Неотложный помощь при болевом синдроме

Обычно при болевом синдроме возникают неприятные эмоции – стресс, страх, подавленность и уныние, которые отражаются на биохимических процессах организма. В первую очередь реагирует на такие процессы мозг, гипофиз которого вырабатывает специфические гормоны – эндорфины. Они в свою очередь блокируют рецепторы нервной системы человека, которые участвуют в развитии негативных ощущений.

Оказывая первую помощь при болевых ощущениях важно оценивать психическое состояние человека, поскольку сильный страх, усталость или угнетенность изменяют субъективные ощущения так, что, например, даже маленький порез ощущается как серьезная травма.

Так в чем же заключается неотложная помощь при болевом синдроме? Многие люди делают ошибочный вывод о происхождении болевого синдрома и принимают спазмолитики, как первую помощь при неприятных ощущениях. Это неверно, ведь если учитывать тесную взаимосвязь боли и эмоциональной составляющей синдрома, его преодоление требует комплексного подхода, поэтому обычные анальгетики или болеутоляющие не всегда помогают.

Неотложная помощь при болевом синдроме заключается в приеме препаратов комплексного воздействия, которое зарекомендовало себя в клинической практике. Такие средства предполагают эффективный результат за короткое время.

Ведение и уход за больными, которым проводится ИВЛ

1. Больного, которому проводится ИВЛ, ни на одну минуту нельзя оставлять одного.

2. Карта наблюдения за этими больными ведется с особой тщательностью. Кроме стандартных показателей, характеризующих состояние больного (АД, частота пульса, почасовой диурез, температура, баланс жидкости, введение лекарственных препаратов), отмечаются показатели, связанные с работой респиратора. Каждый час в карте регистрируют минутный объем дыхания, частоту, давление в дыхательных путях, поток кислорода. Кроме того, в карте необходимо отмечать положение больного (правый бок – спина – левый бок).

3. Одним из самых важных приемов ухода за больным, которым проводится ИВЛ, является отсасывание секрета из трахеобронхиального дерева. В условиях ИВЛ нормальный кашель невозможен. В бронхах и трахее накапливается мокрота, которая не только нарушает проходимость дыхательных путей, но и является источником инфекции. Поэтому каждые 30 мин (по указанию врача – чаще) проводят аспирацию мокроты. Катетеры для аспирации должны быть мягкими, иметь отверстия на конце и по бокам. Желательно, чтобы последние 2-3 см катетера были изогнуты, образуя клюв. Клюв облегчает проведение катетера в оба бронха. Промышленностью выпускаются специальные пластиковые катетеры для отсасывания мокроты. Наружный диаметр катетера должен быть вдвое меньше внутреннего диаметра эндотрахеальной или трахеостомической трубки.

При аспирации мокроты следует помнить такие правила: манипуляция осуществляется при строгом соблюдении асептики. Катетер должен быть стерильным. Аспирация мокроты всегда вызывает гипоксию, выраженную в большей или меньшей степени. Поэтому перед аспирацией в течение нескольких минут необходимо провести гипервентиляцию. Во время аспирации отсасывается не только секрет, но и воздух (особенно из мелких бронхиол), в результате чего развивается ателектаз. В связи с этим гипервентиляцию необходимо проводить и после аспирации.

4. Уход за полостью рта. По мере накопления слюны ее удаляют из полости рта с помощью салфетки, смоченной раствором фурацилина, либо предназначенным для этой цели аспирационным катетером. Делают это очень осторожно, чтобы не травмировать слизистую оболочку. Несколько раз в день полость рта обрабатывают раствором буры в глицерине. При длительном применении антибиотиков проводят орошение водорастворимым нистатином.

5. Каждые 2 ч больного поворачивают с одного бока на другой, что не только улучшает дренирование легких и уменьшает застойные явления в них, но и предупреждает появление пролежней.

6. Ежедневно осуществляется контроль биохимических показателей, коагулограммы, электролитов мочи и плазмы. Очень важным параметром является КОС артериальной крови. Кровь для этого анализа обычно берется 1 раз в сутки, а при изменении режима вентиляции и состояния больного – несколько раз в сутки. При изменении параметров вентиляции кровь берут спустя 25 мин. Наибольшую информацию дает проба крови из артерии.

7. Не реже, чем через день, необходимо ставить очистительную клизму, если к этому нет противопоказаний (например, 1-е сутки после операций на толстой кишке). Для систематического опорожнения мочевого пузыря и контроля диуреза в мочевой пузырь ставят постоянный катетер.

