С синдромом ротора или дубина джонсона
Синдром Дабина-Джонсона — это хроническое наследственное заболевание, которое характеризуется нарушением выделения билирубина из гепатоцитов в желчь. Основное клиническое проявление — интермиттирующая желтуха. Для болезни также характерны диспепсические расстройства, снижение аппетита и ухудшение общего самочувствия. Диагностика синдрома Дабина-Джонсона включает биохимические анализы крови и мочи, бромсульфалеиновую пробу, инструментальные методики (УЗИ, лапароскопию, биопсию печени). Лечение предполагает коррекцию образа жизни, назначение щадящей диеты. При необходимости используют желчегонные препараты и другие лекарственные средства.
Общие сведения
Синдром имеет несколько синонимов — энзимопатическая желтуха, генетически обусловленный пигментный гепатоз. Нозологическая форма названа в честь двух американских ученых — И.Н. Дабина и Ф.Б. Джонсона, описавших синдром в 1954 году. Это редкое заболевание, в 70% проявляющееся в молодом возрасте. В основном синдром Дабина-Джонсона наблюдается у жителей Среднего Востока. Наибольшая частота встречаемости среди иранских евреев — 1 случай на 1300 населения. У 60% больных патология сопровождается снижением активности факторов коагуляции и кровотечениями. Заболеваемость не зависит от пола.
Синдром Дабина-Джонсона
Причины
Синдром имеет генетическую природу, характеризуется аутосомно-рецессивным путем наследования. Среди родственников болезнь может проявляться как у мужчин, так и у женщин, повторяется через 1-2 поколения. Наследственный дефект представлен мутацией в нуклеотидной последовательности, обеспечивающей кодирование белка MRP2. Этот протеин отвечает за экскрецию (выделение) конъюгированного билирубина и органических анионов в желчные ходы.
Патогенез
Вследствие дисфункции АТФ-зависимой транспортной системы канальцев желчь не проходит в желчные капилляры, из-за чего билирубин накапливается в печеночных тканях. Длительно существующий синдром сопровождается обратными биохимическими реакциями: избыточное количество прямого билирубина освобождается от глюкуроновой кислоты. Полученный непрямой билирубин также проникает в кровоток, обуславливает токсическое действие на нервную систему.
Нарушается выделение активных метаболитов эпинефрина (триптофана, тирозина). Как следствие, в печени накапливаются меланиноподобные пигменты, расположенные в лизосомах гепатоцитов. При макроскопическом исследовании в печеночной паренхиме видны множественные темные пятна — так называемая «шоколадная печень». При исследовании образцов под микроскопом наблюдаются скопления пигментных зерен большей частью в центре долек.
Симптомы
Обычно манифестация синдрома Дабина-Джонсона происходит в 20-30-летнем возрасте, хотя первые характерные признаки появляются уже у подростков. Крайне редко заболевание выявляется у детей. У женщин с бессимптомным течением энзимопатической желтухи клинический дебют болезни могут спровоцировать наступление беременности или прием контрацептивных средств.
Основный симптом заболевания — желтуха, не сопровождаемая кожным зудом. Сначала возникает желтушность склер и слизистых оболочек, затем кожа также приобретает желтушный оттенок. Желтуху могут усиливать изнурительные физнагрузки, стрессовые ситуации, интеркуррентные инфекции. Как правило, желтушные периоды сменяются безжелтушными, хотя у ряда пациентов иктеричность кожи сохраняется постоянно.
Синдром периодически обостряется. Пациент жалуется на сильные боли справа в подреберье, реже — в околопупочной области. Иногда боль отдает в правое плечо или лопатку. Болевой синдром может быть настолько интенсивным, что напоминает печеночную колику. Одновременно с болью беспокоят тошнота, горечь во рту. Изредка бывает рвота, которая не приносит облегчения. Общая интоксикация проявляется повышенной утомляемостью, сонливостью, снижением аппетита.
