Течение нефротического синдрома при амилоидозе
Дата обновления: 2019-05-14
Амилоидоз почек — это заболевание, при котором в тканях почек происходит нарушение белково-углеводного обмена и откладывается особый нерастворимый белок — амилоид. Это приводит к развитию некротического синдрома, нарушению функции почек и хронической почечной недостаточности.
На долю амилоидоза почек приходится около 3% всех почечных заболеваний.
Классификация форм амилоидоза почек
В зависимости от механизма заболевания и причин амилоидоза в современной урологии выделяют следующие формы амилоидоза почек: приобретенную, идиопатическую, семейную, старческую, а также локальную опухолевую.
При первичном, или идиопатическом амилоидозе почек, причина болезни и ее механизм остаются невыясненными. Вторичная или приобретенная форма амилоидоза почек развивается вследствие различных иммунологических нарушений (ревматических болезней, хронических инфекций, злокачественных опухолей). Вторичная форма амилоидоза является наиболее распространенной.
Семейный или наследственный амилоидоз почки передается по наследству. Он обусловлен генетическим дефектом образования белков в организме.
Старческий амилоидоз почек возникает в пожилом возрасте. Природа развития локального амилоидоза почек пока не ясна.
Первичная, семейная локальная и старческая формы амилоидоза почек являются самостоятельными заболеваниями, а вторичный амилоидоз считается осложнением основного заболевания.
В зависимости от того, какой тип фибриллярного белка содержится в амилоиде, различают следующие типы амилоидоза:
- АА-тип — вторичный амилоидоз, при котором в амилоиде содержится сывороточный альфа-глобулин.
- AL-тип — первичный амилоидоз, в амилоиде — легкие цепочки lg.
- ATTR-тип (семейный или старческий амилоидоз, в амилоиде — белок транстиретин).
В зависимости от того, поражение какого органа преобладает, различаются амилоидоз нефропатический, гепатопатический, энтеропатический, кардиопатический, нейропатический, панкреатический и смешанный. Независимо от формы амилоидоза и его типа в тканях происходит вытеснение амилоидным веществом элементов тканей, понижение и последующая утрата функций отдельных органов.
Прогноз и профилактика амилоидоза почек
Прогноз амилоидоза почек во многом зависит от скорости прогрессирования амилоидоза почек и течения основного заболевания. Если отложения амилоида носят локальный характер, а клинические проявления болезни выражаются слабо, то амилоидоз не представляет угрозы для жизни пациента.
Прогноз ухудшается, если к амилоидозу почек присоединяются инфекции, кровоизлияния, развитие тромбозов. Сказывается на развитии амилоидоза почек и пожилой возраст. Если у пациента развивается сердечная и почечная недостаточность, то выживаемость составляет меньше года. Успешному выздоровлению способствует своевременное обращение к врачу, ранняя диагностика амилоидоза, активное лечение и окончательное устранение основного заболевания.
Для профилактики амилоидоза почек необходимо своевременное лечение любой хронической патологии, которая может привести к развитию заболевания. В качестве его профилактики необходимо отказаться от употребления алкоголя и курения, правильно питаться и вести здоровый образ жизни. Кроме того, необходимо избегать контакта с токсическими веществами, а также необоснованного приема лекарственных препаратов.
Причины развития амилоидоза почек
Каждая форма амилоидоза почек имеет свои причины. Этиология первичного амилоидоза почек чаще всего остается неизвестной, иногда болезнь может развиваться при множественной миеломе. При идиопатическом амилоидозе кроме почек могут поражаться кожа, язык, кишечник, печень, легкие и сердце.
Вторичный амилоидоз почек связан с системными заболеваниями, опухолями, хроническими инфекциями. При вторичной форме амилоидоза поражаются почки, печень, лимфоузлы, сосуды.
Старческий амилоидоз почек является признаком старения и встречается у 80% людей в возрасте старше 80-ти лет. Семейный амилоидоз почек развивается при периодической болезни, чаще всего встречается у жителей стран средиземноморского бассейна. Причиной локальной формы амилоидоза почек могут стать болезнь Альцгеймера, опухоли эндокринной системы, сахарный диабет. При локальном амилоидозе узелковые образования могут появляться в гортани, легких, на коже, языке, в мочевом пузыре. Диализный амилоидоз в настоящее время является осложнением хронической почечной недостаточности. Развивается такое осложнение у больного, длительное время находящегося на гемодиализе.