Билет

1. Компоненты общей анестезии

Выключение сознания – наркотические анестетики (Гексенал).
Анестезия – наркотические и ненаркотические анальгетики (Промедол, Кеталар).
Нейро-вегетативная блокада – холинолитики и адренолитики (Атропин).
Обездвиживание – миорелаксанты (Дитилин, Ардуан).
Поддерживание адекватного газообмена – ИВЛ, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, искусственная гипотермия, интубация трахеи, трахеостомия.
Поддержание адекватного кровообращения – восполнение ОЦК, массаж сердца, дефибрилляция сердца.
Регуляция обменных процессов – трансфузионно – инфузионная терапия, искусственная гипотермия.

2. Непрямой массаж сердца проводится в сочетании с искусственной вентиляцией легких

В этом случае помощь пораженному должны оказывать два или три человека. Первый производит непрямой массаж сердца, второй — искусственную вентиляцию легких способом «изо рта в рот», а третий поддерживает голову пораженного, находясь справа от него, и должен быть готов сменить одного из оказывающих помощь, чтобы искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца осуществлялись непрерывно в течение нужного времени. Во время вдувания воздуха надавливать на грудную клетку нельзя. Эти мероприятия проводят попеременно: 4—5 надавливаний на грудную клетку (на выдохе), затем одно вдувание воздуха в легкие (вдох).

Искусственная вентиляция легких в сочетании с непрямым массажем сердца является простейшим способом реанимации (оживления) человека, находящегося в состоянии клинической смерти. При проведении искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца лицам пожилого возраста следует помнить, что кости в таком возрасте более хрупкие, поэтому движения должны быть щадящими. Маленьким детям непрямой массаж производят путем надавливания в области грудины не ладонями, а пальцем.

Если прекращение дыхания и сердечной деятельности произошло в результате поражения электрическим током, то сначала необходимо освободить пораженного от действия электричества: быстро выключить рубильник, вывернуть электрические пробки, отбросить провод. При этом надо помнить, что пораженный, не освобожденный от воздействия тока, сам является проводником электричества и прикасаться к нему можно только в резиновых перчатках; провод с его тела снимают сухой деревянной палкой. Освободив пострадавшего от стесняющей одежды, немедленно приступают к искусственной вентиляции легких, непрямому массажу сердца. После восстановления сердечной деятельности и дыхания пораженного согревают, на раны и ожоги накладывают стерильные повязки.

3. Терминальное состояние – состояние обратимого угасания жизнедеятельности организма, предшествующее биологической смерти.

Особенности терминального состояния:

1. Следствие любого заболевания или травмы.

2. Не может быть приостановлено собственными силами организма и без помощи из вне приводит к смерти.

3. Общим патофизиологическим механизмом является гипоксия (дефицит кислорода в организме), приводящая к ряду патологических и компенсаторно-приспособительных изменений (централизация кровообращения и др.).

Терминальное состояние включает 4 периода: предагония, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.

· Предагония.

Систолическое АД 60 мм Hg и ниже, тахикардия, сменяющаяся брадикардией. Дыхание глубокое и частое, затем редкое и поверхностное. Могут наблюдаться патологические типы дыхание (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Сознание спутанное, заторможенное, возможно возбуждение, судороги. Олигоанурия. Кожные покровы и видимые слизистые сероватые (бледные с цианотичным оттенком). Длительность периода минуты-сутки.

· Терминальная пауза.

Пауза в дыхании, которая обычно сопровождается замедлением пульса вплоть до его полной остановки. Длительность – секунды – 5 минут.

· Агония.

АД не определяется, пульс только на сонных артериях, дизритмии или брадикардия. Брадипноэ. Сознание отсутствует. Длительность – минуты – до 6 часов.

· Клиническая смерть.

Клиническая смерть характеризуется остановкой дыхания и кровообращения. Это обратимая стадия умирания. Продолжительность клинической смерти от нескольких секунд до 5 минут. Продолжительность зависит от длительности предшествующих периодов терминального состояния: чем длительнее они были, тем короче период клинической смерти. На продолжительность клинической смерти влияет предшествующий приём препаратов угнетающих ЦНС, а также температура окружающей среды.

Билет

Осложнения во время наркоза

Вводный наркоз — самый опасный период, чаще всего осложнения возникают именно в этот момент. Итак, перечислим возможные осложнения во время общей анестезии:

Нарушение дыхательных функций (гипоксия):

· Гиперкапния – накопление углекислого газа. Повышается АД, появляются экстрасистолы, возможен отек – набухание мозга и замедленное пробуждение после операции.

· Нарушение свободной проходимости дыхательных путей в результате западения языка, попадания инородного тела, слюны, крови, слизи, мокроты.

· Ларингоспазм — спазм гортани, характеризующийся смыканием голосовых связок

· Бронхоспазм – спазм бронхов и повышенное выделение мокроты.

· Аспирация желудочного содержимого (рвота) — для её профилактики на вводном наркозе порой применяют метод Селика (по автору): надавливают на перстеневидный хрящ. Трахею передавить невозможно, а пищевод анатомически находится за трахеей и его пережимают. Есть опасность сдавить сонные артерии – получить гипоксию мозга.

Нарушения во время общей анестезии со стороны сердечно-сосудистой системы:

· Артериальная гипотензия — снижение давления. При гиповолемии – уменьшение объема циркулирующей крови. Нужно восполнить объём, вазопрессоры не оправданы

· Артериальная гипертензия — повышение давления (довольно часто случается в результате волнения пациента перед хирургическим вмешательством).

· Нарушения нормального ритма и темпа сердца (тахикардия, брадикардия, аритмия).

· Острый инфаркт миокарда.

· Отёк лёгких.

· Эмболия и тромбоз легочной артерии – встречается при общей анестезии нечасто, но высока вероятность летального исхода!

Другие осложнения во время наркоза:

· Острая надпочечниковая недостаточность – лечится большими дозами гормонов.

· Передозировка анальгетиков, гипоксия.

· Нарушение терморегуляции – наркоз делает организм более уязвимым к внешним температурным влияниям, чем обычно, поэтому возможно возникновение гипер- или гипотермии при изменении условий теплоотдачи или теплообразования.

· Икота.

· Аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока — в особо тяжелых случаях).

Источник

Распространенность неврологических проявлений остеохондроза позвоночника в структуре заболеваний нервной системы очень велика. Особенно часто в работе практических врачей встречаются вертеброгенные пояснично-крестцовые радикулярные синдромы (Бротман М.К., 1975; Лиманский Ю.П., Мачерет Е.Л., Ващенко Е.А. и др., 1988; Винничук С.М., Дубенко Е.Г., Мачерет Е.Л. и др., 2001; Мачерет Е.Л., Довгий И.Л., Коркушко А.О., 2006; Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2010). Неотложная помощь в лечении больных с вертеброгенными пояснично-крестцовыми радикулярными синдромами чрезвычайно актуальна в работе практических врачей (неврологов, терапевтов, семейных врачей).

Нами в условиях неврологического отделения проводилось наблюдение и лечение 300 больных (210 мужчин, 90 женщин) с вертеброгенными пояснично-крестцовыми радикулярными синдромами. Возраст больных был от 23 до 65 лет. Все больные были разделены на 3 группы: I — с L4–5-радикулярным синдромом (176 больных), II — с S1-радикулярным синдромом (74 больных), III — c L4–5 — S1-радикулярным синдромом (50 больных).

При поступлении в неврологическое отделение больные обычно жаловались на боли в пояснице, иррадиирующие в ногу. Возникновение болей больные связывали с физической работой, переохлаждением, неудачным движением в поясничном отделе позвоночника и их комбинацией. Боли обычно возникали сразу же после воздействия указанных факторов или же через 1–2 дня. Обычно боли начинались в пояснице, а потом распространялись на ногу (со стороны поражения корешка). Кроме характерного «рисунка» болевого синдрома, в ряде случаев пациенты жаловались на снижение кожной чувствительности в зоне поражения.

При осмотре отмечались напряжение мышц пояснично-крестцовой области, сглаженность поясничного лордоза, сколиоз в области поясницы, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, болезненность при пальпации вертебральных и паравертебральных точек пояснично-крестцовой области, по ходу нервных стволов на ноге со стороны поражения. При L4–5-корешковом синдроме обычно отмечалось снижение коленного рефлекса, при S1 — ахиллова рефлекса, при L4–5 — S1 — снижение коленного и ахиллова рефлексов со стороны поражения. В 73 % случаев (помимо рефлекторных нарушений) наблюдалась болевая гипестезия в зоне поражения. Реже встречалось повышение соответствующих коленных и ахилловых рефлексов, болевой чувствительности на одноименной с болевым компонентом стороне. Нередко больные испытывали боли при движениях, ходьбе, во время сна.

У большинства больных отмечены положительные симптомы натяжения (86 % случаев). При L4–5-радикулярном синдроме нередко отмечалась слабость разгибателей пальцев стопы или только I пальца стопы.

