Синдром жидкости в плевральной полости жалобы
Появление в плевральной полости выпота воспалительного или не воспалительного характера носит название синдрома скопления жидкости в плевральной полости.
Возможно скопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Характер ее может быть воспалительным (экссудат) и не воспалительным (транссудат).
Экссудат – выпот воспалительного характера и состоит из плазмы и форменных элементов крови. Транссудат – выпот не воспалительного характера. Состоит из сыворотки крови, которая пропотевает через сосудистую стенку.
Механизм появления экссудата:
– гиперемия листков плевры;
– повышение внутрикапиллярного давления;
– увеличение числа функционирующих капилляров с последующим увеличением проницаемости стенки;
– само накопление жидкости приводит к блоку лимфатического дренажа.
Причинами появления экссудата являются:
1. воспаление плевры (плевриты) при туберкулезе и пневмониях;
2. карциноматоз плевры при злокачественном новообразовании.
Чаще поражение бывает односторонним
Причины гидроторакса:
1. застой в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности;
- при заболеваниях почек (нефротическом синдроме), печени (циррозе).
По характеру выпота различают:
– серозные;
– серозно-фибринозные;
– гнойные;
– геморрагические;
– хилезные (хилус-лимфа);
– смешанные.
При быстром и значительном накоплении жидкости развивается ателектаз легкого и синдром дыхательной недостаточности/
Клиническая картина синдрома скопления жидкости в плевральной полости нередко складывается из двух этапов или периодов.
1-й период- когда имеет место только поражение плевральных листов плевры (париетального и висцерального). Это носит название-сухой плеврит.
2-ой период-это и есть собственно период скопления жидкости в плевральной полости (экссудативный выпотной плеврит). Имеет место как самостоятельное возникновение синдрома скопления жидкости в плевральной полости, так и через 1-й период, когда вначале имеет место только поражение плевральных листов.
Клиническая картина первого периода.
Жалобы:
– отмечаются боль в боку;
– ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки
экссудативный плеврит. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы;
Жалобы при поражении диафрагмальной плевры (диафрагмальном сухом плеврите).
Характерны такие жалобы как боль в грудной клетке, подреберье, в области нижних ребер, икота, боль в животе, напряжение брюшных мышц, боль при глотании.
Выясните историю развития заболевания:
1. Туберкулез в анамнезе;
2. Контакт с туберкулезным больным;
3. Травмы грудной клетки.
Общий осмотр больного.
Положение больного:
Болевые ощущения уменьшаются в положении на пораженном боку.
Осмотр грудной клетки. Поверхностное дыхание. Заметно ограничение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки
Пальпация грудной клетки:
Топографическая перкуссия легких:
Уменьшение подвижности нижнего края на стороне поражения.
:Аускультация: основные дыхательные шумы.
Может выслушиваться ослабленное дыхание вследствие щажения больным пораженной стороны,
Аускультация: побочные дыхательные шумы.
Шум трения плевры. Напоминает скрип новой кожи, хруст снега, шелест бумаги или шелка.
Бронхофония: не изменена
Клиника 2 – го периода или «собственно» синдрома скопления жидкости в плевральной полости.
Жалобы.
В начале плевральной экссудации:
– отмечаются боль в боку;
– ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки
экссудативный плеврит. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы;
– по мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляются ощущения тяжести, нарастает одышка, усиливающуюся в положении на здоровом боку.
– на инспираторную одышку, усиливающуюся в положении на здоровом боку;
– чувство тяжести в больной половине грудной клетки;
– – у больных с гнойным экссудатом или гнойным плевритом ( эмпиемой плевры) – гектическая лихорадка; проливные поты, интоксикация –так называемый гнойно-резорбтивный синдром;
– при плеврите ракового генеза – могут быть жалобы так называемых «малых» признаков раковой интоксикации: отсутствие аппетита, потеря веса, немотивированная общая слабость и др.;
– в случаях наличия транссудата – больные предъявляют жалобы характерные для поражения сердечно-сосудистой системы или жалобы со стороны почек или печени.
Общий осмотр.
Больные часто занимают вынужденное положение – на больном боку.
Осмотр грудной клетки.
1. Пораженная сторона – может несколько увеличиваться в размерах, отстает при дыхании.
Пальпация.
Отмечается повышенная резистентность межреберных промежутков, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
Сравнительная перкуссия
Перкуссия.
