Синдром дефицита внимания с гиперактивностью типы

СДВГ является синдромом невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Выделяют 3 типа СДВГ: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивный – импульсивный и комбинированный. Диагноз ставят на основании клинических критериев. Лечение обычно включает лекарственную терапию стимулирующими препаратами, поведенческую терапию и образовательные мероприятия.

СДВГ был отнесен к расстройствам психологического развития,однако некоторые эксперты считают его расстройством социального поведения. СДВГ поражает 5–15% детей школьного возраста. Однако многие эксперты считают, что СДВГ гипердиагностируется в основном из-за неточного применения критериев. В соответствии с Руководством по диагностике и статистике психических расстройств (четвертое издание, пересмотр текста, DSM-IV-TR), выделяют 3 типа:

• Преимущественно невнимательный
• Преимущественно гиперактивный-импульсивный
• Комбинированный

Преимущественно гиперактивный-импульсивный тип возникает в 2–9 раз чаще у мальчиков; преимущественно невнимательный тип выявляют с частотой примерно равной у обоих полов. СДВГ имеет тенденцию возникать в семьях.

СДВГ не имеет известных специфичных причин. Возможные причины включают генетические, биохимические, сенсомоторные, физиологические и поведенческие факторы. Факторы риска включают массу тела при рождении < 1500 г, травму головы и воздействие свинца, а также пренатальное воздействие алкоголя, табака и кокаина. Менее 5% детей с СДВГ имеют другие симптомы и признаки неврологических повреждений. Появляется все больше данных, указывающих на нарушения в дофаминергической и норадренергической системах со снижением активности или стимуляцию верхних отделов ствола мозга и передне-среднемозговых трактов.

Симптомы и признаки

Заболевание часто начинается до 4 лет и неизменно в возрасте до 7 лет. Пиковый возраст постановки диагноза – 8–10 лет, однако у пациентов с преимущественно невнимательным типом синдром может быть диагностирован только в подростковом возрасте.

Основные симптомы и признаки СДВГ:

• Невнимательность
• Гиперактивность
• Импульсивность

Эти симптомы должны быть более выраженными, чем ожидалось для уровня развития ребенка; нарушение учебной или социальной функций является распространенным явлением.

Невнимательность, как правило, проявляется, когда ребенок выполняет задачи, требующие бдительности, быстрой реакции, визуального восприятия и устойчивой концентрации внимания, а также длительного и целенаправленного восприятия вербальной информации. Органическая природа нарушения препятствует развитию мышления, учебных навыков, умения рассуждать и излагать последовательно свои мысли, мотивации к решению жизненно важных задач, социализации. Дети с преимущественно невнимательным СДВГ, как правило, воспринимают практическое обучение и испытывают трудности в усвоении материала, предъявленного в вербальной форме (на слух), без опоры на наглядность, которая требует устойчивой концентрации внимания и высокого уровня производительности. В целом около 20–60% детей с СДВГ имеют расстройства обучения, но некоторые школьные проблемы возникают у большинства детей с СДВГ.

Для детей с СДВГ характерны следующие психологические особенности: низкое качество социальных навыков и взаимоотношений со сверстниками, нарушения сна, беспокойство, дисфорию, депрессию и перепады настроения.

Хотя специфического физического обследования или лабораторных исследований, связанных с СДВГ, нет, признаки могут включать:

• Несогласованность движений или неуклюжесть
• Нелокализованные, мягкие неврологические симптомы
• Перцептивно-двигательные дисфункции

Диагностика

• Клинические критерии

Диагноз клинический и основан на всесторонней оценке медицинских показателей, развития, образования и психологического состояния. Недавно Американская академия педиатрии расширила свои рекомендации для лечения СДВГ в дошкольном возрасте СДВГ: Практическое руководство по диагностике,оценке и лечению синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей и подростков.

Диагностические критерии DSM-IV-TR включают 9 симптомов и признаков невнимательности, 6 – гиперактивности и 3 – импульсивности; диагностика с использованием этих критериев требует, чтобы симптомы и признаки возникли по крайней мере в 2 ситуациях (например, дома и в школе) и присутствовали в возрасте до 7 лет. Диагностика преимущественно невнимательного типа требует по крайней мере 6 из 9 возможных симптомов и признаков невнимательности. Диагностика гиперактивно-импульсивного типа требует выявления по крайней мере 6 из 9 возможных симптомов и признаков гиперактивности и импульсивности. Для постановки диагноза комбинированного типа требуется по крайней мере по 6 симптомов и признаков невнимательности и гиперактивности-импульсивности.

