Реферат на тему синдром впв

Óðàëüñêàÿ
ãîñóäàðñòâåííàÿ
àêàäåìèÿ ôèçè÷åñêîé
êóëüòóðû

Êàôåäðà
òåîðèè è ìåòîäèêè
áîêñà

Êîíòðîëüíàÿ
ðàáîòà ïî ñïîðòèâíîé
ìåäèöèíå

íà
òåìó:

«Ñèíäðîì
Âîëüôà-Ïàðêèíñîíà-Óàéòà»

×åëÿáèíñê,
2005

Ââåäåíèå

Ñèíäðîì
Âîëüôà-Ïàðêèíñîíà-Óàéòà
ÿâëÿåòñÿ îäíîé
èç íàèáîëåå
÷àñòûõ ïðè÷èí
íàðóøåíèé ðèòìà
ñåðäöà, îñîáåííî
â ìîëîäîì âîçðàñòå.
Îïåðàöèè äåñòðóêöèè
äîáàâî÷íûõ
àòðèîâåíòðèêóëÿðíûõ
ñîåäèíåíèé
â íàñòîÿùåå
âðåìÿ ñîñòàâëÿþò
áîëåå ïîëîâèíû
âñåõ êàòåòåðíîé
ïðîöåäóð âî
ìíîãèõ öåíòðàõ
ìèðà. Îñòàíîâèìñÿ
íà íåêîòîðûõ
àñïåêòàõ äèàãíîñòèêè
è ëå÷åíèÿ ýòîé
ïàòîëîãèè.

Åñëè áûòü
îáúåêòèâíûì,
÷òî ïðàâèëüíåå
áûëî áû ñêàçàòü
«ñèíäðîì
White-Wolf-Parkinson». Èìåííî
ê Paul Dudley White 2 àïðåëÿ
1928 ãîäà ïðèøåë
35 ëåòíèé ïðåïîäàâàòåëü
ñ æàëîáàìè íà
ñåðäöåáèåíèÿ.
Àññèñòåíò White
– Louis Wolf âûïîëíèë
ýëåêòðîêàðäèîãðàôèþ,
ïðè êîòîðîé
áûëè îòìå÷åíû
èçìåíåíèÿ
êîìïëåêñà QRS è
óêîðî÷åíèå
èíòåðâàëà P-R.
Ïðè íàãðóçêå
è ïîñëå ââåäåíèÿ
ðàñòâîðà àòðîïèíà
ÝÊÃ ïðèíÿëà
îáû÷íûé âèä.
 1930 ãîäó White è Wolf âìåñòå
ñ John Parkinson èç Ëîíäîíà
îáîáùèëè 11 ñëó÷àåâ,
ïðåäñòàâèâ
èõ êàê ñèíäðîì,
ïðåäñòàâëÿþùèé
ñîáîé «êîìáèíàöèþ
áëîêàäû íîæêè,
àíîìàëüíî
êîðîòêîãî
èíòåðâàëà P-R è
ïàðîêñèçìîâ
òàõèêàðäèè
ó ìîëîäûõ, çäîðîâûõ
ïàöèåíòîâ ñ
íîðìàëüíûìè
ñåðäöàìè».

Àíàòîìèÿ

 íàñòîÿùåå
âðåìÿ òåðìèíîì
«ñèíäðîì WPW»
îáîçíà÷àþò
öåëûé ðÿä àíîìàëèé
ÀÂ ïðîâåäåíèÿ.
Ïðè÷èíà ñèíäðîìà
WPW äî êîíöà îñòàåòñÿ
íåÿñíîé. Èìåþòñÿ
äàííûå î íàñëåäóåìîì
õàðàêòåðå
ñèíäðîìà WPW, â
ñî÷åòàíèè
ãèïåðòðîôè÷åñêîé
êàðäèîìèîïàòèåé,
ñâÿçàííûå ñ
õðîìîñîìàìè
7q3 èëè 19. Ïî ìíåíèþ
áîëüøèíñòâà
àíàòîìîâ, äîáàâî÷íûå
ÀÂÑ ÿâëÿþòñÿ
ðåçóëüòàòîì
íåïîëíîé ðåãðåññèè
ìûøå÷íûõ âîëîêîí
íà ýòàïå ôîðìèðîâàíèÿ
ôèáðîçíûõ êîëåö
ìèòðàëüíîãî
è òðèêóñïèäàëüíîãî
êëàïàíîâ. Çàâåðøåíèå
ýòîãî ïðîöåññà
â ïåðâûå ãîäû
æèçíè ÿâëÿåòñÿ
ïðè÷èíîé èñ÷åçíîâåíèÿ
ïðåäâîçáóæäåíèÿ
ó íåêîòîðûõ
ìëàäåíöåâ.
Ñîãëàñíî
êëàññèôèêàöèè
Anderson è Ho, âûäåëÿþò
ñëåäóþùèå
àíàòîìè÷åñêèå
âàðèàíòû ñèíäðîìà
WPW (Anderson R.H. and Ho S.Y. 1999):

