивается внезапно и чаще связан с физическим напряжением, быстрой ходьбой, тряской ездой или обильным приемом жидкости. Боли локализуются в пояснице и подреберье, иррадиируют по ходу мочеточника в мошонку или половые губы. Острая боль вынуждает пациента беспрерывно менять положение, что, однако, не приносит облегчения. Почечная колика может продолжаться несколько часов или суток, периодически стихая и возобновляясь снова.
Болевой приступ при камне в мочеточнике сопровождается рефлекторными расстройствами деятельности ЖКТ – тошнотой и рвотой, метеоризмом, задержкой стула, напряжением мышц передней брюшной стенки. Это связано с раздражением нервных окончаний прилежащей к блокированной почке париетальной брюшины.
Дизурические расстройства при камне в мочеточнике зависят от места расположения конкремента. При локализации камня в нижнем отделе мочеточника развиваются беспрерывные болезненные позывы на мочеиспускание, ощущения сильного давления в надлобковой области, обусловленные раздражением рецепторов стенок мочевого пузыря.
Иногда при обтурации мочеточника камнем наблюдается олигурия ввиду невозможности выведения мочи из почки или общего обезвоживания при сильной рвоте. При камнях в мочеточнике в 80—90% случаев отмечается макрогематурия, которая часто предшествует болевому приступу. Длительное нахождение камня в мочеточнике приводит к присоединению лейкоцитурии и пиурии.
Почечную колику сопровождает резкое ухудшение общего состояния – головная боль, озноб, слабость, сухость во рту и При мелком камне в мочеточнике почечная колика может закончиться самопроизвольным отхождением конкремента. В противном случае острый приступ мочеточниковой боли обязательно повторится.
Наиболее вероятными осложнениями камней в мочеточнике служат обструктивный пиелонефрит, гидронефроз, развитие почечной недостаточности (при двустороннем уретеролитиазе или конкрементах единственной почки). У части пациентов с камнями мочеточников заболевание отягощается присоединением инфекции – кишечной палочки, вульгарного протея, стафилококка, что проявляется острым и хроническим пиелонефритом, уретритом, пионефрозом, уросепсисом.
Диагностика
Клиника почечной колики с высокой степенью вероятности заставляет уролога предположить наличие камней в мочеточнике. Пальпация проекции почек крайне болезненна, реакция на симптом поколачивая – резко положительная. После купирования почечной колики при пальпации точек Турне, соответствующих местам анатомического сужения мочеточников, сохраняется болезненность.
Исследования мочи при камне в мочеточнике (общий анализ, биохимическое исследование, определение pH, бактериологический посев) могут дать ценную информацию о наличии примесей в моче (эритроцитов, лейкоцитов, белка, солей, гноя), химической структуре камней, возбудителях инфекции.
Для визуализации камня в мочеточнике, определения их локализации, размеров и формы выполняется комплексное рентгенологическое, эндоскопическое и эхографическое обследование, включающее обзорную рентгенографию брюшной полости, обзорную урографию, экскреторную урографию, КТ почек, уретероскопию, радиоизотопную диагностику, УЗИ почек и мочеточников. На основании комплекса данных планируется лечебная тактика в отношении камня в мочеточнике.
Лечение
Консервативно-выжидательная тактика при камне в мочеточнике обоснована в случае малого размера конкремента (до 2-3 мм). В этом случае назначаются спазмолитики, водная нагрузка (более 2-х л в сутки), препараты-уролитики (цистенал, ависан, солуран, блемарен и ), антибиотики, ЛФК, физиотерапия (диатермия, диадинамические токи, субаквальные ванны). При развитии почечной колики принимаются неотложные меры по ее купированию с помощью наркотических анальгетиков, блокад, спазмолитиков.
К числу эндовезикальных методов удаления камней относится введение в просвет мочеточника специальных препаратов (глицерина, папаверина, новокаина), усиливающих перистальтику и облегчающих продвижение конкремента либо проведение электрической стимуляции мочевых путей через катетеры-электроды.