Дифференциация между СДВГ и другими состояниями должна быть точно определена. Нужно избегать гипердиагностики; другие состояния должны быть точно идентифицированы. Многие признаки СДВГ выражены в дошкольном возрасте и могут также указывать на проблемы с общением, которые могут возникнуть при других нарушениях развития (например, аутического спектра [первазивное расстройство развития]) или при некоторых расстройствах обучения, тревоге, депрессии или поведенческих расстройствах (например, расстройствах поведения). Клиницисты должны оценить, отвлекается ли ребенок на внешние факторы (например, на воздействие окружающей среды) или внутренние (т.е. мысли, тревоги, заботы). В более позднем детстве признаки СДВГ становятся более выраженными; дети с гиперактивно-импульсивным или комбинированным типами часто демонстрируют длительные непроизвольные движение нижних конечностей, двигательное возбуждение (например, бесцельные движения, суетливость рук), импульсивное общение и кажущуюся дезориентированность в окружающем мире. У детей с преимущественно невнимательным типом физические симптомы могут отсутствовать.

Медицинская оценка сосредоточена на выявлении потенциально излечимых заболеваний, которые могут способствовать или усугублять симптомы и признаки. Оценка развития фокусируется на выявлении начала и течения симптомов и признаков. Оценка образования направлена на фиксацию основных симптомов и признаков, она может включать изучение образовательных документов и использование оценочных психологических шкал или контрольных тестов. Тем не менее рейтинговые шкалы и тесты сами по себе часто не могут отличить СДВГ от других расстройств развития или поведенческих расстройств.

Прогноз

Традиционные классы и учебная деятельность часто усугубляют симптомы и признаки у детей, не получающих лечения или с недостаточно корригированным состоянием СДВГ. Специальное фармакологическое и педагогическое воздействие может быть постоянным. Плохое принятие сверстниками и одиночество увеличиваются с возрастом и связаны с очевидным нарастанием симптомов. Если СДВГ не диагностирован или не проводилось адекватное лечение, то у многих подростков и взрослых может развиться злоупотребления психотропными веществами вследствие самолечения лекарственными (например,кофеином) и нелегальными субстанциями (например,кокаином).

Хотя симптомы и признаки гиперактивности, как правило, с возрастом уменьшаются, у подростков и взрослых могут быть выражены остаточные трудности. Предикторы неблагоприятных исходов у подростков и взрослых включают:

• Низкий уровень интеллекта
• Агрессивность
• Социальные и межличностные проблемы
• Родительскую психопатологию

Проблемы в подростковом и взрослом возрасте проявляются преимущественно в виде неуспеваемости, низкой самооценки, трудностей в учебе и соответствующего социального поведения. Подростки и взрослые, которые имеют преимущественно импульсивный СДВГ, могут иметь повышенную частоту расстройств личности и социального поведения, многие продолжают проявлять импульсивность, беспокойство и бедные социальные навыки. Люди с СДВГ, вероятнее всего, больше предрасположены к работе, чем к учебе или быту, особенно, если они могут найти работу, которая не требует пристального внимания.

Лечение

• Поведенческая терапия
• Медикаментозная терапия, как правило, с использованием стимуляторов, таких как метилфенидат или декстроамфетамин.

Рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали, что у детей школьного возраста поведенческая терапия является менее эффективной, чем терапия стимулирующими препаратами, а детям дошкольного возраста лучше рекомендовать поведенческую или комбинированную терапию. Хотя коррекция базовых нейрофизиологических различий у пациентов с СДВГ при лекарственной терапии не происходит, препараты эффективны для облегчения симптомов СДВГ и позволяют пациентам участвовать в деятельности, ранее недоступной им из-за плохого внимания и импульсивности. Препараты часто прерывают цикл неадекватного поведения, повышая поведенческую и учебную активность, мотивацию и самооценку. Лечение взрослых реализуют подобным образом, но выбор препарата и дозировки определяется на индивидуальной основе, в зависимости от наличия других заболеваний.

Лекарственные препараты

Наиболее широко используют стимулирующие препараты, которые включают метилфенидат или дексамфетамин (в РФ не зарегистрированы). Ответ сильно варьируется, и доза зависит от тяжести нарушения и ответа организма ребенка на введение препарата. Применение регулируют по частоте и количеству, пока не будет достигнут оптимальный ответ.

Метилфенидат обычно начинают с 0,3 мг/кг перорально один раз в день (в форме с немедленным высвобождением) и назначают еженедельно, как правило, до трех раз в день или каждые 4 ч. Если ответ на терапию является неадекватным, но препарат хорошо переносится пациентом, доза может быть увеличена. У большинства детей оптимальный баланс между выгодами и побочными эффектами достигается при дозах 0,3–0,6 мг/кг.

Декстроамфетамин обычно начинают (часто в комбинации с рацемическим амфетамином) с дозы 0,15–0,2 мг/кг перорально один раз в день, которую затем увеличивают до двух, трёх раз в день или каждые 4 ч. Индивидуальные дозы в диапазоне 0,15–0,4 мг/кг, как правило, эффективны. Титрование доз должно поддерживать баланс между эффективностью и побочными эффектами. В целом, декстроамфетамин применяют в дозах, составляющих две трети от доз метилфенидата.