Осложнения
Синдром Дабина-Джонсона отличается доброкачественным течением и при правильном лечении не вызывает неприятных последствий. Частое осложнение при длительно протекающем заболевании — воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках. Воспаление может переходить и на печеночную паренхиму, вызывая холестатический гепатит. При наличии этих патологий желтуха у больных синдромом Дабина-Джонсона становится постоянной.
При присоединении бактериальной инфекции может возникать эмпиема желчного пузыря и гнойный холангит, которые при неблагоприятных условиях трансформируются в ограниченный перитонит. У пожилых людей наследственный пигментный синдром провоцирует появление фиброзных изменений в печеночных дольках. В результате снижается функциональная активность печени. Вследствие нарушения синтеза факторов свертывания крови возрастает риск кровотечений.
Диагностика
При физикальном обследовании пациентов врач-гастроэнтеролог или гепатолог пальпирует выступающий на несколько сантиметров из-под реберной дуги край печени. Синдром дифференцируют с болезнью Ротора, гепатитами, раковыми метастазами в печень. Симптомы поражения желчного пузыря (Мюсси, Ортнера, Кера) отрицательные. Для подтверждения заболевания используют следующие лабораторные и инструментальные исследования:
- Анализы крови. Основным диагностическим критерием синдрома является повышение уровня общего билирубина более 85 мкмоль/л, при этом массовая доля прямого билирубина превышает 15%. При выполнении коагулограммы у 60% пациентов выявляют снижение активности протромбина и уменьшение протромбинового времени.
- Анализ мочи. В моче обнаруживают повышенный уровень билирубина. Для дифференциальной диагностики с близким по клинической симптоматике синдромом Ротора оценивают соотношение копропорфиринов I и III типа в моче. При гепатозе Дабина-Джонсона количество копропорфирина 1 типа составляет 80%, а 3 типа — 20%.
- Бромсульфалеиновая проба. Анализ наиболее чувствителен для оценки печеночных функций. При синдроме Дабина-Джонсона спустя 45 минут концентрация в крови специального красителя, который предварительно ввели внутривенно, составляет более 6%. Такая проба считается положительной и указывает на снижение поглотительно-выделительной функции печени.
- УЗИ органов брюшной полости. При сонографии синдром проявляется увеличением печени на 1-2 см, у пациентов среднего и пожилого возраста нередко обнаруживают очаги фиброза. Размеры и контуры желчного пузыря не изменены, конкременты не визуализируются. Характерно одновременное увеличение селезенки.
- Инвазивные методы. В сомнительных ситуациях показана диагностическая лапароскопия, которая позволяет врачу осмотреть наружную поверхность печени и выявить характерные коричневые пятна. Чтобы подтвердить диагноз, назначается чрескожная биопсия печеночной ткани с последующим осмотром биоптатов под электронным микроскопом.
Лечение синдрома Дабина-Джонсона
Этиопатогенетическое лечение заболевания не разработано. Главная роль в предупреждении ухудшений состояния больных принадлежит немедикаментозным мероприятиям. Чтобы предотвратить обострения синдрома Дабина-Джонсона, пациентам рекомендуют по возможности избегать физического переутомления и стрессов. Основные направления лечения, применяемые в современной гастроэнтерологии для улучшения качества жизни человека:
- Диета. В рационе питания ограничивают потребление тугоплавких жиров и продуктов, содержащих консерванты. Полностью исключают употребление спиртных напитков. Показана витаминизированная диета с достаточной калорийностью.
- Препараты с желчегонным эффектом. Назначаются синтетические или растительные лекарственные средства, которые либо увеличивают концентрацию желчных кислот, либо повышают содержание водного компонента желчи. Специалисты отдают предпочтение мягким растительным препаратам.
- Санация очагов инфекции. Проводится выявление и лечение самых распространенных хронических источников инфекции — кариеса зубов и хронического тонзиллита. При обнаружении сопутствующей патологии желчевыводящих путей подбирается соответствующая патогенетическая терапия.
