Двс синдром в акушерстве рекомендации
¬Y·i¼”vµB sr3KPxôu&«ÏNâ(¢m0(±,ª8Ò¢rYT©ÿ4â{Qõ(¯¶¸Ë,6+D)í¹Òò¥Ëÿ^Ny±·9ºPø âì’¤U f
¼ë1yì±PD+±”&=
k ÉÂóÎÑPJ¨$¤wÞ¥ñ¥^>8 rÖw^òÌQT¡¨øÍ&Ds2Çd`2A]å²}º*ß
¤xRj¿U”¦¦¹Ûñ’u?tþn¸Mts±Ö
3^ 8Å~~»ÞÜîq}ÿDG
endstream
endobj
4440 0 obj
>stream
HMÜ0ïü·
ñȲd;dZXè!·¥ÇnO{éÿ?¬’f³a8Ö#ù}%B£QÓJ0WÊÐV
Jâí{YÀóKpýu}}it@ܺn}Yï2ôoe¡ãO¥ãq¬lý{Y ü-×ÑùðúeñÜï±í-;ì*ëWì×’øvÄt+&í0’fdÄMà¸X.&·ñ¡ø`§-FÉUhÂE,.äWäO’ÚpIxiÇm³¹0Ä5cÜD¿,%æ.h-åE_$!pùa.ÓE3*ñªÓ}®mú¨iZ×#Ô*â|®Ãh µÊ´÷TBÂÌVêÔ4£7ì1@DJ=úIú
ã˪%·îtÏNêú,?¼îòÊ®¦«ðC§øî=h5àRRþß7E*j§ó
ð9anÇ{LÚ4ãUFAï!QÖ,uúb¼n¢*»fêJad+Ö§úë:3S;RD§´eÒ.P¼B{
hvºl¢0+âS> hÂ9Pâ´Øs{@ARþÅ}NñÕàã{ .QMi
endstream
endobj
4441 0 obj
>stream
H´MÛ0ïÿ9nVô9²ÀÛºèaé±½µÐþÿCG+vSØÒ4AÑ×fæÑ« tÏðî?öÝvî;Ø ÏáLÓáqù°cãºÀö’
JÃù[ß)ôU ½Á ý¦ï}÷
+TGÚ
endstream
endobj
4443 0 obj
>stream
H¬TMkÃ0½òtÜu#ËiÂ
;·ÛÛÿ?L¶.iCkHÓGlYïYz6 Àþ¡,º}Yc@ÞJø~+;ø,
¯w¨D¥`ÿ^?ÈëPÄ/’>ÊâõFÜæPB») LIøÝcLFèù1Ù9¬ ®×íý í×frF’IÖ©*rκª A7aEfÓ¿&èøéÒ¬iÃ*aÃ;Fb°Õªx÷q^4!BZ£bº91å¨i>PæÓ..Ri u,ÙöUé÷¯ÛÕ =j¬Ý±,úXi]*n¯3RyH=õÛ.®¾Ä=qªüSÍ
fhÊü:Õg/NíýbºÔ.úJFÔ¹ø&ÁÐ!RP´b=x²÷¶ ~’àFC©Å2qd®èìܾ#¾N÷Íô:o%Ãtfì¨ñ¸äcs
¹«Måø±«v©×ÌD[iaÎh¾8o6ãàG 1qI:
endstream
endobj
4444 0 obj
>stream
H¬]KÃ0ïùçRåûJ`ë6P(¼/W
úÿ/LÒ¸´«Î9F¦mÞó·§ Ý%ëJ>(Ü£ôÀFc@H¸pèáó
ǼS²êùFWÈt;J8°xpÆ çqEé {£äé
®ÏÎa~Êa
;ÊÑ0a|¸iváF61É^ÎÒ;Û¯éM¼_ÆÑÿýÈãÁô;/ªA«& :ÈÊ)ô*è&O 3£æI¡Pk£¬²É¹_HÓûµHÖUôX ¿r>zl,Þ½ÌÎÑû*°Þ¶ ó{hù¶½]!ÀrÕƯXÊ(Ñm¡réb½wa7;UâÕ^êðv”Ü¥ÿ ÆÉ«SU¶djIk:ITj+ ×Vý?p·/Þ±ØEÿ$¤ú3*K&ã4Ü
«:´o«n·çh²*9ë$QnÂÔ _ 6 ¾
endstream
endobj
4445 0 obj
>stream
xì `Wÿ¿²Î¹G3F£[²K¶eG¶Ûq.çrR’i4méAÓ¦m¶¶rîX ðï.÷Q
,[ ,lºì.ýs¶»Ü7
-,
r/Píï_È÷ßwÞhFo4ã÷~ï7ï½MâÁË·íßµ3siõ|îÃ@ò_wnÛ¾#øòÈgá~Ý1À=ºóô}ûµìWÞ
÷ÍÂuÿîûÏ$=!Á{Ã0pÃm»÷ØqeåI>ø:~H{MMØ?qôGbÀÖo Æûö÷ÕbÏ>ëV #JÛ/:}ëäçX/ü#íÿzZ_{pÛsö¿÷*8Ø_}ÉÚp¿é úþû/¹îÚ̵?øÃÐ1Fûôvôò+×½ùzýoÓå®9ÚßÚ~ùϼìï¸ÐBÇvðз¾òú?_~’ïÉK~0Î3×-ìûЦ’ò>Zÿ*çyíõÛÿ1wåò·å§zõU7|ýe×Ã}îs éî+zÉ¡Ýó ÷à½ü+]4~8ô
úüïéó+/½öû-^ö{zØñ^uèÊKûé.ûÒÀß}ê5×Öóøåw¥?zõ¥G;xQ:ÊGóعñ«.ì~¢6öÛ ãm÷
í`Ë»_ø¾ñC:WSZÁIÏ ¥?{|;ÎÖñðtÌlF½½cìÁ[ ãl¸ÑAË>¤_õô½´Õí~rÇàEÀ{³wvPZºßË:·£#àö{½nϽ¨ÖïÄõçÑn¶ï{¶f@¯=Þ§ßáðg]ÜW½^§O¿Ã;Éaß+ÁRw·á=OÃ14¶IÁ¦ñêéÏÓzOèA½¿Â)Ô(d)P`’}rz9Aaû
û¦÷ËÞO@÷D7-Ï §xùDߺÝI)mÄI{EÿMSÛiÛéû08½¢ç±O:c-Õ9Çr÷ôrë|Oívß½´ÜGË}fÞßCë;è8+Nºk°âݾÛèØè}çدAm£ÏFùÇò±¶ÓûíáF¿/§1ôå)ÿüöúC§²×Áã/÷¹k°ÂÚÇ¿
¸Fæ½w/Ç×-8ÎêÆ{%&O9-³+v#çØTxopì²ÿ’H{FP&û!ã¤û*ÞßAfv³7]A¡ÌlÇ&!Â{ß=8ÙlûàSÌjÂÿmtNç],îØÀ.ÏØå~ÙA²c’ì£ïÝë÷ÜB6ÄTØéy.dï5öi»-ɶ`6ûç(0Â{#Îtì ¶íôÝ
,°ïòm”Ûe=ö¸/IöÉ©üÞßõ|ÎÀõÚúÚSÅsÿòÉ+Ãá´êPÐÁËMÃáp8Ãáp8ÎÊ ã¶úÚÃáp8ç.Öî
}4è_Äap8ençßëv³bQïÒø} úqIEG%H¤2äú#Tz1U¡jêÐêBÐQ:©`ýa`aF”µ”Lj#J#ý#â°I&M!QÿÒHfÍ”EC´úïG´i¤%ÒÿAò¤eI+(v£´åúïÐ
iݤ}ö£§þ[¬A/i
UÒô¢¿þa
éZÔH×9:Òbmý×XïèÖnÀ0éFG7a´þ+lÆzÒ-ct+6ÔmØHºHw`3éNl©ÿîÂVÒÝØFz¶N:º;êa/vîîúÏq:éC8»)~&N#Ýïèì!={Ib_ýg8ÛÑsp:é¹8ô ØOzé8H/ÀY¤:úD]ÿ).Â9¤p.éÅ^’ÆùõÿÆ¥¸ô2G/Ç
¤GðDÒ’þOÆ!Ò§àbÒ+p é¤?ÆU8LúTFz×ÀÓH«qâ×àI¤×:út®¤øõ>W>GI§Õç8ú\Múq®#}>AúG_ëIÿϪßáÙ¤/vô%xéxnýx)Gú2üéÿÃ_ÞêßÇß:úwx>éËñBÒWàoê÷â¾
/ªßWãÅ
^BúZÜHï¼/%}=^FúGoÆMõïáø[ß¿£ø}3^Nú÷xé[ðÊúwñV¼ômx5é?à5¤owôñºúwp+^Oú¼ô¾7Þ7Ö¿wãM¤ÿäè{ðæú·ð^ü=é?;zo·ãmÿüÅßçè¿âí¤ÿ[Iÿï }?é7pÞIúÿñ.Ò8úA¼»þu|ÿDúa¼ô#~ï%½ÇHïÂíõ»ñ~ÿBúq¼ô?I¿ÿ¿~ÿNúI¼ôS~wÔ¿Ïà¤ÅI?çèçñ¡úWð|ôøéðÑúñeÜIñ¯à.Õѯá?HéÛH¿ÿ$ýéðMüé·ð Òoã¤ßÁ§ê_ÄwñiÒïá3¤÷8z/>Kú}|¾þü _ ½ÏÑâ¤?ÂHïÇëÇø
éñUÒàk¤ÿMú9üw>oþß$ý¹£á[õÏâø6é/ñÒ_á»õÏà×øÅ{(þ[Gïþ~@ú{ÜWÿ4þàèñCÒñ#Ò?á~ÒGð@ýS8ÖñR^¦ó2é+¯L¿
é¼L_ñezÏ
,Óâe:/Ó¹¾Ëô¯·±L¸0N”ÜnÏT-Ý·{¶·{þ| %h»
?~zSö³yÂYÏKi}~üÑïóÁëõø½Nï¡ÖñèÞ>ì0~£´i%
¿j1ç7þOô Qð¾èÈ$ ÛÀ/³ÓOEÀCKJ7½FAà÷²
ÞÇÿ :N=)?ßÃ%EÚÃi[¥Çʪí0s8I¼>¯ÓBò:/
Ç$öúüÔü”kµ¼Óò¢¿ÌÝlææ®øgdsòâXð^ÁËü~?;?½èX(Ó¢Úµ8Ϊ@:þ¤©Räÿò’ þiäø¤À*ó’Z½ÃeÈß ÀðË> 9þ¤ zÂDõß` >¿_?]PÜ´jè£íÎÃá4÷’VVmÏýIKfõhMÍD
Ììc²ý~×Ïü3Ô¶bþá±´-¨íOZØÆYàO¢üMÛóÎ$#þÀ´=ïóIþÆþ¤f´q8åçúüÌäñÏàO~´?É1 !@AfýIN!IÉSþ$¶ÖjÒ ÏÑl½ÏýI?¨ ¿ì Ì¢,l2Qs÷BtêE}3þ$ºHDvâZy}”MÜÂáç»ut(±vgÃápûV+«¶o¶§
ç/Ä_jù”QbMÖm?ðx>¢pþÆMS¢ÙjýíüRÌÉs!1{> {>°C¡|û%ÖÅÀÿçüIM?ZÃá,S´LÅwª.õÒÒãõx38þë $Bd_ ¢Y!ª”sp³$T¨P±H&+ýé
¶ÞwÏyw>N¹ÚòÎ/b«w¸óH¢$¢éúÐdYè
Ua°9°Å ]ì²}Ìïäxè2i!Ë>Ö»mûÖÅÓ¡¥ÚÃi6t£åÌäôç¡Ö³¦@60ëß/øýàñ Ì.öC`öÓbiÖ4Ïsåü,lãÌàwÆ#°q¬2{^Q¨=Pé¡}ó})ÃYáèÇ4Uþ_þ$ù?Igþ$Y!iÒ ã8ð>Úàþ¤4’*1!Ëú?IV%ǤC2Ø(IV?2 Mù¨¶X]ªP½Ä®¹6ô1oÂÐâç»utèvgÃápûV+«¶çþ¤%³z§ñ9qǤ(pf øÑëÀF}øÙÝÖÇâOj¶ g;ÿ Òs¼¬,ï?¿(=/Ì$HQPUY¯þ±ãàp8Ë`Nõ’ù|ZÁñ dY¦F¡íEò’é2ë`°%àeÉ*°ùÙü>¡Õþ$aºh-áÜsÞoFZɲv52gz=Ié¥
dEWEEYV!`ÕåTý#2°;ÀüI¢Hõ”øîOZMtsíÎÃá4OºÑroVVmÏýIK)ÀG>Ái(QÙÀl¾1@ö°×/dQ
иIsJ4ëOç¹:?Éß” LÛóÒ?IEM#{^ÐDø s1ÇÁáp!fQcnå©RÄçÁD ÎàO”EU@õ
h2TIb*’üI”óøXrÉ«ÑÇ’IdÓ4·rLº8]áÏÖûî9ïÎÇÉwË@þ¨Ì^OQYQLQ
ªª¦Êª¢aº¬ éÔ°ËB °Ñ
ëÊD”HÕ?ÐØkÃMt æç»utÅvgÃápûV+ën!òkÀüG&~fÓKô2ÙÇd_@ÉEDD§ý´X-¨æÙß¹»púì9ya]DA²çÙx:E%]*A©±?)¼ãàp8ËpE×ëj9ûý¼~¯OÁé?”A#T@§íª ]
&+ÐBë`Â8üÄüIAú Çfi[9&]®ðgë}VgÊ
ý?©å_ø£
0wz=MÕU
K:4ÝÔuV5SÓaÑe5:=NPÕ#«¬+Õ?(ËÁ tIÐÙylÃMZü|·w¸Òî,p8Nó¬¬Gq²²îqÒùD6Ó(µ¦=L/ÉËlà©YDYñ ²¨ÊÈF}È.I÷l6ëOg;æîÂé³çÏo!H¢.(
Ùó¢ÎüldÏKXkÃá¬
¢ý&{×TË9áøüòÿZFPuÀdèL
A
¥37K”+”ùeÅÅo*²I°Qqr+ý’«3þ¾|ÌhÞá2Du]êb”hX¦ijAÍë&âtYAÓ S$Y
ªª*:ë½DõgPVÕp¦,ìĵ¡y]ùùnîh»³Àáp8ͳ²ýÅiÈÊzòk ²4ÕRN_5MjºÈ*IªæUIWQª²xÏf³ïy+ÇÜÕ¤;ò®H¦¨iªkÆZ}o
ìyCVÂ*
¬/³Z¯
Ãï¦ZÎ =RÁñ©0PÈ Â¢
ÃF8fÀLÌÁͨ¬É¢ “ªAM
¢´²±:]áÏÖû¬ÎÔ6ú>úò1lõ!s¦×3
#h15PÈÃÁa¤è²¢¦Éªt]ת ªR
E×”U9ÌNî 6ahñóÝ:ÜñµíÎÃá4ÏÊzô§!z»3ÐR¸?iÀæPM”¨óR:ÙÀd«º”ëÁ¤+TبM
«êâ=Í:¾çÙß¹»púì9y¡É&{^Ó`0H¢dÖ[BªÕ 4 ü±¾Îj!9j1¿èh38ýG4Bá° X´ÝLÀ2Ö
âaÖÁ%¡rQWDMgþ¤¨®ê%QgÓê´Ò_pÂs4ë@buf°a£ß)W[Þù
?ª Í!#d&4áH²,#lí°
@(V]jJH¦ªGÕ N5iÑ(,Mèh˲&ºóóÝ:AËb
-¨*A# Õn¨ÐY¿Öøù)Ѭ?iýí»§ÏÊ¢«lz0dlÊTÝÔݶÑt[Ø Öàp8«Ìf4Õr$) è38ýtXË
6m§a`aXudI¨04TY7
¸¡TJ]k¥¿@ק3ï0ÙðùÎ
ÅO°:yOd6j
#¡H8´aEÓ¶m¬°·l4″y:aAê
ª#BWU@Zñ8ì eö[ú7ahñóÝ:Ãá4ÏʪÓõ *îOZ”°ùô”³¤ ±/”hjªS!d A;Øøù)ÑlGÊyö·cî.>{N^º®5[1M²çC¡Îæ·ÌêÁ©èÌqp8eHvtüIÁC*+FD$XQ#+õ’i&§ýIA”APùÓ¬(fgK8Vg>þ$þ¨ùþ¤H$lE²Á¢v&
¢h2cþ¤”èACjÕ?¦1©âa³-é¦IõO,¨Úìk?©!æÜÔ:+«¶çSÈ/¤¿ $BP0cqÖ 1L]3C¢bêó’n>6R³)çõrþ”RÌé£OÓ=¦Bi1¡`ÈH$`¤ÙØ_Ìqp8eHaw MyJdÙ ¢93^ÍDÜÇm ©°óHZmÄq6 %1ÃzXWÌ°SL0¢rØa´Ò_pÂs4ë@bþ¤pC’S®¶|rh«w¸±g£ñ¨µíb(x”L&-ºLÒñ$º@]a³nM=®
®°n6-Òi$M=Áª/ýñ?&-þhÖá-ìnw8§yVÖ£¿8
YØ^ÞpÒÁÐ aôRØMU
¦I¥ù”ÂA=lIZ$hÙ,”A#JoÍ:¾õ¹+¹»°3o~SZ$BöÎd0C0ä ¼Ãàp8ËÊ,$Ij9«j*ÉáP©d* ²z.dm¤¬Rë`Â-Ó2Õ°%#*ç¬SW#!ÂìC|Âs4ë@bu¦Õ°Ñï-ïüoõ!Ùh*’åH©tW6µSt!E¨Iô!²Ì°
Fd4µ¨þL
¢ÑÙ°ÁFK¶c¢&óGS´oå@»³Àáp8ͳ²ýÅi}ò$ËþHÂ%BÈ
Âì¨áél
H8
ÑÑXQ3d”Å{6u|Ïk9ænbA9yæÊmÛ&c±X8²;Ï2]Bm ª9³©,kS-gM³ k²bÍàô´Mg³i oXHw#G6F¶c&Y²Cªeþ¤|Ô²©Õ¢”V+ýI’
@%R*ÒP
XbI¨LFñ¤¤Ö%©5qÄâ&>]´ÍpìL²a§!§mù`ªÜɬx
³ÑR>+äº*J¶ïê+U°Ba°$U9¥U=©B:NFãñB,êíE%aÙkÃEM1_X·rííÎÃá4Oeso2íÎ@KáSÈ/bVÌÇèOq³ãq-ÓÝCMx2mGÓY=¶©léh,,’ß”?%ô&ÓÏë 廧ÏÓ¼J&âѤ]d³©t!ÍƱT>MU«(‘}i
`³*½¶ffÓLB35=93^-J©R)½V¥aôæQÉP°¸,I2ËÄBÉ´´ÞNd¨5ÓI$Áúçh¶c÷`²
ýºs8-ürÂɬxJ³ÑJ±Tè*¤{QéîííÍWJÝk*½Ø ´
NX:U,ªz²]ÙD6K$»Ùl?zSv»Ò9bÎMÑ:ü£×¶;Óéd:åòÁh.ÞÉ’%²éTjñ=åíH9¯’cî¤ÓG?JÆ2ñÞhgg&ÛÏçÔÒ+¦:3µzRé,Ì`ó”Ãá,G¶¾hÁ 5å)DrFfn§?dý½ýý½À`,ÞM,£¿Ðþñ>Öa%ÉR
+è4×r¤bBÙ+ûç¦+üÙzÝ)4tò8`ËSu·zËÞÙhOowµwKç ÖÔ6
û{×ö
b0ÞÓèåS¹T¼T*«¥©ÊæªÙRqdùä «¾Ú0#UCÌù£)ZG`ëÚÃiõè/NCºÚÒìL:¿d&Íä²Ù§Kç2rfih-ÐË2©R9/eªÅrÅT¦èììô5;é¼öcîö,H1çjg.*d]]
bµ.góBOgÙó¹üú”µ
k
p8UÁi¯
iÚgŶ0m3Áé?RÄÚµkkÀh²ÚF«X[©ah÷ë`ÂÊÙrÖ.Ãè
edv¹R±#Ó®óY:«3+FiyZÞù¥¿Õ;ÌF×Öúk»»F±vxbtt´º¶¶nóÐ(Îvcà
År®]êîî®tº©*º+7b´+3ª¯Ìã M1ç¦hÂi¯mw8§yVÖ£¿8
é=yeB~Ïä;ùb¡Pì;y
ÅpÏØ «ØÕÓí©FÒ=jݹ|¥k´T*|¯fßóÚg¹»púì9^Ö®b1[îM÷öVºªÕj¡+_®z+7c¤Ô5Þ
»¬5ÀápVûoÝp8>ÕrN$*’ÂVeg$ocÃccë-
Ö-«®ÃØþ1öL
Ãj!Q©Z赶V+U2jåJ+GðÍ:جÛ}}Ò:óò´üñCÞá2dx6:¶nxhdÝ=[0¶ñô-[¶Û°slÎU”ÃÐ ë-V
ë³ýýý}#ýþj¡»2RîïÛ¹[zòýÖeú©’8yÎ)”ÝYàp8æáú¬iwZ
B~ÐÕÙU*wUºÊd¥TébsXkÆ·=þR¡ ë/TÊè+tõõlîî^ü8fç×>sÌÝ
ÓgÏé¯ÔS©zK[:kµjÿÈÀÀ@¹§«º®»V%{~SwÏ®>j?>Öàp8«óïe¥§ZÎétVÚUgpFÏV1¾q||0¯bÃÙÁøÀ?Îײ$T3Õb{ª(çÓUôV[Ù¸:Ý]d¶×»38Ø(3.¸åçâSËg£ãc×oÚpî lÝ~öÄÄÄÈøm{Ç’p ðl
ï5§}
î;g·²®ú,âµïsÒ¡«´2Ñ*EÅ)*ÐäèA¦UäÓöÉ ½
WRú0Ò¦½Ø° ÌbmØD^e”ra)Æ/JKÔ¦µõƤsG¥µÄ±Î~`”ÏÌØG
³Û¯ô%È:
Î ³¥D¶ÞXR”= R¤Îp8Ã!d0ù
Æ’ûÃ>ëtë,
z ×Ì#à
F%[ðæ9LdUÜ#×ÇÈìù%ÑAÉJ¶ûEs(ÎàïT«ukpN§¬t¥9+ÌÑ`[Ân£Xab¬5ÔØëUk®®*qÔeQÝI ¬ ØEp@MÚ[¡ J )5!·à^§¬2¶Ä&YcQÖn!KY¨
ÖÞ%éhí%-YEÓ vH¤¸ ,sì£Ax¨IÑ|
æñ+`jºÿ ÝÈÛ ÔÁ¤4
ÁúúѸX!Wà?YGÙÀi&Q®E©Ò+[è?sêÈ#`FüBÈ@³ñ9Þ/×Yø¿¡AÀ åül$`$¾+X0VLÄw
âL~É’A/Q©ËBþt(>IÿEÐlUúÆ
!ÝßVÀ>oò?ü¢Dß JÇ_ç £¢çS!³ÅßKó=IâOòu0ØOóõà’úß iØߦØææùëâø³üVEd5_ ¥Dñ¥A¿Ãy?%üÒé
~ß-þü+¾Hj¤æü(“+ tFia2tDØ¡`ÿ)HÑ|¿á½D¼#|$}ßLtàÿRÄÎQh¾’Èc MþÁ:Bxÿ’YüÊlgCÞ
?ÔyùÝPLÀȨRéS*YøwTú¶é;Úïhk¾#-¾#§>La)â’`ÿú vPY¢!×ÉûBV®¿ßJ° Û!µnéLB³[¶xEìVàµù0òÇDD.?À¡,¥?dOþÔÈt·Äö:®{p÷òÛKlR,xªäÿü¥s4d°ú7ÒîϦêrÂ÷%8M ØlZÃlGÀI¼-d2ûÍø¥óä ©ÄqO¢¥OR¬5)èVt8ZÌÁ´Lÿ«¢ tæù%¤9fà-ä?Óù´àBé>#HãÓBUþâ|biA’ÖOQ
ÍA]̯BqV¡I£”èjMJ³o4$y^(!Ùï ?RV[¢¼ÏÓöÓÖS(áYläý¹_Yºv$Úc?ûiýpJi1óq´Üq%à´·ãà5|,ÔÜKpàJií”`Ô^L3tî’`4bÕ-e.^g4pÐ$]L¸ @p@¢½Ê’=ògãNÑ?Ë»m«p#lÄl#ß(mTm´l´jå²ì|¿|½@
å*ïÒÐõêx±NÖµé¸EçÔ±pt0¨©*!”ÛÔU%¶~Ýú}+·÷«û5ìHpà4#h¡
jy?Rs²æt
?Òz²õt+?râäÓ’ø§¸ÜVå/Ëq#Þ°§£4/çù½rð”^K¾ uéWè{õ¼X/ëÛôÜ¢wêY¿~§> ÔÕ«êAõQõ)õµªMÝ¥^¡îU÷«wªÕM¦V#«¥3u
ì#2êN½ûEá>ªÔûzáJ]&ܦ:N÷¿QÛ
ÂýýMNwgÉYÌåÌb
g²ðhÖ©,ÈÌbuUì¢å1Òò¢å1êyLûK%iû”÷É} È}@r¢ôÚº¯PJ2á6¥ä!,Jì §ÜÌ¡çÞApCáZåJÍ!$Ø#e¶=O>ÛôÒIÄ#1®PJª^’ 8 VÔ¢l[°QÈnNªut
U¶Á.Ó ïPJEkÒ.EÆ|© |J) ¼óR¿yJIÈ9.öØvz¶QÉÌÖSëzYÏ IüCw6«ÖfûKl0Û̵ ÅHPºxÆÉþFüNÁ¿Uð? àklõã¿=ÆÿòõëâØÈ¢æ3
þJÁ×˦,ãYÆ׳OfÈ2ÀOÁMê6~æ6þÝm|Ùm|Þm¼ßmë6Îp§ºÅP¹à#˯Spºì4^p?vßrÿà4>î4v8UNÇÒjÄGü+½jt3JûÙ¯
Aw1¼
sB+ØM$=ØZG$-Ø:Hj°uø`ëý:3ã %,f `Þ&bëcDÌ»*Wéc$ç!òC°’È÷ÁL”ç=¥DÎ ò
þ7ôP
ìÀ{£áñkÈÃâàe/
[kIúåØì¸j0éNh/óH9|.KäÙ`^gbäÉ`ÈãÁB”{î’òë`ÏíÁÜeb¼m«ó0xº:ØFìÁV1Â`kåÁÖ2″K5ïY¬]HÞ=§h:?ØGìy£é
=Ê'[
IÅ uFl]H#6¼ëq@EæXM0ÏKdBÌrÕÁ`.Ù˹åÆN0FìÏ+EjHÈìC$3ØÓD$Mô$¥âGgµA¢5’¤,Áxqû^ÇûCM¯:¾ÃZ:þKd¯ãÛÖnÇ7aÊz_S¿°×qDOÔPQÖ;ç
9>êq;þGrãͼBÇkÞupîG¨5Ó1@zº»z~ë¥nAÇs¹aÔ{gÏTÇÃy>ǯ¼a¡Ã}$¼EÌAmÎ[ç¸Ý»Éq#¹ÂÖ»«ó2+r¯s+&Jv,ÉéXLù õYÔóÇü¼û]eÆ×å½ãU¦¬¡¥GYÑä
1©g¦£4 F`ãÉ/ýÔµ°ì°e+
¡wW¿Âè&Æ^Ur¡æ f¦[3[SOwN&[ãÒdj´6EkÒ´qZV´LKïz,!=%ûÄ j jI`I)[À,öý#C-£@
å¾°&:3Pák hÛ®m@üE¶@K·3p~’qôÆòÔcÀÖ-³ëí$`wÒ»ëìö0FEÍiâk¬}¿ù4A7ßÓÑIkkíµ¶kesã@]£¸©Ñwùc÷ù~TËñU×>¶]ßÔ¸-¤£}.fËfvÜØAbã1¨aKIZ!16jµÏ½B¨¹q ¦&&4ÍtEhNL¨áJ!¾¡¾Uz,6aéAÊjä)æ©)bv!6àõÒH=^!2à÷Àׯ°gfçÆØ/ÅØ/ vñ2¿ÌÓ6¼Ê^K2¾ÿEõÿ04aí
íâ+Ê.OÓ”®ÀÖµíÞn§sൣß]z»º,tþ¢ÀZÏ¢ÆÀ
FçÀöÿÀnì ÆhoÝ>Ð./jN’4yæ7v¦mªXù£¹îº4WŦÿ0Ø&1X
kÚÊÿÀ^)ØÓÄ+Å+ÅÓäiÊ-3ë±¥}@õ
sc4Äôq-]i®ú$Ë%tÆ»ìÒöKÏÞ×0xêFÁ*¨+¨,
iÁ2¯¡GYö
ã]iûñ¹Q
zXcoZÒH?«é³fÍô!¯^³µ=ÆXãkRø$°JkIRYÀj¥u¿n¼üñùb²°Ú×Ð>ÐÚÚd_ÒF|HäÞ¾ÕàóÅ&ôùæ¤U+É~ìëÕI%iý¬õ+T²ü£§,2ü£§(ËÏä5GkNÕðÁÖ£§HöÄѧNðÁ£§
xù¨bª$
/?7úVß(}¨¬VY·P¦XõE3¬VkÃÐ’Ö®tõÑ@¾KÝ}«cÌ.±ÖÕ}bø57úþ÷O¬’Ûû|ª_C5UtþøûFÑ ¾L^P-Oäúè)OGvVF?Ùð3Jö¾àtÂ[;6a!´vH¡Ã½ZÈÉ ¢+62ÇhD:ï?C#ì±ð56Ã&º §Ã£N£õ:ø%ìÄѯ`¼KàêýÊSqRô$̶èË(þ½ñð+Ø&º°¦bz¢’hÕ°öÃ_!
sàaÕN¥
fÂ
Ña.¼sðÚh:L`ÃAÂ;qPRE» ºaj0sùíÑç BuL·’úûèQ°üã4ê·Ì’5G¿¾0º$Jè¹½píXÆÀD)è²Å°çà.ZÛ~¼wqSô)ZM9,äV7ã s©©ÎD×ÖWJöÁSð;x
¾¡Ñq6ÿi¤6:îI-ø fúü~K;LÏïÑ.L#ÿOàÇüþ9ü,ÃyøÌÅ%¸Õ²ÛUþMÑ=à¥Ê4Æd¸ÁèE¯¥¾²ØzeÞËK¹ÒéhEô5P½Ãíð> ýjÆVü+ÛÀCªGo!}`1âgð4ìs¨B0Xå´²[p?fÌÃÚy7ߥº;º.z¸ÈW:aõ¼îÍð2OàÆTêYD=k±
ï¡Wåß³#ü>?$ÉÒCÒÒaéʪ:y/r¬.Æ)Vz:¡ÖÃô¼”Ç4̤&àiöàØâøîÅ7ð(~
§ñßÌÎîf°ì¿ØvgðõEK¢ýÑG£E]H’¯
ò®¥ÐK«ïá×dóÝðü
üî¤òÁÚPMÞB¹Ñ9O«»Ûñ&ìÃûñ)|?Æ!¼À¯ã7ó_ñ?ñï¥u*?=/¨ö¨Î¨4ÙÚ·/%”DËÈÕäyñs¥PO>7
vy!¬¤g¬
ÈFëÉâçì ?ÀÛdû#ðWôÏW´ga”Èh?U¨¥’¦{1íLyK.¢½=·àíx>LÏ#ø>Nö}ÿïãIüÏÑ°:6VÔÆ®eôÌcØ&¶í¦ç]öWöû}Ï-ÜÊðÝüÏü/Wª&IK¥7¤÷håTUóTT[U«TVýQ5¤ªïW?¡«¿ÔÄiÆiÚ(5½KóÍÍqMTCþÔJÚ_ùw!ïÇk¥”ÖQ¦u¿ÊÖð·Øø¿ÀVõé¥:̲_ßÚÏ?á/²Û¤Øßh@§ØÛð
¼z_JT} o°TøÎÃø|ö*½nÛq/mÞ¦Sgéù$;É4lI|C»1®Âø§t5&ûQõMÙ |½N¯Ïpb^îava|¿Ä}Ü{Éï6ÂQøN]ñëö¢zV«¶³µê*Ú¡}8#úý¢þcÜñïÉ÷¯ÆiXÏÀ§´ëÁRtH)
Þ£/!¯ýB²(ÎÁ>^
s¤S´çE#oFUkøxÕÑv&+’÷tqÓü0Uâ5Á.ò:EþÞA7Yñ}õ°î
ý²ùÓ¬Eù$’ܧøTõ6:Ò±Fú),¡u8£G¢®
¨ÀnÄÑæÏÐY$GçF·©:T>x§b”¢ÓËNV|H¥änÃ`n
Pd!Ò½bÇlô7
«ÖªúUÏ«v«^U½£7SÔ>B»ø ¥[ÃÈ_ÿÈ×ë)zò)~êHIt-cü 4`*¬ 30Îíz²ÁÚÉÕ4Êíp7ÅÓÓt¼gÐBo½¯Â1dó4¿Æi«h×WÃ3t:Þ!jYGvúMXÁÖÐ|â}ÎÙAÒé8|N’GTÑ+ÇÓ«òÕ4Ö¿D,Óã Þ º*é¦läoÃgE·k=ÅèSÔ¯|ÃP©úäG¦E+Ø~è64Wͦ}®$-Ì´HÄéPH£½@gYêiº}}t3$²DéÕU¤÷t½«¢í¸]ÓÈ?àg¤t§§Ó§«ÄßÒ@ýn¯©5a®ãA%½Æ!N#½¢U«^cü¬mÄÕ`÷YÎWTO³n©Z*[.[첺¬Ù0]N>xAVÁàÅKÚýEþa¡wÃA 奲û!ÝÊÐ!yj¬ïÏÜÉ2S
SANqÂaDåë*£ÁêHe©ùfÃÀauÔ¨NÉ8vÄî#:[;:m¾¢aex¥iQãçPÛ:òyíØblnlnÜoN·¬t?)1A£QsAÕ·hÃeùÒ¢¹S&Íó¥»æÍkhwî[õÄ¿¿ªõºy§ýpMä½y
§KùBï=¾Vf ¯’§1-¡iÓ2Jã$£)Ù
¨QLÌÆõrJB[’ïHfÉ©iq[J)©Õf9ßÙ:Bvµ¯´VV¢ÕVY)Ô§äÓÃ/+þãJçØÅ ×LhfÇ^ÿ”{GÍÄTönj©¬¹æڲ따·½¸ªýº±Åâ}}f¤ÝGZÛ MÎÝbzÙÌÊ¥ÙºçØÓ:n8l7$[`Ö粒&Ìu²-WÇ/H8Bçp’y
¨®[Øj
=V-9)9ÑV°ûmô_ÓRÚùÈ NS–l¬sÏ®Èëcð¢æ2ÿüoÅíBºu(ºÍÝã¤-ª;Ía³ôÛ¦{ýF’vñ¤yEãÕÊ:]h ±8~æ]¤ÝYE1EÉ+´/WNÕÂr¼9eIB»ÅcrbÊáôÈ@¤§°©nÎݬ¢Ük¢¢Äy%ò»Ha[ÄAÚµÀW²1ή«o_/9ã1>ÌÖïMIq8’âÄl=Ôq+TC.·îRK)+
cóîê£Ôq¹@éî3
ÏÀáÕx²«5§â0N¸yÑZWg:Mn!SQª$¹ª,iÄÔ(¸æª²ÆMt:WΦ¶½ù
¥ýÙÆzYW.SmG9¢SÐ
,¦Â±Â6År>uxOüÐÇjâ³ùV
ÚUÃ)ç>³TÛWYF:,gWZÙVb!»èijµfÙ¯d4fr¼·&%FP×CêX4Õ°ò·f4²¨Grsk]]¯¶Æªª(.ªÊ¯2>¡ÄÝâ+^_5Æ×dÔÆ;IZc}þñë
ó¦§Oª4¾ vÕÎOUUoð6×Y3¡:Ùío¨ÊõÕsÆfW»Sr|ã’^;~iYÕ¸k+rrkÜùÂ4ÒÍF«Ø½úÈ6
/V_oÓ&褻^TLLs)ù
¼-Õ ¶-â~å÷|´ÑQWÿð[7üqõm¾é#¼?ò¦¶¬ÐUP8©Á79Wµ8½ðG¶eêþ~èç§Öß
ÚGð®¯Fnèû”Òì¥OaÂÆÑh8BÑÉzÐ¥¨ZK¡ÆÇds, ã¸NZ¸O6′;Ä0cÜ|¯N§À ³·ä8]ª¡Þ&ÎëÏíÃ_{óóNa3q¥TÓ¥s&| cÂÇØ%DzÅÜiâ^[ר5xâRùâéYU^o7ÏT¦Kó|³ðéïßL¢ÿaßçDuö=çL2dL®3¹Of2É&³¹ì&{Éî²;¹,UäR”à
k]ÔEP
¥Vð
èOñú
ÛJ·Vß·¾?«´¥¶úvýÜ¢-&û3ɾo¿~@Î93ÍÎçöÿ?ç9Á|)Ò8B´³ô3¹ÇÝË-O¬KÐ*h.j^kÚ·øïµí?n{ÄòpOQ¸JXXÒëH7ÉAN ®XÀ)«02Ì¢î)Êf@¯3Ô[4¢(räz)w·0«ÍÖ,ÆãçÕ&ð9ÝÁÃ9ª%åjñ8^[³]â¤ÜlkrØâ ÙDó˦lÁzDöæÞ×É>r/Ib
|¾ïȧuÖVLã+ì;XÀbµeý¬¶k8º 2RÑ{¯ÝzÀo³gµmö
5KÖði|ÖU¢í|×6;ÿâίShßY ß8Ë1è1êTÔGbåõÔÃoýüýw>ðÍ?ýü
7~¦ÆÛÓÓ&^¼”µy¤üüÜÔË`uų×7-¾i¾~Ú
½-K¦Lý~õÕ lzñÆöUå0ïAR>làùâ´2M»ÙGÙ!öUÎ41¢Iðañ¸÷`2IàÕ9° o~ÞýØÊ]î@Zyßú&À³ü©3Æ^ãu0T3ö¯Ûzs Áºbª-áTP )5!ÙKï¿$X4¹è% àBMÜÒÛêÌÔé.¯1£5íå±Ù÷ìûÓ¶`÷Üü½ÿ¹ú«×¾õíÿ¬®)KZÌùCÉ ÚÔd(¸ó¿nüütë×ÝT>üNõÚaxSÿCßòiûªÿÌÝÈzý |E¾X@4!üß»ÜEj*AsS]V9m|Þ¼~ñLh¤2KAàç>Ó]d¹%K&Õ¹ù·[RYsåAbÃèÉï!’Ybî¢Bî²ö°×8Jú L:²â4[ã¤û¸¦ÄVâ)Há·lÑp.Ü>6
¿Ì;ò,!ðÿt¹zÁ 8ç2R¨ Y=zÊÆó`X¥$ÆpR]áì#Õõ¢èsó£ô¯-?¯U
¹µÍíÓ_?üÂkËﺬÇ5ñâ’¢8ºúÊ^sÑßûD^ÑÚ4aÖøÁ§l^ôÀ%}
.ÁYºqí$A Mq×ïy««g)?ȯU¶ñ[ÇmyúnÛAq²¢Ä,vkØ”ÄÄ°`E0ëszÃ>¤]ì»JqðBÄø)0qò§W
vÇnwÀA;°[Ö;AÌÉ;L>%æ´#]o@^¼Î;H”-qøï(¸”«+ÅOô£¹ß88 T, =ÑÎìLHÐ;®@ª2ÀGüá2°F¢«§+ùRá¶3.³xáxäãQ/âAùE
ÓRI$øaÀ«µåsh¾«îêª;#
ÄjÒéBtR_í SNÃ|ÈM^XBÙàÊ긩÷?ºÁÇ3rw¥?8KòQ0´òÇÁ
[&h¥ ϨªõÒ=¦Óþ 5«ª¸ÜìÏÁ¯«[4$+;A[Àý¶Ýp]ùGÄ’F6¾N¿ùGÎÒ ÚÁ058Î^·Â-ùGÁ+o5~ù³|*ò¥´t
PCñxÒ.
YYvHa¬äÕ’²R¾)M¨xAO(«ª¬’õ”§Î2Ë/Aéÿ÷]¦@!ÞäHF0qØýÍ
!`:7OÔ´8
^>ØÄy,
ÙOegÏÁÇ.~¿Ø±ùqkø¶:KC2BBóö.Í´ Ê A¥ªâr@ÆFgs &Æq£ sJÆÎ!WÇwÃÙÕÜÿ®õù30ѨåKòüÆïÐePãháÝ3X!eÆgÐ Úé¤=¾BýÜñÓý×íª¨Ìºxb08©·üBÿßݺmÊy[nm}ۦ̻¾Ñ¿yÛ=Sö+Éþ+K²zÁÃåKîqéW/XpU¨ÜWÑÜÚvÞ¶íêÂröèïÌsðÂ7ºé k)j=Uïm¨×ç£`î¾ïvo1««ëë7;¡µ=,¼”¼´PÈMômòÝ(l
n 6=±äË£k©AÛ`p«û¨n³;]ñ0± ¢¦
c9]vóÊ0i_éeÁ¢8ý p©WÍ8Og¨Zføý#XÐk£áù3ùò©2F_³JA4~þëjfxã¾eã`f!LØ| B¨±v`fÔÆ¢å!}#-äTp¦Â¦èÂRióâ`70+¦£øyn²ñ³ÝßjêYøâ}ÞóÅÿ©î?üÿÂûú¥m^UM½xûà®#ªoßÓó5kWýLz,ÏpÔ”û0ìOV}a`x7
ÞÉâåAòzt×Dá
yÂ,8 âu{[¨yq¯Hb)
ÁߥpZ;ðÛnt]®qtD;öw¤pºæLãO Ï|ÍÓ{iHa⬤Æ>!e|B*Ú”$ut~±RÂ%Yc
E$èt*%ì(fb?Nènv ú·ÉqÑ»¸ê½}½{{ôz¥Zþ·ÛIð ýëã¿aÒ¸Áºý¯©;òÀ©±bÔàÖUB¯`«4ìÐhÏå±lÏÍ
·kª^8çtÆþ×ÿù0/ ³tÖjðKxì°}JðÅÆ.áq¥«6·TbKðÙquØtöè«-gÇà!¢fÛðS³Gl×31, ²Â.YJaåRØ)+.’ 8Ñ v[ÅBq²ÒsÂòÝÒo9f1-B
´ø¥~3OÄ@ìXæczlQlSì : yGs¯ÍwOQÌ;Ô3xºà§ÿjzд©ÿbgFOêý94MÌÕ-µL Çoé¢âõ: ± T^
j·å~+°K6¾¥]³´GÀ brcÔ( O`Üø¹·IK,¢,øÎ. ¾ÙØ÷;¬3_¹å__Ô=îÚÔHÓÚô汯,ÿÙSk¹bòÜ¥×2ÛpËoÁ·ñ#¡gJ HiCϤ;ôÖKÀZpÒ4íTvÆ÷Åɳ.×DWd2¨Ä üýê&u¯jVÀb
É0QE|MÊ~ÝwVÔþD>©’÷&I9gë>qd¤¼ Îõt»p²V(4@;ùïD(®Á[áôôs$ùëNC¢â_´YúfUÖ`#×E`¾½·µ¯ýâU¬ZÁZbmhmx+±-´-|OøÑð’á¹þöí0꺣>ΫfËávxìWÙVêCÈvr}£aUVrR¸EVFoÒ’á¢!ôBA¢µ 2á’ 5″£ @´¶ ýJ¨áËÉD[{@·å
ëVh
´c{aC¢qCím²^_±=mÈeñ{Nü^öDËGßßÖ>.D`©fã
CBJ[£!ÕÄ2о,ÿÁmñ3Û²2ÔÆ`loæÈå5ò ÿoäéð>çk=WÊäqÐjº=æ¢ð¸ò¥XùÌl[®æí
VÞÔ`üü6jL¼ü«Îñ`ç5Óë_õ^&4÷¨*sÖo*Æ}±»’ôÂr~¹{·å]×»þ÷ï
Þ
ÿÉÅÒ” È !ä!``à(àÆ[õsà=î¸qíwÃ{¨{»¹]¶}p÷ùöåð»à]
hb) (pÍfú®5¯åýá]Câ¡ð»ÁÏëEv{AúZhÖeõG¯gÄDØt?äÍÐI@rR”|WÔ]ubÌ1ѧîøÚ.¤ß[Æ(t6F¡] «á’Áªæ? å°¹T4OAx4(4rrvØBµÀmñ©DÀMëBÏ$üH0{¡%óÐènu è*qèFÿü´³Ä
þuf|d+±èè)[#óÏÐB0PqÂÉÓ0&%N0Ë´±nuÊÕÂÃ) Ìy×®W«wToõ`h?ºdÖú9÷,ëwÉe{̸êÕ_U«/V¿úòE`YpÇôÜW}¿úð¾«uàÿ=:g½ëGáÕO C~ã!~ù4WðÁBkiVìO §¤È¦4″ Ð,#LBÉ
»Ìºl(D¹]Z3|Ä>XìÛä»Äí9ÄÇ50±ÏÁ>n1¹
jâG 1b ±fc¨³²àjq2;UQðRP#{Ç&×X”u[ô~5KµÔé¬/*0ì]x&ÏñêC;ü)æ¿eËf¸´z&Ågéññû¶üHáîÊ!xÛî]·àÄqå7h”®Õ{æÖv{IFóç
Î.ia&(ÞÌS¦|nYpmp|òzð5åx¹Ç÷Vàâiÿé9ÇpCðíg96xÑ@/á©FîÒ0”{EÞ¨|W
ÅäòLòr|&Ë@Ò!YI¨Ùàø½.(´Æ3Y7ô«XL)fð få4é!ê>.®”·QÇõÙmCvÜà7By¯UÔ*µ*Ãe¾2ü¬IK¬k¸ÒUO¬)pz«TÆI²ùNÑðHR²ÑðªþDÚèIç@2ÍÉÈàÙ,IMµeõ¤V®¤1)$º½Ý@36àå¿u}Ù®’À 鬧G(!YW¦Õe>xêäÎoõ^&ëÁTkuNõüù¥ïnuÛpeuË×¥?éðuw_Ò¶Ì÷EI®÷T~X¸qÕ;1¾X9zÂC¶2zIÌÏM°Z£ò¢CÐ2O9s²¤Å[ÓÚ²ÔÍ©ÓÒGîÒôÆTÝK,p´F[aëcM(..ÂQ)
¢CH»&G> ySI8¬GÈr©=ÏZ_tPZÊa5)æ&Riñ²³ÀØVx3[£ìC×í®@§nµ;LAtêhSÖß1JOÕ}îÉaäWµSFf-U” Bg,þ/xy¾6ÁccX_1H+éj*¡´®p¬·®slMݨÝåxÒúõÖ_8lDyÀX>@èÇ]ËIKã¯×c2
hpEqÆÖîÉze[m5¿|Á
ÿaËÒµÞ°{üÓ¾Qýâu}ÍEùh Ã¥ª§o뿱°|Ëç~úìîܶ` b3¯ªv=þÆçe6vá5Ëo}ü︧!÷þ°~v~ÁìñßÜôEä¹ñÒ8,ÕiȺ9dÝñäB=vPe2:yWQudrÇdS
ø-M
d(Ja^Y)ì@øç·ÀWp4äÑ°ÓºÌ8Ø(Ùn?/Iìw¤(ñQ Eû¢£;£¦èQ&DøÃ1ùS8ùhFÒ#uPéãÍcÄÁr=
éðÿ#LQf..ÍXt¹0±#S騱Knî+$ÌÓ«·msþä,È0ù:fß
V;I¢xÍHç 4xñ¸
¦]^È+ ] %a
ð0$|àý~¼)Lø3ñÚÃ6±¹_
Çô¡Ñ[ôV¦$Ó]HÓ©à5STàG#¿¡)gö#§ïeÌf:fãiX&ÎL-* ,!tÄéèÜbp~YùVlÇg!ðϨTĸÊX3&¯«§”ðPÚ6#«aeÆ0ÏnäÝ_K¹-ñ¾·wáWMÛã,”dC5¬Ôkð¿V+Eè ¢è½Í`ø $óÓÓ:ÒT3±jîÂÒ,¸Ý7Oø,.ï¢Úyæé*7±ùÈéSëÏ&±ªês]M«*e8ÿiHsªX®ÑßÑ6AJ?¸ý2§+üCâ«þý§èèFñVbVó¢æ¾Â*q4óiê/l*ì,ì-(°/7ÿ@|N6¯b¯ò_Ýp#»Ù¿xÄ{øÁþlÈJÄTirÓb
` >È÷l” ë÷Ó,kñûÅ@±AÿhBòF Æ +ìbaàÏ9Â|4ì¡)7馰n9(Z-s§¯H1´¨Ã0T’jà+p¿5#
QXËXD?û)nH¥ÑEi³ZL|CÀ¿ÄP¤æ¤A:N5àï8äê´6IQÚlµ04[À*3Þ~:»Yó£ÇñΔ×à²çj¡±ð×5È
5²PS¢5XÿC¯iÔ9º¥F,ý;÷àïåmßÊZ]íÒk+J
uµC1²À5ÝuÍ;£|¥nä@1·¬EnwM[èOEUªÎMVToU«&µêpúy¹&`y»=ÛÞÖñ/~«ðí³VqÛqúråWw.xd2¥ª0NW¹Â³PÄ:æ+ß½&R9hhªùÒ#HS{Àmú+®©¶)üÔÈ´è6ðqTª-Õ>
,K³ë¥õ±ksw7>&G¤çcG³GóG{>ïôð?O: tä¢ hæ¨|4E¢½)âì==
Источник
ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) – это нарушение в функционировании системы гемостаза, которое проявляется в первую очередь усиленным формированием тромбов в мелких сосудах.
Данная патология является актуальной для самых разных областей медицины. Диагностикой и лечением ДВС-синдрома занимаются акушеры, реаниматологи, хирурги. Встречается патология как у взрослых, так и у детей, в том числе, новорожденных. Зачастую коагулопатии (нарушения в процессе свертывания крови) имеют врожденный характер, но могут развиваться в течение жизни. ДВС-синдром у новорожденных является одной из форм коагулопатии.
Механизм развития нарушения достаточно сложен, патология может иметь множество симптомов. По этой причине врачи сталкиваются с определенными трудностями при постановке диагноза. ДВС-синдром имеет свойство усугублять течение иных заболеваний, но самостоятельной болезнью при этом не является.
Содержание:
- Тромбоз: когда норма, а когда отклонение?
- ДВС-синдром – каковы причины?
- ДВС-синдром: стадии и формы
- Симптомы ДВС-синдрома
- Диагностика ДВС-синдрома
- Лечение ДВС-синдрома
Тромбоз: когда норма, а когда отклонение?
На протяжении всей жизни человек получает различные травмы, начиная от незначительных царапин и заканчивая серьезными ранениями. Организм имеет собственный механизм защиты, направленный на остановку крови. Для этого в поврежденной области она начинает сворачиваться, формируя тромб.
В целом, организм обладает двумя системами, имеющими кардинальное противоположное предназначение. Одна система называется свертывающей, а вторая противосвертывающей. Если они работают без каких-либо нарушений, то в организме поддерживается баланс. При возникновении угрожающей ситуации, например, при травме, кровь сворачивается, препятствуя массивному кровотечению. При отсутствии каких-либо повреждений кровь находится в жидком состоянии.
Чтобы в месте повреждения сосуда сформировался тромб, организм должен запустить множество сложнейших реакций. В них принимает участие белок под названием фибриноген, который присутствует в плазме крови, а также тромбоциты, фактор свертывания и различные ферменты. В результате, образовавшийся сгусток закрывает дефект на сосудистой стенке и не дает крови изливаться наружу.
Если повреждения сосуда не произошло, то кровь по сосудам циркулирует в жидком состоянии, не давая тромбам формироваться. За это отвечают антитромботические механизмы, которые осуществляются благодаря веществам, имеющим название антикоагулянты. Они включают в себя белки плазмы, эндогенный гепарин и протеолитические ферменты. Если фибриноген начинает скапливаться в том или ином месте сосуда, то быстрый ток крови «разбивает» его и тромб не образуется. Этот механизм носит название фибринолиза. В нем также участвуют ферменты, которые продуцируют лейкоциты, тромбоциты и иные клетки крови. Мелкие частицы фибрина в дальнейшем просто будут уничтожены макрофагами и лейкоцитами.
Если происходит сбой в тех или иных системах гемостаза, либо у человека развивается какое-либо заболевание, механизмы, регулирующие работу свертывающей и противосвертывающей системы, дают сбой. При этом в организме начинают формироваться тромбы, повышается риск развития массивного кровотечения. Именно такие нарушения лежат в основе развития ДВС-синдрома. Они являются крайне опасными для здоровья человека и несут в себе угрозу жизни.
ДВС-синдром – каковы причины?
ДВС-синдром – это не заболевание, а следствие тех или иных нарушений в организме.
Поэтому на его развитие оказывают влияние ряд состояний:
Инфекционные заболевания, сопровождающиеся сепсисом, либо тяжелое течение вирусной или бактериальной инфекции.
Шок любой этиологии: на фоне полученной травмы, на фоне отравления организма, на фоне инфекции.
Состояние, граничащее с летальным исходом – клиническая смерть.
Операции по поводу трансплантации органов, по поводу установки протеза клапана сердца. Серьезные травмы.
Нахождение человека на аппарате исукственного кровообращения во время проведения операции.
Раковые поражения внутренних органов. В плане развития ДВС-синдрома особую опасность представляют лейкозы.
В акушерской практике ДВС-синдром развивается на фоне массивного кровотечения во время родов, при ранней отслойке плаценты, при эмболии околоплодными водами.
Во время беременности ДВС-синдром может сопутствовать тяжелому токсикозу, резус-конфликту, внематочной беременности и не только.
Болезни сердечно-сосудистой системы.
Воспаления внутренних органов, сопровождающиеся нагноением.
ДВС-синдром может развиться при клинической смерти, при проведении реанимационных мероприятий. На фоне терминальных состояний ДВС-синдром либо развивается, либо разовьется в ближайшее время, если не будут предприняты определенные терапевтические меры.
У здорового новорожденного ребенка, который появился в положенные сроки, ДВС-синдром диагностируют очень редко. Он может сопутствовать гипоксии новорожденных, имеющей тяжелое течение, нарушениям в работе органов дыхания, эмболии околоплодными водами. В последнем случае симптомы ДВС-синдрома будут диагностированы как у женщины, так и у ребенка.
К наследственным коагулопатиям относят гемофилию и болезнь Виллебранда. При этом у ребенка наблюдается усиленная кровоточивость. Тромбогеморрагический синдром у детей диагностируют очень редко. Спровоцировать его могут инфекционные заболевания и тяжелые травмы.
ДВС-синдром: стадии и формы
В зависимости от того механизма, который спровоцировал развитие ДВС-синдрома, различают следующие его стадии:
Стадия гиперкоагуляции. При этом в крови увеличивается концентрация тромбопластина, который способствует ее повышенной свертываемости. В результате у человека начинают формироваться тромбы.
Коагулопатия потребления. В крови повышается уровень факторов свертывания, в ответ на это организм усиливает фибринолитическую активность, чтобы не допустить закупорки сосудов тромбами.
Гипокоагуляция. В этот период наблюдается нехватка в организме тромбоцитов, так как организм израсходовал их запасы во время предшествующих стадий. Данная ситуация приводит к тому, что кровь сворачивается плохо.
Стадия восстановления. Итак, любая серьезная травма или кровотечение, или иной поражающий фактор, влечет за собой повышенный и неконтролируемый расход тромбоцитов и иных компонентов крови, отвечающих за ее свертывание. Это вызывает их дефицит и дальнейшую гипокоагуляцию с повышенной кровоточивостью. При условии, что в этот период пациенту будет оказана качественная медицинская помощь, у него наступит фаза восстановления.
Тяжесть поражения обуславливается тем, что тромбы формируются во всех мелких сосудах, что влечет за собой поражение большинства тканей органов и систем.
В зависимости от характера симптомов ДВС-синдрома и от тяжести их течения, различают следующие его формы:
Острая форма. Длительность ДВС-синдрома в острой форме может составлять от нескольких часов до нескольких дней. Чаще всего данное нарушение сопутствует травмам, сепсису, оперативным вмешательствам, гемотрансфузии при массивных кровопотерях.
Подострая форма. Длительность этой формы ДВС-синдрома может составлять несколько недель. Она чаще всего сопутствует хроническим заболеваниям инфекционного генеза и аутоиммунным процессам.
Хроническая форма. Эта форма ДВС-синдрома может длиться на протяжении нескольких лет. Чаще всего ее диагностируют терапевты, наблюдающие пациентов с болезнями печени, почек, сердца, сосудов, а также с сахарными диабетом. По мере прогрессирования основного заболевания, будут усиливаться симптомы ДВС-синдрома.
Рецидивирующая форма.
Скрытая форма.
Иногда ДВС-синдром может развиваться буквально в течение нескольких минут. Такую форму патологии называют молниеносной. Чаще всего с таким вариантом ДВС-синдрома сталкиваются врачи акушерской практики.
Симптомы ДВС-синдрома
Если ДВС-синдром имеет подострое или хроническое течение, то диагностировать его по симптомам может быть весьма проблематично. Острая фаза, напротив, сопровождается выраженными клиническими проявлениями, которые выражаются кожными высыпаниями и усиленным кровотечением. При этом выставить диагноз не составляет труда.
Так как на фоне ДВС-синдрома тромбы формируются в мелких сосудах, то пострадают в первую очередь такие органы, как: печень, легкие, кожа и головной мозг. Именно в них капиллярная сетка развита сильнее, чем в остальных органах. Прогноз на восстановление зависит от тяжести течения ДВС-синдрома.
К основным симптомам, позволяющим заподозрить ДВС-синдром, относят:
Появление геморрагической сыпи на коже. Возможно возникновение очагов некроза на лице, на руках и ногах.
Одышка. Она возникает в результате поражения легких. По мере нарастания дыхательной недостаточности возможна остановка дыхания с отеком легких.
Накопление фибрина в мелких сосудах почек приводит к сбоям в их работе, вплоть до развития почечной недостаточности. Это проявляется задержкой мочи и нарушением электролитного баланса в организме.
Неврологические расстройства являются следствием поражения головного мозга.
Также для ДВС-синдрома характерно появление носовых кровотечений, маточных кровотечений, появление гематом в области мягких тканей и внутренних органов.
Если рассматривать симптомы ДВС-синдрома в целом, то они сводится к появлению тромбозов и кровоизлияний, а также к нарушениям в работе большинства органов, которые являются жизнеобеспечивающими.
Диагностика ДВС-синдрома
Диагностика ДВС-синдрома невозможна только на основании его клинических проявлений. Выполнение лабораторных исследований является обязательным диагностическим мероприятий. Они дают возможность не только подтвердить наличие ДВС-синдрома, но также определить его стадию и форму.
Базовым методом исследования является коагулограмма крови, которая дает возможность обнаружить уменьшение количества тромбоцитов, рост фибриногена (на начальной стадии развития патологии) или его падение (на последующих этапах развития ДВС-синдрома). Также коагулограмма позволит определить увеличение времени свертывания крови и прочие нарушения.
Если человек погиб, то возможно проведение посмертной диагностики ДВС-синдрома. Для этого его ткани отправляют на гистологическое исследование. В них будут обнаружены форменные элементы крови, которые скапливаются в капиллярах, а также тромбы, закупоривающие их. Внутренние органы человека подвергаются множественным кровоизлияниям, покрыты участками некроза.
При подозрении на ДВС-синдром, необходимо контролировать показатели крови, так как на начальных стадиях развития патологии они могут быть в пределах нормы. Также нужно следить за нарушениями электролитного баланса в организме, за уровнем мочевины и креатинина в крови, за диурезом и pH крови.
Лечение ДВС-синдрома
Единой схемы, которую можно было бы применять для лечения любой формы ДВС-синдрома, просто не существует. Однако опираясь на стадии развития патологического процесса, врачи разработали определенные подходы к проведению терапии.
Для начала следует установить причину ДВС-синдрома.
В зависимости от этого, могут быть реализованы следующие подходы:
Назначение антибиотиков, если ДВС-синдром развивается на фоне гнойных состояний.
Восполнение крови при массивной кровопотере.
Стабилизация работы сердца и сосудов, артериального давления при развитии шокового состояния.
Оказание адекватной акушерской помощи.
Проведение обезболивания при развитии шока на фоне травмы или иных повреждений.
Чтобы устранить симптомы и проявления ДВС-синдрома, необходимо проводить следующую терапию:
Лечение антикоагулянтами. С этой целью чаще всего используют Гепарин, который позволяет нормализовать процессы свертывания крови, не дает формироваться тромбам, ускоряет процесс их растворения. В результате, работа органов и тканей нормализуется.
Назначение фибринолитиков и антифибринолитиков, что зависит от стадии ДВС-синдрома. Чтобы восполнить нехватку факторов свертываемости крови, пациенту назначают инфузионную терапию. Для этого используют замороженную плазму. Ее можно вводить с Гепарином, с препаратом Гордокс или Контрикал, которые препятствуют процессам гиперкоагуляции.
Улучшение текучести крови, назначение лекарственных средств для нормализации микроциркуляции крови в сосудах. Для достижения этих целей используют Аспирин, Трентал, Курантил и реологические растворы, например, Волювен и Реополиглюкин.
Проведение экстракорпоральной детоксикации. При этом пациенту проводят гемодиализ, плазмаферез, цитаферез.
Иногда решение о выборе терапевтической схемы приходится принимать очень быстро, так как на спасение жизни человека имеются считанные секунды. Обязательно нужно учитывать стадию развития ДВС-синдрома, так как в одно время показаны одни препараты, а в другой момент времени они могут быть категорически противопоказаны. Параллельно следует контролировать состояние свертывающей системы крови, ее электролитный и кислотно-щелочной баланс.
Также нельзя допускать, чтобы человек терпел боль, нужно проводить противошоковые мероприятия. На первой стадии развития патологического состояния пациенту вводят Гепарин.
В реанимацию доставляют всех больных, у которых имеется риск развития тромбогеморрагического синдрома, либо он уже диагностирован. Если этот синдром достиг 3 стадии, то вероятность летального исхода составляет 70%. Хроническое течение тромбогеморрагического синдрома всегда завершается гибелью больного.
Чтобы не допустить развития ДВС-синдрома, нужно своевременно его диагностировать и подбирать адекватную ситуации терапию. Чем раньше будет нормализован гемостаз, тем быстрее человек восстановится.
Видео: лекция А.И. Воробьева о ДВС-синдроме:
Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Гематолог
Образование:
В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.
Наши авторы
Источник