Протокол ведения синдрома короткой кишки
Синдром короткой кишки – патологическое состояние, вызванное отсутствием сегментов тонкого кишечника или значительными нарушениями его функций. Пациентов беспокоит жидкий стул, слабость, сонливость, боль в области живота, анемия, сухость кожи и слизистых, обезвоживание, неврологические и психические расстройства. Диагностические мероприятия включают лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и другие исследования. Лечение подразумевает комплексный и междисциплинарный подход, главная цель процедур – обеспечение организма питательными веществами и микроэлементами, а также адаптация кишечника к новым условиям функционирования.
Общие сведения
Синдром короткой кишки – симптомокомплекс, возникающий после удаления (резекции) отделов тонкого кишечника, а точнее, более 25% его длины, или при снижении его функциональных способностей до минимума. Заболевание характеризуется нарушением функций пищеварения: мальабсорбцией (изменением процесса всасывания пищи), мальдигестией (неполноценным перевариванием пищи), трофологической недостаточностью (дисбалансом между количеством поступающих элементов и потребностью в них). На клинические проявления влияет множество факторов: возраст пациента, протяженность удаленного сегмента, наличие сопутствующей патологии и т. п.
Синдром короткой кишки – это тяжело протекающее состояние, которое в случае резекции большей части кишечника приводит к трагическому исходу. Ведение таких больных требует комплексного подхода, в котором принимают участие разные специалисты: гастроэнтерологи, хирурги, диетологи, социальные работники, психологи. О распространенности синдрома трудно судить, но основываясь на статистике заболеваемости в европейских странах, он встречается в соотношении 2:1 000 000 населения.
Синдром короткой кишки
Причины синдрома короткой кишки
Основная причина возникновения синдрома короткой кишки – это оперативное вмешательство, связанное с удалением протяженного участка тонкого кишечника. Чаще всего резекция производится по поводу болезни Крона, новообразований, непроходимости кишечника, ишемии, травмы, лучевого энтерита, атрезии или заворота кишечника, некротического энтероколита. Также данное патологическое состояние может быть обусловлено аномалиями развития желудочно-кишечного тракта.
Выделяют несколько видов резекции тонкого кишечника, влияющих на степень тяжести синдрома короткой кишки и клинические проявления: ограниченное удаление с сохранением илеоцекального клапана, обширная экстирпация подвздошной кишки и начального отдела толстой кишки, полное удаление тонкого и толстого кишечника.
Физиология тонкого кишечника
Тонкий кишечник – это отдел пищеварительной системы, состоящий из трех сегментов: 12-перстной, тощей и подвздошной кишки. Важнейшие функции органа – всасывание питательных веществ, продвижение содержимого (перистальтика), формирование иммунитета, образование пищеварительных соков и гормонов. Начальные отделы отвечают за поступление питательных веществ, резорбцию (обратное поглощение) воды и микроэлементов. В дистальных сегментах в основном происходит всасывание солей желчных кислот и витамина В12.
Длина кишечника у новорожденного составляет примерно 2,5 м, у взрослых – 3,5 – 6 м, при этом площадь поверхности равна 3300 см2. Но истинная всасывающая поверхность органа в несколько раз больше за счет многочисленных складочек, микроворсинок и ворсинок (примерно 2 000 000 см2). На границе с толстой кишкой находится илеоцекальный клапан. Он выполняет барьерную функцию: увеличивает время прохождения содержимого пищеварительного тракта и препятствует проникновению микроорганизмов из толстого кишечника в тонкий.
Механизмы формирования клинических проявлений синдрома короткой кишки связаны с нарушением функций тонкого кишечника, а также с локализацией и длиной дефекта. Резекция значительно сокращает всасывательную поверхность. Помимо этого, она приводит к ускорению движения химуса (содержимого) по пищеварительному тракту, поэтому уменьшается и время его соприкосновения со слизистой оболочкой. Именно эти факторы способствуют развитию признаков синдрома короткой кишки и его осложнений.
Симптомы синдрома короткой кишки
В гастроэнтерологии выделяют 3 стадии синдрома короткой кишки. Непосредственно после хирургической процедуры развивается острый послеоперационный период, который длится несколько недель или месяцев. Для него характерно появление частого жидкого стула, обезвоживания, вызванного потерей большого количества жидкости, серьезных изменений метаболизма, а также психических и неврологических расстройств. Пациенты жалуются на постоянную слабость, сонливость.
