Синдром хронических тазовых болей код мкб

Целью настоящего исследования была клиническая оценка эффективности препарата Кетанов (Ранбакси) при симптоматическом лечении болевого синдрома в случае эндометриоза и при спаечном процессе в малом тазу.

Наблюдали 60 пациенток с бесплодием, лечившихся в ГКБ № 79 (на базе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН). Диагноз перитонеального эндометриоза и тазовых перитонеальных спаек (ТПС) был верифицирован при проведении лапароскопии. Согласно эндоскопическому анализу, у 25 (41,7%) пациенток был диагностирован перитонеальный эндометриоз, у 35 (58,3%) – ТПС. Из исследования были исключены пациентки с сопутствующей гинекологической патологией.

По результатам тестов функциональной диагностики и определения уровня половых гормонов были отобраны пациентки без эндокринных нарушений. Инфекционный скрининг, включающий микроскопическое исследование отделяемого из влагалища и анализ соскоба эпителиальных клеток цервикального канала на наличие антигенов вирусов, хламидий, микоплазм, проводили с целью исключения воспалительных процессов органов малого таза.

Выраженность болевого синдрома изучали (после получения информированного согласия) с помощью Визуальной аналоговой шкалы боли: пациенткам предлагалось отметить на аналоговой шкале, маркированной от 0 (отсутствие боли) до 100 мм (наиболее значительная боль) выраженность болевого синдрома (в баллах: 1 мм – 1 балл) при отсутствии какого-либо лечения. В период предоперационного обследования всем пациенткам с жалобами на различные виды болевого синдрома предлагалось с целью симптоматического лечения использовать препарат Кетанов и вновь сделать отметку на шкале (без предоставления предыдущих показателей). При оценке до 3 баллов боль расценивалась как незначительная, от 3 до 7 – умеренная, от 7 до 10 – выраженная [13].

Кетанов (действующее вещество кеторолак) относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Кеторолак оказывает выраженное анальгетическое действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим эффектом. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2, главным образом в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов (ПГ) – модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь [-]S- и [+]R-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено [-]S-формой. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не оказывает седативного и анксиолитического действия. По силе аналгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие препараты из данной группы.

После приема внутрь Кетанов® хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте – максимальная концентрация (Сmах) в плазме крови (0,7-1,1 мкг/мл) достигается через 40 мин после приема натощак препарата в дозе 10 мг. Богатая жирами пища снижает максимальную концентрацию препарата в крови и задерживает ее достижение на 1 ч. 99% препарата связывается с белками плазмы крови, и при гипоальбуминемии количество свободного вещества в крови увеличивается. Биодоступность – 80-100%. Абсорбция при внутримышечном введении – полная, быстрая; Сmах после введения 30 мг препарата – 1,74-3,1 мкг/мл и 60 мг – 3,23-5,77 мкг/мл, время достижения Сmах – соответственно 15-73 и 30-60 мин. Время достижения равновесной концентрации (Css) при парентеральном и пероральном применении – 24 ч при назначении 4 раза в сутки (выше субтерапевтической) и составляет при внутримышечном введении 15 мг – 0,65-1,13 мкг/мл и 30 мг – 1,29-2,47 мкг/мл; после приема внутрь 10 мг – 0,39-0,79 мкг/мл. Объем распределения составляет 0,15-0,33 л/кг.

Противопоказания к использованию препарата:

Из исследования были исключены пациентки с противопоказаниями к назначению терапии препаратом Кетанов. Его назначали по требованию, максимальная суточная доза составила 4 таблетки (по 10 мг). Продолжительность курса не превышала 5 дней, как рекомендовано производителем.

Обследованные были в возрасте от 22 до 39 лет (средний возраст 30,5±0,3 года). Средний возраст менархе у женщин с бесплодием составил 12,5±0,28 года. Менструальный цикл установился сразу у преобладающего большинства обследованных (87,5%). Менструации были в основном регулярными и только у 3% больных – нерегулярными. Продолжительность менструального цикла у каждой 2-й обследованной составляла 26-29 дней; удлиненный цикл отмечен у 25,1%, укороченный (<25 дней) – у 33% больных. Продолжительность менструаций у обследованных в основном была 5 дней и более (75%); у 61% женщин менструации были обильными. Достоверной взаимосвязи между возрастом менархе и развитием и бесплодия не выявлено. У 28 (46,6%) пациенток бесплодие было вторичным, при этом у всех обследованных имелись искусственные аборты в анамнезе, а у 10 (35,7%) были своевременные роды. Длительность анамнеза заболевания определялась с момента появления первых жалоб и варьировала от 3,6 до 9,2 года.

