Синдром желудочного и пищеводного кровотечения
(геморрагический)
Синдром желудочно-кишечного кровотечения – патологическое состояние, являющееся серьезным осложнением многих заболеваний, требующее неотложных диагностических и лечебных мероприятий.
Острые желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) – 90% всех кровотечений возникают из верхних отделов ЖКТ. В свою очередь, 90% кровотечений из нижних отделов ЖКТ приходится на толстую кишку. У мужчин ЖКК встречаются вдвое чаще, чем у женщин. Наиболее частой причиной (до 35% от всех случаев) ЖКК является язвенная болезнь. Другими причинами могут быть:
– доброкачественные и злокачественные опухоли ЖКТ,
– острые эрозии и язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП),
– варикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка,
– синдром Маллори – Вейсса (узкие линейные надрывы слизистой оболочки желудка в области кардии),
– изъязвленные дивертикулы ЖКТ, неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона,
– специфические поражения пищеварительного тракта (туберкулез, сифилис),
– поражения сосудов (ангиодисплазии) ЖКТ (артериовенозные аневризмы, болезнь Вебера-Рандю-Ослера – наследственная геморрагическая телеангиэктазия), синдром Черногубова-Элерса-Данло (наследственная мезенхимальная дисплазия с проявлениями со стороны кожи, опорно-двигательного аппарата и других органов; болезнь развивается в связи с дефектами молекулярной структуры коллагена, “каучуковый человек” со сверхрастяжимой кожей и значительной подвижностью суставов), узелковый периартериит, разрыв аневризмы аорты,
– нарушения свертывающей системы крови (болезнь Верльгофа, истинная полицитемия, гемофилия и др.),
– повреждения пищеварительного тракта (ножевые и огнестрельные ранения, тупые травмы живота, попадание инородных тел).
Клиническая картина. ЖКК могут быть явными или скрытыми (оккультными). В зависимости от того, в каком отделе ЖКТ располагается источник кровотечения, его ведущими клиническими проявлениями становятся рвота с кровью (гематомезис), черный дегтеобразный стул (мелена), выделение с калом алой крови (гематохезия). Рвота с кровью наблюдается обычно в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и, как правило, всегда сопровождается появлением мелены. Цвет рвотных масс при этом определяется локализацией источника кровотечения и темпами его развития. При артериальном пищеводном кровотечении отмечается рвота с примесью неизмененной крови, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода выделяющаяся кровь имеет темно-вишневый цвет, при желудочном кровотечении рвотные массы приобретают вид “кофейной гущи”, однако при профузном кровотечении могут содержать примесь и алой крови. Мелена также свидетельствует о кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Она часто
сопутствует рвоте с кровью, но может отмечаться и без нее.
Как правило, при большом по объему кровотечении, а также при наклонности к задержке стула кал приобретает черную окраску, но остается оформленным. Появление алой крови в кале указывает на локализацию источника кровотечения в прямой, сигмовидной, восходящей или поперечно-ободочной кишке. При значительном ускорении пассажа содержимого по кишечнику и обильной кровопотере выделение алой крови или ее свежих сгустков с калом может наблюдаться и при кровотечениях из проксимальных отделов кишечника.
К непрямым признакам (общим симптомам) ЖКК относятся общая слабость, головокружение, ощущение шума или звона в ушах, “мелькание мушек” перед глазами, бледность кожных покровов, одышка, сердцебиение, падение АД вплоть до коллапса, потеря сознания. Важно помнить, что непрямые признаки ЖКК могут предшествовать появлению его прямых симптомов (рвоте с кровью, дегтеобразному стулу) или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.
О тяжести ЖКК в первые часы после его развития судят по степени падения АД, выраженности тахикардии и дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Следует иметь в виду, что уровень гемоглобина и гематокрита начинает существенно снижаться только через несколько часов после кровотечения. Для приблизительного определения дефицита ОЦК используют показатели шокового индекса, который вычисляют по методу Альговера с помощью деления частоты пульса на величину систолического давления. Значения шокового индекса, соответствующие 0,5, указывают на дефицит 15% ОЦК, 1,0 – 30% ОЦК, 2,0-70% ОЦК. Выделяют 3 степени тяжести острого ЖКК:
I степень – с кровопотерей объемом 1-1,5 л и дефицитом ОЦК до 20%,
II степень – с кровопотерей объемом 1,5-2,5 л и дефицитом ОЦК 20-40%,
III степень – с кровопотерей объемом более 2,5 л и дефицитом ОЦК 40-70%.
