Синдром полости в легком диагностика
Яков Рутгайзер
Кандидат мед. наук, врач-терапевт, преподаватель терапии
В типичных ситуациях клиника полостного синдрома в легких отчетлива. При
осмотре отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании. Над
проекцией полости усилено голосовое дрожание. При перкуссии над полостью
определяется тимпанический или притупленно-тимпанический звук. Аускультация –
над полостью выслушивается бронхиальное дыхание или его разновидность –
амфорическое дыхание; нередко средне – и крупнопузырчатые влажные хрипы.
Такого рода симптомы могут, однако, выявляться только при ряде условий:
полость должна быть 4 мм и более в диаметре; она должна сообщаться с бронхом и
содержать воздух; она должна располагаться близко к грудной клетке.
В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после
рентгенологического исследования.
Основными причинами возникновения полости в легком – первичными
диагностическими гипотезами – являются воспалительные процессы (абсцесс
легкого, гангрена легкого, туберкулезная каверна, нагноившаяся киста легкого,
большие бронхоэктазы), распадающаяся опухоль легкого, грибковые и паразитарные
болезни. Полость в легком образуется вследствие некроза легочной ткани, ее
гнойного расплавления и в то же время отграничения от здоровой ткани
воспалительным валом.
Необходимые дополнительные методы исследования
Важнейшее значение для определения этиологии заболевания и выбора метода
лечения имеет исследование мокроты или содержимого полости.
Рентгенография легких: на фоне затенения в легочной ткани обнаруживается
ограниченное просветление округлой или овальной формы; часто определяется
характерный горизонтальный уровень жидкости. Более точно анатомические изменения
в легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и компьютерной
томографии с высокой разрешающей способностью. По показаниям выполняются
бронхография, бронхоскопия, биопсия легких.
Дифференциальный диагноз полости в легком
Абсцесс легкого
Абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием. У больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис. Есть клиника I периода болезни – до вскрытия абсцесса – выраженная интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные. После вскрытия абсцесса в бронх – одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома. Рентгенография легких. В первый период абсцесса определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой пневмонической ткани. Уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле. Компьютерная томография – полость можно выявить раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки. Исследование мокроты – определяется тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки, анаэробная флора, грибки.
Гангрена легких
Выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа. Жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле. В большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани. Перкуссия над зоной поражения болезненна. По мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание. Рентгенологическая картина изменчива. Вначале определяется большая сливная тень. Далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани.
Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах. Типична мокрота при гангрене (макро – и микроскопически). Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний – серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна. Выделяется из мокроты анаэробная флора.
Бронхоэктатическая болезнь
Длительная субферильная температура, ознобы, повышенная потливость. Кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве. Нередко кровохарканье. Пальцы в виде ‘барабанных палочек’. Нередко цианоз. Определяется усиление голосового дрожания на больной половине грудной клетки. При перкуссии притуплено – тимпанический звук над зоной проекции бронхоэктазов. Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или крупнопузырчатые звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра). Анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна. Рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних долях. Компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей способностью – в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы. Бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы.
Фиброзно-кавернозный туберкулез (каверны)
У больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный. Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты. После образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, может быть кровохарканье. Рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных полостных образований.
Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований. Чаще они локализуются в верхних долях легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню. В мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются ВК.
Рак легкого с распадом
Возраст больных чаще более 50 лет. Длительный ‘стаж’ курильщика. Длительный кашель, кровохарканье. Анализ крови – анемия, ускорение СОЭ. Повышено содержание маркера CEA. Полость чаще всего выявляется рентгенологически. Рентгенография легких. Для раковой полости характерны: толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами, эксцентрическое расположение полости, малое количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью. Более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии. Динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию. Бронхоскопии с биопсией – гистологическое подтверждение диагноза.
Аспергилез
Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе. Клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда бывают кашель, кровохарканье. Рентгенография легких – аспергиллома определяется как полость, в центре которой имеется интенсивная тень, отделенная от стенки воздушным ободком. Решающие методы диагностики – повторное определение грибка в мокроте, положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергилезным диагностикумом.
Эхинококкоз:
В зависимости от размеров и расположение кисты эхинококкоз может протекать бессимптомно или вызывать сдавление легкого, бронхов, органов средостения. Тогда появляются одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального нерва. При больших размерах кисты физикально определяются признаки ограниченного уплотнения легочной ткани. Полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты оболочки кисты. До прорыва кисты рентгенологически в обнаруживается овальная или круглая гомогенная тень.. После прорыва кисты этого обнаруживается характерная рентгенологическая картина – между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик воздуха. На более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с помощью компьютерной томографии. Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов. Информативны иммунологические исследования. Ставится реакция связывания комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция Каццони.
Парагонимоз (легочная двуустка):
Заболевание встречается у жителей Дальнего Востока. Клинически отмечается кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, может быть выпот в плевре. Рентгенография легких – цисты двуустки выявляются в виде множественных полостей, содержащих воздух, до 1-2 см в диаметре с толстыми стенками. Точный диагноз устанавливается при обнаружении яиц двуустки в мокроте, фекалиях.
Источник: https://rusmg.ru
Источник
Основными инструментальными методами диагностики полостей в легочной ткани являются рентгенологические: рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, томография легких и компьютерная томография.
Рентгенологическим методом чаще всего выявляют круглую тень в легочном поле. Особенности этой тени зависят от ее структуры, плотности ткани, а также наличия внутри полости, стенок полости и содержимого полости, которым может быть воздух и/или жидкость. Вследствие этого различают:
• шаровидное или овоидное образование в легочной ткани;
• ограниченное округлое просветление, представляющее собой ограниченный светлый участок в легочном поле, замкнутый непрерывной кольцевидной тенью — полостное образование.
Тонкостенная полость, наполненная воздухом, дающая кольцевидную замкнутую тень с просветлением внутри и являющаяся рентгенологической находкой, характерна для неосложненной кисты легкого. При наличии клинической симптоматики, характерной для стафилококковой деструкции легкого, такая тень свидетельствует об образовании полости деструкции, заполненной воздухом, на дне которой может быть небольшое количество жидкости (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограмма больного Я., 28 лет, в прямой проекции. В среднем легочном поле определяются две тонкостенные полости размерами 2×1,5 см и 4×3,5 см, заполненные воздухом. На дне большей полости определяется небольшое количество жидкости. Стафилококковая деструкция легкого
Характерную кольцевидную замкнутую тень с толстыми стенками и круглым просветвлением внутри, нередко в сочетании с затемнением нижней части образования, отделенного горизонтальным уровнем от просветления (жидкость на границе с воздухом), дают полостные образования в легочной паренхиме при наличии сообщения полости с наружным воздухом. Образование таких полостей характерно для абсцессов легкого (рис. 2), а при наличии секвестров внутри полости — гангренозных абсцессов (рис. 3), дренируемых через бронхиальное дерево.
Рис. 2. Рентгенограмма больного К., 38 лет, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В S6 правого легкого определяется кольцевидная замкнутая тень с толстыми стенками — полость, заполненная жидкостью (2/3 объема полости) с горизонтальным уровнем и воздухом. Абсцесс правого легкого, частично дренируемый через бронх
Рис. 3. Рентгенограмма больного Ю., 21 года, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В нижней доле правого легкого определяется большая толстостенная полость с несколькими мелкими секвестрами внутри. Гангренозный абсцесс правого легкого
Во многих случаях кольцевидные замкнутые тени (ограниченные замкнутые просветления) в легком определяются при туберкулезной инфекции. На месте инфильтрации легочной ткани чаще всего формируются характерные полости распада — каверны. Рентгенологическими признаками кавернозного туберкулеза легких являются:
• наличие одной кольцевидной тени округлой или овальной формы с четким внутренним и менее четким внешним контурами — каверны, которая заполнена воздухом (рис. 4);
• жидкость в полости, как правило, не определяется. Толщина стенки каверны обычно не превышает 2—3 мм;
• вокруг каверны могут быть несколько отдельных очаговых те
ней, небольшая фиброзная тяжистость;
• излюбленная локализация каверны — верхние доли легких и 6-й сегмент.
Рис. 4. Рентгенограмма больного X., 46 лет, в прямой проекции. В верхней доле левого легкого определяется сформированная “сухая” полость с четким внутренним и менее четким внешним контуром — каверна. Кавернозный туберкулез легких
Отличительной особенностью фиброзно-кавернозного туберкулеза легких является наличие старой фиброзной каверны с толстыми стенками, часто — деформированными, с четким внутренним контуром. Каверна окружена фиброзными тяжами, часто — цирротически измененной легочной тканью. Пораженная доля легкого уменьшена в объеме, а средостение часто смещено в пораженную сторону. Характерно наличие в легком ниже каверны признаков бронхогенной диссе- минации в виде очаговых и ин- фильтративных теней, иногда — “свежие” полости распада (рис. 5). Патологический процесс носит хронический характер с периодами обострений и ремиссии, периодическим или постоянным бацилловыделением.
Каверну и абсцесс легкого в некоторых случаях нужно дифференцировать с кистозной гипоплазией легких, при которой на обзорной рентгенограмме определяется несколько нежных, четко очерченных кольцевидных теней диаметром от 1 см до 4 см, расположенных на ограниченном участке легких, чаще — в верхних долях. Указанные изменения сочетаются с деформированным легочным рисунком и ограниченной эмфиземой легких. Иногда выявляются признаки уменьшения объема пораженного легкого и смещения в эту сторону органов средостения. При бронхографическом исследовании определяются контрастированные округлые полости различной величины, напоминающие гроздья винограда (рис. 6).
В настоящее время все реже встречается паразитарная патология легких, которая при эхинококковом поражении дает рентгенологическую картину наличия одиночных или множественных шаровидных образований в легочной паренхиме, имеющих некоторые особенности. Для эхинококкоза легких характерным является наличие заполненных жидкостью кист, дающих круглые тени (чаще — одиночную тень) различных размеров с дивертикулоподобными выростами и вырезками, на фоне неизмененной легочной ткани. Описаны два важнейших рентгенологических симптома, характерных для эхинококковых кист: симптом дубликатуры контура кисты и симптом наличия серповидной полоски газа внутри кисты. Дубликатура контура кисты проявляется наличием в нескольких рентгенологических проекциях двух контуров кисты — основного и дополнительного, обусловленного неровностями и выпуклостями оболочки эхинококкового пузыря. Полоска газа, расположенная по краю кисты в форме вытянутого серпа, обусловлена проникновением воздуха из прилегающего бронха в щель между фиброзной и хитиновой оболочками эхинококкового пузыря. Диаметр эхинококковой кисты колеблется от 3 см до 12 см. Чаще встречаются одиночные кисты.
Рис. 5. Рентгенограмма больного Т., 34 лет, в прямой проекции. В верхней доле правого легкого определяется большая “старая” каверна с четким внутренним контуром, а ниже — формирование нескольких дочерних каверн, вокруг которых — фиброзная тяжистость, очаги и инфильтраты. Бронхогенная диссеминация в левое легкое. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Рис. 6. Прямая бронхограмма. Кистозная гипоплазия левого легкого
Характерным рентгенологическим признаком периферической опухоли легкого является неправильной или правильной формы круглая или овоидная тень — шаровидное образование в легочной паренхиме.
У меньшей части больных с периферическим раком легкого в центре затемнения возникает просветление — распад опухолевой ткани с образованием полости, имеющей толстую стенку. Внутренняя поверхность полости чаще шершавая и имеет зубцы, направленые внутрь. Диаметр опухолевого образования может достигать 20 см и более. Часто определяется также дорожка лимфангоита от опухоли к корню легкого и увеличенные в нем лимфатические узлы.
При наличии полостного образования в легком характер патологического процесса уточняется проведением фибробронхоскопии для исключения центрального рака легкого и определения состояния бронхиального дерева. Наличие ограниченного гнойного эндобронхита с большим количеством бронхиального секрета может быть косвенным свидетельством дренирования полости абсцесса через бронхиальное дерево. Заключительным этапом диагностики в большинстве случаев является проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки, определяющей анатомо-топографическую характеристику патологического процесса.
Рис. 7. Рентгенограмма больной Н., 48 лет, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В прикорневой зоне правого легкого (предположительно — в S6) определяются округлой формы затемнение — шаровидное образование размером 3×4 см, нечеткость контура правого купола диафрагмы, гиповентиляция нижней доли правого легкого
В большинстве случаев предполагается, что выявленная рентгенологическим исследованием округлая тень в легочном поле является свидетельством поражения легочной паренхимы (рис. 7). Однако окончательно о топографии рассматриваемого образования можно судить только после проведения компьютерной томографии, которая нередко выявляет локализацию процесса в заднем средостении.
Компьютерная томография дает ценную информацию о средостении, а также состоянии различных групп лимфатических узлов. Хорошо известно, что лимфатические узлы чаще вовлекаются в процесс при туберкулезе и раке легкого. Наличие обызвествления в них свидетельствует в пользу туберкулеза легких. В остальных случаях для верификации диагноза при возможности используют пункционную (преимущественно — чрезбронхиальную) или операционную биопсию лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием. Большое диагностическое значение имеет многократно (не менее 3—5 исследований) повторяемое общее и цитологическое исследование мокроты. Гнойный характер мокроты больше свидетельствует в пользу абсцесса легкого. Обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза является диагностическим критерием туберкулеза легких, атипичных клеток — ракового процесса.
Принципы лечения:
Определяющим моментом в лечебной тактике при наличии синдрома полостного образования в легком является проведение максимально быстрой и качественной дифференциальной диагностики. Достоверность диагноза — основа успешного лечения.
При осложненных кистах, кистозной гипоплазии, эхинококкозе и раке легкого основным методом лечения является хирургический — удаление патологического образования путем сегментарной или атипичной резекции легкого, лобэктомии, иногда — пульмонэктомии. В зависимости от конкретной этиологии применяются дополнительные (вспомогательные) методы лечения. При нагноении кистозной гипоплазии — это консервативное противовоспалительное лечение, при раке легкого — лучевая и противоопухолевая химиотерапия.
Основу лечения инфекционных деструкций легких составляют консервативные методы лечения, включающие при необходимости — дренирование полости/полостей деструкции, а при возникновении осложнений — оперативные методы. При абсцессе и гангрене легкого применяются интенсивные методы лечения, включающие антибактериальную фармакотерапию, эндобронхиальную санацию, дезинтоксикационное и симптоматическое лечение. В зависимости от конкретной клинической ситуации они активно сочетаются с хирургическими методами — дренированием полости абсцесса по Бюллау, резекциями легкого.
Лечение кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулезов легкого представляет собой сложную терапевтическую задачу. В основе такого лечения лежит комбинированная противотуберкулезная химиотерапия, часто с применением препаратов резерва. При недостаточной эффективности и рефрактерное к химиотерапии применяются хирургические методы лечения.
Литература:
Сахарчук И.И., Ильницкий Р.И., Дудка П.Ф. Воспалительные заболевания бронхов: дифференциальная диагностика и лечение. — К.: Книга плюс, 2005. – 224 с.
Источник