В соответствии с целью и задачами исследования пациенткам с бесплодием и тазовой болью на этапе предоперационного обследования для симптоматического лечения назначали препарат Кетанов. Данные, полученные при оценке выраженности болевого синдрома с применением Визуальной аналоговой шкалы, боли до и на фоне лечения представлены в таблице.

Эффективность Кетанова в симптоматическом лечении больных с различными формами болевого синдрома

Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности препарата Кетанов в лечении различных форм болевого синдрома у пациенток с перитонеальным эндометриозом и ТПС.

Боль является субъективным ощущением, именно поэтому индивидуум описывает боль и реагирует на нее в соответствии с собственным опытом фактического или потенциального повреждения тканей, результатом которого является фактический запуск большого количества биофизиологических механизмов [10].

В настоящее время выделено несколько биологических механизмов, которые могут приводить к формированию боли. Наиболее важными из них являются: ноцицепция, инфламмация и нейропатия. Отдельно выделена психогенная боль, смешанная и идиопатическая [8]. Согласно литературным данным, болевой синдром при эндометриозе связан с основными механизмами, перечисленными выше.

Ноцицептивный механизм боли при эндометриозе можно объяснить тем, что, как показывают исследования ряда авторов [17], плотность нервных волокон в брюшине, прилегающей к эндометриоидным очагам, практически в 6 раз выше, чем у пациенток без эндометриоза и боли. При этом большинство нервных волокон, располагающихся в непосредственной близости к гетеротопиям, являются демиелинизированными.

В одной из последних работ [16] доказано наличие нервных волокон во всех спайках малого таза независимо от локализации, размера и давности их образования. Тесная связь нервных волокон с кровеносными сосудами, обнаруженная при дуальной иммунолокализации и ацетилхолинэстеразной гистохимической реакции, предполагает, что ангиогенез играет важнейшую роль, обеспечивая рост нервных волокон в спайки. Тот факт, что некоторые нервные волокна не связаны с кровеносными сосудами, дает основание предполагать, что их рост обусловлен дополнительными импульсами, например медиаторами воспаления, либо ингибируется плотными фиброзными волокнами спаек.

Кетанов (кеторолак) характеризуется выраженным антиноцицептивным действием [12], что объясняет его эффективность в воздействии на этот компонент боли при ТПС в ходе симптоматического лечения.

Исследованию боли при эндометриозе посвящена обширная литература. Существенное значение придают механизмам воспаления, расценивая эндометриоз как тазовый воспалительный процесс, в патогенезе которого участвует большое количество факторов роста, цитокинов и ПГ. Важная роль принадлежит интерлейкинам (ИЛ) – 1, 6, 8, которые индуцируют биосинтез ПГ, являющихся важнейшими воспалительными и болевыми медиаторами.

Хорошо известно, что перитонит способствует формированию спаечного процесса. Согласно экспериментальным данным, ключевую роль в этом процессе играют CD4+ T-клетки и продуцируемые ими цитокины (ИЛ17 и нейтрофильный хемоаттрактант), поскольку показано достоверное снижение формирования спаек у αβTCR-/– и CD4-/-мышей [6]. Идентичные механизмы активации Т-системы зарегистрированы при формировании как послеоперационных, так и постинфекционных спаек в брюшной полости и малом тазу. Более того, применение нейтрализующих антител, специфичных в отношении ИЛ17 или рецепторов, связывающих хемокины, достоверно снижает вероятность формирования спаек. Воспалительный генез боли при наличии спаек в малом тазу в настоящее время считается также доказанным.

Эндометриоидные гетеротопии содержат эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, которые ответственны за высвобождение медиаторов воспаления, в частности ПГ Е2 и F. Подобный эффект обнаружен также в спайках малого таза. Эти вещества напрямую активируют нервные окончания, способствуя выделению медиаторов боли (гистамин, серотонин, простаноиды и др.) [8]. Доказано, что эктопический эндометрий вырабатывает большое количество ПГ, содержание которых коррелирует со степенью выраженности дисменореи [11]. Биосинтез ПГ регулируется ферментом ЦОГ2, содержание которой достоверно повышено в строме эктопического эндометрия [15]. Индукция ЦОГ, вероятнее всего, и является механизмом, посредством которого эстрогены стимулируют продукцию ПГ [7].

