Синдром кандинского клерамбо возрастные особенности

Синдром Кандинского-Клерамбо

Синдром Кандинского-Клерамбо свойственен шизофрении. Это заболевание стоит рассматривать как основную причину. Симптомы психических автоматизмов могут проявиться в доманифестном периоде, их усложнение происходит по мере развития эндогенной патологии. Отмечено, что в группе повышенного риска находятся пациенты с выраженным эмоциональным компонентом – страхом, тревогой, депрессией. Редкими причинами синдрома могут стать:

• Органические психозы. Автоматизмы возможны при эпилепсии, черепно-мозговых травмах, новообразованиях головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения. Обычно они проявляются в остром периоде.
• Тяжелые интоксикации. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика возникает при отравлении алкоголем, психостимуляторами (амфетаминами, кокаином). Частые и продолжительные интоксикации становятся провоцирующими факторами для дебюта шизофрении и активного развития синдрома Кандинского-Клерамбо.
• Инфекционные болезни. Психозы, вызванные инфекцией, могут протекать с автоматизмами, бредом и галлюцинациями. Продуктивная симптоматика угасает , если происходит выздоровление пациента.

Синдром Кандинского-Клерамбо развивается на основе психотического расстройства. Первая патогенетическая теория, предложенная Клерамбо, описывает психический автоматизм как результат дезавтоматизации психической деятельности: естественное течение познавательных функций и эмоций нарушается, присоединяется патологическая рефлексивность. Следствием этого становится ощущение отчужденности собственных мыслей, ощущений, действий.

В последние десятилетия активно возрождается теория А. Меграбяна. В ее основе лежит предположение, что психические автоматизмы и деперсонализация возникают при нарушении гностического чувства. Оно является сложным комплексом эмоционального и интеллектуального компонентов познания. При синдроме отчуждения происходит расщепление мыслительного и чувственного процессов.

Существует несколько типов классификации синдрома Кандинского-Клерамбо. По особенностям клинической картины выделяют:

• классический вариант ‒ больному кажется, будто его действия и мысли управляются кем-то другим;
• интровертированный вариант ‒ пациент считает, что способен воздействовать на окружающих, изменять их настроение, ощущения и поступки. Часто такое расстройство сопровождается идеями величия, парафренией.

Другая классификация определяет синдром бредового и галлюцинаторного типа. Если развивается бредовый тип, то доминирует бред и автоматизмы, а галлюцинации крайне редки или отсутствуют. Галлюцинаторный тип характеризуется преобладанием псевдогаллюцинаций, слабой выраженностью бредовой симптоматики и автоматизмов. По характеру течения синдром классифицируется на два вида:

1. Хронический. Клинические признаки долгое время остаются незаметными, усиливаются постепенно. От начала синдрома до его диагностики проходят годы. Обнаружение расстройства происходит после накопления, усложнения автоматизмов. Бред систематизированный, направлен на конкретных людей и ситуации. Переживания больных имеют фантастическое содержание (воздействие инопланетян, агентов спецслужб).
2. Острый. Симптомы нарастают очень быстро, расстройство протекает приступообразно, сопровождается ярким, образным, слабо систематизированным бредом. Эмоции яркие, от страха и подозрительности до приподнятого настроения. Автоматизмы выраженные. В зависимости от клинических проявлений психоза острый синдром может быть включен в параноид, чувственный или интерпретативный бред.

Психические автоматизмы

Ключевое звено синдрома – психические автоматизмы. Данные явления представляют собой патологическое ощущение «сделанности», «навязанности», «внушенности» мыслей, эмоций и действий. Пациенты убеждены, что на них оказывается воздействие различными видами энергии: лучами, волнами, «силой сознания». Согласно содержанию, автоматизмы бывают идеаторные, сенсорные и сенестопатические.

Идеаторный (ассоциативный) автоматизм является следствием мнимого влияния на интеллект, память, внимание и иные познавательные процессы. Наиболее простой вариант – ментизм. Это ощущение непроизвольности течения представлений, идей, воспоминаний. Другой пример – симптом открытости. Он выражается ощущением, что все окружающие знают о содержании мыслей пациента и обсуждают их втайне от него.