Скопление жидкости в плевральной полости диагностируется (рентгенологически), только лишь при наличии её не менее 400-500 мл.
При накоплении в полости 1000-1500 мл жидкости граница тупого звука будет проходить спереди по уровню 4-го ребра.
При увеличении жидкости на 500 мл имеет место смещение границы тупого звука на одно ребро вверх.
При левостроннем плеврите из-за зоны тупости (скопления жидкости) исчезает тимпанический звук над пространством Траубе (полулунном пространстве).
При перкуссии с экссудативным плевритом обнаруж. три зоны (рис.7) перкуторного звука:
1. Зона выпота с косой линиейЭллиса-Дамуазо– Соколова-тупой звук;
2. Трегольник Гарленда (поджатое экссудатом легкое)- притупленно-тимпанический звук;
- Треугольник Грокко-Раухфусса- тупой звук.
Эти зоны представленыследующим образом:
- Линия Эллиса-Дамуазо-Соколова).
Над областью скопления жидкости определяется зона тупого перкуторного звука, которая имеет дугообразную (косую) верхнюю границу (линию Эллиса-Дамуазо-Соколова). Верхняя точка косой линии располагается по задней подмышечной линии.
2. Треугольник Гарленда.
Треугольник Гарленда обнаруживается на стороне поражения и располагается выше уровня жидкости между косой линией Эллиса – Дамуазо- Соколова и позвоночником.
Этот треугольник соответствует поджатому экссудатом легкому. Перкуторно над ним отмечается притупленно-тимпанический звук.
3. Треугольник Грокко-Раухфусса.
Он определяется при перкуссии когда на здоровой стороне выявляется тупой перкуторный звук в треугольнике сторонами которого будут:
А. Позвоночник;
Б. Продолжение линии Дамуазо;
В. Нижняя граница легких
Аускультация.
Дыхание над областью скопления жидкости ослаблено или полностью отсутствует. В случае прижатия ателектазированного легкого к корню непосредственно выше уровня жидкости на ограниченном пространстве может выслушиваться ослабленное бронхиальное дыхание.
Бронхофония – отрицательна или ослаблена.
Диагностика синдрома:
– Важнейшими признаками являются;
– 1.тупой перкуторный звук над нижними отделами легких
– 2. отсутствие дыхания
3. отрицательная бронхофония в зоне тупости.
Рентгенологически – определяется гомогенное затенение легочного поля с косым расположением верхней границы, смещение средостения в здоровую сторону.
С диагностической и лечебной целью производится плевральная пункция, позволяющая определить характер имеющейся жидкости.
7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
Скопление воздуха в плевральной полости называется пневмотораксом.
Классификация пневмоторакса
По происхождению:
1. он может быть спонтанным;
2. травматическим;
3. искусственным, произведенным с лечебной целью.
Различают:
1. закрытый пневмоторакс, не имеющий сообщения с атмосферой;
2. открытый, свободно с ней сообщающийся;
3.клапанный, присасывающий воздух на вдохе и вследствие этого постоянно нарастающий.
Жалобы:
1. В момент образования спонтанного пневмоторакса больной испытывает резкую боль в боку;
2. Отмечает кашель и одышку;
3. При клапанном пневмотораксе одышка постепенно нарастает.
Общий осмотр
Вынужденное положение больного– полусидя с наклоном в сторону поражения или лежа на больном боку.. Кожа бледная, нередко покрывается каплями холодного пота (плевропульмональный шок).
Осмотр грудной клетки
Возможно выпячивание пораженной стороны грудной клетки, отставание ее при дыхании, сглаженность межреберных промежутков.
Пальпация.
Голосовое дрожание с пораженной стороны отсутствует. При высоком давлении в плевральной полости (клапанный пневмоторакс) межреберные промежутки – резистентные.
Сравнительная перкуссия.
Над пораженной половиной грудной клетки выявляется громкий тимпанический звук, при клапанном пневмотораксе – притупленно-тимпанический.
Топографическая перкуссия.
Нижняя граница легких и ее подвижность не определяются.
Аускультация.
Дыхание с пораженной стороны резко ослаблено или отсутствует, бронхофония отрицательна. Если полость плевры свободно сообщается с бронхом, может выслушиваться бронхиальное дыхание и положительная бронхофония.
