Спастический синдром и стимуляция спинного мозга

Традиционно критериями эффективности лечения в клинических исследованиях являются физикальные данные и лабораторные показатели. Например, эффективность лечения анемии оценивают по уровню гемоглобина, а онкологических заболеваний – по ответу на лечение и выживаемость. Несмотря на то, что объективные параметры часто являются основными критериями эффективности лечения, они не отражают самочувствие больного и его функционирования в повседневной жизни. При определенных заболеваниях оценка пациентом своего состояния является самым важным показателем здоровья [Staquet M. et. al, 1996]. В некоторых случаях при оценке качества жизни больного результаты оказываются неожиданными и не соответствуют изменениям медико-биологических параметров.

Впечатляющий прогресс лабораторных и инструментальных технологий открывает широкий спектр возможностей для полного описания практически любого патологического процесса. При этом успехи в изучении фундаментальных причин и законов развития заболеваний сопровождались отклонением от известного принципа «лечить не болезнь, а больного», сформулированного С.П. Боткиным в середине XIX века. Преобладание технической составляющей в процессе взаимодействия врача и пациента относится к издержкам естественной эволюции прошлого столетия. Осознание этого феномена произошло в конце XX века, и постулат профессора С.П. Боткина был возрожден, но в современной интерпретации – в виде концепции исследования качества жизни больного.

Существуют различные определения качества жизни. Тем не менее общепризнанно, что качество жизни является многомерным понятием и отражает влияние заболевания и лечения на благополучие больного. Качество жизни больного характеризует, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения [Cella DF. and Bonomi AE, 1995]. В настоящее время качество жизни больного является важным, а в ряде случаев основным критерием определения эффективности лечения в клинических исследованиях.

Основным положением концепции является необходимость применения единого критерия для оценки состояния основных функций человека: физической, психологической, социальной и духовной. Этот критерий получил название «качество жизни».

Применение стандартизированного опросника КЖ возможно после проведения его культурной и языковой адаптации и валидации.

Культурная и языковая адаптация опросника – это многоступенчатый процесс создания эквивалентного оригиналу инструмента на русском языке с учетом этнолингвистических особенностей популяции. Она осуществляется в строгом соответствии с международным стандартом и требует участия специалистов и пациентов. Качество проведения культурной и языковой адаптации в конечном итоге определяет психометрические свойства инструмета.

Валидация – это проверка психометрических свойств опросника. Процедура валидации включает в себя следующие этапы:

– оценка надежности;

– оценка валидности;

– оценка чувствительности.

Создание опросника MOS SF-36 является примером сложности и длительности этой процедуры. Опросник SF-36 был разработан в Институте здоровья США, автор – John E. Ware (The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts) на основании крупного исследования Medical Outcomes Study (MOS), проведенного в США в 80-х годах прошлого столетия [Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36 – item shot form health survey (SF-36): conceptual framework // Medical Care. 1992. Vol. 30. P. 473–483]. В результате исследования были сформулированы 40 составляющих здоровья и создан опросник, состоящий из 149 вопросов. Он стал основой при создании SF-36. На следующем этапе были отобраны 8 составляющих здоровья, в дальнейшем они составили 8 шкал опросника SF-36. Было показано, что они наиболее часто измеряются в популяционных исследованиях и более всего подвергаются влиянию заболевания и лечения. Дальнейшие исследования позволили создать «стандартную» версию опросника SF-36, включающую 36 вопросов. Этот опросник отвечает всем требованиям и является наиболее часто используемым в исследованиях.

В нейрохирургической практике часто встречаются больные с отсутствием «субстрата» для хирургического вмешательства. Современная нейрохирургия располагает большим арсеналом методов лечения, которые не являются этиологическим, но, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы, купируют основные симптомы заболевания и предотвращают развитие грозных осложнений, что значительно улучшает качество жизни пациента. Эти методики объединены в отдельное направление – функциональную нейрохирургию.

С помощью таких методик можно устранить наиболее тягостные симптомы заболевания, расширить возможности консервативного лечения, снизить выраженность и тяжесть побочных эффектов действия медикаментов, а в некоторых случаях даже отказаться от приема препаратов. При этом функциональная нейрохирургия относится к минимально инвазивным методам хирургического лечения и не является альтернативой консервативной терапии.

Современная функциональная нейрохирургия охватывает большое количество заболеваний нервной системы. Это хронические болевые синдромы, болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, торсионная мышечная дистония, в том числе ее локальная форма – спастическая кривошея, некоторые формы рассеянного склероза, сирингомиелия, детский церебральный паралич (ДЦП), последствия травм головного и спинного мозга и др.

Ранее эти заболевания лечились только консервативными методами. Больные с нарушениями движений, жестокими болями, порой приводящими к суицидальным попыткам, грубыми нарушениями тазовых функций длительное время принимали множество разных лекарственных препаратов, которые часто оказывали выраженные побочные действия или даже приводили к ухудшению течения основного заболевания. С развитием современных методов функциональной нейрохирургии у таких больных появились новые перспективы для значительного уменьшения или полного избавления от страданий.

По результатам опроса делается вывод о душевном и физическом благополучии пациента. Это сугубо субъективный показатель объективности, и поэтому оценка КЖ респондентов возможна лишь в сравнительном аспекте (больной – здоровый, до операции ‒ после операции) с максимальным нивелированием всех сторонних факторов.

При повреждении спинного мозга в результате травмы или нарушения спинального кровообращения в 70 % случаев появляется спастический синдром в конечностях и в 40 % случаев у пациентов развивается стойкий болевой синдром. В зависимости от уровня повреждения эти симптомы наблюдаются в верхних или нижних конечностях. Это значительно беспокоит больных и снижает их качество жизни.

На современном этапе лечения болевых синдромов не существует единственного эффективного метода – лечение должно быть комплексным. В комплексе лечения тяжелых болевых синдромов функциональная нейрохирургия играет важную и часто незаменимую роль. Современная хирургия болевых синдромов привлекает не только своей минимальной инвазивностью, эффективностью и безопасностью. Ее основным достоинством является контролируемость и длительность обезболивающего эффекта при своевременном применении [1].

По данным отечественных эпидемиологических исследований, распространенность хронических болевых синдромов (без учета онкологических заболеваний) составляет не менее 40 % взрослого населения, и эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту [Крыжановский Г.Н. Важное событие в отечественной медицине //Научно-практический журнал «Боль» № 1 (1), 2003, с. 4–5]. Боль, как правило, поражает людей трудоспособного возраста [Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. – Новосибирск: ГП «Новосибирский полиграфкомбинат», 2002. 221 с.].

Не менее актуальной проблемой современной нейрохирургии и неврологии являются симптомы повреждения спинного мозга в результате травмы. По этой причине тяжелый хронический болевой синдром развивается в 18–63 % случаев [Balazy T.E. Clinical management of chronic pain in spinal cord injury // Cli J. Pain. – 1992. Vol. 8, № 2. P. 102–110], высокий мышечный тонус в конечностях – в 70 % случаев.

Самой частой причиной травматического повреждения спинного мозга является ДТП – 40–70 % закрытых повреждений позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга.

Разные авторы отмечают, что в России наблюдается неуклонный рост доли повреждений спинного мозга в структуре сочетанной травмы. По данным литературы за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз, и в России ее ежегодно получают более 8 тыс. человек, в США – 10 тысяч.

Развитие болевого и спастического синдромов при повреждении спинного мозга также отмечаются при воспалительных заболеваниях позвоночного канала – 25–40 % случаев, при нарушении спинального кровообращения – 10–15 % пациентов, в 1–3 % случаев нейродегенеративные заболевания требуют терапевтической и хирургической коррекции боли и спастики.

Реабилитация больных с повреждением спинного мозга остается недостаточно эффективной, о чем свидетельствует установление I и II групп инвалидности у 80 % больных.

Совершенствование системы мероприятий по реабилитации больных с повреждением спинного мозга – это решение задач по восстановлению или компенсации нарушенных функций, коррекции сопутствующих синдромов, максимальной адаптации (социальной, профессиональной) данных пациентов в обществе, достижения максимальной независимости, в том числе экономической и профессиональной, улучшение качества жизни.

На сегодняшний день существуют различные консервативные и хирургические способы снижения мышечного тонуса и болевого синдрома. Одним из методов хирургической коррекции, позволяющим расширить возможности реабилитации пациентов с болевым и спастическим синдромами, является хроническая эпидуральная нейростимуляция спинного мозга. Это метод воздействия на функцию нейронов спинного мозга в определенной зоне с помощью микротоков – нейромодуляции.

Материалы и методы исследования

Исследованы результаты лечения 40 больных, 29 мужчин и 11 женщин, в возрасте от 22 до 75 лет. У всех больных отмечалось поражение спинного мозга. Последствия спинно-мозговой травмы отмечены в 23 наблюдениях, последствия нарушения спинального кровообращения – у 5 больных, FBSS (постламинэктомический синдром) отмечался в 8 случаях наблюдений, воспалительные заболевания позвоночного канала у 2 пациентов и рассеянный склероза у 2 больных.

Среди исследованных больных у 17 имелось повреждение спинного мозга на шейном уровне, у 17 – на грудном уровне и 6 пациентов имели повреждение поясничного отдела спинного мозга. В комплексной терапии у 28 пациентов использовался метод хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга (SCS).

Имплантация системы для стимуляции осуществлялась в 3 этапа по стандартному протоколу.

Критериями отбора для хирургического лечения являлись:

– неэффективность консервативных методов лечения;

– повышение мышечного тонуса по шкале ASHWORD более 2 баллов;

– наличие частых спазмов в конечностях;

– болевой синдром, не купирующийся медикаментозно.

Противопоказаниями для стимуляции служили:

– инфекционные осложнения;

– наличие грубых фиксированных контрактур;

– отсутствие эффекта на этапе тестовой стимуляции;

– общехирургические противопоказания;

– несогласие пациента.

Результаты исследования и их обсуждение

Все больные обследовались по стандартному протоколу, который включал исследование качества жизни пациента и объективные показатели.

Обследование проводилось до операции имплантации электрода и начала стимуляции. Повторное обследование осуществлялось через 1 месяц стимуляции. Третий и четвертый протоколы обследования больные проходили через 6 месяцев и 1 год после начала стимуляции.

Болевой синдром исследовался с помощью визуально-аналоговой шкалы. На фоне стимуляции отмечалось уменьшение болевого синдрома у всех пациентов в среднем на 35–40 % на фоне стимуляции в течение 1 года .

Мышечный тонус оценивался по модифицированной шкале ASHWORTH от 0 до 4 баллов.

Во всех группах на фоне стимуляции отмечалось снижение мышечного тонуса в сравнении с уровнем до операции в среднем на 1,5 балла. Следует отметить, что в группе пациентов с повреждением грудного отдела спинного мозга на фоне стимуляции мышечный тонус снижался больше, в среднем на 1,8, при этом у пациентов с повреждением шейного отдела мышечный тонус снижался в среднем на 1,2 балла.

Качество жизни оценивали с применением опросника SF-36, который состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни, т.е. показатели варьировались от 0 до 100, где 100 представляло полное здоровье.

1. Физическое функционирование (Physical Functioning – PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning- RP) – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей).

3. Интенсивность боли (Bodily pain – BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. Общее состояние здоровья (General Health – GH) – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Жизненная активность (Vitality – VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.

6. Социальное функционирование (Social Functioning – SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role- Emotional – RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и др.).

8. Психическое здоровье (Mental Health – MH) характеризует наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.

Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»:

1. Физический компонент здоровья (Physical health – PH)

Составляющие шкалы:

• Физическое функционирование.

• Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием.

• Интенсивность боли.

• Общее состояние здоровья.

2. Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH).

Составляющие шкалы:

• Психическое здоровье.

• Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием.

• Социальное функционирование.

• Жизненная активность.

Качество жизни пациентов исследовалось на этапах до операции, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год стимуляции. Анализ качества жизни пациентов с повреждением спинного мозга выявил значительное снижение исходного уровня жизни преимущественно по показателям физического функционирования и ролевого физического функционирования – 11,9 и 18,75 соответственно. Самые низкие показатели отмечались у больных с повреждением спинного мозга на грудном уровне. У пациентов, которым в течение 1 года проводилась стимуляция спинного мозга, мы получили улучшение качества жизни по всем показателям в среднем на 8,039 балла. В сравнении с группой пациентов с выраженными двигательными нарушениями, которым не проводилась стимуляция спинного мозга, увеличение показателей качества жизни в среднем составило 9,8 балла.

В группе пациентов с повреждением грудного отдела спинного мозга показатели качества жизни по большинству параметров повышались более значительно в сравнении с другими пациентами в среднем на 19,027 балла от исходного уровня в течение 1 года стимуляции. Показатели качества жизни пациентов в этой группе прогрессивно увеличивались в течение года. Анализ качества жизни в этой группе выявил, что стимуляция спинного мозга более значительно повышает показатели основного здоровья, ролевого эмоционального функционирования и жизнеспособность.

В группе пациентов с повреждением поясничного отдела позвоночника исследуемые показатели увеличились в среднем на 4 балла от дооперационного уровня. Вместе с этим самые незначительные изменения отмечались в группе пациентов с повреждением шейного отдела спинного мозга в среднем на 0,34 балла на фоне стимуляции. Следует отметить, что исходные показатели качества жизни в этой группе пациентов были выше в сравнении с пациентами с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника.

Выводы

На основании проводимой работы мы пришли к следующим выводам. Исследуя объективные показатели у пациентов с болевым и спастическим синдромами, следует отметить, что хроническая стимуляция спинного мозга эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома и снижает мышечный тонус.

Оценка качества жизни – надежный и простой способ определения влияния болезни на состояние больного, включая его физический, эмоционально-психологический статус, взаимоотношения с родственниками и медперсоналом. Такой методологический подход обеспечивает построение программы паллиативной помощи, основанной на исчерпывающей информации, максимально ориентированной на интересы больного и членов его семьи. Исследование качества жизни пациентов с грубыми двигательными нарушениями и хроническими болевыми синдромами позволяет комплексно оценить эффективность проводимой терапии, в том числе эффективность хронической нейростимуляции спинного мозга, программ реабилитации и консервативных методов лечения.

Метод оценки качества жизни позволяет правильно оценивать и своевременно корректировать применяемые методы лечения, а также обеспечить адекватную психологическую и социальную помощь пациенту на максимально возможном уровне. Анализируя полученные данные, мы выявили, что эффективность стимуляции и динамика показателей качества жизни находятся в прямой зависимости от определения правильных показаний на дооперационном этапе. Поэтому показатели качества жизни в совокупности с физикальными и лабораторными данными обследования на дооперационном этапе имеют важное прогностическое з?