На сегодняшний день существуют и другие гипотезы возникновения амилоидоза почек: иммунологическая, мутационная.
Симптомы амилоидоза почек
Выделяют четыре стадии в развитии амилоидоза почек, и на каждой из них амилоидоз почек имеет разные симптомы. Латентная стадия амилоидоза почек, несмотря на наличие амилоида в почках, протекает практически бессимптомно. Для нарушения функций количество амилоида в почках еще недостаточно. В этот период могут возникать симптомы, характерные для первичного заболевания (ревматических болезней, инфекций). УЗИ не выявляет никаких изменений в почках, в крови может быть немного повышен холестерин, а анализ мочи периодически показывает повышенный белок. Латентная стадия амилоидоза почек может длиться до 3-5-ти лет и даже больше. Если сделать пункцию, то на этой стадии болезни уже можно выявить амилоид в трубочках, клубочках и почечных канальцах. Но болезнь никак себя не проявляет, а делать биопсию без причины никто не станет, поэтому амилоидоз почек плавно переходит в протеинурическую стадию.
В данном состоянии основным проявлением амилоидоза почек является постоянная протеинурия. Для нее характерны колебания белка в моче от 0,1 до 3,0 г/л. Как правило, выявляется это случайно, при анализах на первичной стадии заболевания. Кроме того, на этой стадии амилоидоза почек наблюдается проявление микрогематурии, лейкоцитурии, повышение СОЭ. Амилоид в почках продолжает накапливаться, набирают силу дегенеративные изменения, меняется биохимический состав крови, появляется анемия. Процесс может длиться 10-15 лет. Почки увеличиваются в размерах, становятся плотными, приобретают серо-розовый матовый оттенок.
При нефротической стадии амилоидоза почек на первый план выходит нефротический синдром. Уровень белка в моче резко повышается, а в крови — снижается. Больной худеет, постоянно жалуется на повышенную жажду, тошноту, слабость. Артериальное давление постоянно меняется, может возникать предобморочное состояние. Амилоид накапливается в кишечнике и приводит к диарее. Любое заболевание, например, грипп, ангина и др., приводят к развитию отеков в конечностях, на лице. Отеки могут распространяться и на другие органы: легкие, брюшную полость, сердце. Отложение амилоида в печени, почках, селезенке вызывает их уплотнение.
На уремической стадии амилоидоза почек возникает тяжелая форма почечной недостаточности, истощение организма. Почка сморщивается, уплотняется и перестает выполнять свои функции, выделение мочи полностью прекращается. На этой стадии стойкие отеки при амилоидозе почек сохраняются. Кроме того, амилоидоз может осложняться тромбозом почечных вен с болевым синдромом. Все это может привести к летальному исходу.
При амилоидозе могут наблюдаться не только почечные, но и внепочечные симптомы. Системными проявлениями амилоидоза являются слабость, одышка, аритмия, головокружение, анемия. Если к заболеванию присоединяется амилоидоз кишечника, то у пациента развивается стойкая диарея.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика амилоидоза почек
Диагностика амилоидоза представляет собой непростую задачу. На ранних стадиях причины амилоидоза почек не ясны, да и само проявление заболевания может быть нечетким, а при вторичном амилоидозе симптомы основного хронического заболевания «смазывают» всю клиническую картину.
Если у пациента наблюдаются такие симптомы, как сердечная, почечная недостаточность, поражение нервной системы, белок в моче, увеличение селезенки и печени, то врач может предположить развитие амилоидоза. В данной ситуации не обойтись без лабораторных исследований крови и мочи. Общий анализ мочи позволяет выявить нарастающую протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию. Общий анализ крови поможет выявить анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Показательным может быть и проведение копрограммы. Она позволяет выявить значительное содержание мышечных волокон в испражнениях, большое количество крахмала в кале.
Достоверным методом при диагностике амилоидоза почек является биопсия почки. При морфологическом исследовании биоптата после окраски его конго красным в поляризованном свете можно выявить зеленое свечение, характерное для амилоидоза почек. Амилоид может быть выявлен в клубочках, по ходу канальцев, сосудов. В ряде случаев при амилоидозе почек проводят биопсию кожи, десны, печени, слизистой прямой кишки.
