Рецидивирующий бронхит с бронхообструктивным синдромом
Рецидивирующий бронхит – повторно возникающее, затяжное воспаление слизистой бронхов, повторяющееся до 3 и более раз на протяжении года, но не приводящее к необратимым нарушениям функции органов дыхания. Рецидивирующий бронхит сопровождается субфебрилитетом, влажным грубым кашлем, иногда бронхоспазмом и свистящим дыханием. Диагноз выставляется по данным рентгенографии легких, бронхографии, ФВД, бакпосева мокроты, аллергопроб. При рецидиве бронхита применяется фармакотерапия (муколитики, бронхолитики, антигистаминные средства) и реабилитационные мероприятия (дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, физиолечение). По показаниям назначаются антибиотики, противовирусные препараты.
Общие сведения
Рецидивирующий бронхит – неоднократно (до 3-4 раз в год) повторяющиеся эпизоды бронхита длительностью до 2-3 недель, протекающие с явлениями бронхоспазма или без них и обратимыми изменениями в бронхолегочной системе. Рецидивирующий бронхит характерен для детского контингента, обычно дошкольников, реже школьников. К зрелому возрасту у таких пациентов уже формируется хронический бронхит, который протекает с периодическими обострениями и стойким повреждением структуры стенок бронхов. Рецидивирующий бронхит обычно дебютирует на втором году жизни ребенка; на долю этого клинического варианта приходится до трети всей респираторной патологии раннего возраста. Наибольшая заболеваемость регистрируется среди детей 4-6 лет, затем постепенно снижается в пред- и пубертатный период.
Простой рецидивирующий бронхит не имеет признаков обструкции. В случае повторных эпизодов бронхита, сопровождающегося бронхообструктивным синдромом (БОС), не опосредованным неинфекционными аллергенами, в пульмонологии говорят об его рецидивирующей обструктивной форме. Рецидивы бронхита чаще случаются в холодный период, при обструктивном варианте – обычно в весенне-осенние сезоны. Рецидивирующий бронхит не имеет тенденции к прогрессированию и развитию явлений склероза в бронхах и легких, но формирует благоприятные условия для появления хронического бронхита, бронхиальной астмы и острой пневмонии.
Рецидивирующий бронхит
Причины
Очевидна связь рецидивирующего бронхита с ОРЗ вирусной, микоплазменной, хламидийной, реже бактериальной этиологии (коклюшем, туберкулезом). Эпизоды бронхита очень часто повторяются на фоне острой вирусной инфекции (риновирусной, РСВ, парагриппа, кори), острой пневмонии. Склонность к рецидивирующему бронхиту наблюдается у часто болеющих детей.
Вирусное повреждение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева приводит к диффузному воспалению, снижению функции мерцательного эпителия, недостаточности мукоцилиарного клиренса, нейрорегуляторным нарушениям и развитию неспецифической гиперреактивности бронхов. Бронхи начинают неадекватно реагировать на привычные раздражители (резкий запах, холодный воздух, физическую нагрузку).
Существенную роль в становлении рецидивирующего бронхита играют предрасполагающие факторы. В первую очередь, это особенности детского организма – незрелость тканевых структур бронхов и иммунокомпетентной системы, частая хроническая патология лимфоидной ткани ЛОР-органов, аллергическая настроенность, а также наличие пороков развития респираторного тракта и иммунодефицитных состояний (врожденных и вторичных). К развитию неспецифической гиперреактивности бронхов могут приводить алкогольная фетопатия, курение матери во время беременности и после рождения ребенка, аспирационный синдром, проведение ИВЛ. Муковисцидоз и недиагностированные инородные тела дыхательных путей также сопровождаются явлениями рецидивирующего бронхита. Рецидивы бронхита могут возникать под влиянием сложных климатических условий (повышенной влажности, температурных перепадов), промышленного и бытового загрязнения воздуха.
У 70-80% детей наблюдается рецидивирующая обструктивная форма бронхита, протекающая в отсутствии других обструктивных бронхолегочных заболеваний. Из-за достаточной узости просвета дыхательных путей у детей раннего возраста бронхиальная обструкция инициируется воспалительными изменениями слизистой оболочки бронхов на фоне ОРВИ. Наличие у пациента аллергии (кожных высыпаний, положительных кожных проб), дисплазии соединительной ткани позволяет его отнести к группе риска по развитию обструктивного бронхита. РСВ-инфекция способна нарушать формирование нормальной иммунной реакции у маленьких детей и формировать атопический вариант иммунного ответа и сенсибилизацию к аэроаллергенам. При рецидивирующем обструктивном бронхите без признаков аллергии и низком уровне Ig Е большинство эпизодов обструкции прекращаются в 3-4 летнем возрасте.