Диагностика пневмоторакса:
– Отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки;
– Отсутствие голосового дрожания;
– Громкий тимпанический звук;
– Резко ослабленное дыхание над пораженной половиной грудной клетки.
Рентгенологически:
– Обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню;
– Тень поджатого легкого;
– Средостение при клапанном пневмотораксе смещено в здоровую сторону.
Гидропневмоторакс, пиопневмоторакс, гемопневмоторакс.
Одновременное скопление в плевральной полости воздуха и жидкости (экссудат, гной, кровь) носит название – гидропневмоторакс, пиопневмоторакс, гемопневмоторакс.
Особенности перкуторной картины:
1. Над пораженной половиной грудной клетки обнаруживают сочетание тупого перкуторного звука, который располагается в нижней части (наличие жидкости);
2. Тимпанический перкуторный звук выявляется в верхней части поражения (присутствие воздуха).
Аускультация.
На стороне поражения отмечается отсутствие или резкое ослабление везикулярное дыхание.
Источник
Жидкость в плевральной полости — состояние, которое на языке врачей обозначается специальным термином — гидроторакс. В большинстве случаев это результат экссудативного плеврита — воспаления в листках плевры. Гидроторакс может возникать при разных заболеваниях, в данной статье мы рассмотрим лишь то, что касается онкологии.
Плевра — что это такое?
Плевра представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани. Она обволакивает легкие и покрывает изнутри стенки грудной клетки. Соответственно, в плевре выделяют два листка: висцеральный и париетальный. Между ними находится узкая щель — плевральная полость. В норме в ней есть немного жидкости — примерно 10 мл. Эта жидкость работает как смазка: она уменьшает силу трения между легкими и стенками грудной клетки во время вдохов и выдохов.
При гидротораксе количество жидкости в плевральной полости увеличивается. Она сдавливает легкие, мешает им расправиться во время вдоха.
При каких типах рака возникает гидроторакс?
К скоплению жидкости в плевральной полости могут приводить разные виды злокачественных опухолей:
- рак легкого;
- рак молочной железы;
- ходжкинские и неходжкинские лимфомы;
- рак яичника;
- лейкемия;
- меланома;
- мезотелиома (злокачественная опухоль плевры);
- рак матки и ее шейки;
- рак желудка;
- саркомы.
Почему при онкологических заболеваниях в плевральной полости скапливается жидкость?
Плевральная жидкость постоянно обновляется. Она образуется из жидкой части крови, которая просачивается сквозь стенки капилляров, а затем всасывается в лимфатическую систему. Эти два процесса происходят постоянно и находятся в динамическом равновесии.
При поражении листков плевры раковыми клетками проницаемость капилляров повышается, а отток лимфы затрудняется (особенно если поражены лимфатические узлы, которые находятся внутри грудной клетки). Таким образом, увеличивается продукция плевральной жидкости, а скорость ее оттока падает. Развивается гидроторакс. Ситуация усугубляется при сердечной недостаточности, нарушении функции печени, почек.
Какими симптомами проявляется экссудативный плеврит и гидроторакс?
Симптомы нарастают постепенно, по мере того, как в плевральной полости скапливается все больше жидкости. Возникает одышка, поначалу только во время интенсивных физических нагрузок, но со временем начинает беспокоить и при выполнении повседневных дел, ходьбе, в покое. Больной начинает быстрее уставать, часто просыпается по ночам. Зачастую одышка усиливается в положении лежа, а когда человек стоит, сидит — ему становится лучше.
Левая и правая части плевральной полости отделены друг от друга, чаще всего жидкость скапливается лишь с одной стороны. Таким больным часто становится легче, когда они лежат на больной стороне, так как при этом здоровое легкое лучше расправляется. Во время осмотра можно заметить, как пораженная половина грудной клетки «отстает» во время дыхания. Реже экссудативный плеврит носит двусторонний характер.
Постепенно начинает беспокоить чувство тяжести, боли в груди. Возникает упорный кашель. Обычно он сухой, иногда отходит немного мокроты. Больной становится бледным, постоянно чувствует слабость. Постоянно кажется, что «не хватает воздуха», что легкие расправляются во время вдохов не полностью. Многие больные испытывают страх, боятся задохнуться.