Когда оптимальная дозировка для метилфенидата или декстроамфетамина будет достигнута, переходят на применение эквивалентных доз того же препарата в формах с замедленным высвобождением, чтобы избежать необходимости введения препарата в школе. Препараты пролонгированного действия включают таблетки с восковой матрицей с замедленным высвобождением, двухфазные капсулы, содержащие эквивалент 2 доз, таблетки с осмотическим высвобождением и трансдермальные пластыри, которые обеспечивают действие до 12 ч. Сейчас оба препарата, короткого и длинного, действия, применяются в жидкой форме. Чистые декстро препараты (например, дексамфетамин) часто используются, чтобы минимизировать побочные эффекты, такие, как тревога; дозы, как правило, вдвое меньше, чем при применении смешанных препаратов. Пролекарства также иногда используются из-за их более плавного высвобождения, более длительного срока действия, меньшего количества побочных эффектов, и более низкой вероятности злоупотребления. Способность к обучению все чаще повышается при приеме низких доз, но улучшение в поведении часто требует применения более высоких доз.

Дозирование стимуляторов может быть скорректировано, чтобы охватить определенные дни и время (например, во время школьных занятий, во время домашнего задания). Отдых от лекарств может проводиться по выходным, по праздникам или во время летних каникул. Периоды плацебо (5–10 учебных дней для обеспечения надежности наблюдений) рекомендуются для того, чтобы установить, нужны ли по-прежнему медицинские препараты.

Общие побочные эффекты стимуляторов включают:

• Нарушения сна (например, бессонница)
• Депрессия
• Головная боль
• Боль в желудке
• Подавление аппетита
• Повышенные частоты сердечных сокращений и BP

Некоторые исследования показали замедление роста у детей при употребления стимуляторов более 2 лет, однако результаты не были непротиворечивыми, и будет ли замедление сохраняться в течение более длительного периода из применения, остается неясным. Некоторые пациенты, которые чувствительны к стимулирующим эффектам препарата, становятся чрезмерно сфокусированными или утомленными; возможно, следует уменьшить дозу стимулятора или попытаться использовать другой препарат.

Атомоксетин, селективный ингибитор обратного захвата норэпинефрина, также применяют. Препарат эффективен, но данные разнятся в отношении его эффективности по сравнению со стимулирующими препаратами. Многие дети испытывают тошноту, седативный эффект, раздражительность, приступы гнева, реже у них возникает токсичность печени и суицидальные мысли. Типичная начальная доза составляет 0,5 мг/кг перорально один раз в день, ее титруют еженедельно от 1,2 до 1,4 мг/кг один раз в день. Длительный период полувыведения позволяет дозирование один раз в день, но требует постоянного использования препарата для поддержания его эффективности. Максимальная рекомендованная суточная доза составляет 100 мг.

Антидепрессанты, такие как бупропион, α-2 агонисты, такие как клонидин и гуанфацин, и другие психоактивные препараты иногда используют при неэффективности стимуляторов или неприемлемости их побочных эффектов, но они менее эффективны и не рекомендуются в качестве препаратов первой линии. Пемолин больше не применяется Иногда эти препараты используют в комбинации со стимуляторами для достижения синергетического эффекта; важен тщательный мониторинг вредного воздействия препарата.

Поведенческое ведение

Консультирование, включая когнитивно-поведенческую терапию (например, целеполагание, самоконтроль, моделирование, ролевые игры), часто является эффективным и помогает социализации детей с СДВГ. Структура и процедуры имеют большое значение.

Поведение в классе часто нормализуется при контроле окружающего шума и визуальной стимуляции, при соответствующей длительности задания, новизне, занятиях с репетитором и близости учителя.

Если у вас возникли сложности на дому, следует искать дополнительную профессиональную помощь и обучаться поведенческим методам управления. Добавление маркеров стимулов и вознаграждений усиливает поведенческое управление и часто является эффективным. Детям с СДВГ, у которых гиперактивность и плохой контроль импульсов преобладают, часто можно помочь дома при установлении структуры, соответствующей методам воспитания детей, и четких ограничений.

Элиминационная диета, мегавитаминное лечение, использование антиоксидантов или других соединений, питательные и биохимические вмешательства имели наименее последовательные эффекты. Биологическая обратная связь может быть полезна в некоторых случаях, но не рекомендуется для повседневного использования, поскольку доказательства устойчивого эффекта отсутствуют.

Основные положения

СДВГ проявляется невнимательностью, гиперактивностью / импульсивностью, или их сочетанием ; обычно проявляется в возрасте до 7лет, в том числе у дошкольников.

Причина неизвестна, но определены многочисленные предполагаемые факторы риска.

При диагностике используются клинические критерии, но следует проявлять настороженность в отношении других расстройств, которые могут первоначально проявляться таким же образом (например, расстройства аутистического спектра, определенные расстройства, поведения и обучения, или тревожное расстройство, депрессии ).

Проявления как правило, с возрастом уменьшаются, но у подростков и взрослых могут сохраняться некоторые проблемы.

Лечение обычно включает стимулирующие препараты и когнитивно-поведенческую терапию; у детей дошкольного возраста применяется только поведенческая терапия.