К ассоциативным автоматизмам относятся также шелест мыслей – неразборчивый шум из-за движения идей в голове; звучание мыслей – внутреннее звучание слов и предложений, о которых думает больной; отнятие мыслей – исчезновение всех идей и воспоминаний вследствие целенаправленных усилий другого человека. Другие симптомы – сделанные другим мысли и сновидения, умышленное размытие воспоминаний, созданные извне эмоции.

Сенестопатический (сенсорный) автоматизм – болезненное, дискомфортное ощущение, развивающееся как следствие мнимых посторонних сил. Проявляется чувством холода, жара, болью в теле и внутренних органах. При длительном течении синдрома сенестопатии становятся вычурными, необычными. Пациенты сообщают об ощущениях пульсации, сжимания, скручивания и распирания.

Кинестетические (моторные) автоматизмы – убежденность, что движения больных совершаются ими помимо воли, под воздействием извне. Пациенты верят, что кто-то отнимает их способность действовать произвольно: невидимая сила двигает конечностями, создает чувство онемения и паралич, заставляет говорить определенные слова (двигать языком). Автоматизмы, как правило, развиваются в определенной последовательности: сначала идеаторные, затем сенестопатические, за ними ‒ кинестетические.

Псевдогаллюцинации

Помимо автоматизмов, синдром Кандинского-Клерамбо проявляется пседогаллюцинациями различной модальности. Больные отличают их от объектов реальности, так как все образы имеют характер навязанности, сделанности. Распространенные зрительные образы – лица, панорамы, якобы демонстрируемые пациенты при помощи специальной аппаратуры. Слуховые галлюцинации представлены шумами, словами, фразами, которые передаются больному посредством радио или иного оборудования. Они могут быть нейтральными или императивными.

При неблагоприятном течении шизофрении синдром Кандинского-Клерамбо быстро прогрессирует. Автоматизмы усложняются, проявляются часто, приводят к развитию деперсонализации – тяжелому расстройству самовосприятия с отчуждением личности больного. Утрачивается ощущение собственного «Я», возможность управлять собственными мыслями, эмоциями, действиями.

При преобладании бредового компонента формируется бредовая деперсонализация – убежденность, что произошли изменения в существе больного, в результате чего он превратился во что-то иное. Пациенты мнят себя завербованными агентами, тенями других людей. Деперсонализация с трудом поддается лечению, расценивается как признак неблагоприятного течения шизофрении, быстро приводит к психическому дефекту.

В большинстве случаев синдром Кандинского-Клерамбо выявляется у пациентов с подтвержденным диагнозом шизофрении. Редко он предшествует дебюту заболевания, проявляясь единичными психическими автоматизмами, либо разворачивается на базе органического, инфекционного или интоксикационного поражения ЦНС.

Обследование больных проводит врач-психиатр, с целью определения причин синдрома может потребоваться помощь невролога, инфекциониста, врача функциональной диагностики. Специальных диагностических процедур для выявления синдрома автоматизмов не существует. Психиатр используется клинические методы:

• Сбор анамнеза. Часто у обследуемого имеется диагноз шизофрении либо наследственная отягощенность по данному заболеванию, тяжелые инфекции, интоксикации, новообразования в головном мозге, травмы головы. Провоцирующим фактором может стать тяжелый стресс, острое отравление алкоголем, наркотическими веществами.
• Беседа. Во время общения с больными врач отмечает характерные изменения в речи и мышлении: непоследовательность и алогичность суждений, бредовые, в том числе параноидные, идеи. Обычно пациенты открыто рассказывают об автоматизмах и галлюцинациях, но фабула бреда может препятствовать этому (например, если врач оценивается как один из тех, кто воздействует на психику больного).
• Наблюдение. При развернутой клинической картине синдрома в поведении часто отмечается неадекватность: чрезмерная настороженность или возбужденность, попытки убежать из кабинета врача, рассматривание пустых стен (галлюцинаторных образов). Эмоции неустойчивы, не соответствуют ситуации. Часто преобладает страх, напряженность, агрессивность.

Терапия осуществляется комплексно. Основные мероприятия проводятся в стационаре, дополнительные и поддерживающие – на дому. Они ориентированы на купирование острых симптомов, и, если это возможно, устранение причины автоматизмов. Наиболее часто больным назначаются процедуры для лечения шизофрении или уменьшения ее проявлений:

• Медикаментозная терапия. Чтобы снизить психотическую продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации), снять психомоторное возбуждение назначаются нейролептики. Стабилизировать эмоциональный фон и восстановить нормальный сон позволяют антидепрессанты, транквилизаторы, седативные препараты.
• Биологическая терапия. При некоторых формах шизофрении, на начальных стадиях болезни возможно применение инсулинокоматозной или электроконвульсивной терапии. Данные методы дают хороший результат, но имеют много побочных эффектов, поэтому проводятся только с добровольного согласия пациента.
• Психотерапия. На этапе выздоровления или ремиссии вводится психотерапевтическая помощь. Она помогает больному справиться с чувством растерянности, тревогой, подавленностью. Эффективными являются техники, направленные на восстановление личностных структур – формирование ценностей, установок, жизненных целей.

Синдром Кандинского-Клерамбо может иметь благоприятный прогноз, если его лечение начато на ранних стадиях. При развернутых галлюцинаторно-бредовых явлениях интенсивное лечение помогает уменьшить выраженность симптомов, достичь ремиссии.

Профилактика заключается в регулярном врачебном наблюдении больных с шизофренией. Людям из групп риска по развитию данного психического заболевания необходимы периодические, не реже 1 раза в год, обследования у психиатра. Также стоит исключить все факторы, провоцирующие психоз – прием наркотиков, злоупотребление алкоголем, сильные стрессовые воздействия.

Кандинского-Клерамбо синдром (В. X. Кандинский, русский психиатр, 1849—1889; М. G. G. de Clerambault, французский психиатр, 1873—1934; син.: синдром психического автоматизма, синдром внешнего воздействия, синдром влияния, синдром вторжения, синдром отчуждения, синдром «S», синдром овладения) — симптомокомплекс, проявляющийся отчуждением, или утратой принадлежности своему «Я» собственных психических процессов (идеаторных, сенсорных, моторных) с одновременным осознанием постороннего влияния неопределенной или конкретной силы; сопровождается бредом психического и физ. воздействия и преследования. Впервые во всем разнообразии синдром описан В. X. Кандинским (1885), но спустя 40 лет назван по имени франц. психиатра Клерамбо, который дал классификацию явлений, относящихся к этому психопатол, симптомокомплексу. Отечественными психиатрами психопатология и клиника Кандинского-Клерамбо синдрома изучались при различных психических заболеваниях.

В структуре Кандинского-Клерамбо синдрома выделяют три вида психических автоматизмов: 1) ассоциативный (идеаторный, или высший психический); 2) сенестопатический (сенсорный, или чувственный); 3) кинестетический (двигательный, или моторный).

Клиническая картина

Ассоциативный автоматизм (по Клерамбо) развивается следующим образом. Вначале непроизвольно возникают внезапные остановки и задержки мыслей или же их ускорение. Затем в сознании больного появляются странные слоги, абсурдные мысли, необычные желания или побуждения. Постепенно процесс мышления все более и более затрудняется возникающими спонтанно «параллельными», «пересекающимися» мыслями, чуждыми всему складу личности. Они то быстро исчезают и снова возникают наплывом, то приобретают (иногда вместе с зрительными представлениями) безостановочное течение (ментизм). Такой же характер носят непроизвольные воспоминания, имеющие назойливый оттенок со смутным чувством безотчетного принуждения («извлечения давних воспоминаний», симптом разматывания воспоминаний). В дальнейшем больной ощущает, что собственные психические проявления исходят как бы извне (предвосхищающие мысли, представления, желания и т. п.). Центральное звено ассоциативного автоматизма обозначается как симптом «эхо мыслей»— постепенно возникает предположение, а затем уверенность больных в том, что их мысли, сокровенные желания словно отражаются и становятся известными посторонним. В результате дальнейшего прогрессирования расстройства ассоциативные автоматизмы проявляются в форме мысленных диалогов: по мнению больных, возникают «телепатические» или «гипнотические» контакты с другими людьми. Происходит мысленный обмен мнениями, «беседа умом», беззвучный разговор на расстоянии «языком души», непременно затрагивающий что-то из сокровенно-личностного переживания больных, положительного или отрицательного («ободряющие» или «восхваляющие» фразы, интимные откровения, «сенсационные разоблачения»). Эти феномены, лишенные сенсориально-акустического оттенка, называются «психическими» или «неполными галлюцинациями) Байярже (1846) или «аутохтонными идеями» Вернике (1898).

Отчужденно-насильственные мысли постепенно приобретают вербально-акустический оттенок, причем вначале больные ощущают словно «шелест», «шорох мыслей», которые затем превращаются в шепот и, наконец, начинают звучать. Непроизвольное мышление, отчужденная внутренняя речь преобразовываются в звучные мысли, внутренние «голоса». С этого момента начинается галлюцинаторно-параноидный период ассоциативного автоматизма, т. е. собственно К.—К. с., характерной особенностью к-рого, помимо бреда преследования или влияния извне, являются вербальные псевдогаллюцинации.

К ассоциативному автоматизму относятся и непроизвольно, насильственно возникающие зрительные феномены, которые при дальнейшем прогрессировании патологического процесса превращаются в зрительные псевдогаллюцинации. Последние выступают в форме отчетливых видений, сценических картин, воспринимаемых как чрезвычайно живые образы перед «душевным» взором. И хотя они иногда проецируются во внешнее пространство, однако не отождествляются с действительными объектами, а осознаются как субъективно-внутреннее явление, принудительно вызванное со стороны.

Причисляется к ассоциативному автоматизму и целый ряд аффективных нарушений: сделанное настроение, волнение, наведенный страх, гнев, печаль или радость, вызванное сладострастие, омерзение, внушенное вдохновение или безразличие, эмоциональная опустошенность или экстаз. Эти нарушения в известной мере уже примыкают к сенсорному (сенестопатическому) автоматизму.

Сенестопатический автоматизм состоит из спонтанно возникающих, неопределенных, но крайне неприятных, чувственно тягостных ощущений, которые больные относят чаще к внутренним органам и системам: ощущения прилива жара или холода, распирания или сдавления мозга, желудка, перекручивания кишечника, перемещения того или иного внутреннего органа, «трепыхания и замирания» сердца, сжатия горла, пронизывания, как током, внутри черепа или позвоночника, покалывания в конечностях, ползания мурашек под кожей и т. п. Ранее никогда не испытываемые ощущения трудно поддаются описанию — больные прибегают к помощи сравнений и вспомогательных слов («как будто», «словно», «похоже на…»). При наличии бредовой интерпретации патол. ощущения расцениваются больными как насильственно вызванные со стороны (бред физического воздействия).

В ряде случаев ощущения приобретают наглядно-образный оттенок и больные связывают их с конкретными внешними предметами или живыми существами (бред одержимости). Вследствие этого их относят к эндосоматическим псевдогаллюцинациям, или галлюцинациям общего чувства. Галлюцинаторно-параноидное усложнение этого расстройства иногда принимает причудливо-гротескную форму, обозначенную Шредером (P. Schroder, 1926) как «фантастический галлюциноз».

К сенсорному автоматизму причисляются также различные изменения или извращения аппетита, вкуса, обоняния, полового влечения, потребности в физиологических отправлениях, оцениваемые больными как специально созданные, особым способом вызванные.

Кинестетический автоматизм в инициальной стадии представляет собой мимолетные акинезы, непроизвольно-двигательные порывы к действию, импульсивноподобные жесты, спонтанные мимические выражения, сопровождаемые чувством отчуждения и насильственности моторных актов (см. Психомоторика). Последующее прогрессирование патол, процесса сопровождается бредовой убежденностью больных в том, что все их действия совершаются в результате воздействия какой-то посторонней энергии, сами же они превращаются в марионеток своих преследователей (чувство овладения). Развитие идеаторно-двигательных нарушений известно под названием «психомоторные галлюцинации» Сегла (1914), который подразделил их на 3 формы, представляющие собой разные стадии одного и того же патол, явления.

На первой стадии у больных возникает ощущение движения остающихся неподвижными губ и языка с одновременным представлением о непроизвольном мысленном произнесении слов. На второй — внутренний монолог приобретает вербально-акустический оттенок, а ощущение импульсов к движению сопровождается легким шевелением губ и языка. Третья стадия характеризуется возникновением истинных артикуляционных движений, сопровождающихся действительным произнесением больными слов вслух. Психомоторные галлюцинации представляют собой модель, на к-рой обнаруживается тесная взаимосвязь между разными формами психического автоматизма: моторного и ассоциативного, с одной стороны, сенестопатического и моторного — с другой.

Т. о., центральным звеном Кандинского-Клерамбо синдрома являются псевдогаллюцинации, представляющие собой «весьма живые, чувственные до крайности определенные субъективные восприятия», отличающиеся от истинных галлюцинаций (см.) лишь отсутствием характера объективной действительности. Это классическое определение псевдогаллюцинаций В. X. Кандинским получило всемирное признание.

В целом и более сжатом виде развитие психического автоматизма вы* глядит следующим образом. В самом начале заболевания субъективные психофизические явления воспринимаются больными с сознанием принадлежности своему «Я», но с чувством нек-рой утраты свободы и спонтанности их. Затем появляется ощущение непроизвольности собственных идеаторных, сенсорных и моторных актов с постепенным возрастанием чувства чуждости их собственной личности. Далее возникают представления о насильственном отчуждении психических проявлений (синдром «овладения»), о вмешательстве в них со стороны, с бредовой убежденностью в чужой активности (ксенопатия). Так постепенно формируется синдром «внешнего воздействия» Клода (1930), который при развитии псевдогаллюцинаций и дает завершенную картину К.—К. с.

Последующее видоизменение этого состояния нередко сопровождается транзитивизмом — патол, убежденностью больных в том, что не только они испытывают различные воздействия с вмешательством в их внутренний мир, но и окружающие, к-рым они иногда даже приписывают свою болезнь. Речь в таких случаях идет обычно о парафренном видоизменении К.—К. с. (см. Парафренный синдром), для к-рого характерно псевдогаллюцинаторное псевдовоспоминание — феномен, впервые отмеченный В. X. Кандинским (1885). В более острых случаях патол, процесса эта трансформация продолжается вплоть до онейроидного помрачения сознания, также описанного В. X. Кандинским.

К.—К. с. возникает в течение острых и хронических галлюцинаторнобредовых состояний при шизофрении. В первом случае в основном обнаруживается галлюцинаторный вариант К.—К. с., во втором — бредовый (в зависимости от преобладания бреда или псевдогаллюцинаций). При хрон, шизофреническом бредообразовании интерпретативного типа с самого начала и в дальнейшем доминируют ассоциативные автоматизмы. При приступообразном бредовом развитии нередко преобладают сенестопатические автоматизмы (идеи воздействия с ипохондрической тематикой, бред метаморфозы). В люцидно-кататонических картинах (см. Кататонический синдром) больший удельный вес занимают кинестетические автоматизмы. В циклотимоподобных (депрессивных, маниакальных или смешанных) состояниях шизофренического генеза психические автоматизмы являются лишь частью клин, картины или же возникают эпизодически, при обострениях заболевания. При этом они, как правило, обнаруживаются в структуре неразвернутых бредовых идей, имеющих оттенки обличения или, наоборот, благотворного влияния (бред благожелательного воздействия).

Этиология и патогенез

Поскольку Кандинского-Клерамбо синдром обнаруживается в первую очередь при шизофрении, значительно реже при экзогенно-органических психозах и еще реже при эпилепсии, го причину его возникновения связывают с этиологией этих заболеваний. Психогенетическая точка зрения на К.—К. с., разделяемая нек-рыми франц. и отечественными психиатрами, опровергалась В. X. Кандинским и М. Клерамбо и продолжает, оставаться предметом дискуссий.

Современное объяснение механизма психических автоматизмов основано на учении И. П. Павлова о патодинамических изменениях в. н. д. Согласно ему вся галлюцинаторно-параноидная картина с явлениями отчуждения, насильственности, феноменами воздействия и овладения расценивается как отражение патологически инертного раздражительного процесса в ц. н. с., который то по закону генерализации концентрирует вокруг себя все аномальное, то по закону индукции отталкивает все нормально физиологическое и психологическое. Из этого вытекает гипотеза А. А. Меграбяна (1972) о нарушении гностических чувств в общей структуре мышления, речи, деятельности и самосознания, приводящем к функциональному распаду психики — через деавтоматизацию к деперсонализации.