Постепенно происходит восстановление функций пищеварительной системы и наступает период субкомпенсации: нормализуется стул, обмен веществ, но при этом сохраняется ломкость ногтей и волос, сухость кожных покровов; развивается анемия, организм испытывает дефицит минералов и витаминов, вес практически не прибавляется. Весь второй период длится около года.
Последняя фаза синдрома короткой кишки – адаптация организма: она наступает спустя несколько лет после хирургической процедуры; ее длительность зависит от индивидуальных особенностей пациента, объема оперативного вмешательства и других факторов (возраст больного, сопутствующие заболевания и пр.).
Клинические признаки зависят от степени тяжести синдрома короткой кишки. При легкой степени пациенты испытывают боль в области живота, диарею, метеоризм (усиленное газообразование), анемию, снижение массы тела в пределах нескольких килограммов. Средняя степень синдрома короткой кишки характеризуется выраженными симптомами: частым жидким стулом (5-7 раз в день), значительным уменьшением массы тела, стойкой анемией, недостатком витаминов, развитием неприятных осложнений (желчных и почечных камней, язв в пищеварительном тракте и др.). Тяжелая степень синдрома короткой кишки – самая неблагоприятная; она проявляется изнуряющей диареей (примерно 15 раз в сутки), сильным похудением, стойкими нарушениями метаболизма, анемией, неврологическими и психическими расстройствами.
Диагностика синдрома короткой кишки
Диагностические мероприятия при синдроме короткой кишки включают тщательный опрос пациента и его внешний осмотр, а также проведение дополнительных методов обследования: анализа кала и крови, рентгенографии с исследованием пассажа бария по тонкому кишечнику, гастродуоденоскопии, колоноскопии и т. д.
Врач обязательно уточняет, когда сделана операция и по каким причинам. При пальпации обнаруживается вздутие и болезненность в области живота; при осмотре отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, их бледность, отеки.
Общий и биохимический анализы крови выявляют анемию (снижение числа эритроцитов и гемоглобина), признаки воспаления (рост СОЭ и лейкоцитов), недостаток витаминов, минералов и белка. Копрограмма позволяет обнаружить в кале непереваренные частицы пищи и жиры. Также назначают рН-метрию желудочного секрета, так как в большинстве случаев увеличивается образование соляной кислоты. Инструментальное обследование (УЗИ, КТ или МСКТ органов брюшной полости, обзорную рентгенографию) при синдроме короткой кишки проводят с целью обнаружения осложнений, развившихся на фоне патологии.
Лечение синдрома короткой кишки
Цель терапии синдрома короткой кишки – обеспечить полноценное поступление питательных веществ, воды, микроэлементов, минимизируя парентеральный способ питания. Адекватное ведение больных позволяет предупредить развитие последствий, связанных с кишечной недостаточностью, и повысить уровень жизни. Лечебные мероприятия при синдроме короткой кишки напрямую зависят от стадии процесса, его локализации и степени тяжести.
При сохранении длины тонкого кишечника более 1,8 м остается возможность орального питания, но укорочение пищеварительной трубки до 0,6-1,8 м подразумевает периодическое применение парентерального (внутривенного) питания в течение 1-2 месяцев. Принимать пищу нужно часто и маленькими порциями; показано употребление соков, мясных бульонов, молочных продуктов (но осторожно, так как они могут усугубить диарею) и исключение из рациона жареного, соленого и пряного. Считается, что энтеральное питание при синдроме короткой кишки способствует ускорению процессов адаптации кишечника, о чем свидетельствуют многочисленные исследования. Если же сохранилось меньше 60 см кишечника, то проводят длительное парентеральное питание с контролем концентрации микроэлементов, углеводов, белков, жиров и витаминов в крови.
Лечебные мероприятия при синдроме короткой кишки подразумевают прием лекарственных препаратов: противодиарейных, антацидов для снижения кислотности желудочного сока, ингибиторов протонной помпы для сокращения выработки желудочного секрета, средств для усиления всасывания желчных кислот, поливитаминов, антибиотиков.