Симптомы рецидивирующего бронхита
Рецидивирующий бронхит характеризуется ежегодными периодическими обострениями (3-4 раз в год), продолжающимися обычно по 2-4 недели.
Рецидивы обычно протекают легче, чем первичное острое воспаление бронхов и начинаются с клинических проявлений ОРВИ. Отмечается умеренный подъем температуры, катаральные явления: заложенность носа, насморк, боль в горле, иногда – головная боль. Постепенно, в течение 3-6 дней появляется кашель: сначала сухой и болезненный, затем влажный с грубым оттенком, реже приступообразный. Выделяется вязкая слизистая или слизисто-гнойная мокрота. Кашель, наблюдающийся на протяжении всего дня (более выраженный по утрам), постепенно начинает доминировать в клинической картине заболевания. Возможно провоцирование кашля физической нагрузкой.
При рецидивах обструктивного бронхита дыхание становится свистящим со слышимыми хрипами, кашель носит навязчивый характер. При вялотекущем варианте рецидивирующего бронхита обострения могут протекать длительно (от 3 недель до 3 месяцев) с нормальной температурой и скудным выделением мокроты. В период клинической ремиссии ребенок вполне здоров.
Диагностика
При постановке диагноза уточняют анамнез, выполняют рентгенографию легких, бронхографию, ФВД, общий анализ крови, бакпосев мокроты, кожные аллергопробы. Для обострения рецидивирующего бронхита характерны жесткое дыхание, сухие и влажные разнокалиберные хрипы непостоянного характера и локализации. Паравертебрально определяется двухстороннее укорочение перкуторного тона, удлинение выдоха. В период ремиссии отмечается повышенная кашлевая готовность при небольшом охлаждении, физической нагрузке и переутомлении.
Рентгенография легких при рецидивирующем бронхите демонстрирует продолжительное стабильное реактивное усиление легочного рисунка преимущественно в прикорневых областях, сохранение его в некоторой степени в период ремиссии и медленный возврат к норме.
Бронхоскопия помогает оценить наличие секрета и изменений бронхиального дерева. При рецидивах бронхита на стенках бронхов определяется незначительные фибринозные наложения или отдельные комочки и вытянутые нити слизистой (слизисто-гнойной) мокроты. Видны диффузные изменения контуров бронхиальных просветов, более выраженные в верхних отделах главных бронхов. При исследовании ФВД могут выявляться нечеткие обратимые обструктивные нарушения, скрытый бронхоспазм вне рецидива, слабая степень гиперреактивности бронхов.
В периферической крови возможен незначительный лейкоцитоз, подъем СОЭ, при аллергическом генезе – эозинофилия. Для оценки чувствительности к инфекции выполняются кожные пробы с бактериальными (стафилококковыми и стрептококковыми) аллергенами. В случае диагностических трудностей показано направление ребенка на консультацию к детскому пульмонологу и аллергологу. Рецидивирующий бронхит следует дифференцировать от пневмонии, бронхиальной астмы, муковисцидоза, облитерирующего бронхиолита, туберкулеза, инородного тела в бронхах.
Лечение рецидивирующего бронхита
Лечение обострения рецидивирующего бронхита проводится амбулаторно с назначением покоя, обильного питьевого режима, витаминизированной диеты. При проявлениях ОРВИ применяются противовирусные препараты (ремантадин, умифеновир), в случае микоплазменного или хламидийного генеза бронхита проводится системная антибиотикотерапия (макролиды) в сочетании с иммуномодуляторами (настойка эхинацеи, тилорон), противовоспалительными средствами (фенспирид).
При выраженном продуктивном кашле необходимы ингаляции со щелочными растворами и муколитиками (амброксолом, карбоцистеином), УВЧ, лечебная дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, постуральный дренаж. В острый период бронхита с явлениями бронхообструкции рекомендованы ингаляционные бронхолитики (сальбутамол, фенотерол), в тяжелых случаях – глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) аэрозольно или системно. У детей с аллергией в анамнезе используются антигистаминные средства.