Диагностика плеврита и гидроторакса
Врач может выявить признаки скопления жидкости в плевральной полости уже на этапе осмотра. Во время приема доктор просит пациента раздеться выше пояса, осматривает грудную клетку, ощупывает, выстукивает ее, выслушивает с помощью фонендоскопа.
Диагноз помогают подтвердить следующие исследования:
- Рентгенография. На снимках хорошо видна жидкость в плевральной полости и ее верхний уровень. Если гидроторакс связан с онкологическим заболеванием, рентгенография помогает обнаружить пораженные раком лимфатические узлы.
- Компьютерная томография позволяет получить более подробную информацию, обнаружить небольшое количество жидкости, выявить опухоль, метастазы в лимфатических узлах.
- Плевроцентез. Это одновременно и лечебная, и диагностическая процедура. Ее проводят, если в плевральной полости скопилось очень много жидкости, из-за этого нарушена функция легких, состояние угрожает жизни пациента. В стенке грудной клетки делают прокол, и из плевральной полости удаляют как можно больший объем жидкости. Некоторое ее количество отправляют на анализ в лабораторию.
- Диагностическая плевральная пункция. Ее проводят в случаях, когда в плевральной полости мало жидкости, и это не угрожает жизни пациента.
- Видеоторакоскопия. Этот метод диагностики применяют в случаях, когда после обследования у врача все еще остаются сомнения по поводу диагноза. В грудную клетку вводят торакоскоп — специальный эндоскопический инструмент с миниатюрной видеокамерой — и осматривают ее изнутри. Обнаружив подозрительные образования, врач может провести биопсию.
Методы лечения плеврита при онкологических заболеваниях
Если в плевральной полости находится много жидкости, и ее нужно срочно удалить, проводят плевроцентез (торакоцентез). Под местной анестезией в межреберном промежутке вводят специальную иглу и выводят через нее экссудат. После этого в плевральной полости может быть оставлен катетер для постоянного оттока жидкости. Наружный конец катетера соединяют со специальным мешком.
Плевроцентез проводят под контролем ультразвука. Процедура помогает временно улучшить состояние больного, но не решает основную проблему, не устраняет причину скопления жидкости в плевральной полости. Для этого требуются другие виды лечения.
Химиотерапия
Многим пациентам помогает системная химиотерапия. Примерно в 60% случаев плеврит, связанный с онкологическими заболеваниями, исчезает на фоне введения химиопрепаратов.
Плевродез
Если химиопрепараты неэффективны, и гидроторакс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение, прибегают к плевродезу. В плевральную полость вводят препараты, которые вызывают склеивание листков плевры, в результате между ними исчезает пространство, в котором могла бы скапливаться жидкость.
Раньше с целью плевродеза в плевральную полость вводили тальк, доксициклин. В настоящее время эти препараты не применяют, потому что пациенты плохо их переносят и испытывают после процедуры боли. Современные врачи применяют химиопрепараты и иммунопрепараты. Это помогает убить двух зайцев: лекарство уничтожает раковые клетки и склеивает листки плевры, предотвращая скопление жидкости.
Из химиопрепаратов применяют: 5-фторурацил, этопозид, цисплатин, доксорубицин, блеомицин.
Плевродез с помощью иммунопрепаратов наиболее эффективен. С гидротораксом удается справиться в 90–94% случаев. Иммунопрепараты могут уничтожать опухолевые клетки, против которых бессильны химиопрепараты. Применяют рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки и их сочетание.
Для контроля эффективности лечения врач оценивает состояние пациента, изменение объема жидкости в плевральной полости, результаты ее цитологического анализа. Цитологическое исследование обычно проводят трижды: до начала лечения, примерно в его середине и по завершении.
Источник
Синдром
скопления жидкости в плевральной полости
развивается вследствие поражения
плевральных листков или в связи с общими
нарушениями водно-электролитного обмена
в организме.
В
плевральной полости может накапливаться
до 5 – 6 л жидкости. Объем менее 100 мл
клинически не выявляется, но может быть
обнаружен в ряде случаев при проведении
ультразвукового исследования. Объем
более 100 мл обнаруживается на рентгенограмме
легких, лучше в боковой проекции. Объем
жидкости более 500 мл определяется при
физикальном исследовании больного.
Вначале
жидкость накапливается над диафрагмой,
а потом заполняет реберно-диафрагмальный
синус, причем над диафрагмой может
удержи-ваться до 1500 мл жидкости.