При длительном течении пояснично-крестцовых радикулярных синдромов в ряде случаев (13 %) наблюдались дряблость, гипотрофия мышц ноги со стороны поражения, субъективное ощущение похолодания стопы, объективное снижение пульсации на a.dorsalis pedis (11 % случаев).

Следует указать, что течение пояснично-крестцовых радикулярных синдромов было различно: более легкое в I группе, тяжелее — во II группе и еще более тяжелое — в III группе. Более быстрый регресс радикулярного синдрома также отмечен в I группе, более медленный — во II группе и еще медленнее — в III группе.

Для неотложного лечения пояснично-крестцовых радикулярных синдромов использовался анальгин (50% по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день). При нарушениях ночного сна анальгин вводили внутримышечно перед сном (нередко в сочетании с внутримышечным введением димедрола 1% по 1,0 мл). Помимо анальгина, назначали внутримышечно диклофенак натрия (по 3,0 мл внутримышечно через день, обычно утром) или диклоберл. Назначали, кроме того, нимесил (по 1 порошку 2 раза в день) или пироксикам (по 1 таблетке 2 раза в день) после еды.

Как составной элемент комплексного лечения назначали плазмол (по 1,0 мл подкожно в болевые точки 1 раз в день) или стекловидное тело (по 2,0 мл 1 раз в день в болевые точки). Для дегидратации применяли фуросемид (лазикс) 40 мг — 1/2 таблетки 3 раза в день (на фоне калийсберегающей диеты или приема аспаркама (панангина) по 1 таблетке 3 раза в день.

Вместо перорального приема фуросемида можно использовать фуросемид по 2,0 мл внутримышечно 1–2 раза в день или внутривенно капельно (на физиологическом растворе). Хорошо зарекомендовал себя в этом плане препарат L-лизина эсцинат (по 5,0–10,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора) внутривенно капельно 1 раз в день. При венозной периферической недостаточности при радикулитах назначали троксевазин (по 1 капсуле 2 раза в день).

Как вазоактивное средство использовали раствор эуфиллина (2% по 5,0—10,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора) внутривенно капельно 1–2 раза в день или раствор актовегина (внутримышечно по 2,0 мл или внутривенно по 2,0–5,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора) 1 раз в день.

Отмечен хороший положительный эффект от комбинированного внутривенного капельного применения актовегина (по 5,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора) и ксефокама перорально или в виде блокад.

На ночь для улучшения сна обычно назначали супрастин (1 таблетка) или димедрол (внутримышечно 1% раствор по 1,0 мл). Хорошим обезболивающим эффектом обладает финлепсин (или карбамазепин) — 200 мг в 1 таблетке. Применяли препарат по 1/2–1 таблетке 3 раза в день. Еще более мощным анальгезирующим эффектом обладает нейралгин. Применяли его по следующей схеме: в 1-й день — по 300 мг вечером, во 2-й день — по 300 мг 2 раза в день (днем и вечером), начиная с 3-го дня — по 300 мг 3 раза в день внутрь. Обращает на себя внимание возможность появления головокружений у больных при применении указанных препаратов, особенно у пожилых пациентов или у пациентов старческого возраста. Следует заранее предупредить больных о возможности появления побочных эффектов при применении указанных препаратов.

При тревожности, раздражительности больных использовали малые транквилизаторы: седуксен (реланиум, сибазон), гидазепам, феназепам. При упорном течении болевого синдрома, при появлении депрессивного синдрома с успехом применяли амитриптиллин (по 1/2–1 таблетке 2–3 раза в день), рекситин (10 мг) утром.

С анальгезирующей целью и для восстановления проводимости по нервным стволам использовали внутримышечное введение комплекса витаминов группы В (раствор витамина В1 по 1,0 мл, раствор витамина В6 по 1,0 мл, раствор витамина В12 по 200 ). Введение витаминов В1, В6, В12 обычно осуществляли, чередуя последовательно по дням. Витамины группы В чаще применяли при длительном течении радикулярных синдромов, при наличии трофических мышечных, кожных вегетативно-трофических нарушений.

С восстановительной целью использовали препарат нуклео Ц.M.Ф. форте (по 1 таблетке 2 раза в день или внутримышечно 1 раз в день) на протяжении 10 дней, а также раствор прозерина по схеме, повышая его дозу ежедневно на 0,2 мл до 1,0 мл, а затем по 1,0 мл еже-дневно подкожно 1 раз в день на протяжении 10–15 дней. Близкое действие оказывал препарат нейромидин по 1 таблетке 2 раза в день (или внутримышечно по 1,0 мл 1 раз в день) на протяжении 10–15 дней.