Прогноз и профилактика
Пациентам с рецидивирующим бронхитом показано диспансерное наблюдение до полного прекращения рецидивов на протяжении 2 лет, санаторно-курортное лечение. Прогноз рецидивирующего бронхита – относительно благоприятный, заболевание в большинстве случаев обратимо. Риск превращения рецидивирующего бронхита в астматическую форму или бронхиальную астму определяется наличием бронхоспазма и возрастом заболевшего ребенка. Предупреждение рецидивов бронхита охватывает профилактику ОРВИ, раннее начало противовирусного лечения, элиминацию аллергических факторов, закаливание и физическую активность, своевременную вакцинацию детей против гриппа, кори, пневмококковой инфекции.
Источник
Бронхообструктивный синдром — понятие, обозначающее совокупность клинических признаков, обусловленных нарушением прохождения воздушного потока по бронхиальному дереву. Под воздействием неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов слизистая оболочка бронхов воспаляется, отекает, образуется избыток слизи, которая скапливается в их просвете и сгущается. Крупные и мелкие бронхи сужаются, спазмируются и становятся непроходимыми.
Синдром бронхообструкции распространен в педиатрии. У детей он протекает намного тяжелее, чем у взрослых. Патологическое состояние чаще всего диагностируется у малышей, в наибольшей степени подверженных респираторным инфекциям. У аллергиков признаки бронхообструкции выявляются в 50% всех случаев.
Факторы, влияющие на развитие синдрома:
- ОРВИ,
- анатомо-физиологические особенности организма,
- возраст,
- экология,
- социально-бытовые условия,
- отягощенный семейный аллергический анамнез.
Бронхообструктивный синдром проявляется экспираторной или смешанной одышкой, приступами удушья по утрам после ночного сна, шумным дыханием, втяжение межреберных промежутков, мучительным кашлем с трудноотделяемой мокротой, тахипноэ, болью в груди,усиливающейся во время кашля. Бронхообструктивный синдром в англоязычных странах называют синдромом свистящего дыхания. Длительность приступа бронхообструкции колеблется от нескольких минут до нескольких часов.
Лечение синдрома бронхообструкции направлено на устранение причин, вызвавших его. Специалистам необходимо определить, чем вызван синдром, а затем назначать лечение. У одних больных полностью исчезает симптоматика патологии на фоне этиотропной терапии, а у других происходит прогрессирование или хронизация процесса, наступает инвалидность и даже летальный исход.
Классификация
Согласно этиологической классификации бронхообструктивный синдром бывает:
- Инфекционным — при наличии бактериальной или вирусной инфекции в организме,
- Аллергическим — на фоне бронхиальной астмы, поллиноза и аллергических бронхитов,
- Обтурационным — закупорка бронхов вязким секретом или инородными телами, бронхолитиаз,
- Гемодинамическим — нарушение легочного кровотока,
- Наследственным — генетически обусловленным,
- Ирритативным — термические и химические ожоги бронхов,
- Неврогенным — энцефалит, истерия, постконтузионный синдром,
- Токсико-химическим — отравление медикаментами и химическими веществами,
- Вегетативным — активация блуждающего нерва.
По степени повреждения:
- легкая степень — наличие свистящих хрипов,
- среднетяжелая степень — смешанная одышка в покое, акроцианоз, втяжение межреберных промежутков,
- тяжелая степень — нарушается общее самочувствие больного, цианоз, шумное дыхание,
- скрытая обструкция — отсутствие клинических признаков патологии, положительная проба с бронхолитиком.
Этиология
Бронхообструктивный синдром – проявление различных заболеваний дыхательной, нервной, пищеварительной и других систем организма.
- Вирусная инфекция — аденовирусная, гриппозная, парагриппозная, респираторно-синцитиальная.
- Бактериальная инфекция — микоплазменная, туберкулезная, сифилитическая.
- Патология бронхо-легочной системы — воспаление бронхов, бронхиол, легких, аномалии развития органов дыхания, бронхиальная астма, эмфизема легких, ателектазы, ХОБЛ.
- Болезни ЖКТ — недостаточность нижнего сфинктера пищевода, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.