Для диагностики амилоидоза почек применяют и ультразвуковое исследование, позволяющее выявить увеличение почек, печени, селезенки. Довольно часто для диагностики амилоидоза почек используют ЭКГ и рентгенографию ЖКТ.
Лечение амилоидоза почек
Во время лечения вторичного амилоидоза почек очень важна успешность терапии основного заболевания. Если первичная патология будет излечена, то и симптомы амилоидоза почек могут регрессировать.
Патогенетическое лечение амилоидоза почки заключается в подавлении образования амилоида. Для этого необходимо в течение 6-12 месяцев ежедневно употреблять в пищу 100-150 г сырой печени, белки и антиоксиданты, которые значительно тормозят развитие амилоидоза почек. Для этой цели также применяют печеночные гидролизаты. Наряду с этим при амилоидозе почек назначаются препараты, тормозящие синтез амилоида. Симптоматическое лечение при амилоидозе почек включает в себя назначение гипотензивных препаратов, диуретиков, переливание плазмы.
В уремической стадии болезни может понадобиться хронический почечный диализ или даже трансплантация почки. Для пациентов, у которых диагностирован амилоидоз почек, лечение требует значительного изменения пищевого рациона: ограничение соли и белка, повышенное употребление углеводов, а также пищи, богатой солями камня и витаминами.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом
или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Источник
ГЛАВА 35. АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК
Амилоидоз – заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса). Амилоидоз обычно приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Так как поражение почек возникает при большинстве форм системного амилоидоза, это заболевание традиционно рассматривают в группе болезней почек.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота в популяции составляет не менее 1 случая на 50 000. Некоторые клинические формы амилоидоза отмечают в определённых районах земного шара: например, средиземноморская семейная лихорадка (чаще встречается в странах бассейна Средиземного моря) или семейная амилоидная полиневропатия (распространена в Японии, Португалии, Швеции, Италии). Амилоидоз чаще обнаруживают во второй половине жизни.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация Номенклатурного комитета Международного союза иммунологических обществ (Бюллетень ВОЗ, 1993). Системный (генерализованный) амилоидоз:
• AL-амилоидоз (А – amyloidosis, амилоидоз, L – light chains, лёгкие цепи) – первичный, связанный с миеломной болезнью (амилоидоз развивается в 10-20% случаев миеломной болезни);
• AA-амилоидоз (А – amyloidosis, А – serum amyloid acute protein, сывороточный амилоидный острый белок) – вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях (ревматоидном артрите и др.), а также при средиземноморской семейной лихорадке (периодической болезни);
• ATTR-амилоидоз (A – amyloidosis, амилоидоз, TTR – transthyretin, транстиретин) – наследственно-семейный амилоидоз (семейная амилоидная полиневропатия) и старческий системный амилоидоз;
• Aβ2М-амилоидоз (А – amyloidosis, амилоидоз, β2M – β2-микроглобулин) – амилоидоз у больных, находящихся на плановом гемодиализе.
Локализованный амилоидоз чаще развивается у людей старческого возраста (AIAPP-амилоидоз – при инсулиннезависимом сахарном диабете, АВ-амилоидоз – при болезни Альцгеймера, AANF-амилоидоз – старческий амилоидоз предсердий).
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Основу амилоидных депозитов составляют фибриллы. Очищенный амилоид, полученный из фибрилл, представляет собой белок.
Конечный этап амилоидогенеза – образование фибрилл амилоида в межклеточном матриксе обусловлено конформационными изменениями в белках-предшественниках в результате наследственных или приобретённых мутаций с дестабилизацией и агрегацией белковых молекул. Амилоидогенез – многофакторный процесс, различающийся при разных формах амилоидоза. Образование АА-амилоидного белка осуществляется путем неполного расщепления амилоидогенных фенотипов белка-предшественника SAA (serum amyloid acute protein – сывороточный амилоидный острый белок) протеазами, связанными с поверхностной мембраной макрофагов. Полимеризация растворимого АА-белка в фибриллы происходит также на поверхности макрофагов механизмом перекрестного связывания полипептидов при участии мембранных ферментов. В усилении АА-отложений в тканях важную роль играют гликозаминогликаны межклеточного матрикса.
В основе наиболее значимой формы ATTR-амилоидоза – семейной амилоидной полинейропатии – лежит мутация в гене транстиретина. Известно более 80 различных вариантов мутации TTR с единственной заменой в молекуле, наиболее частая из них – замена метионина на валин в позиции 30. Эти перестройки обусловливают нестабильность молекулы мутантного транстиретина, потерю им тетрамерной структуры с образованием мономеров, склонных к агрегации в фибриллы.
AL-амилоидоз (первичный и при миеломной болезни) строится из моноклональных лёгких цепей иммуноглобулинов, продуцируемых особым амилоидогенным клоном плазматических клеток или В-лимфоцитов. Часто наблюдаемые замены отдельных аминокислот в вариабельных участках лёгких цепей обусловливают дестабилизацию этих молекул и повышают вероятность образования фибрилл амилоида. Влиянием локальных физических и химических факторов объясняют тропность амилоидных депозитов к определенным органам и тканям.
Важную роль в амилоидогенезе играют возрастные факторы, не исключается влияние и каких-то других неизвестных причин. Так, семейный ATTR-амилоидоз, несмотря на его наследственную природу, обычно проявляется к середине жизни, у 10% носителей мутантного гена транстиретина симптомы заболевания вообще не возникают. Носительство мутантного транстиретина, в котором изолейцин заменен на валин в позиции 122, находят у 3,9% афроамериканцев старческого возраста, но обусловленная им амилоидная кардиопатия распознается редко, так как протекает под маской атеросклероза. Старческий сердечно-сосудистый ATTR-амилоидоз, развивающийся из нормального (немутантного) транстиретина, подтверждает существование возрастных триггеров амилоидогенеза.
При амилоидозе почек первично страдают клубочки, хотя амилоид обнаруживают также в интерстициальной, перитубулярной и васкулярной зонах. На ранних стадиях происходит отложение амилоида в виде небольших очагов в мезангии и вдоль базальной мембраны. По мере прогрессирования заболевания клубочки интенсивно заполняются амилоидными массами, и их капиллярное ложе редуцируется.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Очень часто в течение длительного времени амилоидоз протекает бессимптомно. Характер клинических проявлений зависит от биохимического типа амилоида, локализации амилоидных отложений, степени их распространённости в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Как правило, наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов.
ПОЧЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Вовлечение почек (собственно амилоидоз почек) типично для АА- и АL-амилоидоза, его не наблюдают при семейной амилоидной полиневропатии и болезни Альцгеймера. Клинические признаки амилоидоза почек варьируют от лёгкой протеинурии до развёрнутого нефротического синдрома с массивной протеинурией, гипопротеинемией, гиперлипидемией (в виде гиперхолестеринемии, нарушения баланса ЛП, увеличения содержания β-ЛП и триглицеридов), отёчным синдромом. Отёков может не быть при инфильтрации амилоидом надпочечников и гипонатриемии. АГ развивается в 20-25% случаев, в основном – при длительно существующем АА-амилоидозе. Среди сопутствующих тубулярных дисфункций наблюдают канальцевый ацидоз (см. главу 36 “Тубулоинтерстициальные нефропатии”), почечный диабет. Возможно развитие тромбоза почечных вен.
ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
• Амилоидоз сердца может развиться при AL-амилоидозе, редко – при АА-амилоидозе; обычно он проявляется рестриктивной кардиомиопатией (см. главу 12 “Кардиомиопатии и миокардиты”). Наиболее частые клинические признаки – кардиомегалия, сердечная недостаточность, различные аритмии. Выпотной перикардит возникает редко. Локализованный амилоидоз предсердий часто развивается у людей старше 80 лет.
• Поражение ЖКТ связано либо с прямым вовлечением органов в амилоидный процесс, либо с опосредованными изменениями вследствие амилоидной инфильтрации регионарных нервных волокон.
nМакроглоссия возникает при AL-амилоидозе. Язык увеличивается в размерах, становится плотным при пальпации.
nАмилоидная инфильтрация пищевода приводит к ригидности нижнего пищеводного отдела и расстройствам его двигательной активности.
nАмилоидоз желудка сопряжён с опухолеподобной инфильтрацией его стенки, поэтому необходима дифференциальная диагностика с раком желудка.
nАмилоидоз кишечника может проявляться синдромом нарушенного всасывания. Изолированный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника). Обычно его обнаруживают во время операции.
nЖелудочно-кишечные кровотечения возможны на всех уровнях ЖКТ; обычно они значительно выражены.
nАмилоидоз печени развивается при большинстве типов амилоидоза. Печень увеличивается, уплотняется, при пальпации её край ровный, безболезненный. По мере прогрессирования развивается синдром портальной гипертензии. Грубые нарушения функций печени развиваются редко, чаще отмечают умеренный холестаз.
nАмилоидоз поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита: характерны тупая боль в левом подреберье, диспептические явления.
• Полисерозит (плеврит, перитонит) наблюдают при средиземноморской семейной лихорадке как проявление основного заболевания.
• Периферическая полиневропатия при ATTR-амилоидозе манифестирует на 3-6-м десятилетии жизни больного прогрессирующей сенсорной невропатией нижних конечностей.
• Запястный туннельный синдром возникает при инфильтрации амилоидом поперечной ладонной связки запястья со сдавлением проходящего под ней срединного нерва. Возникают жгучие боли в I-III пальцах кисти и лучевой стороне IV пальца; характерно снижение чувствительности кончиков пальцев и силы мышц кисти. Наблюдается при АL- и Аβ2M-амилоидозе, для АА-амилоидоза он не характерен.
• Симметричный полиартрит с утренней скованностью при амилоидозе напоминает ревматоидный.
• Амилоидная инфильтрация мышц может проявляться псевдомиопатией.
• Поражения кожи имеют вид полупрозрачных восковидных папул или бляшек на лице, шее, в зонах естественных складок. Описаны периорбитальные экхимозы (“глаза енота”). Зуд нехарактерен. Возможны кровоизлияния в бляшки. В ряде случаев наблюдают плотные отёки на пальцах рук, напоминающие склеродермию.
• Психические нарушения в виде деменции отмечают при локализованных формах амилоидоза (болезни Альцгеймера).
• Геморрагический синдром может развиваться при AL-амилоидозе вследствие недостаточности фактора свёртывания X, имеющего сродство к амилоидным фибриллам.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В общем анализе мочи содержание белка варьирует от микроальбуминурии до массивной протеинурии нефротического уровня. Гематурия возникает редко, лейкоцитурия не бывает массивной и не связана с сопутствующей инфекцией (“скудные изменения мочевого осадка”). Цилиндры гиалиновые, восковидные, реже зернистые; они не обладают метахромазией при окраске, но дают резко положительную окраску Шифф-йодной кислотой (ШИК-реакцию). Вследствие массивной протеинурии возникает гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии). Возможен лейкоцитоз, характерно повышение СОЭ. Анемия сопутствует ХПН или связана с хроническим воспалительным процессом.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Биопсия слизистой оболочки прямой кишки и подкожной жировой клетчатки в 70% случаев способствует обнаружению амилоидных масс. Биопсия почек на ранних стадиях амилоидоза позволяет определить в мезангии аморфные гиалиновые массы, а также утолщение базальной мембраны. В дальнейшем обнаруживают диффузный внеклеточный эозинофильный материал, окрашивающийся конго красным со специфическим зелёным двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии. При иммунофлюоресцентном исследовании можно выявить слабое свечение Ig, поскольку амилоидные фибриллы (при AL-амилоидозе) содержат вариабельные участки лёгких цепей. При электронной микроскопии обнаруживают характерные неветвящиеся амилоидные фибриллы диаметром 7,5-10 нм. Отложения амилоидных масс обнаруживают не только в клубочках, но и в интерстиции.
• ЭхоКГ: определяют симметричное утолщение стенок левого желудочка, межжелудочковой перегородки, признаки диастолической дисфункции. Размеры камеры левого желудочка нормальные или уменьшены.
• ЭКГ: низкий вольтаж зубцов, блокады проводящей системы на разных уровнях, аритмии.
• УЗИ: размеры почек увеличены или соответствуют норме.
ДИАГНОСТИКА
При диагностике наиболее важны результаты биопсии. После обнаружения амилоидных масс (на основании классического окрашивания на амилоидоз конго красным с последующим изучением в поляризованном свете) необходимо провести иммуногистохимическую идентификацию состава амилоидных фибрилл (определение аполипопротеина A1, моноклональных L-цепей, транстиретина и др.). Следует также провести электрофорез и иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи для выявления AL-амилоидоза.
• Необходимо предполагать развитие амилоидоза при обнаружении протеинурии у больных, относящихся к группе риcка (с ревматоидным артритом, миеломной болезнью, бронхоэктатической болезнью, туберкулёзом и лепрой).
• При наследственно-семейных синдромах, проявляющихся периферической невропатией, нефропатией, кардиопатией, также следует исключить амилоидоз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика проводится с учётом ведущего клинического синдрома.
• Нефротический синдром сложен для дифференциальной диагностики. При амилоидозе он развивается постепенно (в отличие от гломерулонефрита, где возможно его возникновение в дебюте заболевания). Однако у некоторых больных амилоидозом нефротический синдром может возникнуть быстро; провоцирующие факторы – переохлаждение, травма, ЛС, вакцинация, присоединившийся тромбоз почечных вен. Характерно сохранение нефротического синдрома при развитии ХПН.
• На стадии развития ХПН различия в клинической картине почечных заболеваний становятся минимальными. В дифференциальной диагностике важно определение хронических воспалительных заболеваний, миеломной болезни, средиземноморской семейной лихорадки. Нормальные или увеличенные размеры почек в сочетании с высокой протеинурией крайне подозрительны на амилоидоз.
• Амилоидоз сердца следует предполагать в каждом случае сердечной недостаточности, резистентной к терапии, особенно у лиц пожилого возраста.
• Синдром запястного канала и макроглоссия – нередкие признаки AL-амилоидоза у пожилых больных, однако они могут возникать при гипотиреозе и многих других заболеваниях.
• При плотном отёке кожи кистей важно различать склеродермию и амилоидоз.
ЛЕЧЕНИЕ
Основные патогенетические принципы лечения:
• ограничение синтеза предшественника амилоида;
• ингибирование синтеза амилоида и предотвращение отложения его в тканях;
• лизис тканевых амилоидных структур.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Необходимо лечение фонового заболевания. При активном лечении ревматоидного артрита цитостатиками (циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн, метотрексат) амилоидоз возникает реже, а при уже развившемся амилоидозе наблюдают уменьшение его клинических проявлений – стабилизацию почечной функции и снижение протеинурии.
• Для лечения первичного амилоидоза и миеломной болезни применяют химиотерапию (например, комбинированную терапию мелфаланом и преднизолоном). Однако её недостаточная эффективность обусловливают поиск новых методов лечения. Среди последних разработок в этом направлении – антрациклиновые препараты, способствующие лучшему подавлению амилоидогенного клона плазматических и В-клеток, а также применение сверхвысоких доз мелфалана с целью эрадикации этого клона с последующим восстановлением кроветворения пересадкой аутологичных стволовых клеток.
• Предполагают ингибирующее действие колхицина на синтез предшественников АА-амилоида. При средиземноморской семейной лихорадке (периодической болезни) применение колхицина на ранних стадиях задерживает развитие нефропатии, но он менее эффективен при уже сформировавшемся амилоидозе почек. Изучают эффект колхицина при вторичном АА-амилоидозе почек.
• На ранних стадиях АА-амилоидоза допустима попытка лечения аминохинолиновыми производными (хлорохином по 0,25-0,5 г/сут длительно), однако его эффективность в контролируемых исследованиях не доказана.
• Для лечения амилоидоза предлагают использовать диметилсульфоксид перорально. Начальная доза -10 мл 1% раствора диметилсульфоксида 3 раза в сутки. При хорошей переносимости дозу постепенно повышают до 100-200 мл 3-5% раствора в сутки.
ГЕМОДИАЛИЗ
Развитие ХПН – показание к плановому гемодиализу; предпочтителен перитонеальный диализ, так как он создаёт условия для выведения β2-микроглобулина. Выживаемость больных с амилоидозом почек, находящихся на гемодиализе, ниже, чем у больных ХПН с вызванной другими причинами (годичная выживаемость – 60%).
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК
Её проводят при АА-амилоидозе (при условии успешного лечения фонового заболевания) и AL–амилоидозе почек на стадии ХПН. Показатели выживаемости ниже, чем при другой почечной патологии, что связано с серьёзными внепочечными органными поражениями, главным образом сердечно-сосудистыми. Рецидив амилоидоза в трансплантате происходит часто, но мало влияет на общий прогноз.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Трасплантированная печень не синтезирует предшественник амилоида – транстиретин, в результате уменьшаются проявления АТТР.
ПРОГНОЗ
Причины смерти – сердечная или почечная недостаточность. После развития ХПН пациенты обычно живут менее года, после развития сердечной недостаточности – около 4 мес. При вторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при AL-амилоидозе. При любом типе заболевание протекает тяжелее у лиц пожилого возраста.
Источник