Ñóáñòðàò
ñèíäðîìà
Âîëüôà-Ïàðêèíñîíà-Óàéòà

Äîáàâî÷íûå
ìûøå÷íûå ÀÂ
âîëîêíà:

– ÷åðåç
ëåâîå ïàðèåòàëüíîå
ÀÂ ñîåäèíåíèå

– ÷åðåç
àîðòàëüíî-ìèòðàëüíîå
ôèáðîçíîå
ñîåäèíåíèå

– îò óøêà
ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ

– íèæíèå
ïàðàñåïòàëüíûå

– âåðõíèå
ïàðàñåïòàëüíûå

– ÷åðåç
ïðàâîå ïàðèåòàëüíîå
ÀÂ ñîåäèíåíèå

– ñâÿçàííûå
ñ àíåâðèçìîé
êîðîíàðíîãî
ñèíóñà èëè
ñðåäíåé âåíû
ñåðäöà

– îò óøêà
ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ

Ñïåöèàëèçèðîâàííûå
ìûøå÷íûå ÀÂ
âîëîêíà, ïðîèñõîäÿùèå
èç ðóäèìåíòàðíîé,
ïîäîáíîé ñòðóêòóðå
ÀÂ óçëà, òêàíè
(«óçëû Êåíòà»):

– âõîäÿùèå
â ïðàâóþ íîæêó
ïó÷êà Ãèñà
(àòðèî-ôàñöèêóëÿðíûå)

– âõîäÿùèå
â ìèîêàðä ïðàâîãî
æåëóäî÷êà.

Ñëåäóåò
ïîÿñíèòü ãîñïîäèíà
Anderson, êîòîðûé íàçâàë
àòðèîôàñöèêóëÿðíûå
âîëîêíà «óçëàìè
Êåíòà», à íå
òðàêòàìè Ìàãåéìà,
êàê ÷àñòî èõ
íàçûâàþò. Â
äàííîì ñëó÷àå
àâòîð âîçäàë
äîëæíîå èñòîðè÷åñêîé
ïðàâäå, ïîñêîëüêó
ñòðóêòóðû,
îïèñàííûå
Albert Frank Stanley Kent â 1913 ãîäó,
â ñâåòå ñîâðåìåííûõ
ïðåäñòàâëåíèé,
ñëåäóåò îòíåñòè
ê ñïåöèàëèçèðîâàííûì
ìûøå÷íûì âîëîêíàì,
îáëàäàþùèì
äåêðåìåíòíûìè
ñâîéñòâàìè,
ïîäîáíî ÀÂ
óçëó. Ïàðàñïåöèôè÷åñêèå
âîëîêíà, îïèñàííûå
Mahaim è Winston â 1941 ãîäó
ÿâëÿþòñÿ ñóáñòðàòîì
ðåäêî âñòðå÷àþùèõñÿ
íîäî-ôàñöèêóëÿðíûõ
è íîäî-âåíòðèêóëÿðíûõ
äîáàâî÷íûõ
ïóòåé ïðîâåäåíèÿ.

Íàèáîëåå
÷àñòî ñèíäðîì
WPW ñâÿçàí ñ äîáàâî÷íûìè
ÀÂ ñîåäèíåíèÿìè,
ïîõîæèìè ïî
ñòðóêòóðå íà
ðàáî÷èé ìèîêàðä
è íå îáëàäàþùèìè
äåêðåìåíòíûìè
ñâîéñòâàìè,
òî åñòü ðàáîòàþùèìè
ïî ïðèíöèïó
«âñå èëè íè÷åãî».

Ïî äàííûì
Beñker è Anderson áîëüøèíñòâî
ëåâîñòîðîííèõ
àíîìàëüíûõ
ñîåäèíåíèé
ðàñïîëàãàþòñÿ
ïîä ýïèêàðäîì,
ïðè íîðìàëüíîì
ðàçâèòèè ôèáðîçíîãî
êîëüöà. Íàïðîòèâ,
ïðè ïðàâîñòîðîííåé
ëîêàëèçàöèè
ýíäîêàðäèàëüíîå
è ýïèêàðäèàëüíîå
ðàñïîëîæåíèå
íàáëþäàåòñÿ
îäèíàêîâî ÷àñòî
è ñî÷åòàåòñÿ
ñ äåôåêòàìè
ñòðîåíèÿ ôèáðîçíîãî
êîëüöà.

 áîëüøèíñòâå
ñëó÷àåâ äîáàâî÷íûå
ÀÂÑ ïåðåñåêàþò
ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâóþ
áîðîçäó ïî
äèàãîíàëè,
èìååòñÿ íåñîîòâåòñòâèå
ìåæäó æåëóäî÷êîâîé
è ïðåäñåðäíîé
÷àñòÿìè. Ýòî
íåîáõîäèìî
ó÷èòûâàòü ïðè
âûáîðå òî÷êè
âîçäåéñòâèÿ
âî âðåìÿ êàòåòåðíîé
äåñòðóêöèè.
Åñëè ïîñìîòðåòü
íà ñõåìó, îòðàæàþùóþ
ëåâîå è ïðàâîå
ôèáðîçíûå
êîëüöà â ëåâîé
êîñîé ïðîåêöèè
(Ðèñ. 1), òî ìîæíî
îòìåòèòü
«öåíòðîáåæíûé»
õàðàêòåð
íàïðàâëåííîñòè
àíîìàëüíûõ
ñîåäèíåíèé.
Äëÿ ïðàâîñòîðîííèõ
ÄÀÂÑ ýòî ïðàâèëî
ñïðàâåäëèâî
ïðè äâèæåíèè
ïî ÷àñîâîé
ñòðåëêå, äëÿ
ëåâîñòîðîííèõ
– ïðîòèâ ÷àñîâîé
ñòðåëêè.

Ðèñ. 1

Ýëåêòðîôèçèîëîãèÿ

60–76% âñåõ
ÄÀÂÑ èìåþò
äâóíàïðàâëåííóþ
ïðîâîäèìîñòü,
ëèøü 17–35% ïðîâîäÿò
òîëüêî ðåòðîãðàäíî
è 5–27% – òîëüêî
àíòåðîãðàäíî.
Ïðè÷èíà ýòèõ
îñîáåííîñòåé
íåÿñíà. Õàðàêòåð
ïðîâåäåíèÿ
ìîæåò èçìåíÿòüñÿ:
ó 12–80% äâóíàïðàâëåííûõ
ïóòåé ïðè äëèòåëüíîì
íàáëþäåíèè
îòìå÷àåòñÿ
ïîòåðÿ ñïîñîáíîñòè
àíòåðîãðàäíîé
ïðîâîäèìîñòè.
Óòðàòà ðåòðîãðàäíîé
ïðîâîäèìîñòè,
íàïðîòèâ, íàáëþäàåòñÿ
ðåäêî. Íàêîíåö,
ó íåáîëüøîãî
÷èñëà áîëüíûõ
ñ äîêóìåíòèðîâàííûìè
«ñêðûòûìè»
ÄÀÂÑ ìîæåò
âîçíèêàòü
äåëüòà–âîëíà.

Ïðåäâîçáóæäåíèå

 íîðìå
ïðîâåäåíèå
ñ ïðåäñåðäèé
íà æåëóäî÷êè
îñóùåñòâëÿåòñÿ
÷åðåç À óçåë
è äàëåå ÷åðåç
ñèñòåìó Ãèñà–Ïóðêèíüå.
Íàëè÷èå ÄÀÂÑ
øóíòèðóåò ýòîò
ïóòü ïðîâåäåíèÿ
è ÷àñòü ìèîêàðäà
æåëóäî÷êîâ
âîçáóæäàåòñÿ
ðàíüøå, ÷åì ïðè
îáû÷íîì ïðîâåäåíèè
èìïóëüñà. Ñòåïåíü
ïðåäâîçáóæäåíèÿ
çàâèñèò îò
òîãî, íàñêîëüêî
âåëèêà ÷àñòü
ìèîêàðäà,
àêòèâèðîâàííàÿ
÷åðåç àíîìàëüíîå
ñîåäèíåíèå.
Óâåëè÷åíèå
ñòåïåíè ïðåäâîçáóæäåíèÿ
íàáëþäàåòñÿ
ïðè óäëèíåíèè
âðåìåíè ïðîâåäåíèÿ
â ÀÂÑ, ÷òî ïðîèñõîäèò
ïðè óâåëè÷åíèè
÷àñòîòû ñòèìóëÿöèè,
ïðåäñåðäíîé
ýêñòðàñèñòîëèè
èëè ââåäåíèè
ïðåïàðàòîâ
(àäåíîçèí, êàëüöèåâûå
è áåòà – áëîêàòîðû).

Êàê ñêàçàíî
âûøå, íà õàðàêòåð
ïðåäâîçáóæäåíèÿ
âëèÿåò ðàññòîÿíèå
ìåæäó ñèíóñîâûì
óçëîì è ÀÂÑ è
àíîìàëüíûì
ïóòåì, à òàêæå
âíóòðè- è ìåæïðåäñåðäíîå
ïðîâåäåíèå.
Ìèíèìàëüíîå
ïðåäâîçáóæäåíèå
ðåãèñòðèðóåòñÿ
ó ïàöèåíòîâ
ñ ëåâîñòîðîííèìè
ëàòåðàëüíûìè
ÄÀÂÑ, îñîáåííî
ïðè óñêîðåííîì
ïðîâåäåíèè
â ÀÂ óçëå. Ïðîãðàììèðóåìàÿ
ñòèìóëÿöèÿ
ïðåäñåðäèé
èëè ñòèìóëÿöèÿ
èç îáëàñòè
êîðîíàðíîãî
ñèíóñà ïîçâîëÿåò
óâåëè÷èòü
ñòåïåíü ïðåäâîçáóæäåíèÿ
è âåðèôèöèðîâàòü
ÄÀÂÑ.

Àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ
ðåöèïðîêíàÿ
òàõèêàðäèÿ

ÀÂ ðåöèïðîêíàÿ
òàõèêàðäèÿ
ÿâëÿåòñÿ êëàññè÷åñêîé
ìîäåëüþ ðèåíòðè.
Îñíîâíûì óñëîâèåì
ðàçâèòèÿ ýòîãî
ìåõàíèçìà
ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå
äâóõ ôóíêöèîíàëüíî
ðàçëè÷íûõ ïóòåé
ïðîâåäåíèÿ.
Ïðè âîçíèêíîâåíèè
îäíîíàïðàâëåííîãî
áëîêà â îäíîì
èç ýòèõ ïóòåé,
çàìåäëåíèå
ïðîâåäåíèÿ
ïî âòîðîìó
ïðèâîäèò ê
òîìó, ÷òî âîçáóæäåíèå
ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ
äî áëîêèðîâàííîãî
ïóòè òîãäà,
êîãäà ñâîéñòâà
ïðîâîäèìîñòè
â íåì âîññòàíàâëèâàþòñÿ.
Ðåòðîãðàäíîå
ïðîâåäåíèå
çàìûêàåò öåïü
ðèåíòðè. Íàèáîëåå
÷àñòî íàáëþäàåòñÿ
îðòîäðîìíàÿ
òàõèêàðäèÿ,
ïðè êîòîðîé
ïðîâåäåíèå
ñ ïðåäñåðäèé
íà æåëóäî÷êè
îñóùåñòâëÿåòñÿ
÷åðåç íîðìàëüíûå
ïóòè, à â îáðàòíîì
íàïðàâëåíèè
– ÷åðåç äîáàâî÷íîå
ÀÂÑ. Èíèöèàöèÿ
îðòîäðîìíîé
òàõèêàðäèè
òðåáóåò áëîêàäû
ïðîâåäåíèÿ
â ÄÀÂÑ ïðè ñîõðàíåíèè
ïðîâåäåíèÿ
â ÀÂÑ è ìîæåò
âîçíèêàòü ïðè
ïðåäñåðäíîé
èëè æåëóäî÷êîâîé
ýêñòðàñèñòîëèè.

×àñòîòà
òàõèêàðäèè
îïðåäåëÿåòñÿ
ñâîéñòâàìè
ïðîâåäåíèÿ
âñåõ êîìïîíåíòîâ
öåïè ðèåíòðè,
íî â çíà÷èòåëüíîé
ñòåïåíè çàâèñèò
îò ÀÂÑ. Âàðèàáåëüíîñòü
öèêëà òàõèêàðäèè
ñâÿçàíî èëè
ñ ìíîæåñòâåííûìè
ÄÀÂÑ èëè íåîäíîðîäíîñòüþ
ïðîâåäåíèÿ
â ÀÂ óçëå. Èçìåíåíèÿ
âåãåòàòèâíîãî
òîíóñà òàêæå
îïîñðåäîâàííî
– ÷åðåç À óçåë
âëèÿþò íà öèêë
òàõèêàðäèè.
 íåêîòîðûõ
ñëó÷àÿõ ìîæåò
íàáëþäàòüñÿ
àëüòåðíàöèÿ
êîìïëåêñà QRS â
ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ.
Äðóãîé ïðè÷èíîé
èçìåíåíèÿ
÷àñòîòû òàõèêàðäèè
ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå
ôóíêöèîíàëüíîé
áëîêàäû íîæêè
ïó÷êà Ãèñà íà
ñòîðîíå àíîìàëüíîãî
ñîåäèíåíèÿ.
Óâåëè÷åíèå
öèêëà òàõèêàðäèè,
ñâÿçàííîå ñ
èçìåíåíèåì
äëèíû öåïè
ðèåíòðè, ïîçâîëÿåò
ïðåäïîëîæèòü
ëîêàëèçàöèþ
ÄÀÂÑ.

Òàõèêàðäèÿ
ñ ïðèçíàêàìè
ïðåäâîçáóæäåíèÿ

Òàõèêàðäèÿ
ñ ïðèçíàêàìè
ïðåäâîçáóæäåíèÿ
íàáëþäàåòñÿ
ïðè àíòåðîãðàäíîì
ïðîâåäåíèè
÷åðåç ÄÀÂÑ. Ïðè
ýòîì îáû÷íî
âûÿâëÿåòñÿ
ìàêñèìàëüíàÿ
ñòåïåíü ïðåäâîçáóæäåíèÿ.
Òàõèêàðäèè
ñ ïðèçíàêàìè
ïðåäâîçáóæäåíèÿ
÷àñòî íàáëþäàþòñÿ
ïðè ìíîæåñòâåííûõ
ïóòÿõ ïðîâåäåíèÿ,
îñîáåííî ïðè
íàëè÷èè àíîìàëèè
Ýáøòåéíà. Âîçìîæíû
ðàçëè÷íûå
âàðèàíòû òàõèêàðäèè.
Èç íèõ âåðõíÿÿ
ïàíåëü îòðàæàåò
ìåõàíèçì, êîãäà
àíîìàëüíîå
ñîåäèíåíèå
ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîé
÷àñòüþ öåïè
ðèåíòðè. Íàïðèìåð,
â ñëó÷àå àíòåðîãðàäíîãî
ïðîâåäåíèÿ
ïî ÄÀÂÑ, à ðåòðîãðàäíîãî
– ÷åðåç ñèñòåìó
Ãèñà-Ïóðêèíüå.
Ýòî ïðèìåð
èñòèííîé àíòèäðîìíîé
òàõèêàðäèè.
Âî âòîðîì ñëó÷àå
ðåòðîãðàäíûì
çâåíîì òàõèêàðäèè
ÿâëÿåòñÿ âòîðîå
ÄÀÂÑ. Òàõèêàðäèÿ
ñ ïðåäâîçáóæäåíèåì
íàáëþäàåòñÿ
è â ñëó÷àÿõ,
êîãäà ÄÀÂÑ
ÿâëÿåòñÿ òîëüêî
«ñòîðîííèì
íàáëþäàòåëåì»,
– ïðè ïðåäñåðäíûõ
íàðóøåíèÿõ
ðèòìà èëè ÀÂ
óçëîâîé òàõèêàðäèè,
êàê ïðåäñòàâëåíî
â íèæíåé ÷àñòè
ñõåìû. Äèôôåðåíöèðîâàòü
àíòèäðîìíóþ
òàõèêàðäèþ
è ÀÂ óçëîâóþ
ñ àíòåðîãðàäíûì
ïðîâåäåíèåì
ïî ÄÀÂÑ âîçìîæíî
ñðàâíèâàÿ
èíòåðâàëû H-A
âî âðåìÿ òàõèêàðäèè
è ïðè ñòèìóëÿöèè
ïðàâîãî æåëóäî÷êà.
Ïðè íåïîñðåäñòâåííîì
ó÷àñòèè àíîìàëüíîãî
ñîåäèíåíèÿ
â öåïè ðèåíòðè
– âî âðåìÿ ñòèìóëÿöèè
èíòåðâàë H-A êîðî÷å,
à ïðè ÀÂ óçëîâîé
– äëèííåå, ÷åì
âî âðåìÿ òàõèêàðäèè.
Ïî ìíåíèþ M.
Josephson èíòåðâàë
H-A ìåíåå 70 ìñåê.
ïðàêòè÷åñêè
íå íàáëþäàåòñÿ
ïðè èñòèííîé
àíòèäðîìíîé
òàõèêàðäèè.

Ôèáðèëëÿöèÿ
è òðåïåòàíèå
ïðåäñåðäèé
ïðè ñèíäðîìå
WPW

Òðåïåòàíèå
èëè ôèáðèëëÿöèÿ
ïðåäñåðäèé
ðåãèñòðèðóåòñÿ
ó êàæäîãî òðåòüåãî
ïàöèåíòà ñ
ñèíäðîìîì WPW è
ìîãóò áûòü
ïðè÷èíîé ôèáðèëëÿöèè
æåëóäî÷êîâ.
Ïàòîãåíåç
âîçíèêíîâåíèÿ
ôèáðèëëÿöèè
ïðåäñåðäèé
äî êîíöà íå
ÿñåí, íî â ïîäàâëÿþùåì
áîëüøèíñòâå
ñëó÷àåâ óñòðàíåíèå
àíîìàëüíîãî
ïðîâåäåíèÿ
ïðèâîäèò ê
êóïèðîâàíèþ
ïàðîêñèçìîâ
ôèáðèëëÿöèè
ïðåäñåðäèé.

Ñòðàòèôèêàöèÿ
ðèñêà âíåçàïíîé
ñìåðòè

Êàê èçâåñòíî,
â êëèíè÷åñêîé
ïðàêòèêå âûäåëÿþò
«ôåíîìåí WPW»,
êîãäà èìåþòñÿ
ïðèçíàêè
ïðåäâîçáóæäåíèÿ
áåç êëèíè÷åñêèõ
ïðîÿâëåíèé.
Ïàöèåíòû ñ
ôåíîìåíîì WPW
îáû÷íî èìåþò
õîðîøèé ïðîãíîç
ñ ðàñ÷åòíîé
÷àñòîòîé àðèòìè÷åñêèõ
ýïèçîäîâ 1,7 íà
100 ïàöèåíòî-ëåò.
Ðèñê âíåçàïíîé
ñìåðòè ïðè ýòîì
êðàéíå íåçíà÷èòåëåí
(‹ 1 íà 1000 ïàöèåíòî-ëåò).
 íàñòîÿùåå
âðåìÿ, ïî ìíåíèþ
áîëüøèíñòâà
ýêñïåðòîâ,
ïðîâåäåíèå
ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèõ
èññëåäîâàíèé
â ýòîé ãðóïïå
íå ÿâëÿåòñÿ
íåîáõîäèìûì.

ÝÔÈ
öåëåñîîáðàçíî
(II êëàññ ïîêàçàíèé):

Ó ïàöèåíòîâ
ñ ïðèçíàêàìè
ïðåäâîçáóæäåíèÿ,
ó êîòîðûõ áûëè
ñëó÷àè âíåçàïíîé
ñìåðòè ñðåäè
áëèæàéøèõ
ðîäñòâåííèêîâ
– äëÿ îöåíêè
ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèõ
îñîáåííîñòåé
àíîìàëüíîãî
ïðîâåäåíèÿ
è ðåêîìåíäàöèé
ïî äàëüíåéøåé
òàêòèêå.