В ряде случаев для извлечения камней из мочеточника прибегают к эндоурологическому вмешательству – уретеролитоэкстракции – удалению конкрементов с помощью специальных петель-ловушек через канал уретероскопа, введенного в просвет мочеточника. При ущемлении камня в устье мочеточника прибегают к его рассечению, облегчающему извлечение или отхождению конкремента. После экстракции камня производится стентирование мочеточника для лучшего отхождения мочи, песка и микроскопических фрагментов конкремента.
Конкременты диаметром более 6 мм перед извлечением требуют фрагментации, которая достигается проведением ультразвуковой, лазерной или электрогидравлической литотрипсии (дробления). При камне в мочеточнике применяют дистанционную уретеролитотрипсию, чрескожную контактную уретеролитотрипсии, эндоскопическую уретеролитотрипсию.
Открытая или лапароскопическая уретеролитотомия показана при камне в мочеточнике более 1 см; инфекциях, не поддающихся противомикробной терапии; тяжелой, не купируемой колике; непродвигающемся конкременте; обструкции единственной почки; неэффективности УВЛ или эндоурологических методов.
Профилактика
Профилактика и предупреждение рецидивов образования камней в мочеточниках требует лечения нарушений обмена, пиелонефрита, уростаза. После удаления камня и восстановления пассажа мочи необходима ликвидация анатомической причины обструкции (стриктур и клапанов мочеточников, гиперплазии простаты и ).
Пациенту с той или иной формой уролитиаза рекомендуется диетотерапия (ограничение поваренной соли, жиров), ежедневный прим не менее 1,5-2 л жидкости, специальных фитосборов, курортная реабилитация.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Рубрика МКБ-10: N20.9
МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N20-N23 Мочекаменная болезнь / N20 Камни почки и мочеточника
Определение и общие сведения[править]
Мочекаменная болезнь (МКБ)
Синонимы: уролитиаз
Мочекаменная болезнь – заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором образуются камни в почках и мочевыводящих путях. Последнее время в связи с изменением питания людей, малоподвижным образом жизни, воздействием разнообразных неблагоприятных экологических факторов мочекаменной болезни встречается все чаще.
Эпидемиология
Риск развития мочекаменной болезни составляет 5-10%, заболеваемость мужчин в 3 раза выше, чем женщин. Болезнь наиболее часто возникает у пациентов в возрасте 40-50 лет.
Классификация
Для понимания процесса камнеобразования и подбора оптимальной схемы лечения создана единая классификация, основанная на химическом составе конкрементов, клинической форме заболевания и различных факторах, способствующих камнеобразованию, выявляемых в анамнезе у пациента.
Классификация мочевых камней
• Мочевые камни неорганической природы
а) Кальций-оксалатные (веделит, вевелит); кальцийфосфатные (витлокит, брушит, апатит, карбонатапатит, гидроксиапатит), кальций карбонат. Кальциевые камни обнаруживают в 75-85% случаев МКБ; чаще у мужчин старше 20 лет; рецидив отмечают в 30-40% случаев, при брушитных камнях – в 65%. Магнийсодержащие камни встречаются в 5-10% случаев (ньюберит, магний аммоний фосфат моногидрат, струвит), которые выявляют в 45-65% случаев, чаще у женщин при инфекционных заболеваниях мочеполовой системы (вевелит, веделит, брушит). При струвитах высок риск развития воспалительных осложнений. Рецидивы возникают в 70% случаев при неполном удалении камня или при отсутствии лечения мочевой инфекции.
• Мочевые камни органической природы
а) При постоянно низком рН мочи (5,0-6,0) образуются камни из мочевой кислоты и ее солей (урат аммония, урат натрия, дигидрат мочевой кислоты), причем с возрастом их частота увеличивается. Уратные камни (5-10% случаев МКБ) чаще формируются у мужчин. Метафилактика снижает риск рецидива практически в 100% случаях.