Кетанов обладает противовоспалительными свойствами, связанными с ингибированием ЦОГ, особенно в периферических тканях, что объясняет его эффективность в коррекции данного компонента болевого синдрома у обследованных пациенток.

Установлено также, что при аденомиозе, сопровождающемся дисменореей, зарегистрированы повышение экспрессии вазопрессинового α-Р- и окситоцинового рецепторов, а также морфологические изменения архитектоники матки, что доказывает роль дисперистальтики миометрия (нарушения сократимости – точнее, ее повышение) как фактора болевого синдрома. Поскольку Кетанов обладает антипростагландиновым эффектом, сопровождающимся релаксирующими матку свойствами, не исключено, что его эффективность дополняется также и этими патогенетическими свойствами.

Таким образом, Кетанов продемонстрировал высокую эффективность в симптоматическом лечении всех видов болевого синдрома у пациенток с эндометриозом и ТПС.

С учетом механизмов воздействия препарата на известные компоненты боли его использование является патогенетически обоснованным.

Литература

1. Адамян Л.В., Е.Н.Андреева Генитальный эндометриоз: этиоптатогенез, клиника, диагностика, лечение: метод. пособие для врачей. -М., 2001. – 27 с.
2. Бурлев В.А., Ильясова Н.А., Дубинская Е.Д. Ангиогенез эктопического эндометрия // Проблемы репродукции. – 2005; 1: 7-13.
3. Дубинская Е.Д. Оптимизация тактики ведения больных с перитонеальным эндометриозом и бесплодием с учетом ангиогенных факторов роста: дисс…. канд. мед наук. – М., 2006 – 132 с.
4. Barbieri R. Etiology and epidemiology of endometriosis // Am J. Obstet. Gynecol. – 1990; 162: 565-567.
5. Chapron C. et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification // Hum Reprod. – 2003; 18: 157-161.
6. Chung D., Chitnis T., Panzo R. et al. CD4+ T Cells Regulate Surgical and Postinfectious Adhesion Formation // J. Exp. Med. – 2002; 195 (11): 14711478.
7. Giudice L., Kao L. Endometriosis // Lancet. – 2004; 364: 1789-1799.
8. Howard F. Endometriosis and Mechanisms of Pelvic Pain // J. Minimally Invasive Gynecology. – 2009; 16 (5): 540-550.
9. Howard F. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: promise andpitfalls // Obstet Gynecol. Surv. – 1993; 48: 357-387.
10. International Association for the Study of Pain. Accessed February 2009.
11. Koike H., Egawa H., Ohtsuka T. et al. Correlation between dysmenorrheic severity and prostaglandin productionin women with endometriosis // Prostaglandins Leukot Essent FattyAcids. – 1992; 46: 133-137.
12. Lopez-Munoz F., Diaz-Reval M. et al.Lopez-Munoz F., Diaz-Reval M., Terron J. Deciga-Campos M Analysis of the analgesic interactions between ketorolac and tramadol during arthritic nociception in rat // Eur. J. Pharmacol. Eur. J. Pharmacol. – 2004; 484 (2-3): 157-165.
13. Menegazzi J. Measuring pain at baseline and over time. //Ann. Emerg. Med. – 1996; 27: 433-435.
14. Milingos S., Protopapas A., Kallipolitis G. Laparoscopic evaluation of infertile patients with chronic pelvic pain // Reprod. Biomed. Online. – 2006;12 (3): 347-353.
15. Ota H., Igarashi S., Sasaki M. et al. Distribution of cycloozygenase-2 in eutopic endometrium in endometriosis and adenomyosis // Human. Reprod. – 2001; 16: 561-566.
16. Sulaiman H., Gabella G., Davis M. et al. Presence and distribution of sensory nerve fibers in human peritoneal adhesions // Ann. Surg. – 2001; 234 (2): 256-261.
17. Tulandi T., Felemban A., Chen M. Nerve fibers and histopathology ofendometriosis-harboring peritoneum // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. – 2001; 8: 95-98.
18. Viscomi F. et al. Correlation between laparoscopic aspects and glandular histological findings of peritoneal endometriotic lesions // Assoc. Med. Bras. – 2004; 50 (3): 344-348.