Дополнительные методы исследования. Параллельно с контролем лабораторных показателей (общий анализ крови, коагулограмма, группа крови) для уточнения источника предполагаемого кровотечения применяют эндоскопические методы исследования: ФЭГДС, ректороманоскопия. Гастроскопия проводится при наличии у больного рвоты с кровью и мелены, она должна быть, по возможности, неотложной (в течение первых 12 ч), поскольку прогноз больного с острым ЖКК четко коррелирует со временем, в течение которого удается выявить его источник. В случаях гематохезии проводится ректороманоскопия с предварительным пальцевым ректальным исследованием, а в необходимых случаях – и высокой колоноскопией. Правильное и своевременное применение эндоскопических методов позволяет обнаружить источник ЖКК почти у 90% больных. В остальных случаях применяются селективная ангиография и сцинтиграфия. Последние оказываются особенно эффективными в тех случаях, когда источник кровопотери (например, ангиодисплазии) располагается в средних отделах тонкой кишки. При ангиографии обнаруживается поступление контрастной массы в просвет кишечника, причем исследование дает обычно положительные результаты, если объем кровопотери превышает 0,5 мл/мин. При сцинтиграфии, проводимой с эритроцитами, меченными 99мТс, или тромбоцитами, меченными 111In, фиксируется выведение радиоактивных изотопов через ЖКТ. Этот метод дает положительные результаты при объеме кровопотери выше 0,05 мл/мин.
Скрытые (оккультные) ЖКК диагностируются только при обнаружении положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови в кале широко используются в настоящее время в скрининговых обследованиях населения с целью раннего распознавания рака толстой и прямой кишки. Иногда приходится дифференцировать ЖКК с кровотечениями, связанными с поражением легких и носоглотки, а также с маточными кровотечениями и кровотечениями в брюшную полость. Такая необходимость возникает, в частности, в ситуациях, когда кровь, поступившая при легочных и носовых кровотечениях в полость рта, в дальнейшем заглатывается. Помимо известных клинических различий, существенную помощь в таких случаях оказывает специальное бронхологическое, оториноларингологическое и гинекологическое обследование.
Принципы лечения и неотложной помощи. Кровотечение – безусловное показание к госпитализации. При транспортировке на носилках оказывают первую помощь – холод на живот, введение гемостатических препаратов (кальция хлорид, викасол, аминокапроновая кислота, дицинон). Одна из первоочередных задач – быстрое восстановление ОЦК (массивная инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы; при наличии нарушений свертываемости крови – трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы). Когда причиной ЖКК служит язвенная болезнь, диагностическая гастродуоденоскопия сопровождается гемостатическими мероприятиями: электрокоагуляцией, термокоагуляцией или лазерной коагуляцией. Дополнительно внутривенно вводят (?)Н2-блокаторы, например, ранитидин по 50 мг каждые 6-8 ч капельно или струйно, или блокаторы протонной помпы (омепразол по 40 мг капельно). При отсутствии эффекта от консервативной терапии коллегиально обсуждается вопрос об оперативном лечении. В качестве альтернативных способов, особенно при высоком риске хирургического вмешательства, могут применяться методы эндоваскулярной хирургии (эмболизация артерий и внутриартериальное введение вазопрессина). При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода проводится баллонная тампонада кровоточащих узлов с помощью постановки зонда Блэкмера, внутривенно капельно вводятся растворы вазопрессина (100 ME) в сочетании с нитроглицерином или питуитрина (15-20 ЕД). По показаниям применяются эндоскопическая склеротерапия или лигирование варикозных узлов и ставится вопрос о возможности выполнения портокавального шунтирования. Одновременно принимают меры (очистительные клизмы, назначение антибиотиков и т.д.) для предупреждения возможного развития печеночной комы. При локализации источника кровотечения в нижних отделах ЖКТ назначают симптоматическую гемостатическую (введение вазопрессина) и трансфузионную терапию, а в необходимых случаях (при наличии участков ангиодисплазии в толстой кишке) – электро- и термокоагуляцию, лазерную терапию. При неэффективности консервативных мероприятий прибегают к хирургическому лечению.
Профилактика ЖКК предполагает своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся развитием осложнений, в частности, кровотечениями (при язвенной болезни – эрадикационная антихеликобактерная терапия, при циррозе печени – выполнение портокавального шунтирования и т.д.); строгий учет показаний к назначению препаратов, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка (в частности, НПВП).
Источник
Также:
синдром Маллори-Вейсса, синдром Мэллори-Вейсса, Mallory–Weiss syndrome
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром (K22.6)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром (синдром Маллори-Вейсса) представляет собой внезапные сильные пищеводно-желудочные кровотечения, возникающие в результате образования продольных надрывов слизистой оболочки пищевода и желудка, подслизистого слоя на фоне упорной рвоты и резкого повышения внутрибрюшного давления.
Впервые описан в 1929г. Q.K.Mallory и S.Weiss.
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
Классификация соответствует известной эндоскопической классификации активности кровотечений из язв пищеварительного тракта (по Forrest):
– Ia – струйное артериальное кровотечение;
– Ib – кровотечение с медленным выделением крови;
– II – тромб или видимый участок некровоточащего сосуда в дне язвы;
– III – эрозии или язвы без признаков кровотечения.
Этиология и патогенез
В качестве причины разрывов или трещин может выступать многократная форсированная рвота, сопровождающаяся повышением внутрижелудочного (или внутрибрюшного) давления, кардиоэзофагеальным спазмом. Предрасполагающие факторы: переполнение желудка; предшествующие хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (эзофагит, ХГ, язвы пищевода и кардиального отдела желудка); грубые диетические погрешности с употреблением алкогольных напитков.