б) При рН мочи менее 6,5 образуются наиболее редкие белковые камни (цистиновые, ксантиновые и пр.), составляющие 0,4-0,6% случаев МКБ и связанные с врожденными нарушениями обмена соответствующих аминокислот в организме больных. Рецидивы достигают 80-90%. Профилактика крайне сложна, часто малоэффективна.
Однако в чистом виде камни встречаются примерно в 50% случаев, а в остальных – в мочевых путях образуются смешанные (полиминеральные) по составу в различных вариантах камни, характеризующиеся параллельно протекающими различными как метаболическими, так и нередко присоединившимися инфекционными процессами.
Клиническая классификация мочекаменной болезни
• По количеству камней:
– одиночный камень;
– множественные камни;
– коралловидные камни.
• По частоте возникновения:
– первичный;
– рецидивный (истинно-рецидивный, ложно-рецидивный);
– резидуальный.
• По характеру:
– инфицированный;
– неинфицированный.
• По локализации камня:
– камень чашечки;
– камень лоханки;
– двусторонние камни чашечек;
– камень верхней трети мочеточника;
– камень средней трети мочеточника;
– камень нижней трети мочеточника;
– камень мочевого пузыря;
– камень мочеиспускательного канала;
– в 9-14% случаях диагностируется комбинированная локализация – камень почки + камень мочеточника.
Этиология и патогенез[править]
В основе развития мочекаменной болезни лежат нарушения обменных процессов в организме, возникающие на фоне наследственной предрасположенности, морфофункциональных изменений мочевыделительной системы, заболеваний эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата. Все теории камнеобразования объединены основным условием – нарушением метастабильности мочи и перенасыщением ее камнеобразующими веществами.
Так, среди факторов, влияющих на формирование кальцийоксалатных камней, часто выделяют заболевания эндокринной системы (паращитовидные железы), ЖКТ и почек (тубулопатии). Нарушение пуринового обмена приводит к развитию уратного нефролитиаза.
Следует отметить, что ни один из видов оперативного вмешательства по сути не является методом лечения уролитиаза, а лишь избавляет пациента от камня.
Клинические проявления[править]
МКБ, хотя и редко, может в течение определенного времени протекать бессимптомно, и камень можно обнаружить случайно при рентгенологическом обследовании или УЗИ. Эта так называемая латентная форма хронической фазы мочекаменной болезни не зависит от размера камня, а определяется в основном локализацией, подвижностью и наличием или отсутствием инфекции.
Наиболее частым симптомом мочекаменной болезни является боль, часто манифестирующая в виде приступа почечной колики.
Мочевые камни неуточненные: Диагностика[править]
Клиническое обследование
Тщательно собранный анамнез позволяет в 80% случаев заподозрить МКБ и выбрать правильное направление ее диагностики.
При физикальном обследовании, включающем пальпацию, можно выявить болезненность пораженной почки при поколачивании по пояснице (положительный симптом Пастернацкого).
Клинический диагноз устанавливают по данным различных методов визуализации камней (лучевой диагностики).
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови позволяет судить о признаках начавшегося воспаления: отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ.
При клиническом анализе мочи выявляют микро- или макрогематурию, кристаллурию, лейкоцитурию, бактериурию, изменение рН мочи.
Качественный и количественный анализы мочевых камней проводят с помощью инфракрасной спектрофотометрии и рентгеновской дефрактометрии. Анализ элементарного и фазового состава мочевого камня – обязательный элемент современной диагностики мочекаменной болезни, поскольку знание химической структуры камня, патогенеза заболевания и возникших в организме метаболических нарушений позволяет выработать адекватную медикаментозную консервативную терапию.
Инструментальные методы
Обязательное обследование включает обзорный рентгенологический снимок живота (область почек, мочеточников и мочевого пузыря). Метод позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни. Чувствительность метода составляет 70-75% (может снижаться при аэроколии, повышенной массе тела больного), специфичность 80-82%.
УЗИ почек позволяет получить:
• прямое представление о камне в почке и предпузырном отделе мочеточника;
• косвенное представление о расширении ЧЛС, проксимального и дистального отдела мочеточника.
УЗИ позволяет оценить отек паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий. Диагностическая значимость зависит от класса ультразвуковой аппаратуры и профессионализма врача, в среднем чувствительность УЗИ почек составляет 78-93%, специфичность – 94-99%.
Экскреторную урографию выполняют после полного купирования почечной колики. Метод дает адекватное представление об анатомо-функциональном состоянии мочевыделительной системы. На интерпретацию результатов влияют те же факторы, что и на обзорный снимок. Чувствительность метода 90-94%, специфичность – до 96%.
Экскреторную урографию не назначают пациентам:
• принимающим метформин;
• с миеломатозом;
• с аллергической реакцией на контрастное вещество;
• с уровнем креатинина в сыворотке крови более 200 ммоль/л.
Мультиспиральная КТ позволяет диагностировать любые камни, осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изображений и оценить плотность камня, что, в свою очередь, помогает определить показания или противопоказания к проведению ДЛТ (Дистанционная литотрипсия). Чувствительность и специфичность метода близки к 100%. Дополнительное обследование включает:
• ретроградную или антеградную уретерографию, пиелографию (позволяют диагностировать проходимость мочеточника на всем протяжении);
• динамическую сцинтиграфию для раздельного и посегментарного исследования секреторной и эвакуаторной функции почек (обязательное у пациентов с рецидивными и коралловидными камнями);
• аортографию для анализа ангиоархитектоники почки, что особенно важно при планировании повторных операций (2-3 операции) по поводу коралловидного нефролитиаза, когда возможны конфликты с сосудами при их выделении.
Дифференциальный диагноз[править]
Мочевые камни неуточненные: Лечение[править]
В случае если возможно самостоятельное отхождение конкремента, назначают 50 мг диклофенака в суппозиториях или таблетках дважды в день в течение 3-10 дней для снятия боли, снижения риска повторного ее появления, уменьшения отека мочеточника. Движение камня и оценка функциональных показателей почек должны быть подтверждены соответствующими методами.
Оперативное лечение
Основные рекомендации по удалению конкрементов
Пациентам, которым планируется удаление конкремента, назначают:
• бактериологическое исследование мочи;
• исследование выделенной культуры бактерий на чувствительность к антибиотикам;
• общеклинический анализ крови;
• клиренс креатинина.
Если тест на бактериурию положительный и в моче обнаружены бактерии, пациенту назначают антибиотики до проведения операции. При подтверждении клинически значимого инфекционного заболевания или в случае обструкции мочевыводящих путей проводят дренирование почки путем стентирования или чрескожной пункционной нефростомии в течение нескольких дней перед операцией.
Показания для активного удаления камней
Размер, форма, локализация конкремента и клиническое течение заболевания определяют стратегию лечения. Клинически не проявляющийся одиночный камень чашечки (до 1,0 см) или коралловидный камень чашечки, не нарушающие секреторную и эвакуаторную функции почки и не приводящие к прогрессированию пиелонефрита, не являются показанием к оперативному их удалению. Камни мочеточников до 6 мм в 85% случаях способны к спонтанному отхождению на фоне активно проводимой литокинетической терапии. В то же время любой камень, не поддающийся правильному консервативному лечению, причиняющий пациенту боль, социальный дискомфорт, нарушающий работу мочевыделительной системы, приводящий к гибели почки, – показание к оперативному его удалению.
Часто бывает необходимо выполнение 1-2 сеансов ДЛТ (Дистанционная литотрипсия) при применении ее как монотерапии (ДЛТ in situ). Большие и «вколоченные» или длительно располагающиеся в одном месте мочеточника камни (более 4-6 нед) требуют большого количества (3-5) сеансов ДЛТ и применения дополнительных лечебных мероприятий, поэтому в подобной ситуации на первый план выходит контактная уретеролитотрипсия (КЛТ). На сегодняшний день Американская, Европейская и Российская ассоциации урологов выработали принципиально единую тактику при выборе метода удаления камней мочеточников.
Оптимальными для проведения ДЛТ считают камни до 2,0 см. Для конкрементов большего размера рекомендована предварительная установка внутреннего катетера «стент» перед ДЛТ для того, чтобы избежать скопления фрагментов конкремента в мочеточнике.
Необходимое условие увеличения эффективности и уменьшения травматичности сеанса ДЛТ – идеально точное выведение камня в фокальную зону под рентгеновским или ультразвуковым наведением.
На дробление одного камня размером до 2 см у взрослого человека необходимо 1500-2000 импульсов (1,9 сеанса); у детей – 700-1000 импульсов (1,1 сеанса), поскольку практически все камни имеют меньшую плотность.
Смешанные камни разрушаются легче в отличие от моноструктурных. Наиболее сложно поддаются дроблению цистиновые камни.
Эндоскопическая трансуретральная и перкутанная литотрипсия и литоэкстракция позволяют под визуальным контролем единовременно не только разрушить, но и удалить максимально полно камень, а также ликвидировать непротяженную обструкцию ниже места расположения камня (баллонная дилатация, эндоуретеротомия, эндопиелотомия). Эффективность эндоскопических методов в удалении камней не уступает ДЛТ, а при крупных и сложных камнях даже превосходит ее. Нежелательно применение контактной уретеролитотрипсии у детей (особенно у мальчиков). В 15-23% случаях при проведении данной процедуры (особенно при камнях верхней трети мочеточника) камни мигрируют в почку, что требует выполнения в последующем ДЛТ. Более частые осложнения инвазивной операции отдвигают эндоскопические вмешательства на второй план.
Контактная уретеролитотрипсия в 18-20% случаях позволяет ликвидировать «каменные дорожки», образующиеся после ДЛТ. Таким образом, ДЛТ и контактная уретеролитотрипсия – современные взаимодополняющие малоинвазивные методы удаления камней мочеточников, позволяющие добиться 99% эффективности.
Разработка гибких, тонких ригидных эндоскопов и менее травматичных литотрипторов («Литокласт», лазерные модели) способствовала снижению количества осложнений и повысила эффективность контактной уретеролитотрипсии.
Перкутанная нефролитотрипсия (ПИЛ) и литоэкстрация
Наиболее эффективный метод удаления крупных, коралловидных и осложненных камней почек.
К недостаткам ПНЛ относят ее инвазивность, необходимость проведения наркоза и травматичность при дренировании почки, непосредственно в сеансе и после него. Как следствие, велик риск осложнений, особенно на этапе овладения методом.
Совершенствование профессионализма врача, эндоскопического оборудования и инструментария для дренирования почки позволило существенно снизить риск травматических осложнений. Квалифицированная подготовка уролога, знание топографической анатомии и владение ультразвуковыми методами диагностики обязательны для эффективного проведения операции, так как эффективность результата ПНЛ и процент осложнений зависят от самого ответственного этапа операции – создания и бужирования рабочего хода (дренирования почки).
Разработка миниатюрного эндоскопического инструментария позволила существенно расширить показания к применению ПНЛ, даже у детей младшей возрастной группы.
Операция заканчивается установкой через нефротомический ход нефростомического дренажа типа Фолея или Малеко диаметром не менее чем диаметр нефроскопа.
В тех случаях, когда малоинвазивные методы (ДЛТ, контактная уретеролитотрипсия, ПНЛ) не могут быть назначены по техническим или медицинским показаниям, у больных проводят открытую операцию:
• пиелолитотомию (передняя, задняя, нижняя);
• пиелонефролитотомию;
• анатрофическую нефролитотомию;
• уретеролитотомию;
• нефрэктомию
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
“Урология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Н. А. Лопаткина – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – (Серия “Национальные руководства”).” – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425688.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- Аллопуринол
Источник