Ó áîëüíûõ,
êîòîðûì ïëàíèðóåòñÿ
âûïîëíåíèå
îïåðàöèé íà
ñåðäöå ïî äðóãèì
ïðè÷èíàì.

Âàæíûì
ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå
ðèñêà âíåçàïíîé
ñìåðòè ó ñèìïòîìàòè÷íûõ
áîëüíûõ. Ïî
ðåçóëüòàòàì
åâðîïåéñêîãî
êîîïåðàòèâíîãî
èññëåäîâàíèÿ
âûäåëåíû ñëåäóþùèå
êðèòåðèè âûñîêîãî
è íèçêîãî ðèñêà
ôèáðèëëÿöèè
æåëóäî÷êîâ
ïðè ñèíäðîìå
WPW (ïî Torner P. è ñîàâò.,
1991.):

Ñâîéñòâà
àíòåðîãðàäíîé
àíîìàëüíîé
ïðîâîäèìîñòè
ÿâëÿþòñÿ
îïðåäåëÿþùèìè
ïðè îöåíêå
ðèñêà ôèáðèëëÿöèè
æåëóäî÷êîâ.
Âàæåí òàêæå
òèï âûÿâëåííîé
íàäæåëóäî÷êîâîé
òàõèêàðäèè,
íàëè÷èå áîëåå
îäíîãî âèäà
òàõèêàðäèè
ó îäíîãî áîëüíîãî
è íàëè÷èå
ìíîæåñòâåííûõ
ÄÀÂÑ. Íàëè÷èå
èíòåðìèòòèðóþùåãî
ïðîâåäåíèÿ
è ìèíèìàëüíûé
R-R ïðè ÔÏ áîëåå
220 ìñåê. ñâèäåòåëüñòâóþò
î íåçíà÷èòåëüíîì
ðèñêå ÔÆ. Ñëåäóåò
îòìåòèòü îòñóòñòâèå
ïðîãíîñòè÷åñêîãî
çíà÷åíèÿ ñèíêîïå
ïðè ñòðàòèôèêàöèè
ðèñêà âíåçàïíîé
ñìåðòè â ýòîé
ãðóïïå áîëüíûõ.

Äèàãíîñòèêà
ñèíäðîìà WPW

Ïðîâåäåíèå
äîîïåðàöèîííîé
òîïè÷åñêîé
äèàãíîñòèêè
àíîìàëüíîãî
ïðîâåäåíèÿ
öåëåñîîáðàçíî
ïî ñëåäóþùèì
ïðè÷èíàì:

Ïðåäëîæåíû
ðàçëè÷íûå
àëãîðèòìû
òîïè÷åñêîé
äèàãíîñòèêè
ÄÀÂÑ ïî ñòàíäàðòíûì
ÝÊÃ îòâåäåíèÿì.
Ìû èñïîëüçóåì
â ñâîåé ïðàêòèêå
àëãîðèòì,
ïðåäëîæåííûé
Arruda M.S. è ñîàâò. â
1998 ãîäó:

Íåäîñòàòî÷íî
èçâåñòíû â
êëèíè÷åñêîé
ïðàêòèêå èçìåíåíèÿ
ðåïîëÿðèçàöèè
ïðè ñèíäðîìå
WPW. Íåêîòîðûå
êàðäèîëîãè
íåâåðíî òðàêòóþò
îñîáåííîñòè
ðåïîëÿçàöèè,
êàê ïðîÿâëåíèÿ
èøåìèè ìèîêàðäà.
Ñëåäóåò ïîìíèòü,
÷òî èíâåðñèÿ
çóáöà Ò â ñî÷åòàíèè
ñ äåïðåññèåé
ñåãìåíòà ST ìîãóò
ñîõðàíÿòüñÿ
â òå÷åíèå äíåé
è äàæå íåäåëü
è ïîñëå óñòðàíåíèÿ
àíîìàëüíîãî
ïðîâåäåíèÿ.
Ýòî ñâÿçàíî
ñ òàê íàçûâàåìûì
«ôåíîìåíîì
ïàìÿòè», ïðîÿâëåíèÿ
êîòîðîãî
ïðîïîðöèîíàëüíû
ñòåïåíè ïðåäâîçáóæäåíèÿ.