Трещины и разрывы располагаются продольно, проникают глубоко, поражая в основном слизистую оболочку, реже – подслизистый и мышечный слои. Сопровождаются разрывом кровеносных сосудов и развитием острого пищеводно-желудочного кровотечения.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 2
Среди причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта синдром Маллори-Вейсса встречается с частотой 4-4,5% у детей и 6,4% у взрослых. Чаще возникает у мужчин.
Данный синдром превалирует среди пациентов в возрасте 40-50 лет, но может возникать и в другом возрасте.
Факторы и группы риска
Факторами риска выступают:
– хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (эзофагит, хронический гастрит, язвы пищевода и кардиального отдела желудка);
– употребление алкоголя;
– беременность;
–
булимия
;
– сильный кашель;
– частые приступы сильной икоты;
– грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Заболевание чаще возникает среди пациентов, у которых отмечается повышенное давление и застой крови в венах, идущих к печени, – такое состояние называется портальной гипертензией (Портальная гипертензия – K76.6).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
гематемезис, мелена, боль в груди, боль в эпигастрии, атрериальная гипотензия, тахикардия
Cимптомы, течение
Основное клиническое проявление синдрома Мэллори-Вейсса – наличие светлой или темной крови в рвотных массах, которая обычно появляется после предшествующей многократной рвоты или сильного кашля. При выраженном кровотечении у больных могут отмечаться бледность, слабость и снижение артериального давления.
В дальнейшем наблюдается черный дегтеобразный стул или мелена (в зависимости от количества и темпа продвижения проглоченной крови по желудочно-кишечному тракту).
При объективном обследовании больного выявляются признаки обострения хронических заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта: болезненность под мечевидным отростком, в
эпигастрии
, в пилородуоденальной зоне, положительный
симптом Менделя
.
Диагностика
Инструментальная диагностика
Обязательным исследованием является эндоскопическое исследование пищевода.
Дополнительно возможно проведение
лапароскопии
(
патогномоничным
признаком синдрома Маллори-Вейсса является обнаружение гематомы в малом сальнике),
ангиографии
,
сцинтиграфии
.
Лабораторная диагностика
Лабораторные критерии диагностики отсутствуют. Целью лабораторных исследований является выявление ассоциированных заболеваний, осложнений, дифференциальная диагностика, определение величины кровопотери.
Обязательные исследования:
– общий анализ крови с определением тромбоцитов, ретикулоцитов, гематокрита;
– коагулограмма;
– определение группы крови и резус-фактора.
Дополнительные исследования:
– биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, билирубин, амилаза,
ЩФ
, мочевина, креатинин, электролиты);
– кал на реакцию Грегерсена.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз заключается в определении места кровотечения и диагностике причин, способствующих развитию пищеводно-желудочного кровотечения: цирроз печени,
ангиодисплазия
сосудов желудка (болезнь Вебера-Ослера-Рендю), гипертрофический полиаденоматозный гастрит (
болезнь Менетрие
), нарушения свертываемости крови и другие.
Осложнения
Осложнения могут быть связаны с кровопотерей, инфицированием, нарушением питания.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Немедикаментозное лечение. После купирования пищеводно-желудочного кровотечения назначают диета №1а по Певзнеру. Пища не должна быть очень холодной или горячей. Рекомендуется 4-5-разовый прием пищи, в процессе еды следует медленно и тщательно пережевывать пищу. Больным необходимо избегать переедания, горизонтального положения тела после приема пищи, а также предпочтителен сон в полусидячем положении. Диета расширяется постепенно.
Медикаментозное лечение. Используется кровоостанавливающая и кровозаместительная терапия. Основной целью является стабилизация АДсист. Абсолютное показание к переливанию крови – гемоглобин ниже 80 г/л. После купирования кровотечения назначают секретолитики (ИПП, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), препараты коллоидного висмута, невсасывающиеся антациды и другие.
Хирургическое лечение. Применяют эндоскопические методы остановки кровотечения (лазеротерапия, мультиполярная электрокоагуляция, термокоагуляция, введение сосудосуживающих средств и др.), выполняющиеся немедленно после стабилизации гемодинамики.
Прогноз
У 90% больных с синдромом Маллори-Вейсса, при отсутсвии тяжелой сопутсвующей патологии, кровотечение прекращается спонтанно, у остальных 10% хорошие результаты дают медикаментозные и эндоскопические методы лечения.
Госпитализация
Больным с признаками желудочно-кишечного кровотечения показана срочная госпитализация, лечение проводят исключительно в стационаре.
Профилактика
Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний органов пищеварения.
Информация
Источники и литература
- Детская гастроэнтерология: руководство для врачей /под ред. проф. Шабалова Н.П., 2011
- стр. 283-284
- Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
- стр. 132, 235, 349
- Caroli A, Follador R, Gobbi V, Breda P, Ricci G, “Mallory-Weiss syndrome. Personal experience and review of the literature”, Minerva dietologica e gastroenterologica 35 (1), 1989
- https://old.smed.ru
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник