Профилактика респираторного дистресс синдрома плода
Оглавление темы “Лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Ведение преждевременных родов.”:
1. Лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Cредства снижающие активность матки. Токолитики. Показания и противопоказания к использованию токолитиков.
2. Побочные действия токолитиков. Осложнения от токолитиков. Оценка результатов токолиза. Этанол как токолитик.
3. Атозибан, НПВС ( нестероидные противовоспалительные средства ), нифедипин, нитроглицерин при преждевременных родах.
4. Лечение бактериального вагиноза во время беременности и при преждевременных родах. Электрорелаксация матки.
5. Иглоукалывание при преждевременных родах. Чрескожная электростимуляция при угрозе преждевременных родов.
6. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) при преждевременных родах. Кортикостероидная ( глюкокортикоидная ) терапия при угрозе преждевременных родов. Противопоказания к гормональной терапии.
7. Ведение преждевременных родов. Факторы риска при преждевременных родах. Коррекция родовой деятельности при ее аномалиях.
8. Ведение быстрых или стремительных преждевременных родов. Профилактика родового травматизма плода.
9. Оперативные вмешательства при преждевременных родах. Реанимационные мероприятия при преждевременных родах. Внутричерепные кровоизлияния у недоношенных.
10. Ведение преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек. Диагностика виутриматочной инфекции.
Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) при преждевременных родах. Кортикостероидная ( глюкокортикоидная ) терапия при угрозе преждевременных родов. Противопоказания к гормональной терапии.
При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных назначением глюкокор-тикоидных препаратов, которые способствуют синтезу сур-фактанта и более, быстрому созреванию легких плода.
Сурфактант (смесь липидов и белков) синтезируется в больших альвеолах, покрывает их; он способствует открытию альвеол и препятствует их коллапсу при вдохе. При сроке беременности 22-24 нед сурфактант продуцируется с участием метил-трансферазы, с 35-й недели внутриутробной жизни он осуществляется с участием фосфохолилтрансферазы. Последняя система более устойчива к ацидозу и гипоксии,
Беременным па курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в сутки в 1-й день, по 2 мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день).
Применение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл при продолжении терапии в течение 2-3 суток. Поскольку не всегда удается предупредить развитие преждевременных родов, кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводят токолитики. Кроме дексаметазона, можно использовать преднизалон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней,
По данным Национального института здоровья США (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995;” Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995), достигнут консенсус по использованию кортикостероидов с целью профилактики РДС при угрозе преждевременных родов.
При сроке беременности 24-34 иед с этой целью рекомендуется 5 мг дексаметазона вводить внутримышечно через 12 ч 4 раза. Если, несмотря на терапию, угроза преждевременных родов сохраняется, то целесообразно терапию глюкокор-тикоидами повторить через 7 дней. На основании проведен ных исследований респираторный дистресс-синдром и неона-тальная смертность уменьшились па 50%, снизилось количество внутрижелудочковых кровоизлияний. Эффект при преждевременном разрыве плодных оболочек отсутствовал, если после введения глюкокортикоидов проходило менее 24 ч или в том случае, когда родоразрешение проводили через 7 дней после введения глюкокортикоидов, а также при сроке беременности более 34 иед.
После введения бетаметазона (12 мг через 24 ч) установлено снижение частоты сердечных сокращений у плода, двигательной активности плода и дыхательных движении. Указанные изменения возвращаются к исходным данным на 2-ой день и указывают на физиологический ответ плода на стероидную терапию (Mulder Е.П. etal., 1997; Magel LA. el al., 1997).
По данным S.Chapman ct al. (1996), кортикостероидная терапия неэффективна при преждевременном разрыве оболочек и массе плода менее 1000 г. При наблюдении за детьми до 12 лет, матери которых с профилактической целью получали кортикостероиды, не выявлено их отрицательного влияния на интеллектуальное развитие ребенка, их поведение, моторную и сенсорную функции.
Противопоказаниями к глюкокортикоидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная фаза туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма гестоза, открытие шейки матки более 5 см, наличие признаков инфекции. При противопоказаниях к применению глюкокортикоидов можно использовать эуфиллин в дозе 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы в течение 3 дней.
Лазолван (амбраксол) не уступает по эффективности глюкокортикоидным препаратом и практически не имеет противопоказаний. Используется в дозе c 800-1000 мг в сутки в течение 5 дней внутривенно капельно.
D.В.Knight et al. (1994) с целью профилактики РДС у плода при угрозе преждевременных родов вводили внутривенно 400 мг тиреотропного рилизинг-гормона отдельно или в комбинации с бетаметазоном и получили положительные результаты. Однако С.A. Crowther et al. (1995) подобных результатов не выявили.