Прогноз и профилактика
Наличие болезни Дабина-Джонсона не влияет на продолжительность жизни и работоспособность, поэтому прогноз благоприятный. Синдром не прогрессирует. При соблюдении врачебных рекомендаций пациенты чувствуют себя хорошо. Больным необходимо воздерживаться от алкоголя и приема контрацептивов. Специфическая профилактика не разработана. Семьям с синдромом Дабина-Джонсона перед планированием беременности необходимо проконсультироваться с врачом-генетиком.
Литература 1. Этапы диагностического поиска при синдроме желтухи: лекции/ Л.Н. Бобро, Л.М. Пасиешвили. — 2010. 2. Клинические особенности течение синдрома Дабина-Джонсона у детей/ В.С. Березенко, М.Б. Диба, Ю.П. Резников// Современная педиатрия. — 2018. 3. Доброкачественные гипербилирубинемии: всегда ли они доброкачественные?/ Н.Б. Губериц// Новости медицины и фармации. — 2011. 4. Пигментные гепатозы: клинические особенности, пункционная биопсия, электронная микроскопия, диагноз, прогноз/ С.Д. Подымова// Практическая гастроэнтерология. — 2018. | Код МКБ-10 E80.6 |
Синдром Дабина-Джонсона – лечение в Москве
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 21 марта 2013; проверки требуют 22 правки.
Синдром Дабина — Джонсона — энзимопатическая желтуха, редкий пигментный гепатоз, характеризующийся нарушением экскреции связанного билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры, что приводит к регургитации билирубина.
Причина заболевания обусловлена наследственным дефектом АТФ-зависимой транспортной системы канальцев гепатоцитов. Задержка билирубина в гепатоцитах связана с извращением в них метаболизма адреналина, в результате чего происходит не только накопление билирубина, но и меланина, с дальнейшим развитием меланоза печени.
Эпидемиология[править | править код]
Синдром Дабина — Джонсона распространён среди иранских евреев в ассоциации с частотой 1:1300.
У 60 % больных выявляется снижение активности протромбина вследствие низких значений фактора коагуляции VII.
В 70 % случаев синдром Дабина — Джонсона проявляется в молодом возрасте, очень редко у людей старше 50 лет.
Заболевание не влияет на продолжительность жизни пациентов.
Этиология[править | править код]
Синдром Дабина — Джонсона заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Генетический дефект заключается в появлении мутации в гене, кодирующем белок, который является ионным каналом, транспортёром органических анионов (cMOAT).
В результате гепатобилиарный транспорт билирубина и органических анионов нарушается. В крови увеличивается содержание фракции конъюгированного билирубина, в моче — билирубинурия.
Конъюгационная желтуха (конъюгированная гипербилирубинемия) диагностируется, если содержание прямой фракции билирубина превышает 0,3 мг/дл (5,2 мкмоль/л), а показатель общего сывороточного билирубина более 2,0 мг/дл (34,2 мкмоль/л) или если содержание прямой фракции билирубина составляет более 15 % от показателя общего сывороточного билирубина, который превышает 2,0 мг/дл.
Морфология[править | править код]
Особенностью этого синдрома является изменение цвета печени: она становится зеленовато-серой или коричневато-чёрной. Макроскопически в ткани печени определяются темные пятна («шоколадная печень, чёрная печень»), появление которых связывают с нарушением секреции метаболитов тирозина, триптофана, фенилаланина.
Структура печени остаётся нормальной. Отложение пигмента также происходит в селезёнке.
Гепатоциты и клетки Купффера заполнены тёмным пигментом, который выявляется при окрашивании на липофусцин, преимущественно в центре долек.
При электронной микроскопии пигмент выявляется в плотных тельцах, связанных с лизосомами, выявляются нормальные жёлчные канальцы с интактными микроворсинками. Лизосомы имеют неровные контуры, увеличены, заполнены зернистым содержимым и часто — жировыми капельками, связанными с мембраной.