- Врожденные патологии — детский церебральный паралич, атрезия бронхов, бронхомаляция, бронхобилиарный свищ, врожденные бронхоэктазы.
- Инфицирование различными паразитами – круглыми гельминтами.
- Недуги нервной системы, полученные в результате родовой травмы.
- Заболевания сердца и сосудов – врожденные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, аномалии развития.
- Эндокринные, системные и иммунные расстройства — васкулиты, иммунодефициты, гиперплазия региональных лимфатических узлов.
- Онкопатология.
- Травматическое повреждение, ожоги, отравления, побочное действие медикаментов.
Бронхообструкция может быть обусловлена отрицательным воздействием факторов окружающей среды, к которым относится некачественная вода, солнечная радиация, пыль, загрязненная атмосфера промышленными газами. К неспецифическим факторам относятся: переохлаждение, физическое перенапряжение, резкие запахи.
Пассивное курение в семье также способствует бронхообструкции у детей. Табачный дым вызывает дистрофию бронхиальных желез и разрушение эпителиального покрова бронхов, подавляет направленную миграцию нейтрофилов, замедляет продвижение слизи, снижает активность местного и общего иммунитета.
Сложные или преждевременные роды, невозможность грудного кормления, злоупотребление алкогольными напитками беременной женщиной, выраженная реакция бронхов на внешние раздражители, недостаточная масса тела новорожденного, внутриутробное поражение ЦНС, дефицит витамина Д, частый плач, ОРВИ на первом году жизни – факторы, предрасполагающие к обструкции бронхов у малышей.
Анатомо-физиологические особенности детского организма способствуют развитию бронхообструктивного синдрома. У детей до 3 лет дыхательные пути отличаются определенной узостью, железистая ткань легко поддается гиперплазии, образуется более вязкая мокрота, недостаточный объем гладкой мускулатуры, ослабленный местный и общий иммунитет, особенное положение диафрагмы, податливые хрящи бронхиального тракта, эластичные костные структуры грудной клетки.
Патогенез
Воспаление слизистой оболочки бронхов вызвано действием патогенных биологических агентов, аллергенов, токсинов. Под их влиянием макрофаги синтезируют медиаторы воспаления, активируется каскад иммунных реакций, происходит выброс в системный ток крови гистамина, серотонина. Следующая стадия воспаления характеризуется синтезом простогландинов, тромбоксана, простациклина и лейкотриенов. Под их воздействием повышается проницаемость сосудов, возникает местное воспаление слизистой, она отекает, образуется вязкая слизь, развивается бронхоспазм, формируются клинические признаки болезни.
развитие брохнообструкции при астме
Звенья патогенеза синдрома бронхообструкции:
- Воспалительная инфильтрация слизистой бронхов,
- Нарушение проходимости бронхов,
- Спазматическое сокращения мышц,
- Сгущение слизи,
- Разрушение эпителиального покрова,
- Изменение нормальной структуры бронхиального дерева,
- Нарушение иммунной защиты, дисфункция макрофагальной системы,
- Нарушение легочной вентиляции,
- Дыхательная недостаточность.
Симптоматика
Клинические симптомы патологии:
- Одышка с удлинением выдоха,
- Громкое дыхание со свистом, хрипом и шумом,
- Приступообразный кашель, не приносящий облегчения,
- Ртхождение вязкой мокроты в конце приступа,
- Оральная крепитация,
- Хрипы разного калибра, слышимые на расстоянии,
- Втяжение межреберных промежутков при дыхании,
- Дефицит веса,
- Горизонтальное расположение ребер,
- Непропорциональная грудная клетка,
- Рвота,
- Головная боль,
- Бессонница,
- Гипергидроз,
- Спутанность сознания,
- Вынужденное положение больных,
- Акроцианоз.
Общее состояние больных оценивается как удовлетворительное. Дети становятся слабыми, капризными, плохо спят и едят, мало играют и много лежат, шумно и громко дышат. Хрипы и свист слышны на расстоянии. В тяжелых случаях возникают приступы остановки дыхания, одышка, мучительный кашель. Со временем у таких детей расширяются и выпячиваются межреберные промежутки, ход ребер становится горизонтальным.
Диагностика
Диагностика заболеваний, проявляющихся бронхообструктивным синдромом, начинается с изучения анамнеза жизни и болезни, клинических признаков, данных визуального осмотра. Для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза переходят к лабораторным и инструментальным методам исследования.