Большое
скопление жидкости в плевральной полости
нарушает функции дыхания и кровообращения.
Дыхательная недостаточность развивается
вследствие ограничения подвижности
легких и образования компрессионного
ателектаза в области наибольшего
скопления жидкости. Нарушения сердечной
деятельности обусловлены сдавлением
средостения, его смещением в здоровую
сторону, а также расстройствами легочного
кровообращения.
Жидкость
в плевральной полости может быть
экссудатом, транссудатом, кровью и
лимфой. Экссудат
– это воспалительная жидкость. Она
образуется при воспалительных процессах
в плевре (плевритах). В подавляющем
большинстве случаев плевриты не являются
самостоятельными заболеваниями. Они
могут быть осложнением болезней легких,
средостения, диафрагмы, поддиафрагмального
пространства, системных и онкологических
заболеваний.
Экссудаты
бывают серозными и серозно-гнойными
(при пневмониях и туберкулезе легких),
гнилостными (при гангрене легких),
геморрагическими (при злокачественных
новообразованиях, инфаркте легкого),
хилезными (при затруднении лимфооттока
через грудной лимфатический проток
вследствие его сдавления опухолью или
увеличенными лимфоузлами).
Экссудат всегда
опалесцирует, при стоянии в нем образуется
сгусток. Его относительная плотность
выше 1015, содержание белка превышает 30
г/л, часто достигая 50 г/л, проба Ривальта
положительная, т.е. определяется
содержащийся в экссудате особый белок
– серозомуцин. Экссудат богат клеточными
элементами, прежде всего лейкоцитами.
Транссудат
– это выпот невоспалительного
происхождения, который накапливается
в плевральной полости в связи с общими
нарушениями водно-электролитного обмена
в организме, например, при недостаточности
кровообращения. В основе транссудата
лежат патологические процессы, приводящие
к превышению гидростатического давления
в капиллярах над коллоидно-осмотическим
давлением плазмы. В результате относительно
бедная белком жидкость пропотевает
через неизмененную капиллярную стенку
и скапливается в плевральной полости.
Цвет
транссудата – от светло-желтого до
светло-зеленоватого. Иногда он бывает
геморрагическим. Транссудат прозрачный,
не свертывается при стоянии, имеет
щелочную реакцию. Содержание белка в
нем менее 30 г/л относительная плотность
ниже 1015, проба Ривальта отрицательная,
осадок беден клетками, среди которых
преобладает слущенный мезотелий.
Скопление транссудата в плевральных
полостях называется гидротораксом.
Гидроторакс
может быть вызван сердечной недостаточностью
различного происхождения (декомпенсированные
пороки сердца, перикардит, поражение
сердечной мышцы), заболеваниями с
выраженной гипопротеин-емией (нефротический
синдром, цирроз печени, алиментарная
дистрофия), опухолями средостения,
сдавливающими верхнюю полую вену.
Скопление
крови в плевральной полости называется
гемотораксом, а лимфы – хилотораксом.
Гемоторакс может возникнуть при
повреждении легких (проникающие ранения,
закрытая травма грудной клетки,
трансплевральные операции), туберкулезе,
новообразованиях легких, плевры,
средостения. Уже в первые часы у больного
с гемотораксом развивается гемоплеврит
(асептическое воспаление плевры).
Клиническая картина зависит от степени
выраженности кровотечения, сдавления
и повреждения легкого и смещения
средостения.
Хилоторакс
вызывается механическим повреждением
грудного протока, лимфосаркомой,
туберкулезом, метастазами раковой
опухоли с массивной блокадой лимфатической
системы и вен средостения. К основным
признакам хилезного выпота относятся
молочный цвет, образование при стоянии
сливкообразного слоя, высокое содержание
жира. Добавление эфира и едкой щелочи
к хилезному выпоту вызывает просветление
жидкости, при микроскопии осадка
обнаруживаются капли нейтрального
жира, хорошо окрашиваемые суданом или
осмиевой кислотой.
Основные
жалобы
больных
с наличием свободной жидкости в
плевральной полости – это одышка,
тяжесть и ощущение «переливания жидкости»
в грудной клетке на стороне поражения.
У части больных могут быть боли в грудной
клетке и кашель.