Для профилактики РДС используют сурфактант по 100 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 3-х дней. При необходимости указанные дозы повторяют через 7 дней. Профилактика РДС эффективна при сроках беременности 28-33 нед: в более ранние сроки требуется более длительное использование препарата.
В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, сурфактаит необходимо использовать для лечения РДС у новорожденного.
Что касается профилактического применения ампициллина и метронидазола при преждевременных родах, то при рандомизированном многоцентровом исследовании установлено пролонгирование беременности, снижение частоты оказания интенсивной помощи новорожденным, но материнская и не-онатальная инфекционная заболеваемость не снизились (SvareJ.ctaL, 1997).
– Также рекомендуем “Ведение преждевременных родов. Факторы риска при преждевременных родах. Коррекция родовой деятельности при ее аномалиях.”
Источник
Что такое преждевременные роды?
Это
роды, наступившие в сроке 22-37 недель беременности (259 дней), начиная
с первого дня последней нормальной менструации, при этом масса тела
ребенка составляет от 500 до 2500 грамм.
Как часто встречаются преждевременные роды?
Средняя частота преждевременных родов в мире колеблется в
пределах 11,5%. Она выше в развивающихся странах (достигает 18%) и ниже
в развитых (около 5-6%). Хотя, в США – довольно развитой стране,
частота преждевременных родов составляет 12%, а в России – всего 8%.
Наиболее распространенные причины преждевременных родов
• Преждевременное излитие или подтекание околоплодных вод
• Инфекции
• Преждевременные роды в прошлом – риск повторения ситуации в этом случае значительно возрастает
• Истмико-цервикальная недостаточность – состояние, при котором шейка матки зреет преждевременно
• Отслойка плаценты
• Многоводие. При многоводии стенки матки перерастянуты и это провоцирует раннюю родовую деятельность
• Многоплодие – как правило, большинство многоплодных беременностей заканчиваются преждевременно
Наиболее распространенные факторы риска преждевременных родов
• Курение
• Низкий социально-экономический уровень жизни
• Злоупотребление алкоголем
• Отсутствие наблюдений со стороны врача во время беременности
• Низкий индекс массы тела – недоедание или нерациональное питание
• Стрессовые ситуации на работе иили дома, хронический стресс или депрессия
• Возраст матери младше 18 и старше 35 лет
• Интервал между беременностями меньше 6 месяцев
• Ожирение
• Многоплодная беременность
• Много- или маловодие
•
ЭКО (в этом случае причиной чаще становится не сама индукция
беременности, а те же факторы, которые препятствовали наступлению
беременности)
• Тяжелые заболевания матери
• Инфекции мочевыводящих путей (в том числе и бессимптомная бактериурия)
•
Пародонтит (часто этот фактор недооценивается, но он, как и любой
другой очаг хронической инфекции, может привести к преждевременным
родам)
• Кровотечения на любом сроке беременности
• Предлежание плаценты
• Хирургические вмешательства
• Травмы
• Мужской пол плода
Но, к сожалению, в 43% случаев, причины преждевременных родов
выяснить не удается, и они развиваются у внешне здоровых женщин, без
выявленных факторов риска и несмотря на грамотно проведенную
предгравидарную подготовку. Возможно, это связано с особенностями
генного аппарата супругов, но этот вопрос еще изучается.
Что такое преждевременное излитие околоплодных вод?
Это отхождение околоплодных вод из-за нарушения целости плодных
оболочек, наступившее раньше положенного срока. Это одна из причин
преждевременных родов, практически не поддающаяся коррекции и влекущая
за собой начало родовой деятельности.
Как определить, что околоплодные воды излились, и как при этом действовать?
Если воды изливаются в большом количестве, то сомнений нет, и необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.
Если
воды изливаются в небольшом количестве и сложно определить что это –
подтекание вод, инфекционный процесс или просто обильные выделения,
рекомендуется обратиться к врачу для уточнения, который проведет осмотр и
при необходимости сделает тест на подтекание околоплодных вод. Медлить с
обращением к врачу в такой ситуации нельзя, так как это может грозить
развитием инфекционного процесса, последствия которого устранить уже
будет невозможно.
Можно ли сделать тест самостоятельно?
Да, можно, но при условии использования надежного теста (99%
точности и более). В аптечной сети сегодня можно найти огромное
количество тестов и прокладок для диагностики излития вод, но, к
сожалению, большинство из них обладает очень низкой достоверностью, и
это чревато неправильным подходом к ситуации. При ложноотрицательном
результате, женщина успокаивается, полагая, что все в порядке, но на
самом деле воды продолжают подтекать, грозя необратимыми последствиями.
При ложноположительном результате, наоборот, женщину, скорее всего,
госпитализируют в стационар, где будет проведена соответствующая терапия
– безосновательная и не являющаяся полезной для плода.
Наиболее надежным и достоверным тестом на подтекание околоплодных
вод, сегодня является тест AmniSure (Амнишур). В основе этого метода
диагностики лежит определение белка – плацентарного α-микроглобулина-1,
который в норме обнаруживается только в околоплодных водах и при
подтекании вод – во влагалище.
Правила проведения теста
Правила очень просты, но их обязательно надо соблюдать для получения достоверного результата.
1.
Тампон вводится во влагалище на глубину 5-7 см и оставляется там не
менее, чем на 1 минуту. Если достать тампон раньше, есть риск получения
недостоверного результата.
2. Тампон помещается в пробирку с реагентом, где он также должен оставаться не менее одной минуты.
3.
В пробирку вводится тест-полоска, результат считывается через 5-10
минут. Тест похож на тест на беременность – 1 полоска означает
отсутствие подтекания и 2 полоски – наличие подтекания околоплодных вод.
Что делать, если тест на околоплодные воды оказался положительным?
Обязательно
как можно быстрее обратиться к врачу. Многие женщины в этих ситуациях
начинают искать ответ в интернете, у подруг или матерей, что в корне
неверно. У каждого ситуация индивидуальная, и решать ее должен доктор, а
оставаясь дома с подтекающими водами, теряется драгоценное время.
При каком сроке беременности, преждевременные роды наиболее опасны?
Чем меньше срок, тем больше осложнений. При сроке беременности –
до 28 недель, вероятность гибели ребенка очень велика. После 28 недель,
эта вероятность резко снижается, и к 36 неделям практически
нивелируется.
Классификация преждевременных родов
• 22-27 недель и 6 дней. Составляют 5-6% всех преждевременных
родов, но являются наиболее тяжелыми. Это глубоко недоношенные дети с
экстремально низкой массой тела до 1000 грамм. У них выраженная степень
незрелости легких и очень неблагоприятный прогноз, особенно, у
родившихся в период с 22 по 26 неделю, и в этих случаях, вопрос об
объеме реанимационных мероприятий (стоит выхаживать или нет), решается
индивидуально вместе с родителями.
• 28-30 недель 6 дней. 10-15% всех
преждевременных родов. Тяжело недоношенные дети с очень низкой массой
плода до 1500 грамм. Легкие незрелые.
• 31-33 недели 6 дней. 12-20%
всех преждевременных родов. Умеренно недоношенные дети с низкой массой
тела до 2200 грамм. Легкие незрелые.
• 34-36 недель и 6 дней. Около
70% всех преждевременных родов. Поздние недоношенные с низкой массой
тела до 2500 грамм. Легкие близко к зрелым.
Какие проблемы со здоровьем возникают у недоношенных детей?
•
Проблемы с дыханием. Это основная проблема недоношенных детей,
поскольку все остальные органы и системы уже заложены, и при поступлении
достаточного объема питательных веществ, могут развиваться без особых
проблем. Дыхательная система еще незрелая, и если в утробе матери,
ребенок дышал посредством плаценты, то после рождения, эта функция уже
возлагается на легкие, которые не могут в полном объеме ее осуществить.
• Сложности вскармливания.
•
Высокий риск инфекционных заболеваний. Это связано не только с тем, что
дети рождаются слабыми, но и с тем, что зачастую именно инфекция и
стала причиной их преждевременного рождения.
• Проблемы со зрением и со слухом также ввиду незрелости этих систем органов.
Признаки угрожающих преждевременных родов, прогнозирование и диагностика
Признаки
• Тянущие боли внизу живота и пояснице
• Нерегулярное повышение тонуса матки
• Возбудимость матки при ее пальпации
• Размягчение, укорочение и раскрытие шейки матки
Однако во избежание гипердиагностики и назначения необоснованного
лечения, для решения о дальнейшей акушерской тактике, рекомендуется
постановка теста на преждевременные роды, совместно с измерением длины
шейки матки при помощи трансвагинального УЗИ – угрожающим признаком
является укорочение шейки матки до 25 мм и менее. При шейке 25 мм и
менее и положительном тесте на преждевременные роды, женщину стоит
госпитализировать.
Какие бывают тесты на преждевременные роды и как они работают?
Тестов, которые могут быть использованы на практике мало, и в
России доступны лишь Актим Партус, и в скором будущем Партошур. Их
положительный результат свидетельствует о том, что роды могут начаться в
ближайшие 7-14 дней. Партошур обладает очень высокой достоверностью, и
также основан на определении плацентарного α-микроглобулина-1, как и
тест на околоплодные воды – Амнишур. Проводится аналогично.
В ряде случаев можно поставить диагноз и без тестов. Это относится к уже начавшимся преждевременным родам.
Диагностика начавшихся преждевременных родов
Это сочетание регулярных схваток с изменениями шейки матки.
Схватки
продолжительностью 30-40 секунд с интервалом 10 минут и менее.
Укорочение длины шейки матки на 80% от исходной, и ее раскрытие от 1 до 3
см.
Если у женщины с жалобами на момент осмотра не наблюдается
изменений со стороны шейки матки, то рекомендуется повторный осмотр
через 2 часа. Если за это время, шейка укоротилась, то выставляется уже
диагноз «начавшиеся преждевременные роды».
Если начались схватки, есть ли возможность остановить преждевременные роды?
Если на фоне повышенного тонуса маткисхваток, не произошло
раскрытия больше, чем на 3 см, эффективны токолитики – препараты,
снижающие маточную активность.
Лечение должно проводиться обязательно
в стационаре, препараты должны вводиться внутривенно не дольше 48
часов. Таблетированное длительное лечение не считается эффективным и
целесообразным.
Препараты, которые используются – это атозибан или гинипрал.
Также возможно таблетированное использование такого препарата, как
нифедипин. Это препарат из группы, снижающих артериальное давление, и во
многих странах он уже сертифицирован, как токолитик. Дело в том, что
нифедипин расслабляет не только мышечные волокна стенок сосудов, но и
мышечные волокна матки, тем самым снимая тонус или схватки. Поэтому не
стоит бояться его приема.
Токолиз длится 48 часов для проведения профилактики
респираторного дистресс синдрома (проводится специальная терапия,
направленная на созревание легких ребенка) или транспортировки
беременной в стационар более высокого уровня, если по месту обращения
женщины, нет условий для выхаживания недоношенных детей. Это очень
важный пункт, поскольку шансы ребенка сильно зависят от того, в каком
объеме будет оказана реанимационная помощь после родов. Поэтому все
преждевременные роды должны проводиться в перинатальных центрах. Роды на
34-37 неделе могут приниматься в крупных областных центрах.
Целесообразно ли проводить токолиз (остановка родовой активности) дольше 48 часов?
Это очень спорный вопрос и сложно решиться на прекращение лечения
на недоношенных сроках, но это может быть небезопасным, так как,
тормозя родовую активность, мы и дальше подвергаем ребенка действию тех
факторов, которые спровоцировали начало схваток. Так, например,
инфекция. Антибактериальная терапия не всегда эффективна, а продолжая
угнетать родовую деятельность, есть риск внутриутробной гибели ребенка
от сепсиса. Поэтому, если роды начались, то лучше, чтобы они произошли,
но в соответствующем стационаре, с необходимым оборудованием и
препаратами, под наблюдением квалифицированных специалистов.
Чем можно помочь ребенку до его рождения?
• Введение препаратов для созревания легких – глюкокортикоиды
(дексаметазон, бетаметазон). Для того, чтобы они подействовали,
необходимо 48 часов, и их эффект сохраняется еще на протяжении недели.
•
Введения сульфата магния (магнезия). Этот препарат очень слабый
токолитик, и его использование нецелесообразно для остановки родовой
деятельности, но он обладает мощным нейропротекторным действием, то есть
снижает вероятность развития ДЦП у недоношенных детей и других
неврологических осложнений, поэтому при преждевременных родах его
введение очень рекомендуется.
При преждевременных родах проводят кесарево сечение или роды происходят через естественные родовые пути?
Выбор тактики зависит от ряда факторов
• Срок беременности.
Так, например, на сроке 22-24 недели, когда прогноз для ребенка
неблагоприятный, матери предлагаются естественные роды, во избежание
лишней травматизации и осложнения течения будущих беременностей. Начиная
с 26 недели, процент кесаревых сечений возрастает, т.к. это увеличивает
шансы ребенка. Начиная с 34-36 недели, также больше рекомендуются роды
через естественные родовые пути.
• Одно- или многоплодная беременность
• Положение и предлежание плода
• Показатели состояния плода
• Особенности состояния здоровья матери и плода
Методы профилактики преждевременных родов
• Самое эффективное – это выбор правильного образа жизни, причем
не только во время беременности или за месяцгод до нее, но и на
протяжении всей жизни.
• Отбор пациенток по группам риска и более тщательное их наблюдение.
• Тщательное динамическое наблюдение шейки матки и при необходимости ее коррекция (наложение швов или пессария).
• Препараты для снижения тонуса матки.
•
Своевременное лечение инфекционных заболеваний до и во время
беременности. При наличии заболевания, надо бояться не антибактериальной
терапии, а последствий инфекционного фактора на ребенка!
Следует помнить, что преждевременные роды – это не приговор.
Очень многие великие люди родились недоношенными с массой тела до 1000
грамм.
Источник