Методы, позволяющие обнаружить патологию:
- в периферической крови — неспецифические признаки воспаления, эозинофилия при аллергии,
- иммунограмма — определение титра иммуноглобулинов G, M и IgA,
- аллергопроба – скарификационные пробы,
- анализ крови на патогенные вирусы, гельминты и бактерии,
- бактериологическое исследование отделяемого носоглотки,
- в мокроте – эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена,
- бронхография,
- рентгенографическое исследование выявляет расширение корней легких, признаки поражения отдельных участков, наличие новообразований,
- спирография позволяет получить ряд показателей, которые описывают вентиляцию легких,
- пневмотахометрия – уменьшение объемной скорости форсированного выдоха,
- ангиопульмонография,
- ЭКГ,
- ПЦР,
- КТ и МРТ.
Дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома проводят с пневмонией, раком легких, коклюшем, бронхиальной астмой, ХОБЛ, туберкулезом легких, рефлюксной болезнью.
Лечение
Если ребенку стало плохо, необходимо вызвать скорую помощь, расстегнуть ворот одежды, успокоить малыша и не показывать волнения, обеспечить приток свежего воздуха, придать удобное положение. Облегчить состояние поможет антигистаминный препарат и горячие ножные ванны.
Прежде чем преступить к лечению бронхообструктивного синдрома, необходимо определить первопричину и поставить правильный диагноз. Больных детей госпитализируют в стационар, где и оказывают неотложную бронхолитическую терапию. Первая помощь при патологии заключается в ингаляционном введении бронхолитиков – «Беродуала», «Атровента», «Беротека». Больному ребенку достаточно 2 ингаляционные дозы через спейсер или небулайзер 3-4 раза в день. При неэффективности ингаляционной терапии вводят внутривенно струйно «Эуфиллин» или капельно физиологический раствор.
После оказания неотложной помощи больным назначают следующие группы препаратов:
- Бронхолитики – «Эуфиллин», «Аминофиллин», симпатомиметики – «Фенотерол», «Сальбутамол».
- Антигистаминные средства при аллергической этиологии синдрома – «Зодак», «Кларитин», «Зиртек».
- Противовоспалительным и муколитическим действием обладает «Эреспал».
- Глюкокортикостероиды – «Пульмикорт», а также «Преднизолон» при тяжелом течении патологии.
- Муколитики – «Амбробене», «Лазолван», «Ацетилцистеин».
- Противокашлевые препараты – «Бронхолитин», «Мукопронт».
- Иммуностимуляторы – «Бронхомунал», «Ликопид».
- Противовирусные препараты – «Вартекс», «Циклоферон».
- Оксигенотерапию проводят с помощью носовых катетеров и специальной маски.
Для коррекции дренажной функции бронхов в домашних условиях необходимо соблюдать клинические рекомендации специалистов: увлажнять воздух в помещении, массировать грудную клетку, заниматься лечебной дыхательной гимнастикой, пройти курс кислородотерапии с применением кислородных коктейлей. Если у ребенка нет лихорадки, его следует выводить на прогулку. Насыщение организма кислородом и осуществление вентиляции легких помогут остановить дальнейшее развитие синдрома. Здоровое питание, регулярное проветривание помещения, влажная уборка — мероприятия, необходимые для скорейшего выздоровления.
Необходимость проведения антибактериальной терапия решается строго индивидуально. Обычно больным назначают антибиотики из группы бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов – «Амоксиклав», «Азитромицин», «Офлоксацин». Показания для их применения: лихорадка более 3 дней, отсутствие эффекта от бронхолитиков, нарастание явлений интоксикации.
Бронхообструктивный синдром у детей имеет серьезный прогноз. Острые бронхиты и бронхиолиты обычно заканчиваются выздоровлением. При наличии бронхолегочной дисплазии синдром часто переходит в бронхиальную астму. Тяжелая форма патологии на фоне несвоевременной и неправильной терапии ухудшает качество жизни больных и в особо запущенных случаях заканчивается смертельным исходом.
Видео: лекция о бронхообструктивном синдроме
Видео: дифдиагностика и лечение бронхообструктивного синдрома у детей
Видео: ТВ-передача о бронхообструктивном синдроме
Источник