Хирургическое лечение используют только при продолжительном и тяжелом течении патологии и неэффективной консервативной терапии. Выполняется формирование новых барьерных клапанов, может быть проведена трансплантация части кишки, образование антиперистальтических сегментов путем разворачивания отдельных участков тонкого кишечника. Эти операции довольно результативны, но иногда непредсказуемы, так как могут вызвать развитие осложнений (заворот кишки, стриктуры и т. п.). Поэтому их назначают только после того, как убедятся в отсутствии механизмов адаптации.
Осложнения и прогноз синдрома короткой кишки
Дисфункция пищеварительной системы, помимо вышеперечисленных симптомов, вызывает развитие гиповитаминоза и камнеобразования в желчном пузыре и в почках, активное размножение кишечной микрофлоры, образование язв пищеварительного тракта, изменение всасывания медикаментов, метаболический ацидоз (рост концентрации молочной кислоты в крови). Эти процессы ухудшают общее состояние пациента. Но адекватное лечение и постоянное динамическое наблюдение у гастроэнтеролога позволяют добиться хороших результатов, ускорить адаптацию организма, снизить риск трагического исхода и негативных последствий.
Профилактических мероприятий, направленных на предупреждение синдрома короткой кишки, не существует. При выполнении резекции тонкого кишечника должны выбираться наиболее щадящие методы оперативного вмешательства.
Источник
Синдром короткой кишки
– симптомокомплекс, который наблюдается после операций, производимых у пациентов с
болезнью Крона
, заворотом и опухолями кишечника; радиационным энтеритом; тромбозом и эмболией мезентериальных сосудов; множественными кишечными свищами и др.
В ходе этих хирургических вмешательств резецируется значительная часть тонкой кишки (75% или более), что приводит к появлению диареи и возникновению синдрома мальабсорбции.
Проявлениями синдрома короткой кишки также являются: стеаторея, снижение массы тела, дегидратация. Развивается хроническая поливитаминная недостаточность, характеризующаяся нарастающей слабостью, парестезиями, дерматитами.
Обследование пациентов с помощью лабораторных и инструментальных методов производится для выявления осложнений синдрома и оценки эффективности лечения.
Лечение заключается в возмещении потерь электролитов и воды; применении антацидных, антисекреторных препаратов, витаминотерпии.
В некоторых случаях производятся пластические операции на оставшемся сегменте тонкой кишки или выполняется трансплантация тонкого кишечника.
- Эпидемиология синдрома короткой кишки
Частота возникновения синдрома короткой кишки в Великобритании – 2: 1000000 населения; в Испании этот показатель составляет (по данным 2002 года) – 1,8:1000000 населения.
В США примерно 10-20 тыс. больных постоянно получают на дому парентеральное питание в связи с синдромом короткой кишки.
- Код по МКБ-10
K63.8 – Другие уточненные болезни кишечника.
К синдрому короткой кишки приводит резекция более 75% тонкой кишки в ходе операций, производимых у пациентов с болезнью Крона, заворотом и опухолями кишечника; радиационным энтеритом; тромбозом и эмболией мезентериальных сосудов; множественными кишечными свищами.
В результате появляется диарея и возникает синдром мальабсорбции, который сопровождается потерями электролитов, жира, желчных кислот, витамина В12 и других пищевых ингредиентов.
В начале 20-го века хирургическая резекция тонкой кишки производилась в основном по поводу заворота кишечника. В период с 50-х по 60-е годы наиболее частыми причинами таких операций стали тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов. В дальнейшем резекция тонкой кишки выполнялась пациентам с ожирением. Однако от такого метода лечения вскоре отказались из-за развития серьезных осложнений в послеоперационном периоде. В 90-е годы резекция тонкой кишки, приводившая к возникновению синдрома короткой кишки, в 50-60% случаев производилась пациентам с болезнью Крона.
В настоящее время причинами резекции тонкой кишки являются: мезентериальная ишемия (29,7%), злокачественные опухоли кишечника (16,2%), радиационный энтерит (12,2%), расстройства моторики (8,1%), болезнь Крона (5,4%). У детей основными показаниями для выполнения таких операций служат: некротизирующий энтероколит, атрезия тонкой кишки, кишечная инвагинация.