Ëå÷åíèå
ñèíäðîìà WPW

Òåðàïèþ
ñèíäðîìà WPW ìîæíî
ðàçäåëèòü íà
òðè ÷àñòè. Ïåðâàÿ
– ýêñòðåííîå
èëè íåîòëîæíîå
êóïèðîâàíèå
ïàðîêñèçìîâ
òàõèêàðäèè.
Âòîðàÿ – õðîíè÷åñêàÿ
òåðàïèÿ äëÿ
ïðîôèëàêòèêè
ïðèñòóïîâ è
òðåòüÿ – ðàäèêàëüíîå
óñòðàíåíèå
ñóáñòðàòà
òàõèêàðäèè.
Íåîáõîäèìîñòü
è âûáîð ïëàíîâîãî
ëå÷åíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ
÷àñòîòîé ïðèñòóïîâ
è èõ òÿæåñòüþ,
íàëè÷èåì
ñîïóòñòâóþùåé
ïàòîëîãèè,
îñîáåííîñòÿìè
àíîìàëüíîãî
ïðîâåäåíèÿ
è íàëè÷èåì
ðèñêà âíåçàïíîé
ñìåðòè, à òàêæå
æåëàíèåì ïàöèåíòà
è ñïåöèôèêîé
åãî ïðîôåññèîíàëüíîé
äåÿòåëüíîñòè.

Âûáîð
ëå÷åáíîé òàêòèêè

Ïðè âûáîðå
òàêòèêè âåäåíèÿ
áîëüíîãî ñ
ñèíäðîìîì WPW
ìîæíî âûäåëèòü
5 ïîäãðóïï:

Ïàöèåíòû
ñ âûðàæåííîé
ñèìïòîìàòèêîé
(ïðåñèíêîïå,
ñèíêîïå, ôèáðèëëÿöèÿ
æåëóäî÷êîâ),
òðåáóþùèå
ýêñòðåííîé
ãîñïèòàëèçàöèè.

Ìåòîäîì
âûáîðà ÿâëÿåòñÿ
êàòåòåðíàÿ
äåñòðóêöèÿ,
åñëè íåò
ïðîòèâîïîêàçàíèé,
ñâÿçàííûõ ñ
îãðàíè÷åííûì
äîñòóïîì ê
ÄÀÂÑ – àíîìàëèè
âåíîçíîé ñèñòåìû,
íàëè÷èå êàâà-ôèëüòðà,
èñêóñòâåííîãî
êëàïàíà ñåðäöà.
 ïîäîáíûõ
ñëó÷àÿõ ìîæåò
áûòü ðàññìîòðåíà
ìåäèêàìåíòîçíàÿ
èëè õèðóðãè÷åñêàÿ
òàêòèêà.

Ïàöèåíòû
ñ óìåðåííîé
ñèìïòîìàòèêîé
áåç íåîáõîäèìîñòè
ãîñïèòàëèçàöèè.

Íåò ãàðàíòèè,
÷òî íå âîçíèêíåò
ÔÏ. Âûáîð îïðåäåëÿåòñÿ
ñîâìåñòíî ñ
áîëüíûì –
êàòåòåðíàÿ
îïåðàöèÿ èëè
ìåäèêàìåíòîçíàÿ
òåðàïèÿ.

Àñèìïòîìàòè÷íûå
ïàöèåíòû, ñâÿçàííûå
ñ ïðîôåññèåé
âûñîêîãî ðèñêà
– âîäèòåëè
ïîåçäîâ, àâòîáóñîâ,
ëåò÷èêè.

Íåîáõîäèìà
îöåíêà ðèñêà
âíåçàïíîé
ñìåðòè.

Àñèìòîìàòè÷íûå
áîëüíûå íå
ñâÿçàííûå ñ
ïðîôåññèÿìè
âûñîêîãî ðèñêà.

Îöåíêà
ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ
ÔÏ ïðè æåëàíèè
áîëüíîãî,
öåëåñîîáðàçíî
÷ðåñïèùåâîäíîå
ÝÔÈ. Îñîáåííî
íåîáõîäèìî
äëÿ ñïîðòñìåíîâ.

Àñèìòîìàòè÷íûå
ïàöèåíòû â
äðóãèõ ñèòóàöèÿõ.

Íåîáõîäèìîñòü
îöåíêè ðèñêà
íóæíà äëÿ
ïðîäîëæåíèÿ
êàðüåðû (âîåííûå
ëåò÷èêè èëè
ïðîôåññèîíàëüíûå
ñïîðòñìåíû)
èëè äëÿ ñòðàõîâàíèÿ
æèçíè. Íåîáõîäèìà
îöåíêà è âîçìîæíà
êîððåêöèÿ äëÿ
ïðîäîëæåíèÿ
ïðîôåññèîíàëüíîé
äåÿòåëüíîñòè.

Ìåäèêàìåíòîçíàÿ
òåðàïèÿ

Âûáîð
òåðàïèè ïðè
ñèíäðîìå WPW
îïðåäåëÿåòñÿ
íàïðàâëåííîñòüþ
äåéñòâèÿ
àíòèàðèòìè÷åñêèõ
ïðåïàðàòîâ.
 ñëó÷àå îðòîäðîìíîé
òàõèêàðäèè
âîçìîæíî âîçäåéñòâèå
íà îáà çâåíà
öåïè ðèåíòðè-ëèáî
íà ÀÂ óçåë, ëèáî
íà ÄÀÂÑ. Èñïîëüçîâàíèå
ïðåïàðàòîâ,
èçîëèðîâàííî
âëèÿþùèõ òîëüêî
íà ÀÂ óçåë îïðàâäàíî
òîëüêî â ñëó÷àÿõ
ðåòðîãðàäíî-ôóíêöèîíèðóþùèõ
ÄÀÂÑ.