В комплексе лечения при статодинамических изменениях позвоночника, при повышенном напряжении мышц спины хорошо зарекомендовал себя препарат мидокалм, который использовали в дозе 150 мг (1 таблетка) 3 раза в день (или по 1,0 мл внутримышечно) на протяжении 10–15 дней.

Обнаружено, что эффективность препарата усиливается при сочетании его с малыми транквилизаторами (сибазон, гидазепам).

Как вазоактивный препарат хорошо зарекомендовал себя пентоксифиллин (внутривенно капельно по 5,0 мл на 200,0–400,0 мл физиологического раствора 1 раз в день или перорально по 1 таблетке 3 раза в день после еды). Для вазоактивного эффекта можно использовать и никотиновую кислоту (1% раствор внутримышечно по схеме с 1,0 до 10,0 мл 1 раз в день, прибавляя по 1,0 мл ежедневно до 10,0 мл, а потом в обратном направлении), а также раствор солкосерила по 2,0 мл внутримышечно или внутривенно капельно по 2,0–5,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора. Если раствор никотиновой кислоты нежелателен при наличии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, применение раствора солкосерила при этих заболеваниях не противопоказано. Следует помнить о том, что применение трентала противопоказано больным, страдающим язвенной болезнью желудка или двенадцати-перстной кишки.

При выраженных болевых радикулярных синдромах мы отметили хороший эффект от применения блокад в болевых точках с гидрокортизоном, дексаметазоном, дипроспаном. Следует помнить о побочных эффектах указанных препаратов и применять их с осторожностью. Для блокад можно использовать введение в болевые точки, паравертебрально в место выхода соответствующих корешков раствора новокаина (0,5–2,0 %) или лидокаина (2 %) в комбинации с раствором витамина В12 (по 200–500  1 раз в день) — 3–5 блокад ежедневно или через день.

В комплексном лечении применяли также растирания мазью финалгон, никофлекс; фастум гель; пластырь олфен; аппликаторы Кузнецова, Ляпко; лежание на матрасе, под который положен деревянный щит. Применение массажа (ручного или с помощью кровати «Серагем»), диадинамических токов, фонофореза (обычно с гидрокортизоновой мазью), дарсонваля, магнитолазерной терапии, поверхностной иглотерапии, лечебной физкультуры, лечение на доске Евминова рекомендовались тогда, когда резко выраженный болевой синдром уже несколько уменьшался в своем проявлении и больной мог спокойно переносить назначенные процедуры.

В первые дни после госпитализации мы обычно ограничивали применение указанных процедур больным, так как в это время они их плохо переносили. В зависимости от того, к какой группе (I, II или III) были отнесены больные, эффект от проведенного лечения различался. Наиболее эффективным было лечение у больных I группы с L4–5-радикулярным синдромом. Обычно в течение первых 3–4 дней после госпитализации острые боли у них уменьшались, улучшался сон, настроение. У больных II группы с S1-радикулярным синдромом эффект от лечения был выражен меньше, чем у больных I группы, и улучшение состояния наблюдалось через 5–8 дней (в ряде случаев и позже). Менее эффективным было лечение у больных III группы. Однако в III группе, если преобладало поражение L4–5-корешка, то эффективность лечения была выше, а регресс болевых ощущений и объективной неврологической симптоматики наступал скорее, чем в тех случаях, когда преобладало поражение S1-корешка. Вообще поражение S1-корешка (во II и в III группах) отягощало прогноз заболевания (как в плане скорости регресса субъективной и объективной неврологической, так и в плане выздоровления вообще).

Следует указать, что при назначении лечения больным следует учитывать их индивидуальные особенности, особенности протекания заболевания, наличие сопутствующих хронических заболеваний, возраст больного, его психологические характеристики. Все эти моменты могут иметь существенное значение при назначении лечения больным. Нельзя подходить к лечению больных шаблонно, без учета указанных особенностей. Это снижает эффект от лечения. Только правильно подобранное, патогенетически обоснованное лечение, особенно в случаях поражения S1-корешка, дает достаточно выраженный и быстрый эффект. В необходимых случаях (при недостаточной эффективности консервативного лечения) рекомендуют нейрохирургическое вмешательство.

Результаты проведенного наблюдения и лечения больных были статистически обработаны с помощью метода Фишера (F). В I группе эффективность лечения составила 92 %, во II — 83 %, в III — 79 %.

Источник