Диагноз

Диагноз ставят по типичным для К.—К. с. признакам непроизвольного возникновения и последующего развития психических нарушений с нарастающим чувством отчуждения и сознанием насильственности их. Отграничивать синдром следует от сходных с ним галлюцинаторнобредовых состояний (паранойяльных с галлюцинациями воображения, экзотоксических галлюцинозов с бредом, реактивных параноидов) по наличию в последних истинно галлюцинаторных явлений, отсутствию псевдогаллюцинаторных признаков и чувства отчуждения собственных психомоторных процессов.

Принципиально неверно отождествление К.—К. с. с деперсонализацией (см.), к-рая не имеет признака насильственности . Деперсонализация, переживаемая больными как глобальное сознание собственной измененности, наступает вторично вследствие психических автоматизмов и нарастает по мере прогрессирования их. Мимолетные симптомы психического автоматизма, особенно сенестопатического и кинестетического, необходимо дифференцировать с феноменологически сходными расстройствами сознания при ауре (см.), если она не перерастает в развернутый эпилептический припадок. Тематически сходные с автоматизмами невротические навязчивости лишены чувства насильственного возникновения.

Лечение

Помимо терапии основного заболевания, проводится симптоматическое лечение в зависимости от удельного веса в его структуре аффективных, бредовых или псевдогаллюцинаторных явлений. При бредовом варианте синдрома назначаются нейролептики общего действия, при галлюцинаторном — в сочетании с депрессивными явлениями предпочтение отдается комбинациям нейролептиков с антидепрессантами и транквилизаторами.

Прогноз

Острые случаи Кандинского-Клерамбо синдрома частично или полностью претерпевают обратное развитие, хронические — обнаруживают тенденцию к многолетнему прогрессированию, обусловливая большие изменения личности и усложняя собственно галлюцинаторно-параноидную картину (см. Параноидный синдром, Парафренный синдром).

Профилактика развития Кандинского-Клерамбо синдрома — своевременное и правильное лечение инициальных расстройств основного психического заболевания.

Библиография: Аккерман В. И. «Синдром душевного автоматизма» французской психиатрии, Журн, невропат, и психиат., т. 28, в. 4, с. 455, 1928; Гиляровский В. А. Учение о галлюцинациях, с. 9, 51, М., 1949; Гулямов М. Г. Об одном из вариантов синдрома психического автоматизма Кандинского, Журн, невропат, и психиат., т. 72, в. 12, с. 1847, 1972, библиогр.; Кандинский В. X. О псевдогаллюцинациях, Спб., 1890, М., 1952, библиогр.; Меграбян А. А. Общая психопатология, с. 230, М., 1972; Перельман А. А. К учению о симптомокомплексе Клерамбо—Кандинского, Журн, невропат, и психиат., т. 31, в. 3, с. 44, 1931, библиогр.; Проблемы клиники и терапии психических заболеваний, под ред. В. А. Гиляровского и др., с. 63, М., 1936; Синдром психического автоматизма, под ред. Л. Л. Рохлина и др., М., 1969; Соколова Е. Д. Границы, типология и динамика синдрома Кандинского—Клерамбо при шизофрении, Журн, невропат, и психиат., т. 71, в. 1, с. 112, 1971, библиогр.; Сeillier A. Recherches sur Tautomatisme psychique, Enc£phale, t. 22, p. 272, 1927; Claude H. Mechanise des hallucinations, syndrome d’action ext6rieure, ibid., t. 25, p. 345, 1930; de CHrambault G. G. Syndrome m£canique et conception m£caniste des psychoses hallucinatoires, Ann. med-psychol., pt 2, p. 398, 1927; 31. Congrfcs des ali£nistes et neurologistes de France et des pays de la langue frangaise, Encephale, p. 562, 1927; Eу M. Trane des hallucinations, t. 1—2, P., 1973; Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie, B., 1959; Levy-Valensi J. L’automatisme mentale et les delires hallutinatoires chroniques, Paris med., t. 57, p. 213, 1925; Minkowski E. Der geistige Automatismus, Nervenarzt, Hft. 4, S. 234, 1928; Seglas J. Hallucinations psy-chiques et pseudo-hallucinations verbales, J. Psychol, norm, path., t. 11, p. 289, 1914; Wernicke C. Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen, Lpz., 1906.

А. К. Ануфриев.