 óðãåíòíîé
ïðàêòèêå âîçìîæíî
êóïèðîâàíèå
òàõèêàðäèè
ìåòîäîì ÷àñòîé
ñòèìóëÿöèè
– ýíäîêàðäèàëüíîé
èëè ÷ðåñïèùåâîäíîé.

Ýëåêòðîòåðàïèÿ

Èñïîëüçîâàíèå
àíòèòàõèêàðäèòè÷åñêèõ
óñòðîéñòâ ïðè
ñèíäðîìå WPW â
íàñòîÿùåå âðåìÿ
íå îïðàâäàíî,
ïî ïðè÷èíå
ðèñêà ðàçâèòèÿ
ôèáðèëëÿöèè
ïðåäñåðäèé
è âûñîêîé
ýôôåêòèâíîñòè
êàòåòåðíûõ
ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ.

Õèðóðãèÿ

 íàñòîÿùåå
âðåìÿ îïåðàöèè
íà «îòêðûòîì
ñåðäöå» âûïîëíÿþòñÿ
â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ
ñî÷åòàííîé
ïàòîëîãèè èëè
íåâîçìîæíîñòè
èëè íåýôôåêòèâíîñòè
êàòåòåðíûõ
îïåðàöèé. Èñïîëüçóþò
ýíäîêàðäèàëüíûé
èëè ýïèêàðäèàëüíûé
õèðóðãè÷åñêèå
äîñòóïû äëÿ
óñòðàíåíèÿ
àíîìàëüíîãî
ïðîâåäåíèÿ.

Êàòåòåðíàÿ
äåñòðóêöèÿ

 1987 ãîäó
Borggrefe ñîîáùèë î
ïåðâîé â ìèðå
óñïåøíîé êàòåòåðíîé
äåñòðóêöèè
ïðàâîñòîðîííåãî
ÄÀÂÑ ñ èñïîëüçîâàíèåì
òîêà âûñîêîé
÷àñòîòû.  íàñòîÿùåå
âðåìÿ ýòîò
ìåòîä ÿâëÿåòñÿ
ïðèîðèòåòíûì
â ëå÷åíèè ñèíäðîìà
WPW. Îñîáåííîñòè
ìåòîäèêè êàòåòåðíîé
îïåðàöèè â
îñíîâíîì êàñàþòñÿ
äåñòðóêöèè
ëåâîñòîðîííèõ
ÄÀÂÑ, ãäå ìîæåò
áûòü ïðèìåíåí
ðåòðîãðàäíûé
äîñòóï ÷åðåç
àîðòó èëè âûïîëíåíà
òðàíññåïòàëüíàÿ
ïóíêöèÿ. Â ðåäêèõ
ñëó÷àÿõ äëÿ
âûÿâëåíèÿ
àíîìàëèè êîðîíàðíîãî
ñèíóñà íåîáõîäèìî
åãî êîíòðàñòèðîâàíèè.
Íîâàÿ êîìïüþòåðèçèðîâàííàÿ
ñèñòåìà
íåôëþîðîñêîïè÷åñêîãî
êàðòèðîâàíèÿ,
ïîçâîëÿÿ âûñòðàèâàòü
òðåõìåðíîå
èçîáðàæåíèå
ðàñïðîñòðàíåíèÿ
âîçáóæäåíèÿ,
äàåò íåñîìíåííûå
ïðåèìóùåñòâà
â òîïè÷åñêîé
äèàãíîñòèêå
è êàòåòåðíîé
äåñòðóêöèè
ÄÀÂÑ. Ýôôåêòèâíîñòü
ÊÄ çàâèñèò îò
îïûòà è ëîêàëèçàöèè
àíîìàëüíûõ
ñîåäèíåíèé
è âàðüèðóåò
îò 71% äî 98,8%. Ïðè
òî÷íîé óñòàíîâêå
êàòåòåðà â
îáëàñòè àíîìàëüíîãî
ïðîâåäåíèÿ
ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ
â òå÷åíèå ïåðâûõ
ñåêóíä âîçäåéñòâèÿ.
 öåëîì, óñòðàíåíèå
àíîìàëüíîãî
ïðîâåäåíèÿ,
íåçàâèñèìî
îò ëîêàëèçàöèè,
ìîæåò áûòü
äîñòèãíóòî
ó 95% áîëüíûõ.

Ëèòåðàòóðà

Êàðïìàí Â.Ë. Êðîâîîáðàùåíèå
è ôèçè÷åñêàÿ
ðàáîòîñïîñîáíîñòü
ó ñïîðòñìåíîâ
ñ ñèíäðîìîì
âîëüô-ïàðêèíñîí-óàéò’à
/ Êàðïìàí Â.Ë.,
Ñòåïàíîâà Ñ.Â. //
Þáèëåéíûé
ñáîðíèê òðóäîâ
ó÷åíûõ ÐÃÀÔÊ,
ïîñâÿùåííûé
80-ëåòèþ àêàäåìèè.
– Ì., 1998. – Ò. 5. – Ñ. 176–178