Выраженность
одышки зависит от объема жидкости в
плевральной полости, быстроты ее
накопления, степени уменьшения площади
дыхательной поверхности легких и
смещения органов средостения под
влиянием жидкости.
Если
пораженные патологическим процессом
висцеральный и париетальный листки
плевры соприкасаются, то больные
испытывают боли разной интенсивности
(от умеренных до острых) в грудной клетке,
которые усиливаются при дыхании и кашле.
При диафрагмальной локализации поражения
плевры боли распространяются на верхнюю
половину живота или по ходу диафрагмального
нерва в область шеи.
Ограничение
экскурсии грудной клетки на стороне
поражения уменьшает интенсивность
плевральной боли. Больные сами нередко
находят нужное положение (лежат на той
половине грудной клетки, где имеется
плевральное поражение), прижимают и
фиксируют болезненный участок грудной
клетки руками, тугой повязкой и т.д. По
мере накопления жидкости, раздвигающей
плевральные листки, боли уменьшаются,
но нарастает одышка.
При
осмотре больного
обращает на себя внимание его вынужденное
положение с приподнятой верхней частью
туловища. Нередко больной лежит на
стороне скопления жидкости
При
массивном скоплении жидкости в плевральной
полости в результате развившейся
дыхательной недостаточности появляется
цианоз кожных покровов и видимых
слизистых оболочек. В случае медиастинального
расположения жидкости и ее осумкования
может наблюдаться дисфагия (нарушение
акта глотания и прохождения пищи по
пищеводу), отек лица, шеи, осиплость
голоса. Возможно набухание шейных вен.
Дыхательные
экскурсии на стороне поражения бывают
ограниченными. У худощавых больных со
слабо развитой мускулатурой заметны
сглаженность и даже выбухание межреберных
промежутков. Межреберные промежутки
расширены. При значительных выпотах
пораженная половина грудной клетки
увеличивается в объеме. Кожа в нижней
части грудной клетки становится отечной,
а кожная складка, приподнимаемая двумя
пальцами, представляется более массивной,
чем с противоположной стороны (симптом
Винтриха).
В
зависимости от состава жидкости (экссудат
или транссудат) физикальные и некоторые
клинические признаки имеют свои
особенности. Так, при значительном
скоплении экссудата в плевральной
полости с помощью пальпации (феномен
голосового дрожания), перкуссии,
аускультации и рентгенологического
исследования можно выявить три зоны.
Первая
зона – площадь расположения основной
массы экссудата, ограниченная снизу
диафрагмой, а сверху – дугообразной
возвышающейся к подмышечной области
линией Дамуазо – Соколова. Выпот при
экссудативном плеврите более свободно
накапливается в боковых отделах
плевральной полости, в области
реберно-диафрагмального синуса.
Вторая
зона ограничена с наружной стороны
линией Дамуазо – Соколова, сверху
горизонтальной линией, соединяющей
наивысшую точку линии Дамуазо – Соколова
(наивысшую точку расположения жидкости)
с позвоночником, а с внутренней стороны
– позвоночником. Образованная указанными
линиями зона имеет треугольную форму
и называется треугольником Гарлянда.
В этой зоне находится участок поджатого
легкого.
Третья
зона располагается над треугольником
Гарлянда и линией Дамуазо – Соколова
и включает в себя неприкрытую и неподжатую
жидкостью часть легкого.
По
мере накопления жидкости происходит
спадение легкого и смещение средостения
в здоровую сторону. При массивном выпоте
на здоровой стороне вдоль позвоночника
появляется притупление перкуторного
звука треугольной формы (треугольник
Грокко – Раухфуса), вызванное смещением
средостения и части плеврального синуса,
переполненного жидкостью. Треугольник
ограничивается позвоночником, продолжением
линии Дамуазо – Соколова на здоровую
сторону и нижней границей легкого.
В
первой зоне
голосовое дрожание значительно ослаблено
вплоть до полного исчезновения, что
связано с поглощением звуковых колебаний
толстым слоем жидкости в плевральной
полости. При перкуссии над этой зоной
отмечается абсолютно тупой звук. Нижняя
граница легких смещена вверх. Подвижность
нижнего легочного края снижается.
При
аускультации над диафрагмой, где слой
жидкости особенно массивен, дыхание
либо не выслушивается, либо отмечается
ослабленное, как бы доносящееся издалека,
бронхиальное дыхание. Бронхофония над
первой зоной ослаблена или не проводится.