- Особенности строения и функции тонкой кишки
Длина тонкой кишки у новорожденного ребенка составляет 250 см; у взрослого человека – до 750 см. Объем кишечного сока -3-8 л/сут.
Одна из основных функций тонкой кишки – всасывание различных пищевых ингредиентов и жидкости: у взрослого человека за сутки всасывается 8-10 л воды.
Тонкая кишка участвует в иммунных процессах: в эпителии слизистой оболочки лимфоциты составляют 20% всех клеток; в тонком кишечнике вырабатывается IgA.
Микрофлора тонкой кишки представлена грамположительными микроорганизмами (стрептококками, лактобациллами). Плотность их заселения невысока, так как существует система, отделяющая внутреннюю среду организма от содержимого кишечника: гликокаликс энтероцитов, секреторный IgA, лимфоциты и макрофаги подслизистого слоя кишки, бактерицидные компоненты желудочного и кишечного соков (лизоцим, лактоферрин, муцин), желчные кислоты, биотрансформирующие микробные эндотоксины.
Переваривание и всасывание пищевых ингредиентов начинается в двенадцатиперстной кишке и заканчивается в пределах первых 100–150 см тощей кишки. В двенадцатиперстной кишке осуществляется всасывание железа; в тощей – жира, углеводов, белков, витаминов. Подвздошная кишка является единственным местом всасывания витамина В
12
и солей желчных кислот.
- Состояние пациентов в послеоперационном периоде
Резекция тонкой кишки приводит к диарее, нарушениям всасывания пищевых ингредиентов и развитию дефицита витаминов и микроэлементов.
Состояние пациента после резекции части тонкой кишки зависит от степени и места резекции; наличия или отсутствия илеоцекального клапана; функции оставшейся части тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы и печени. Кроме того, степень выраженности синдрома мальабсорбции после резекции тонкой кишки зависит от вида операции, которая может заканчиваться: формированием еюностомы; илеостомией; формированием энтероанастомоза с толстой кишкой.
Тяжелый синдром короткой кишки возникает, если длина оставшегося участка кишки не превышает 1 м. При этом тяжесть состояния больных обусловлена не только выраженностью синдрома мальабсорбции, но и обильной секрецией в просвет кишки.
Прогностически благоприятным является синдром короткой кишки у пациентов с еюноанастомозом при наличии илеоцекального клапана и полной сохранности толстой кишки.
Больные с еюностомой теряют много воды и электролитов. Илеоцекальный клапан замедляет прохождение химуса по кишечнику; предупреждает бактериальную колонизацию тонкой кишки; улучшает всасывание жидкостей и электролитов; повышает абсорбционную способность оставшегося участка тощей кишки приблизительно в 2 раза. При сохранной толстой кишке не нарушается всасывание углеводов и жиров.
- Адаптация тонкой кишки
В остром периоде после операции теряются преимущественно жидкость (до 6л/сут) и электролиты. Адаптационные изменения в кишечнике ведут к усилению процесса всасывания нутриентов и жидкости.
В тонкой кишке происходит структурная перестройка: гиперплазия клеток ворсинок (максимальна через 4 недели) и углубление крипт; увеличение толщины слизистой оболочки; ускорение миграции энтероцитов из крипт на ворсинки, увеличение общей популяции пролиферирующих и стволовых клеток.
Степень пострезекционной адаптации тонкой кишки определяется длиной оставшегося сегмента. Потеря более 50% тонкой кишки приводит к существенному ограничению его адаптационных возможностей.
На процесс пострезекционной адаптации влияют гуморальные факторы (факторы роста, интерлейкины), а также характер питания в послеоперационный период (парентеральное питание стимулирует адаптационные механизмы). К повышению числа энтероцитов после резекции приводит назначение гормона роста, глютамина или диеты, содержащей пищевые волокна. Добавление в пищу жирных кислот с короткой цепью также стимулирует раннюю адаптацию тонкой кишки и значительно увеличивает всасывание аминокислот. Через 3 месяца после операции улучшается абсорбция жирных кислот с длинной цепью.
Адаптация после резекции тонкой кишки обычно наступает к концу второго года. В некоторых случаях даже после обширной резекции тонкой кишки больные остаются в компенсированной стадии. Это возможно при сохранности не менее 20 см тощей и терминального отдела подвздошной кишок (общая длина оставшейся части тонкого кишечника должна быть не менее 100 см). Адаптационные возможности тонкой кишки после операции у детей выше, так как сохраненный сегмент кишечника будет увеличиваться по мере роста ребенка.
Для синдрома короткой кишки характерны следующие клинические проявления:
- Диареея.
- Стеатореея.
- Потеря массы тела вплоть до истощения.
- Дегидратация.
- Боли в животе.
- Метеоризм.
- Отеки.
- Развивается хроническая поливитаминная недостаточность, проявляющаяся нарастающей слабостью, парестезиями, сонливостью, дерматитами.
- Осложнения синдрома короткой кишки
- Холелитиаз.
В связи с истощением запасов желчных кислот (снижена концентрация желчных солей в желчи в результате резекции подвздошной кишки и нарушено всасывание солей желчных кислот), а также на фоне длительного парентерального питания, возможно возникновение холестаза и развитие холелитиаза.
У пациентов с синдромом короткой кишки риск образования холестериновых желчных камней повышен в 2-3 раза (возникают у 45% больных). В большинстве случаев камни в желчном пузыре формируются при наличии тонкого кишечника длиной менее 120 см и в условиях отсутствия илеоцекального клапана.
- Нефролитиаз.
В норме попавшие в организм оксалаты связываются в просвете кишки кальцием, образуя нерастворимый комплекс, выводимый с калом.
У пациентов с синдромом короткой кишки в толстой кишке кальций связывается с жирными кислотами. Развивается гипероксалурия. На фоне хронической дегидратации указанные нарушения приводят к образованию оксалатных камней в почках у 25% больных.
- Остеопороз.
Мандибулярный остеопороз развивается у 47% больных с синдромом короткой кишки, преимущественно у женщин. У 34% пациентов обнаруживается остеопороз костей предплечья и выявляются компрессионные переломы позвонков.
- Нарушения всасывания лекарственных препаратов.
У пациентов с синдромом короткой кишки нарушено всасывание дигоксина, сандиммуна и других лекарственных препаратов.
- Синдром избыточного бактериального роста.
Синдром избыточного бактериального роста часто протекает бессимптомно, однако значительно ухудшает процессы всасывания и моторики в оставшейся части тонкой кишки. Тонкая кишка заселяется микроорганизмами, количественно и качественно сходными с микрофлорой толстого кишечника.
Факторами риска возникновения синдрома избыточного бактериального роста являются: отсутствие илеоцекального клапана и длина оставшейся тонкой кишки менее 0,6 м у детей и менее 1,5 м у взрослых. Кроме того, к синдрому избыточного бактериального роста у пациентов с синдромом короткой кишки может приводить бесконтрольное применение антибиотиков, усиливающих рост D-лактатпродуцирующих грамположительных анаэробов.
- Холелитиаз.
Показатели однолетней выживаемости при синдроме короткой кишки составляют 80-90%; 4-летней – 60%.
Прогноз у пациентов с синдромом короткой кишки зависит от ряда факторов:
- Длина оставшегося сегмента тонкой кишки.
- Степень снижения массы тела.
- Увеличение соотношения массы тела и длины оставшегося сегмента тонкой кишки.
- Наличие или отсутствие илеоцекального клапана.
- Сохранность толстой кишки.
- Развитие осложнений (инфекции, тромбозы).
Кроме того, прогноз зависит от того, находится ли больной на парентеральном питании. Краткосрочный прогноз в таких случаях благоприятный. Показатели 4-летней выживаемости у пациентов, получающих парентеральное питание, составляют 70%. Однако смерть может наступить в результате развития
печеночной недостаточности
.
Факторами, способствующими переходу больного на пероральный прием пищи, являются: прием гормона роста, глютамина, диета с высоким содержанием углеводов.
Реконструктивные операции на оставшейся части тонкого кишечника (удлинение, иссечение рубцов) способствуют улучшению состояния примерно 80% пациентов.
Может выполняться трансплантация тонкого кишечника. Однако при этом показатели смертности в раннем послеоперационном периоде составляют 30%.
Мероприятий, направленных на профилактику возникновения синдрома короткой кишки, не существует.
Источник