Клиническая картина[править | править код]
Синдром Дабина — Джонсона — очень редкое заболевание, встречающееся преимущественно у мужчин молодого возраста, в некоторых случаях — с рождения. Клиническая симптоматика более ярко выражена, чем при других формах гипербилирубинемии. Отмечают повышенную утомляемость, плохой аппетит, боли в правом подреберье вплоть до колик, диарею. Желтуха может быть постоянной, а также сопровождаться нерезким кожным зудом. Диспепсические кризы возникали чаще, самочувствие всегда плохое. Иногда диспепсическим расстройствам предшествует 2-3-дневный продромальный период с лёгкой гиперемией зева, субфебрильной температурой. У некоторых больных заболевание десятилетиями протекает бессимптомно. Печень нормальных размеров или выступает на 1 — 2 см из-под края рёберной дуги.
Печень больных не может адекватно экскретировать билирубин, бромсульфалеин и контрастные препараты для холецистографии. Вследствие этого выявляют отклонение от нормы содержания билирубина, бромсульфалейновой пробы и активности щелочной фосфатазы, а также частое отсутствие тени жёлчного пузыря при холецистографии. При раздельном исследовании фракции билирубина преобладает прямой билирубин. В соответствии с этим при синдроме Дабина — Джонсона наблюдается билирубинурия.
Диагностика[править | править код]
Физикальные методы обследования[править | править код]
В результате внешнего осмотра выявляется иктеричность (желтушность) кожного покрова и слизистых оболочек.
Лабораторные исследования[править | править код]
Обязательные:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• билирубин крови — повышение конъюгированного билирубина;
• билирубин мочи — повышен
• проба с фенобарбиталом — снижение уровня билирубина на фоне приёма фенобарбитала;
• ферменты крови (АсНТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ) — возможно умеренное повышение;
• бромсульфалеиновая проба — повышение уровня в сыворотке кривой выведения через 90 мин в сравнении с таковым через 45 мин;
• уровень общего копропорфирина в суточной моче — не изменён;
• уровень изомера копропорфирина типа I в суточной моче — увеличение.
При наличии показаний:
• маркеры вирусов гепатита B, С, D — для исключения вирусных гепатитов.
Инструментальные и другие методы диагностики[править | править код]
Обязательные:
• УЗИ органов брюшной полости (определение размеров и состояния паренхимы печени — обычно умеренно увеличены; размеры, форма, толщина стенок желчного пузыря и желчных протоков — не изменены, конкременты отсутствуют; размеры селезёнки — нередко бывают увеличены);
• пероральная или внутривенная холецистография — запаздывание или полное отсутствие контрастирования желчного пузыря и желчных протоков.
При наличии показаний:
• пункционная биопсия печени — обнаружение в гепатоцитах печени характерного пигмента;
• диагностическая лапароскопия — характерное чёрное окрашивание печени.
Консультации специалистов[править | править код]
Обязательные:
• терапевт.
При наличии показаний:
• клинический генетик — с целью верификации диагноза.
Дифференциальная диагностика[править | править код]
Проводится с другими гипербилирубинемиями (синдром Криглера — Найяра, Жильбера, Ротора), вирусным гепатитом, хроническим гепатитом проявляющимся холестатическим синдромом,
механической желтухой, первичным билиарным циррозом.
В диагностике помогают особенности бромсульфанеиновой пробы, малоизменены другие функциональные пробы, часто семейный характер и начало болезни в детстве или юношеском возрасте.
При необходимости — лапароскопия, пункционная биопсия.
Лечение[править | править код]
- Стремление избежать провоцирующих факторов (инфекции, физические и психические нагрузки, употребление алкоголя и гепатотоксичных лекарств)
- Противопоказана инсоляция
- Диета с ограничением тугоплавких жиров и продуктов содержащих консерванты. Витамины группы В.
- Рекомендуются желчегонные средства.
- Санация хронических очагов инфекции и лечение имеющейся патологии желчевыводящих путей.
Критерии эффективности лечения
Уменьшение интенсивности или устранение желтухи. Нормализация (достоверное уменьшение) уровня билирубина в крови.
Продолжительность лечения — в течение всей жизни.
Профилактика[править | править код]
Родители, имеющие детей, страдающих этим синдромом, должны проконсультироваться у генетика перед планированием очередной беременности. Аналогичным образом следует поступать, если у родственников семейной пары, собирающейся иметь детей, диагностирован.
Источник
Синдромы Дубина-Джонсона, Ротора у новорожденного – клиника, диагностика
Синдром Дубина-Джонсона представляет собой еще один тип семейной желтухи. Это доброкачественное состояние, хотя печень ребенка с данным синдромом имеет сниженную способность секретировать некоторые органические анионы и контрастное вещество при проведении холецистографии.
Причина возникновения этого синдрома — мутация гена MDR2. У пациентов (обычно не в младенческом, а в более старшем возрасте) развивается конъюгированная гипербилирубинемия, не связанная с холестазом. Данный синдром — еще один пример дефекта канальцевого переносчика гепатоцита.
Поскольку экскреция желчных кислот не нарушена, термин «нехолестатическая желтуха» является в данном случае более точным; внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки всегда проходимы. С младенческого возраста могут отмечаться периодические эпизоды желтухи, спровоцированные в некоторых случаях инфекцией и неправильно истолкованные как острый гепатит из-за быстрого начала заболевания.
Результаты традиционных анализов, назначаемых для исследования функции печени, в норме, за исключением повышенного уровня общего билирубина (обычно менее 15 мг/дл) с преобладанием конъюгированного билирубина. Согласно данным морфологических исследований, печень имеет черный цвет из-за накопления меланиноподобного пигмента в лизосомах.
Синдром Ротора
Синдром Ротора похож на синдром Дубина-Джонсона, за исключением того, что при синдроме Ротора не отмечается пигментации гепатоцитов и секреция печенью контрастного вещества при проведении холецистографии — нормальная. Кроме того, первоначальный дефект у младенцев с синдромом Ротора заключается в дефиците внутриклеточных белков, связывающих анионы и служащих переносчиками их в клетку.
В качестве белка-переносчика может выступать глютатион-5-трансфераза. Дефицит этого внутриклеточного белка приводит к тому, что конъюгаты билирубина снова попадают в кровь вместо того, чтобы быть экскретированными после прохождения через канальцевую мембрану. При обоих описываемых синдромах отмечается повышение экскреции копропорфирина с мочой. Распознавание синдрома Ротора и синдрома Дубина-Джонсона представляется важным в плане предупреждения проведения ненужных дополнительных диагностических исследований.
По результатам гистологического исследования ткани печени можно предположить причину заболевания у ребенка, но безуспешные попытки специфической диагностики обусловили необходимость проведения такого исследования, которое помогло бы получить изображение «дерева» желчных протоков. Эту задачу решила гепатобилиарная сцинтиграфия.
У умерших детей с гепатоцеллюлярным холестазом при гистологическом исследовании печени было выявлено значительное количество аномалии, включая выраженное перипортальное воспаление и фиброз, а также диффузную трансформацию гигантских клеток. Примерно у 30% младенцев с гепатоцеллюлярным холестазом развивается прогрессирующая печеночная недостаточность, еще у 10%, переживших первые месяцы болезни, позднее выявляется хроническая патология, в т.ч. цирроз. Остальные 60% детей полностью выздоравливают.
В целом исходы для пациентов с этим заболеванием в настоящее время значительно улучшились благодаря успехам трансплантации печени.
– Также рекомендуем “Желтуха у новорожденных при бактериальных инфекциях – клиника, диагностика”
Оглавление темы “Желтуха у новорожденных детей”:
- Атрезия желчных протоков у новорожденных детей
- Гипоплазия желчных протоков и киста общего желчного протока у новорожденных детей
- Неонатальный гепатит – клиника, диагностика
- Желтуха у новорожденных при нарушениях обмена веществ
- Синдромы Дубина-Джонсона, Ротора у новорожденного – клиника, диагностика
- Желтуха у новорожденных при бактериальных инфекциях – клиника, диагностика
- Желтуха у новорожденного ребенка при токсоплазмозе – клиника, диагностика
- Желтуха у новорожденного ребенка при сифилисе – клиника, диагностика
- Желтуха у новорожденного ребенка при врожденной краснухе
- Желтуха у новорожденного ребенка при цитомегаловирусной (CMV) инфекции
Источник