Во
второй зоне
(треугольник Гарлянда) при перкуссии
выслушивается притупленный тимпанит,
который обусловлен содержащимся в
бронхах воздухом. Голосовое дрожание,
так же как и бронхофония, в этой зоне
усилено из-за уплотнения поджатого
жидкостью легкого. При аускультации
здесь же обнаруживается дыхание с
бронхиальным оттенком, а нередко и
патологическое бронхиальное дыхание.
В
третьей зоне
(над легкими, не прикрытыми слоем
жидкости) определяется неизмененное
голосовое дрожание и перкуторно – ясный
легочный звук. Если же в этой части
легкого развивается викарная эмфизема,
то отмечается коробочный оттенок
перкуторного звука.
В
этой зоне может выслушиваться усиленное
везикулярное дыхание, а при развитии
гиповентиляции и поражении плевры –
влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы,
а также шум трения плевры. Шум трения
плевры выслушивается на выдохе и на
вдохе, носит прерывистый характер и
напоминает скрип снега под ногами.
Если
жидкостью в плевральной полости является
транссудат, то при перкуссии легких
обычно выявляется его почти горизонтальное
расположение и отсутствие зоны
треугольника Гарлянда. В связи с этим,
при гидротораксе над легкими на стороне
поражения определяются только две зоны
– зона транссудата и зона легкого выше
уровня жидкости.
Гидроторакс
чаще бывает двусторонним, с большим
скоплением жидкости на стороне привычного
лежания. При перкуссии грудной клетки
выявляется изменение звука в зависимости
от положения тела больного и свободного
перемещения жидкости в плевральной
полости.
В
случае левостороннего расположения
жидкости появляется тупой звук в области
пространства Траубе, которое ограничено
справа левой долей печени, сверху
верхушкой сердца и нижним краем левого
легкого, слева селезенкой, снизу краем
реберной дуги. В норме у здоровых людей
в этой области слышен тимпанический
звук, обусловленный газовым пузырем
желудка.
На
здоровой половине грудной клетки
перкуторный звук может иметь коробочный
оттенок из-за викарной эмфиземы, а при
аускультации там выслушивается усиленное
везикулярное дыхание.
Границы
тупости сердца и средостения смещены
в здоровую сторону. На стороне поражения
сердечная тупость сливается с притуплением,
обусловленным плевральным выпотом. При
рассасывании жидкости сердце возвращается
к своему нормальному положению.
Аускультативно определяется тахикардия,
приглушенность тонов сердца.
При
рентгенологическом исследовании
обнаруживается интенсивное однородное
затемнение, которое прилежит к наружному
краю грудной клетки и диафрагме и имеет
четкую верхнюю границу, соответствующую
линии Дамуазо – Соколова.
Наряду
с основными симптомами гидроторакса у
больных имеются признаки основного
патологического процесса, приведшего
к нему – недостаточности кровообращения
(одышка, цианоз отеки на ногах, увеличение
печени, асцит), заболевания почек, опухоли
средостения, сдавливающие верхнюю полую
вену В сомнительных случаях вопрос
решает исследование плевральной
жидкости.
Если
скопление жидкости в плевральной полости
не осумковано, то при перемене положения
тела больного затемнение меняет свою
форму в связи с перемещением жидкости.
Граница тени осумкованного выпота
делается более резкой, выпуклой кверху,
иногда неровной. Жидкость может
осумковаться в разных отделах плевральной
полости, в том числе в междолевой щели.
Тень при этом обычно однородна, имеет
ровные и выпуклые контуры.
Наличие
жидкости в плевральной полости служит
показанием к диагностической
плевральной пункции,
которая позволяет подтвердить наличие
жидкости и определить ее характер. Сразу
после плевральной пункции необходимо
произвести повторное рентгенологическое
исследование легких, которое может
оказаться решающим в определении
диагноза. Прокол плевры производится
в 8 – 9 межреберных промежутках на
середине расстояния между лопаточной
и задней подмышечной линиями. Кожа в
зоне прокола обрабатывается спиртом и
йодом. Игла проводится к плевре по
верхнему краю нижележащего ребра во
избежание повреждения нервно-сосудистого
пучка, который расположен в бороздке,
проходящей по нижнему краю ребра. Прокол
париетальной плевры ощущается как
провал в пустоту.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник