Как объединить симптомы в синдромы

Явление, с которым имеет дело медицина, — болезнь — особое образование. По мнению А.Ш. Тхостова[1], общим и в медицине, и в психологии является утверждение о том, что болезнь как субъективная реальность и феномен культуры не сводится к натуральным функциям организма. Недаром даже для описания жизни используют понятия «симптом» и «синдром».

Симптом — элементарное проявление болезни, которое ощущает человек как изменение самочувствия.

И психолог, и врач никогда не работают с одним симптомом. Исключение бывает в случаях диагностических симптомов, которые свойственны единственной нозологической, болезненной форме. В этой ситуации предполагаемый диагноз сразу становится окончательным. Такие симптомы чаще всего связаны с физиологическими показателями работы организма, например с уровнем гликемии.

Специфические симптомы встречаются при ограниченном круге болезней, например жажда при заболевании сердца и почек, при диабете, сонливость при синдроме Клейна-Левина, летаргии при функциональном заболевании центральной нервной системы.

Неспецифические симптомы, например общая слабость, утомляемость, снижение уровня внимания, встречаются при широком круге болезней. Нехарактерные симптомы никогда не встречаются при предполагаемом заболевания. Чаще всего симптом может быть охарактеризован по частоте его появления в связи с тем или иным заболеванием как частый (редкий) или как неспецифический частый (редкий).

Симптомокомплекс представляет собой сочетание симптомов, которых объединяет единый принцип образования. Так, симптомокомплекс, отражающий повышенное теплообразование (потливость, хорошая переносимость холода и плохая — жары и др.), бывает при тиреотоксикозе.

Синдром — симптомокомплекс, который специфичен для определенной болезненной формы, имеющий единое обозначение и название в соответствии с принятой медицинской терминологией.

Как и для симптома, для синдрома можно указывать степень его специфичности относительно нозологической формы. Иногда синдром исчерпывает описание болезни, и это равносильно установлению медицинского диагноза. Чаще всего синдром составляет только часть клинической картины, но его обнаружение повышает вероятность постановки верного диагноза, что является важнейшей задачей в работе врача.

Обычно синдромы носят имена людей, открывших их: синдром Шмидта, синдром Каннера и т.п. Человек, описавший синдром, берет на себя ответственность за его нозологическое содержание и возможное воздействие на его проявления.

Донозологическая диагностика, которую проводит врач в виде опросов и осмотров, предполагает выявление специфических и диагностических признаков каких-либо из известных ему нозологических форм, что позволяет сформулировать предварительный диагноз. Затем осуществляется нозологическая диагностика — обследование, предполагающее выявление специфических и диагностических признаков предполагаемой болезни, уточнение предварительного диагноза.

Врач, работающий с жалобами больного и результатами обследования, попадает под влияние таких обстоятельств, как собственная внушаемость, настойчивость жалующегося человека, «чувствительность» врача.

От диагностического поиска, выраженности неспецифических признаков болезни и можно установить наличие специфических симптомов. Именно на этапе диагностики врач и встречается с теми свойствами болезни, которые позволяют говорить о ней как о семиотической системе, т.е. о системе, содержащей означаемое, означающее и знак. В болезни телесный конструкт (орган или функциональная система) — означаемое, чувственное ощущение человека, выраженное в жалобе, — означающее, а знак — те конкретные слова и жесты, которыми устанавливаются отношения между чувственным ощущением и органом или функциональной системой, что уже является психологическим симптомом.

Симптом становится знаком (означенное телесное ощущение), который отражает связь ощущения человека и органа, обращая эту связь вовне — для другого человека, прежде всего врача. Как отмечает А.Ш. Тхостов, став симптомом, ощущение только внешне не меняется, на самом деле оно подчиняется уже другим законам и содержит в себе то, что не присутствует в нем как свойство организма человека.

Симптом как психологическое содержание не только означает болезненное ощущение человека, но и становится его знаком. Как отражение ощущений человека он имеет телесную реальность с ценностью для самого человека и для окружающих. Ведь больной — это страдающий человек.

В то же время психологический симптом становится мифом. Миф порожден самим существованием идеи или концепта болезни, так как любое обозначение состояния («болеет», «ноет», «плохо», «не получается» и т.п.), включенное в более общее понятие болезни, выраженное в диагнозе (например, ДЦП, ОРЗ и т.п.), создает особые отношения собственных ощущений больного человекам его знаний о болезни, механизме ее возникновения, закономерностях протекания. Эти знания и будут преобразовывать мир ощущений человека, его чувственные телесные ощущения. В этом смысле мысли об ОРЗ и о раке по-разному будут влиять на самочувствие человека.

Синдром — закономерное сочетание симптомов, или симпто- мокомплекс. Под ним также понимают сочетание нарушений или несформированность психических процессов, основой которого является нейропсихологический фактор (определенные физиологические закономерности работы участков мозга, нарушение которых является причиной возникновения нейропсихологических синдромов).

Изменение психических функций при болезни рассматривают в двух планах: 1) дефицитарная симптоматика и 2) продуктивная симптоматика (новообразования, не имеющие адаптивного значения, — галлюцинации и т.п.). Нейропсихологический синдром — закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанный с выпадением одного или нескольких факторов.

Синдромный анализ — анализ нейропсихологических симптомов с целью обнаружения общего фактора, объясняющего происхождение различных нейропсихологических симптомов. Нейропсихологический фактор — понятие, обозначающее принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры участка мозга, нарушение работы которого ведет к появлению нейропсихо- логического синдрома.

Симптом — внешние проявления болезни. Нейропсихологический симптом — нарушение психической функции вследствие локального поражения головного мозга. При этом выделяют первичный нейропсихологический симптом как нарушение непосредственной связи с нарушением определенного фактора и вторичный, который возникает как системное следствие первичного нейропси- хологического по зонам системной взаимосвязи с первичным. Нейропсихологический синдром — закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанных с выпадением одного или нескольких факторов.

Фактор — это, с одной стороны, принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры, нарушение которого приводит к появлению нейропсихологического синдрома, а с другой — продукт деятельности дифференцированных зон мозга, которые одновременно являются составляющей частью различных психических процессов.

Типы факторов:

• • произвольная регуляция деятельности — мотивация, построение образа результата деятельности, контроль, коррекция;
• • кинетический — движение души и тела;
• • кинестетический — обратная афферентация (предметные движения, который ориентированны на свойства предметов);
• • пространственный анализ и синтез;
• • зрительный анализ и зрительная память;
• • слуховой анализ и синтез;
• • энергетическое обеспечение активности — функциональные состояния (отдельные стволовые структуры);
• • нейродинамика — смена и баланс возбуждения и торможения;
• • межполушарное взаимодействие.

Миф болезни как принятая человеком идея ее существования деформирует природную сторону телесного ощущения, не уничтожая ее, а как бы отодвигая, отчуждая. В сознании больного человека постоянно присутствует (через обозначение в словах) ощущение симптома, который воспринимается то разумом, то чувствами, возникает то непроизвольно, то произвольно. Человек, как бы не желая думать о симптоме, думает о нем. И хотел бы от него избавиться, но он возникает в сознании снова.

Миф болезни нуждается в подтверждении (он так устроен), поэтому человек реагирует на соответствующие мифу телесные ощущения. У него начинает болеть там, где «должно» болеть. Всем известен симптом 3 курса у студентов-медиков, когда они обнаруживают у себя все изучаемые болезни или явления ятрогении, когда человек «специально» чувствует необходимую для диагноза боль.

Богатейшие варианты вторичного порождения телесных ощущений в рамках сверхценных идей и первичного ипохондрического бреда описаны в психопатологии[2]. Яркие случаи встречаются и у психически здоровых людей. Так, один из авторов настоящего издания был свидетелем нескольких случаев реакции матери на боль ее ребенка. Все они характеризовались появлением у матери видимых признаков боли (покраснение) в местах ушибов ребенка.

Особую роль миф болезни играет в ситуации лечения. Идея болезни начинает очень быстро наполняться конкретным содержанием. Лекарство выступает как знак. Независимо от его содержания, оно может быть заменено плацебо-агентом, ритуалом или любым другим предметом, который сможет сыграть его роль. Лечебный миф, как и миф болезни, не имеет четкой структуры и подвержен влиянию извне.

Ритуальное лечение демонстрирует влияние символического действия, объективно не связанного с причинно-следственными характеристиками заболевания, оно объединено с ними лишь в сознании человека. Эффект ритуального лечения как объективный, так и субъективный, часто очевиден. Понять его можно на психологическом уровне, если признать, что болезнь человека —не просто дефект какого-то органа, а прежде всего феномен сознания.

В логике ее развития есть две стороны: объективная и субъективная. Объективная подчиняется законам природы, законам организма человека. Субъективная подчиняется закономерностям психического и семиотического (знакового). В реальности эти стороны могут весьма значительно расходиться. Как замечает А.Ш. Тхостов, «объективная верность мифа, лежащая в основе метода лечения, не имеет принципиального значения. Самые фантастические и нелепые лечебные приемы находят своих убежденных последователей. Именно это и есть неспецифический фактор, обеспечивающий любой терапевтической тактике определенный успех, особенно в плане ближайших результатов»[3].

Слава целителя также может быть мифом, способствующим лечению. Большое значение имеет и готовность людей определенной группы или целой нации к восприятию мифов определенного содержания. Сегодня, например, можно говорить о том, что в США и Европе появился «психоаналитический пациент» — человек, умеющий заявить о своих жалобах в психоаналитических терминах (это связано с развитием и упрочением психоанализа как научно обоснованного метода лечения).

Врач попадает в сложное положение, если принимает миф за реальность, или наоборот. Это связано как с пониманием врачом своих терапевтических возможностей, своей способности исцелять тем или иным методом, так и с оценкой реального состояния пациента. С виду невинное заблуждение врача в своих качествах как целителя может привести к потере больными времени, сил и средств для осуществления настоящего патогенетического лечения.

Современная мифология болезней весьма разнообразна. Она основана на том, что болезнь — неуправляемое явление, обладающее не зависимой от человека активностью.

Главное свойство переживания болезни состоит в том, что болезнь делает тело человека неуправляемым, плотным, тяжелым. В состоянии здоровья тело полностью подчиняется человеку, оно осознается лишь на уровне его границ. Болезнь ставит задачу объяснения неуправляемости, чуждости тела в соответствии с картиной мира, в которой живет человек.

Каждое историческое время каждый человек создает мифы о болезнях, в которых отражаются прежде всего знания людей о свойствах их организма, свойствах и происхождении болезни, об особенностях взаимосвязи сознания и тела.

Как отмечает А.Ш. Тхостов, в сознании современного человека мифы болезни воплощаются в разные образы. Среди наиболее распространенных можно назвать биополе, карму, чакры, жизненные силы, которые понимаются чаще всего в мифологически- механическом духе. Очень популярна аналогия организма с роботом, компьютером и другой новой техникой, которая порождает и аналогичные методы воздействия на организм, и психику человека, — кодирование, программирование, зомбирование и т.п.

Развитие в XIX—XX вв. микробиологии (Р. Вирхов, Л. Пастер) привело в обыденном сознании людей к созданию модели избавления от болезней, основанной на стерилизации организма, — избавлении от микробов и бактерий. Понятия «нормальной», «патогенной» или «условно патогенной» среды крайне непопулярны и воспринимаются только специалистами.

Таким образом, лечащий врач встречается прежде всего не только с симптомами и синдромами болезни, которые человек предъявляет в виде жалоб, состояния или поведения. Каждый из участников ситуации лечения приносит в нее свой миф болезни, свое сознание, наполненное переживаниями о ее ценности, роли в жизни, о ее происхождении и возможном исходе конкретного лечения и лечения вообще. С этой точки зрения работа целителя, врача похожа на встречу с химерами. К ней надо готовиться, изучая процессы и законы психической жизни человека.

На основании жалоб больного, данных объективного и параклинических исследований выделены следующие симптомы:

1. Субъективные:

– сильный мучительный приступообразный сухой кашель;

– одышка экспираторного характера, легкая, появляющаяся при физической нагрузке, проходящая самостоятельно при отмене физической нагрузки;

– небольшая тупая боль в грудной клетке, которая возникающая при приступе кашля;

– «свистящее» дыхание.

– иногда плохой сон, связанный с эмоциональным перенапряжением.

На основании жалоб можно предположит, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.

2. Объктивные:

– жесткое везикулярное дыхание;

– сухие высокие хрипы при форсированном дыхании

– из анамнеза развития заболевания – лечилась в ЦРБ, жаловалась на кашель, слабость, повышение температуры до 38о С. На основе Rn-исследования был поставлен диагноз: внебольничная бронхопневмания левого легкого.

3. Параклинические:

– повышение СОЭ;

– эозинофилия;

– в мазок из зева на микрофлору выявлена патогенная микрофлора (Moraxella catarrhalis, Streptococcus viridians), чувствительная к антибиотикам;

– увеличение СРБ (+);

– усиление легочного рисунка;

– Локальные фиброзно – цирротические изменения в s6 и s8 левого легкого, с наличием циллиндрических бронхоэктазов в последнем сегменте и признаков обострения воспаления с наличием перибронхиальной инфильтрации;

– изменения слизистой бронхов;

– двухсторонние плевро- дифрагмальные спайки;

– умеренный диффузный пневмосклероз.

Таким образом, можно выделить следующие синдромы:

1. Уплотнения легкого

2. Бронхитический

3. Бронхообструктивный

4. Общевоспалительный

1) Синдром уплотнения в легком (сложный объективно-параклинический):

Объективно: нет

Параклинически:

При СКТ в левом легком выявлены локальные фиброзно – цирротические изменения в S6 c уменьшением в объеме, диформацией бронхов, так же фиброзно – цирротические изменения в S8 с уменьшением в объеме, деформацией бронхов, а так же диформацией прилежащей междолевой плевры, перибронхиальной инфильтрацией и наличием небольших цилиндрических бронхоэктазов.

Патогенез синдрома:

Аэрогенным путем микроорганизмы попали в организм пациента. Преодолев защитные барьеры дыхательных путей, проникли непосредственно в альвеолы и там стали интенсивно размножаться. Под действием токсинов микроба нарушилась проницаемость капилляров, и развился серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, быстро распространилась по нижней доле легкого. Экссудат заместил воздух в правых нижних отделах легких, тем самым сформировав синдром легочного уплотнения.

Причиной уплотнения легких может быть так же воспалительный экссудат, замещающий воздух в альвеолах и бронхиолах, а также пневмофиброз, заполнение альвеол фибрином.

2)Бронхитический синдром(сложный субьективно-объективно-параклинический)

Субъективно:

Сильный мучительный приступообразный сухой кашель; небольшая, тупая боль в грудной клетке, которая возникающая при приступе кашля.

Объективно:

Жесткое везикулярное дыхание, сухие высокие хрипы при форсированном дыхании.

Параклинически:

Рентгенологически выявлена деформация корневого рисунка легких. Локальный пневмофиброз слева в нижней доли. При исследовании вентиляционной функции легких выявлено признаки изменения слизистой бронхов. В мазок из зева на микрофлору выявлена патогенная микрофлора (Moraxella catarrhalis, Streptococcus viridians)

Патогенез синдрома:

Под бронхитическим синромом подразумевается воспалительная реакция слизистой бронхов на различные патологические агенты. Причины развития бронхитического синдрома: воспаление слизистой бронхов различной этиологии (специфическое, неспецифическое, бактериальное, вирусное и др.); застойное набухание слизистой бронхов, приводящее к застойному бронхиту; аллергические реакции на различные вещества; курение; охлажление.

В развитии бронхитического синдрома важную роль играет снижение эффективности физических факторов защиты, прежде всего способности верхних дыхательных путей фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц, изменение бронхиального секрета. Поражается эпителий бронхов, нарушая обменные процессы в клетках, что приводит к их гибели.

В бронхах скапливается и застаивается слизь при воспалительных процессах, это приводит к раздражению рефлексогенных зон бронхов, которое передается в дыхательный центр. Дыхательный центр отвечает с помощью защитного механизма – кашель.

3) Бронхообструктивный синдром(сложный субъективно-объективно-параклинический):

Субъективно:

Одышка экспираторного характера, легкая, появляющаяся при физической нагрузке, проходящая самостоятельно при отмене физической нагрузки. Небольшая тупая боль в грудной клетке, которая возникающая при приступе кашля

Объективно:

Сильный мучительный приступообразный сухой кашель. Жесткое везикулярное дыхание, выслушиваются сухие высокие хрипы при форсированном дыхании.

Параклинически:

Локальные фиброзно – цирротические изменения в s6 и s8 левого легкого, с наличием циллиндрических бронхоэктазов в последнем сегменте и признаков обострения воспаления с наличием перибронхиальной инфильтрации

Патогенез синдрома:

В данном случае имеется в виду снижение бронхиальной проходимости в ответ на раздражение рецепторов бронхиального дерева специфическими агентами.

4) Общевоспалительный синдром(сложный субъективно-объективно-параклинический):

Субъективно:

Повышение температуры тела до 380С. Общая слабость, сильный мучительный приступообразный сухой кашель.

Объективно:

Сильный мучительный приступообразный сухой кашель.

Параклинически:

увеличение СОЭ, СРБ(+)

Патогенез синдрома:

Активированные лейкоциты очага воспаления выделяют эндогенные пирогенны (IL1 TNFα), которые действуют на центр терморегуляции. Это проявляется повышением температуры. Субъективно пациент чувствует недомогание, слабость, ломоту в мышцах. Под воздействием монокинов «белков острой фазы» происходит усиленная продукция клетками печени СРБ и γ-глобулинов что приводит к преобладание в плазме глобулинов над альбуминами. Увеличение концентрации в плазме крупнодисперсных белков уменьшает отрицательный заряд эритроцитов и их взаимное отталкивание. Это повышает агглютинацию эритроцитов и их оседание. При воспалении происходит активация пролиферации лимфоцитов в костном мозге, что и создает условия лейкоцитоза в крови.