Двс синдром в акушерстве рекомендации

Двс синдром в акушерстве рекомендации thumbnail

¬Y·š‹i¼”v„µB sr3KP‘xôuž&«ÏNâ‹(¢m0(±,ª8Ò¢rYT©ÿ4â{Qõ(¯¶¸Ë„,6+D)í¹Òˆò¥Ëÿ^N‚y‘±·9ºPø â쏒¤U f…¼ë1yì±PD+±”&„=
…k ÉÂó–ÎъPJ¨$¤w€‚Þ¥ñ˜¥^>8 rÖw^ò‹—ÌQT¡¨ø͝&Ds2Çd”`2A]å²}‚º*‹ß
¤xRj¿U”¦¦¹Ûñ’u?tþn¸Mts±Ö
3^ 8Å~~»ÞÜî˜q}•ÿDG‘
endstream
endobj
4440 0 obj
>stream
H‰Œ“M‹Ü0†ïü·…ñȲd;™dZXè!·¥ÇnO{éÿ?¬’“f³až8Ö#ù}%€B£QŒÓJ0WÊÐV‰…J€âí{YÀóKpýu}}it@ܺn}Yïš2ôoe¡ãOƒ¥ã–q¬lý{Y ü-‹×ÑùðúŸeñÜï±íŠ-;ì*ëWì×’øvÄt+&í0’fdÄMà¸X.&­·ñ¡ø˜`§-F’ÉUˆhÂE,.‚ä–W—äž‚‚O’ÚpIxiÇm—³¹0Ä5cÜD¿,%æ“.hœ-åE_$!pùa.ÓE3š*›ñªÓ}®mú¨iZ×#Ô­*â|®Ãh– ™µ‹Ê´÷TBÂÌVêÔ4£7ì”1@DJ=úI‡ú…ãËª%·î™tϒNêú,—?¼îòÊ®¦«ðC§ø–î=h5àRRþß7›Eš*j§ó
ð9anÇ{LÚ4‡ãU­FA!QÖ,uúb¼n™¢*»fêJad+Ö§˜úë:3S;RD§˜´eÒ.P¼B{
hvºl¢0+âS> ˜hÂ9ŠPâ´Øs{@ARþÅ}NñÕàã{ .QMi
endstream
endobj
4441 0 obj
>stream
H‰´”M‹Û0†ïÿ‡9nVô9²Àہºèaé±½µÐþÿCG+‘vSØÒ4AÑ׌fæÑ« tÏðîœ?öÝvî;Ø ÏáLÓáqù°‚c„ãºÀ‘ö’
JÃù[ß)ôU ½Á ý¦ï}÷

+TGÚ
endstream
endobj
4443 0 obj
>stream
H‰¬TMkÃ0½òtÜu#˟išÂƒ
;Œ·ÛÛÿ?L¶“.iCkHÓGlYïYz6 Àþ¡,º}Yc@’ÞJø~+‹—;ø,‹
‡¯w¨D¥`ÿ^?ÈëPÄ/’>ÊâõFܖæPB») LIøÝcLFèù1Ù9¬Ÿ ®×íý† ›íŸ×frF’IÖ©*Œr“κ’ª ŠA7aEŒfÓ¿&èøéÒ¬iÃ*aÑ;Fb°ÕªŠx­÷q^ž4!BZ£bº”91å¨i>Pæ‘Ó..Ri­ u,ŽÙöUé÷¯Û€Õ =j¬‚ŸÝ±,úXi]*n¯Š3RyœH=õÛ.®¾Ä‘=qªüSͅfhÊü:Õg/NíýbºÔ.úJFÔ¹ø&ÁБ!–RP´b=x²÷¶ ~œ’„àFC©Å”2qd®èìܾ•#¾‰N÷Íô:o%Ãtfì¨ñ¸äcs… ¹«M“åø±ž«œv©×ÌD“[ia’‚ÎhŽ¾8o6ãàG€ 1qI:
endstream
endobj
4444 0 obj
>stream
H‰¬“]KÃ0†ïùçRžåûJ`ë6P(¼/W
úÿ/LÒ¸´«Î9F›¦mޜ󜷧 Ý%뎒J>(‘Ü£ôÀFc@H‡¸pèáó…’ǼS²ŒêùFWÈt;J8°xpÆ çq›Eé {£äé
®ŸÏÎa~Êa
;ÊÑ0a|¸iváF6Œ1Ʉ^ÎÒ;Û¯éM¼_ÆÑÿýÈãÁô;/ª”A«& :ÈÊ)ô*è&O 3£‘æI¡Pk‚£¬²É†¹_HÓûµHÖUôX ¿–r>zl,ÞŒ½ŒÌÎÑû*ž°Þ¶ ó{hšù¶½]’!ÀrÕƯ”XÊ(Ñm¡réb½wa7;UâÕ^’êðv”’Ü¥ÿ ÆÉ«SU¶djIk‡:ITj+ ×Vý?p·/Þ±ØEÿ“$Š¤ú3*K&ã4Ü
«:ˆ´o«’nš­·çh²*9’ë$QnÂԌ _ ˆ6 ¾
endstream
endobj
4445 0 obj
>stream
xœì `Wÿ¿²Î¹G3’F£[²K¶eG¶Ûq.çrR’i›4méAÓ¦m€¶„¶”rîX ðï.÷Q
,[ ,lºì.ýs¶»Ü7”›
-,…r/Píï_›È•÷‘ßwÞhžFo4ã÷~ï7a€MâÁË·íßµ3siõ|îÃ@ò_wnÛ¾#øòÈgá~Ý1À=ºóô}ûµìWÞ
÷ÍÂuÿîûÏ$=!Á{Ã0pÃm»÷ØqeåI>ø:~H{MMØ?qôGbÀÖo Æûö÷ÕbÏ>ëV #JÛ/:}ëäçX/ü#íÿzZ_{p۞sö¿÷*8Ø_}ɕ‡ŽÚp¿é úþû/¹îÚ̵?øÛÐ1Fûôvôò+×½ùzý€oÓ凮9ŠÚßڟ~ùϼìï¸ÐBÇvðзŽ¾òú‡?_~’ïɑK~0Î3×-ìûÐ¦’ò>Zÿ*­çyíõÛÿ1wå—ò·å§zõU7|ýe×Ã}îs éî+žzÉ¡Ýóˆ ÷པü–+]4~8ô
úüïéó™+/½öû-^ö{zØñ^uèÊKûé›.‚ûÒÀšß}ê5×Öóøåw‚¥?zõ¥G;žxQ:ÊGóعñ‰«.ì~¢6öۀ ãm÷
í`Ë»_ø‹¾ñ‘C:WSZÁIÏ ¥?{|;ÎÖñð”tÌl™F½˜½cìÁ[ ãl¸ÑAË>¤_õô½´Õí~rLJàEÀ{³w€vP˜Zºß‚Ë:—·£#àö{½nϽ¨ÖïÄõçÑn¶ï{¶f@¯‡=Þ§ßáðg]ÜW½^§O¿Ã;Ɏa߈+ÁRwœ·áŸ=OÃ14€¶IÁ¦ñêéόÓz–OèA½¿›Â‹)Ô(d)P`’}rz9AaûŽ…û¦÷ŸË–ÞO@÷D7-Ï §xùDߺÝI”)mÄI{EÿMSÛiÛéžû08½¢ç±O:c-Õ9Çr÷ôrë‚|œOŸív߄½´ÜGË}”fœÞßCë;è8+Nºk°âݾÛèØè}çدA‰m£ÏœFùÇò±‰¶™ÓûíáF¿/§1ô›å)ÿüöúC§²×Áã/ž÷¹k°žÂÚǚ¿…œ¸Fæ½w•/œÇ„ך-8ÎêÆ{%&O9-³+v#çØTŽxop쇲ÿ’H{FP&û!ã¤û*ÞßAfv³7˜]A¡ÌlÇ&!›Â{ß=8ÙlûàSÌj›ÂÿmtNç],îØÀ.ϙØå~ÙA²c’ì£ï“Ýë÷ÜB6ÄTØéy.dï5”ö–i»‚-ɶ`6‰ûç(0Â{#Îtì ¶íô݅,°ïòm”Ûe=ö¸ŸŽ„/IöɁ©üœ€Þßõ˜|ΒÀõÚúڝ‡SÅsÿòÉ+‡Ãá´êPÐÁËM‡Ãáp8‡Ãáp8ÎÊ ã¶úڝ‡Ãáp8€ç.Öî

}4è_Äap8œe‹nçßëv³bQïƒÒø} Ž „úqIEG%H¤2äú#Tz1U¡’jŽêÐêBÐQ:©‰`ýa„`†a’F”µ”Lj#J#ý#â°Iˆ‘&M!QÿÒH’fÍ”EšCš´™úï‘G–´€i¤%ÒÿAò¤eI+(‘v£‹´åúïЋ
iݤ}Žö£§þ[¬A/i
UÒô‘¢¿þa
éZÔH×9:ŒÒ‘Žbmý×Xïè֑nÀ0éFG7a´þ+lÆzÒ-ŽŽcŒt+6Ô‰mØHº›Hw`3éNl©ÿŽîÂVÒÝØFz¶“N:º;êa/v’îîúÏq:éC8»)~&N#Ýïèì!={Ib_ýg8ÛÑsp:é¹8ƒô ØOzéƒ8H/ÀY¤:úDœ]ÿ).Â9¤‡p.éŎ^‚’ÆùõÿÆ¥¸€ô2G/Dž¤GðDÒ’‘þOÆ!Ò§àbÒ+p 镤?ÆU8LúTFz—×ÀÓHŒ«q„â×àI¤×:út®¤øõŽ>W‘>GIŸ§Õ„ç8ú\Múq®#}>žAúG_ˆëIÿϪ߇áÙ¤/vô%xéxnýx)žGú2üéÿÃ_“Þ„êßÇß:úwx>éËñBÒWàoê÷╎¾
/ªßƒWãÅ
^BúZÜHï¼/%}=^FúGoÆMõïáø[Šß‚¿£ø›}3^Nú÷xé[ðÊúwñV¼Šômx5é?à5¤owôñºúwp+^Oú¼ôŽ¾7“Þ†7Ö¿wãM¤ÿäè{ðæú·ð^ü=é?;zo­·ãmÿüÅßçè¿âí¤ÿ†[Iÿï }?é7pÞIúÿñ.Ò8úA¼»þu|ÿDúa¼‡ô#Ž~ï%½ÇHïÂíõ»ñŽ~ÿBúq¼ô?I¿†ÿ¿‘~ÿNúI¼ŸôSŽ~wÔ¿ŠÏटÅI?çèçñ¡úWð|˜ô‹øé—ðÑú—ñeÜIñ¯à.ŠÕѯá?HéÛH¿Žÿ$ýé—ðMüé·ð Òo㓤ßÁ§ê_ÄwñiÒïá3¤÷8z/>Kú}|¾þü _ ½ÏÑ⋤?—HïǗëŸÇø
éñUҟàk¤ÿMú9üw“>ˆoþß$ý¹£á[õÏâø6é/ñÒ_á»õÏà×øŃ{(þ[G‡ï“þ~@ú{ÜWÿ4þàèñC҇ñ#Ò?á~ÒGð@ýS8Ž“ÖñR^¦ó2—é+¯L¿…—é¼L_ñezÏ
,Óâe:/Ó¹¾Ëô¯·±L•¸0N—”ÜnÏT-Ý·{¶·{þ|„ %h»Ÿ
?~zSö³yÂYŸÏKi}~üÑïóÁëõø½Nï¡ÖñèÞ>ì0~£´ži%
¿j•1ç7þ€Oô Qð¾€èÈ$ ÛÀ/³ÓO—EÀCKJ7½FA€à÷²
ÞÇÿ :N=)?ß­Ã%Eڝ‡Ãiž–[œ¥Çʪí›0s8I¼>¯ÓBò:/Š
Ç$öúüÔü”k˜µ—¼Óò¢¿ÌÝlææ®øgdsòâXð^Áˆƒü~?;?½èX(Ó¢Ú†µ8Ϊ@Ž:þ¤©Räÿò’ þi’äø“¤À*ó’Z½ÃeÈœß ÀðË>‚ 9þ¤€ ’Œ€zŸDõß`­ >¿_™?‰]Pܟ´j萣í·Ãá4÷’­VVmÏýIKfõžhMÍD˜
Ììc²‰ý~×Ïü3Ô¶bþá±´šš-¨íOZØÆYàO¢üMÛóÎ$#þÀ´=ïóIþÆþ¤f´q8œåŠçú“ü̟äñÏà”O~´?ɏ€1 !@AfýIN!IÉSþ$¶ÖjÒ ÏÑl½ÏýI?œ¨ ¿ì ˆÌŸ¢,l2Q‚Ÿs÷BtêE}3þ$ºHDvâZy}œ”MÜÂáç»ut(±vgÃápš‡û“V+«¶o¶§
ç/Ĕ‰Œ_jù‹˜”QbMÖm?ðx>¢p‰þÆMšS¢Ù‚jžýíüRÌÉs!1{> {>°C¡|û%ÖÅÀÿçüIM?Z€Ãá,S´”Lŀwª.õÒÒãõx38þë $Bd_ ¢Y€!ª”sp³$T¨P±H&+ýé
¶ÞwÏyw>N¹ÚòÎ/b«w¸™óH¢$Š¢éúÐdYè
U”a°9°Å ]ì²}Ìïäx›è2i!ː>Ö»m‰û“Ö­œÅÓ¡¥Ú‡Ãiž6t£åÌäôç¡Ö³€¦’@60ëß/øý‚àñ Ì.öC`‰œöÓbi֟4Ïsåü,lã̏àwÆ#°q¬‡­2{^Q¨=P„é¡}ó™}„)‡ÃYáèǟ4U—þ_þ$ù„?Igþ$Y!iÒ ’ã8ð>ڟàþ¤•†4’*1’!Ëú”?IV%ǟ¤C2Ø(IV?2’ Mù“¨¶X]ªP½Ä®¹6ô1oÂÐâç»utè™vgÃápš‡û“V+«¶çþ¤%³z§ñ9qǟ¤(pf øÑë’ÀF}øÙÝÖÇâOj¶ šg;ÿ ҂s¼¬,ï”?¿(’=/ŠÌ•$HQPUY¯þ’±˜ãàp8ː`N™õ’ù|Z›Áñ dY¦‚F¡í’Ešò’é2ë`’°’%àeɟ*°ùÙü>¡Õþ$aºh›-áÜsޝoFZɲv52gz=I’é¥
dEWE’EY•Vƒ!›`ÕåTý#Š2›°;ÀüI¢Hõ”øîOZMtsí·Ãá4OºÑroVVmÏýIK„)’ÀœG>Ái(Q„ÙÀl¾1@ö°×/dQ
€­ ŠÐ¸IsJ4ëOšç¹:™?əߔ LÛóҔ?IEM#{^ÐDø s1ÇÁáp–!fQcnå©RÄçÁžD Îà”O”EU@õ‹
h2TIb*’üI”óøXrÉ«Ñǘ’IdÓ4·rLº8]áÏÖûî9ïÎÇÉwË­@þ¨Ì^OQYQLQ…ªª¦Êª¢aº¬ „éÔ°ËB °Ñ’
ëÊD’”HÕ?šÐ؉kÜMt æç»ut˜ÅvgÃápš‡û“V+ën!Ÿòk‰ÀüG&Š~fÓKô2˜Ùǒd_@əEDD§ý´Xš-¨æÙߎ¹»púì9ya]’DA›²çÙx:E”%]‡*ŠA©±?)¼˜ãàp8ːpE‡×ëŸj9ûý¼~¯OšÁé?”A#T@§íª ]…&+ÐBë`’8Ÿü’ÄüIAú Çfi[9&]š®ðgë}VgÊ
ýŽ?©å_ø£
0wz=MÕU
K:4ÝÔuV5SÓaÑe5:=NPÕ#«¬+Õ?š(ËÁ tIÐÙylÜMZü|·w¸Òî,p8Nó¬¬Gq²²îqҁùD6Ó(µ¦˜=L/ÉËlà©YDYñ ²¨ÊŠÈF}Ȓ.I‹÷l6ëOšg;æîÂé³çÏo!H¢.(
Ù󊢈ÎüŠldÏK†Xk€Ãá¬
¢ý&{×TË9áøüòŽÿZFPuÀdèL
A…‚¥37K”+’”ùeÅÅo*²I°Qqr+ý’«3•†þ†¾|Ìh­Þá2DŸu]ê–b”hX¦ijAÍë&âtYAÓ S$Y
Šªª*:ë½DõgPVÕp¦,ìĵ¡y]‚ùùnîh»³Àáp8ͳ²ýÅiÈÊzŸòk‰ ‹²4՘RNŒ‚_5MjºÈŠ*IªæUIWœQ’ªŠ²xÏf³Žïyž+ÇÜÕ¤˜;ò®H¦¨iŠªkšÆZ}”o…ìyCVÂ*
¬/‡³Zˆ¯
Ãï¦Z΂ ‚=RÁñ©0PÈ Â¢
ÃF8ˆfÀL˜ÌÁ͒¨š¬É‚¢ “šªA–M…¢´²±:]áÏÖû¬ÎÔ6ú>úò1lõ—!s¦×3
#h15ŒPȇÃÁŠša¤è²‚‘¢¦Éª’t]םª ªR
E×”„U9ÌNî 6ahñóÝ:Üñµí·Ãá4ÏÊzô§!z»3ÐR¸?i‰Àæ„P•M”¨ŠóR:ÙÀd«º”ëÁ€¤+†TبM
«êâ=›Í:¾çÙߎ¹»púì9y¡ŒÉš&{^ӌ`0H‡¢dÖ[BªÕ 4 ü±¾Îj!9j1’¢¿èh38ýG4„Bá° X´ÝLÀ2Ö
„âaÖÁ„%¡rQWDMgþ¤¨®ê%QgÓê´Ò_pÂs4ë@buf°a£ß)W[Þù…?ª ͉š!#d&4áH²,#l„í°…@(V]jJH¦ªGÕ N5iˆÑ(,M‰èhˈ²&ºóóÝ:AËb
-¨*A# Րn¨ÐY¿ŸˆÖøù)Ѭ?ižý혻§Ïž“ʘ¢«–lz0dlÊTÝÔݶÑt[‡Ø Öàp8«‚Ìf€4Õr–$) è38ý‹tXË
6m§a‡`aX‹u˜dI¨04TY7…¸¡TˆJ†]k¥¿@ק—3ï0’ÙðùÎ
ŖO°:y’Od6j…#¡H8´aEÓ¶m‡¬°·l€4″y:aAê…ª#BWU@Z˜ñ8ì eö[ú˜7ahñóÝ:‡Ãá4Ïʚª™Ó•õ *îOZ”°Žùô”‚’³¤ ˜±›/”hjªS‹!d A;Øøù)ÑlGÊyö·cî.œ>{N^‚º®5[1M²çC¡Î淚̞êÁ„©èÌqp8œeHvtüIÁC*+F€˜D$ƒXQ#+õ’i†&§ýIAš”APùÓ¬ž(fgK8Vg>žþ$þ¨‚ùþ¤H$lE²Á¢v&‹…¢‘h2cþ¤”èACjÕ?¦1©âa³-é¦IõO,¨Úìškƒ?©‰!æܟÔ:+«¶çSÈ/’¤¿ $˜BP0cqÖ 1L]3C¢bê󒙚n>6R³)çõ„rþ”RÌé£OÓ=¦†B†i1’¡‘`ÈH$`¤Ù؟”_Ìqp8œeHaw‚ MyJdل ¢9ƒ3^ÍD܎Çm ©˜°óHZˆ‡mÄq6 —%1ÃzXWÌ°SL†0¢r؀a´Ò_pÂs4ë@bþ¤pC’S®¶|ržh«w¸±g£ñ¨µíb(‰x”ŸL&-ºLÒñ$º@•ˆ]a³nM=®… ›®Š°n6-Òi$M=Áª/ýñ?€&-þhŠÖá-ìnw8§yVÖ£¿8
Yؒ^ÞpÒÁЍ a˜ôRØMU
¦I¥œù”ÂA=lIZ$h‡Ù,”A#J˜o‘ŸÍ:¾õ¹+Ž¹»°3o~S“Z$BöÎd0C™0ä ¼ˆÃàp8ˑʁ,$Ij9«j’*ÉáP©d*• ²z‰.dm¤¬R•ë`’„-Ó2Õ°%#*笐SW#!„­ìC|Âs4ë@bu¦Õ°Ñï€-ïüoõ—!‰Ùh*™Œ’åH©tW6›µS‰t!•E¨Iô!²Ì°™
F‰d4µ¨þL…¢ÑÙ°ÁFK¶c†¢&†˜óGS´oå@»³Àáp8ͳ²ýÅiˆ}ò$ËþHÂ%BȅÂ쎨áé˜l“
ŒH8
™Ñ˜Œ†’ÑXQ3d”‘Å{6›u|ÏkŸ9ænbAŠ9y‰„æÊmۊ&c±X8²;šÏƒ2]ˆBm ª‹9‡³©žŸ‡,kS-gM³ k²bÍàô‡´Mg³i oXHw#G6–F¶šc&Y’ˆ²Cªeþ¤|Ô²©Õ¢”V+ýI’

@%‹R*ÒP‰
XbI¨LFƒñ¤†¤ÖŒ%©5’qÄ⭜&>]´Í–pìL²a§!§mù`ªÜɓ¬x
³ÑR>Ÿ+䇒”º*•J¶”ïê+U°Ba°$U9¥U=©B:–NFãñB,êíE%a•Ù‰kÃEM1_X·ríí·Ãá4O†eso2íÎ@KáSÈ/bV̎ÇèOšq³ãq-ÓÝCM—x2mGÓY=’¶©léh,•,’ß”?%ô&ÓÏë 嘻§ÏžÓ¼J&âѤ]‰d³©t!›ÍƓ±T>‘MU«(‘’}i
`­‡³*½¶šffœÓLB35=9ƒ3^-‰J©R)½V¥aôæQɔP­°¸,I2ËÄBÉ´Ž´ÞŸNd¨5ÓI$’­œÁú„çh¶„c÷`²
ýºs8-ür‡Âɓ¬xJ³ÑJ±Tè*¤{QéîííÍWJÝk*½ØŒ ´…NX:–ŒU,ªz²]ÙD6K$»Ùl?zSv»Ò†9šbÎMÑ:ü£×¶;‡Óéd:åòÁh.Þ•É’‘%²éžTjñ=åšíH9¯’”cÓG?JÆ2ñÞhgg&ەÏç“ÔÒ+¦:3µzRé,Ì`ó”ƒÃá,G¶¾hÁ 5å)‰DrF‚fn§?dý½ýý½À`,‡ÞM,£¿Ð‹þñ>Öa’%ÉR…”•+˜è4×r¤b‘BÙ+ûç¦+üÙzŸÝƒ)4tò8`ËSu·z‡ËÞÙhOowµwKç ÖÔ6
–û{׌ö
b0ŽÞÓè„åS¹T¼T*«¥©ÊæªÙRqdƒùä «¾Ú0#UCÌù£)ZG`ë‹Ú‡Ãiž•õè/NCºÚ–ÒìL:œ¿™d&Íä²Ù§•Kç2rfih-Й˗2©R9/eªÅrÅT¦˜èììô—5;é¼ö™cîö,H1çžjg.—*d]]…bµ.gó™BOg™Ùó¹üú”µ
k
p8œUÁi¯…iÚgŶ‹0m3œÁé?RÄځµkkÀh²ˆÚF«X[©ah÷ë`’ÊÙrÖ.–Ãè
•ed“v¹€R±•#†ŠÓ®óY:«3+•Fiy›ZÞù¥¿Õ;†ÌF×Öúk»»F±vxbtt´º¶¶nóÐ(Îvcà
År®˜]›êîî®tº©*–º+7b´+3ª¯Ìã M1珦hÂi¯mw8§yVÖ£¿8
é=y’eŸB~‰Ïä;ùb¡PìŠ;‹y
ÅpÏØ «ØÕәí©FÒ=•jݹ|¥k´T*|¯†fßóÚgŽ¹»púì9^Ö®b1[îM÷öVºªÕj¡+_®•z+›7c¤Ô5Þ
»¬5ÀápVûo݂p8>ÕrN$*’ÂVeg$ocÃccë€-™
֝Ž-«®ÃØþ1öL –„
Ãj!Q©Z赶V+U2‰jåJ+GˆðÍ:Ø¬Û}}Ò:óò´üñC­Þá2dx6:¶nxhdÝ=[0¶ñô-[¶Œ­Û°slÎU”ÃÐ ë-V
ë³ýýý}#ý•þj¡»2RîïÛ¹[zò›˜ýֆeú©’8yÎ)”ÝYàp8œæáú¬iwZ
ŸB~‰ÐÕÙU*wUºÊ•žd¥Tébs‡XkÆ·=•žþR¡ šë/TÊè+tõõlîî^ü8ˆfç™×>sÌ݅ÓgÏé¯ÔS©zK[:kµjÿÈÀÀ@¹§«º®»V%{~SwÏ®>j?>Öàp8«‚óe¥§ZÎétVڊUgpFÏV1¾q||0‘¯bÃ٘ÁøÀŒŸ?Άײ$T”3Ձb{ª(çÓUôV[ه¸:Ý]d¶×»38Ø(­3.¸åçâSËg£ãc×oÚpîš lÝ~öÄÄÄÈø†m{Ç’p ðl

ïœ5§}Ÿ…î—;g·²†®úŽ,âµïsÒ¡«´2Ñ*EÅ)*ЂäèA¦UäÓöÉ ½
WR”ú‚0‚Ò¦½Ø†° Ìbm–ØD^e”™r†a)Ƒ/JKÔ¦µõƤsG¥µÄ±Î~`”ÏÌØGœ
³Û¯ô%È:
 Î ³¥D¶ÞXR”= R¤Îp8Ò!d0ù
Æ’ûÒ>”ët˜ë,’
z ˜ ×Ì#à
F%[ðæ9LdUŒÜ#×ÇÈìùœ%ÑAÉJ¶ûEs(ÎàïT«ukpN‰§“¬t¥9+̊Ñ`[‰Ân£Xab¬5ÔØëUk®®*qÔeQÝI ¬ ØEp†@MÚ[¡ˆ Ÿ J )5!·‘à^‚§„¬2š¶Ä—&YˆcQÖn!KY¨…ÖÞ%éhí›%-YEÓ vH¤¸ ,sì£Ax¨Iє‡|…

æŽñ+Œ`jºÿ ÝÈÛ Ô€Á¤4…ÁúúѸŠX!”Wà?YGÙÀi&Q®E©Ò+”[è?sˆêÈ#`F­üBȒ@³ñ‘9Þ/×Yø¿¡€A€À ƒåül$`$¾+X0VLÄw…âL~ɟ’A/‡„Q©ËBþt(>IÿEÐlUú—Æ
!‹ÝßV—À“>oò?ü¢™Dß JŽÇ_ç £¢çS!³ÅßKó=IâOòu0†ØOóõà’úß iŠØ߂¦Øææùëâø³üVEd5_ ¥D—ñ¥A¿Ãy€?%ü‘Òé…~ß-‰þƒü+¾Hjˆ¤’æƒü(“+ ‡tF‡i™a2‹ƒtDØ¡`™ÿ)HÑ|¿á½D¼#|$}žßLtàÿRÄ΋Qh¾’Èc MþÁ:Bxÿ’YüŸÊlgCÞ
?ÔyùÝPLÀȨŸRéS*YøwTúŽ¶é;ښïhk¾#-¾#§>Lœa’)â’`ÿú vPY¢!×ɂû”BV®¿ßJ–° Û!µnéLB³[ƒ¶xEìVàµù0€‘òÇDD.?À¡,¥?dOþÔÈt·Äö‚:®{p÷òÛKlR,x•ªäÿü¥s4d°ú7ÒîϦêrÂ÷%8M ‘ØlZÃl˜GÀI¼-d2ûÍø¥óä ©ÄqO¢¥OR¬5)˜èVtž8ZÌÁ´Lÿ«¢ tæù%“¤9fà-ä?Óù´àBé>#H㊎ÓBUþâ|šb‹iA‡’֌OQ
ÍA]̯BqV¡I£”èjMJ³o4$y^(!Ùï ?­RV[¢¼Ï•Óö•Ó֔Sœ”(›áYläý¹_Y‘ºv$Úc?‰ûiýpJi1óq´Üq%à´·ãà5|,ÔÜKpˆàJií”`Ô^L3tî’`4bÕ-„e‚.‚^‚ƒg4p„Ð$]L¸— @p’@¢½Ê’=ò‰gãNъ?Ë»‘m“«p#lčl#ß(mTm´l´jå²ì|¿|½@…å*ïÒ­Ðõêx±NÖµé¸EçÔ±pt0¨©*!”ÛÔU%¶~Ýú}+·•÷«û5ìH­p’à4‡#h¡š…jy?Rs²æt
?Òz²õt+?râä‰Ó’ø‘‚“§¸ÜšVå/Ÿ‡Ëq#ދ’‹°§£4/çù½rð”^K¾ uéWè{õ¼X/ëÛôÜ¢wêY¿~§> ÔÕ«êAõQõ)õµªMÝ¥^¡îU÷«wªÕM‘¦V#«¥3u
ì#2êN½„û•’Eá>ªÔû•záJ]&ܦ”‹:‡N÷¿QÛ
ÂýŒýMNwgÉY̒åÌb…g²ðhÖ©,ÈÌbƒuU옢å1Òò˜¢å1êyL™ûK%iû”÷É} È}@r¢ôŸÚº¯PJ2á6¥ä!,J샠§Ü—Ì¡çÞAp’€CáZ‚åJÍ!$Ø#„e¶=”“O>ÛôÒIÄ#™1’®PJª^™”’ 8ˆšƒ VÔ¢ƒl[°QÈnNˆ‘ª’“u•t‹
U¶Á.Ó ïPJE„k•Ò.EÆ|© |J)­ ¼óR¿yJIÈ9.ö—Øvz¶QÉÌÖSëzYÏ IüCw6«ÖfûƒKlŽ0Û̵ ÅHPºxÆÉþFüNÁ¿Uð? àkl–õã¿=ÆÿòŸõëâØÈ¢æ3
þJÁ×˦,ã—YÆ׳ŒOfŸÈ2ÀOÁM—œê6~æ6þÝm|Ùm|Þm¼ßmœë6Îp§ºÅP¹à#˯Spºœì4^p?vßrÿà4>î4v8UNÇҝjÄGü+—½jt”3JûÙ¯
šAw€1¼Œ

sB˜+ؚM$=ØZG$-Ø:“Hj°u‘ø`ëýŽ:3ã %,f­ †`Þ&bëcDÌ»Žˆ*˜Wéc$˜ç!òC°’ƒÈ÷ÁžL”çƒ=¥DÎ ò
þ7ôP
ìÀ{£áñkÈÃâàe/
[kIúåØì¸j0›šéNh/óH9|.˜—KäÙ`^‘gbäÉ`žƒÈãÁžB”{î’òë`ϑíÁÜeb¼m«Œó0xº:ؚFì•ÁV1Š`k‘åÁÖ2″Kƒ5ïY¬]‚Hލ=§h:?ؓGìy£é„…=ʔ‘'[…IšÅ uFl]H#6ˆ¼ëq@Eæ“XM0ÏKdBÌrÕÁ‘Š`.Ù˃¹‘åƍN0FìÏ+˜EjˆHÈìC$3ØÓD$Mô$¥âGgµA¢”5˜’¤,Áxqû^ǍûCM¯:¾—ÃZ:þ•Kd¯ãÛÖnÇ7­aÊz_S¿°×q’DOÔPQÖ;Žç
9>êq;þ˜GršãͼBÇkÞuŽpîG¨5Ó1@Šzº»z”~ë¥nAÇs¹a†Ô{gÏTÇÃy>ǯ¼a¡Ã}$¼EÌAmÎ[ç¸Ý»Éq#¹ÂšÖ»«ó2+r¯sŸ+&Jv,ɛéXLù õYÔóÇü¼û]eŠÆ×å½ã˜U¦¬¡¥GYÑä…1©g¦£™4 F­`ãÉ/ýÔµ°ì€°e+
¡wW•¿Âè&Æ^‚Ur¡æ fƒ¦[3[SOwNŽ&[ãÒdj´6­EkÒ´qZ­V­•´LKïz,!=%ûČ j‹ jI`I)[˜À,öý#C-£—­@

徖°&:3Pák hÛ®m@üE¶@K·3p~–’ŒqôÆ­òÔcÀÖ-³ëí$`wÒ»ëìö0FEÍiâk¬}€˜¿ùž4A›7ßÓÑIkkíµ¶kesã@]£¸©Ñwùc÷ù~TËñU×>¶Œ]ßÔ¸-¤£}.f˚fŠvÜØAbã1¨aKIZ!16j„µÏ½B¨¹q ¦&&4„ÍtEhNL¨áJ!¾¡¾Uz,6aéAʂ˜jä)橖)bv!6àõÒH=^!2à÷’À€×¯°gfçÆØ/ÅØ/ vñ2¿ÌÓ6¼Ê^–K2¾ÿŸEõÿ04aí
íâ+Ê.OÓ”‚®ÀÖµ‹íÞn§sà†µ£ß]z»º,tþ¢ÀZÏ¢ÆÀ
žFçÀ„öÿÀnì žÆhošÝ>Ð./jN’4yæ7v„¦mªXù£¹îº4WŦÿ0Ø&1X…˜kÚÊÿÀ^)ØÓÄ+Å+ÅÓäiÊ-3ë±¥­}@õ
sc4Äôq-]i®Žú$ˊ%tÆ»ìÒöK€ÏÞ×0xêFÁ*¨+¨,
iÁ2‰¯¡GYö
ã]iûñ¹Q–…š­žzXcoZÒH?«é³f͍ô!¯^³µ=ÆXãkRø$°†Jk”IRYÀj¥u”¿n¼üñùb²°Ú×Ð>ÐÚÚd_ҘF‰|HäÞ¾ŽÕàóÅ&ôù€æ¤U+É~’’ìëÕI%iý¬õ+T²ü£§”,2ü£§(ËÏäƒ5GkNÕðÁÖ£­§HöÄѧNðÁ‚£§
xù¨bª$
/?7úVß(š}¨¬VY·P„”¦‚XõE3¬VkÃÐ’Ö®tõÑ@¾KÝ}—«c̕.±Ö՗}˜bø57úþ÷O¬•’Ûû|ª_€C5Utþ€øûFя †¾ŒL‰^P-Oäúè)OGvVF?Ùð3Jö¾„‡àtÂ[”;6a!´ƒ„vH¡Ã½ZȄɠ¢+6—2ÇhƒD:ï?C#삱ð56Ã&º §Ã£”N£—õ:ø%ìĉѯ`¼KàêýʐSqRô$̀¶èË(þ½ˆñð+؎&º°¦bz¢’h„Õ°öÃ_!
sàaÕN¥

їa.¼‡sðÚh:L†`ÃAÂ;qPRE» ºaj0sùíÑç BuL·’úûèQ°üã4ê·Ì’5G¿¾”0º˜$J蹞€½píXÆÀD)è²Å­°‹ç’Ž“à.ZÛ~¼wqSô)ZM9,€äV7ã s©Ž©ÎD׃ÖWJšöÁSð;x
¾¡Ñšq6ÿi¤6:îI-ø ‰fúü~K–;LÏïь.œL#ÿOàÇüþ9ü,ÃyøÌÅ%¸Õ²ÛUþ‘MÑ=à¥Ê4Æd¸–Á‹èE¯¥¾²›ØzeÞˏK¹ÒéhEô5P½šÃíð> ýjÆVü+ÛÀCªŸGo!}‹`1­âgð4ìƒs¨B0X‚å´²[p?fÌÃÚy7ߥº;º.z¸ÈW:aõ¼î€Íð2OàÆTêYD=k±
ï¡Wåß³#ü>—?$ÉÒCÒÒaé‚ʪ:y/rŠ¬.Æ)†Vz:¡Ö“­Ãô¼”Ç4̤‘&àiöà­Øâ“øîÅ7ð(~…§ñßÌÎîf°ì¿Øv”gðõEK¢ýÑG£E‡•]H’¯…ò®¥ÐK«ï‡á×dóÝðü…üî¤òÁڃPMޔB¹Ñƒ9˜O«»Ûñ&ìÃûñ)|?Æ!¼À€˜›ž¯ã7ó_ñ?ñï¥u*?=/¨ö¨Î¨‡4ÙÚ·/‘%‘‡”DËÈÕäyñs¥PO>7…vy!¬¤g¬…›ÈFëÉ⏒çì‚ €?ÀÛdû#ðWôÏW´ga”Èh?U¨¥’¦{1íLyK.¢½=·àíx>LÏ#ø>Nö}ÿ„ïãIüÏњ€°:6‘VÔÆ®eôÌcØ&¶•í¦ç]öWöû„}Ï-ÜÊðÝüÏü/’Wª“&IK¥7¤÷hå“T“UóTT[U«žTVýQ5¤ŠªïW?¡«¿ÔÄiÆiÚ(5½KóÍÍqMT›CþÔJÚ_ùw!ïÇk¥”֏Q¦u¿ÊÖð·Øø•¿ÀVõ‘é¥:̲_ßÚÏ?á/²Û¤Øßh™@§ØÛð
¼­z_JT} o°TøŽÎÃø|ö*½nÛq/m–Þ¦Sgéù$;É4lI|C»1®Âø§t5œ&ûQõ‘M›Ù |½N¯Ïpžb€^îa–“va|¿Ä}܉{Éï6ÂQøN]ñëö¢‘zV«¶³µê*Ú¡}8#úý†¢þcÜñïÉ÷¯ÆiXÏÀ§´ëÁRtH)
Þ£“/!¯ýBƒ”²(‚ÎÁ>^
s¤S´çE#oFUkøxžÕÑv&+’÷tqÓü0Uâ5Á.ò:E”ˆþÞA7Yñ}õ‡°î…ý²ùÓ¬—Eù$’ܧøTšõ6:ŸÒ±”Fú),¡u8£ŸGž¢®‡
¨ÀnœÄ™™ÑŸ’æÏÐY$GçF·©:T>x§b”¢ÓËNV|H¥‹“änŠÃ`n…Pd!Ò½bÇlô“7
«ÖªúUÏ«v«^U½£7SÔ>B»ø œ¥[ÉÈ_ÿÈ×ë)zò)~êH‹It‡-cü 4`*¬ 30—Îíz²ÁÚÉÕ4Êíp7ÅÓÓt‡¼gÐBo½¯Â1ŠœdŠó4¿–Æi«h×WÃ3t:ށ!jY™GvúMXÁÖÐ|âœ}ˆÎÙAÒé8|N’GTÑ+ÇÓ«òÕ4Ö¿D,Óã Þ º*é¦läoÃgE·k=ÅèSÔ¯‹|ÃP©úäG¦E+Ø~“è64‘Wͦ›}®$-Ì´ŽHÄéP™H£½@gY›êiº}}t3$²DéÕU¤÷‡t“½«¢í¸]ÓÈ?àg¤t§§Ó§«ÄŸßÒ@ýn†¯©5a®•ãA%½Æ!N#½†¢U«^cü¬mÄÕ`÷YÎWTO³œ­n©†Z*[.[첺¬Ù„0]‚N>xAVÁà”ÅŸKÚýEþa¡“wÃA å¥²û!“ÝÊÐ!„yŠœjœ¬ïÏܙÉ2““S
“SANq”ÂaDåë*£ÁœêHe©ùfƒÃÀaŒ—u‡Ô¨NÉ8vÄî#:[‡;‡:m•¾¢aŸexš¥iQãçPÛ:òyíØblnlnœÜˆoNŽ·¬t‰?)1A£QsAÕ·hÃeùšœÒ¢¹S&Í󗥻æÍkh˜wî[õć¿¿ªõºy“§ýpMä½y
§KùBï=¾ŸVf ¯›’§1­-¡”iÓ2Jã$£)Ù
¨Q›’LÌÆõrJB‚­[–’ïHfÉ©iq[œJ)©—ÕŸf9ßÙ:Bvµ¯´VV¢ÕVY)€Ô§äÓÃ/+þãJçØÅ ×LhžfÇ^ÿ”{GÍĖTönj©¬¹æÚ²‚ë”›°·½¸ªýº±žÅâ}}f¤‡ÝGZÛ MÎÝbzÙÌÊ¥‡ÙºçØÓ:n8lŒ7$[œ`ֈ粒&̔u²-WÇ/H8Bçp’yƒ…¨®[Ø‰‰j
=V‹-9)9ÑV°ûmô_ÓRÚùÈ NS–l¬›sÏ®Èë‘c‘ð¢æ2ÿüoŠÅíœBºu(ºÍ”Ýã¤-ª;Ía³ôÛ¦{†ýF’‘vñ¤y­EãÕÊ:]h• ˆƒ±8~æ]¤ÝYE1EÉ+´‹/WNÕÂr¼9eIB»”ÅcrbÊáôÈ@¤§°©nÎݬ¢Ük¢¢Äy%ò»ˆH›a[ÄAÚµÀW²1ή«o_/9ã1>ÌÖïMIq8’âăl=Ôq+TC.·îRK)+
cóîê£Ô„q¹œ@éî3…ÏÀáÕx²«5§â0N¸yŠÑZWg:Mn!SQªƒ$¹ª,iÄÔ(¸æª²ÆMt˜:WΦ¶½ù…¥ý٘ÆzYW.SmG9–¢SÐ …,¦ÂŸ±„Â6År>ux•OüÐǞjâ³ùV
€ÚUÃ)ç>³TۇWYF:‡,g‡WZ„’ÙVb!»èijµfÙ¯d4fr¼·&“%FPŽ×›CêX4Õ°ò·f4²¨Grsk]]Ž¯¶Æªª(.ª­Ê¯ž2>¡ÄžžÝâ+^›_5Æ×dÔÆ;IZc}þ˜ñë
󗦧ŒOªœ4¾ vÕÎOUUoð6וŽY3¡:Ùío¨ÊõÕs”ÆfW»Sr|ã’^;~iYÕ¸k+rrkÜù4ÒÍF«Ø½úÈ6

/V_žoÓ&褻„^TLLs)—ù…¼-Չ ¶˜-â~å‡÷|´Ñ“ŸQWÿð[7üqõm¾é#¼?ò¦¶¬ÐUP8©Á79Wµ8½ð—G¶eêþ~èç§Ö߅ÚG†ð®¯Fnè“û”‘Òì¥Oa’ÆÑh8BÑÉzÐ¥¨˜ZK¡ÆÇds, ã¸NƒZ¸O6′;Ä0cŒÜ|¯N§•À ³·ä8]ª¡ŸÞ&ÎëÏíÃ_Š{óóNa3q¥TÓ¥s&|Œ cÂÇØ%DzÅÜi‹â^“[’ר5žxâRùâéYU^o7ύT¦Kó|™³ðéïßL¢•„ÿaßçDuö=çL2—d’L®3¹Of2É&³¹ì&{Éî²;¹,UäR”à…k•]ÔEP
¥Vð
Š­èOñú…ÛJ­·Vߊ­·¾?«´¥¶úv­ýÜ¢-&û3ɾo¿~@Î93™ÍΜçöÿ?ç9Á|)ҋ8B´³ô’3¹œÇÝË-O¬KÐ*h.j^kÚ·øïµí‰?n{ÄòpOQ¸JXXÒëH7ÉAN ®XÀ)Š«02Ì¢î)Êf@¯3ŠÔ[4¢‡(räŸz)w·™0«œÍÖ,ÆãçÕ&™ð9ÝÁÃ9ªˆœ%åjñ8^[³]â¤ÜlkrØâ ÙDó˞¦lÁzD‘„öæ›Þ×É>r/I’b
|¾ïȧuÖVLã+ì;XÀbµeý¬¶„k8º 2Rь{¯ÝzÀo³gµmö
5KÖði|ÖU¢í|×6;ÿ⋘Î¯ShßY ߖ8Ë1è1êTÔGbžåõÔÃoýüýw>ðÍ?ýü…7~¦ÆÛÓÓ&^¼”µy¤üüÜÔË`uųׇ7-¾ƒi¾~Ú
½-K¦Lý~õՐ lzñÆöUå0žïAR>làù☴2M’»ÙGÙ!öUÎ4‰1Š™¢Iðœañ¸÷`2Ià‰Õ9‡™° o~ÞýØÊ]î@Zyßú&À³ü©3Æ^ãu0T3ö¯Ûzs Áºbª-áTƒP )5!ٕKˆï¿$X4’¹è% àBMܒ”ÒÛêÌԈé.¯š€1£5íå±Ù÷ìûÓ¶`÷Üü½ÿ¹ú—«×¾õíÿ¬®)KZÌùšCÉ ÚÔd(”¸ó¿n•üütë‡×ÝT­>üNõÚaxSÿœCߟ›òiûªÿÌÝÈzý |E¾€X›@4!ü˜ß»ÜEj*AsS]V9•m|Þ¼~ñLh¤2–KAŒàç>—Ó]d¹%K&Õ¹ù’·[RYs–åAbÃèÉï!–’Yb‹î¢ƒBî²ö‡°×8Jú L:”²â4[㘤ûˆŸ€¸‘›¦ÄV‚â)Há·lÑp.Ü>6…¿Ì;‡€ò,!ðÿt¹zšÁ 8ç2R¨ Y=•zÊÆó`X¥$ÆpR]áì#Õõ›¢èsŸó£ô¯ˆ-?¯U
¹µ‰ÍíÓ_?üÂkËﺬÇ5ñâ‹’¢8ºúʟ^sэßûD^žÑÚ4aÖøÁ§l^ôÀ%–}….ÁYº‹qí$A˜ MŽq×ïy««g)?ȯU¶ñ[•Çm‡yúnÛAq²¢Ä,vkØ”ÄÄ°`E†™0ëszÃ>¤]„ì»Jqð’BÄøŒ)0–qò§“W ƒ
v‡ÇnwÀA;°[Ö;AÌÉ;L>%æ´#]‡o@^€“¼Î;H”-–qø€ï(¸‰”«+’ÅŸOô£¹ß›8ž8‘ T, =чÎìLHÐ;®@ª2À—Gü•á2°F¢«§+€ùRá¶3.³Œx€áxäãQ/âAùE
ӄRI$øaÀ«µåsh¾«‹îêª;#
ÄjÒéBtR_í SNÃ|’ÈM^X•BÙàÊ긩÷‚?ºÁǓ3rw¥?8KòQ0´òÇÁ
[&h¥ ϨªõÒ=¦ŽÓþ 5«ª¸Üì„ÏÁ¯«[4$+;Š’A[šÀý¶Ýp]„ƒùGÄ’FŽ6¾N¿ŸùGÎÒ ÚÁ058Î^·Â-ùGÁ+o5~ù³|*ò¥Œ´t
“PCñxÒ.…YYvHa¬äÕ’²R¾)M¨‘xAO(«ª¬’žõ”§Î2Ë/Aéÿ÷]¦@!ÞäHF“0™qØýͅ!`:7OÔ´™8
^>‰ØÄy‡ˆ,Ÿ…Ù—ƒOegÏÁ™Ç.~¿œØ±ùqkø¶:KC2BBóö.Í´ Ê A¥ªâ“r@ƍFgs &Æq£ sJƜÎ!WÇwÃÙÕÜÿ®õù30ѨåKòüÆ­ïДePãˆháÝ3X!eÆgÐ Úé¤=¾BýˆÜñәý×íªž¨Ìºxb08©·üBÿ­•ßݺmÊy[nm­}ۦ̻¾‘Ñ¿yÛ=—­S•ö+Éþ+K²zÁÃåKîqéW/XpU¨ÜWÑÜÚvÞ¶íêÂröèïÌs‘ŠƒðÂ7ºé k)††j=Uïm¨×ç£`ƒ­î­¾ïvo1«œ«ëœë7;¡µ=,¼”¼´PȇMômòÝ(l
n 6=±äË£k©AÛ`p«û¨ƒn³;]ñ0± †¢¦
c9]vóÊ0i_éeÁ¢œ8ý p©W͍œ8Og–¨Zføý#XÐk£áù3ùò©2F_³”JA†4~þëžjfxã¾eã`–f!LØ|• B¨±Šv•`fԄ™Æ¢å!}#-äTp¦ƒÂ¦èÂRióâ`70+¦£ø”yn²ñ³ÝßjêYøâ}›ÞóÅÿ©î?ü˜ÿŽûú¥m^UM½xûà®#‡ªoßÓó5kWýLz,ÏpÔ”û0ìOV}a`šx7

ÞɈâåAòzt×Dá
yŒ,‹8 âu{[¨‡yq¯Hb)
Áߖ›¥pZ–;ðÛnt]‡Ž®qtD;öw¤pºæLãO Ï|ÍÓ{iHa‚│¬¤Æ>!e|B*šÚŸ”$ut~±RÂ%Y‘c
EŒ$èt*%Šì(•†fb?Nènv ú·ÉqÑ»¸ê½}½{{ôšz¥Zþ·ÛIð ýëã¿aÒ¸Áºý¯©;€òÀ©±bÔàÖUB¯`«4ìÐhςå±lÏÍ
·kª^8‘çtÆþיÿù0/ ³­tքj˜ðKx찂}“JðÅÆ.áq¥«6†·TbKðÙquØtöè«-gÇà!¢fÛðS³Gl×31, ‹†²Â.YJaå­RØ)+.’„€ 8‚Ñ v[ÅBq²ÒsÂòÝÒo9f1-B
´ø¥~3OÄ@ìXæczlQlSì : ŒyG­s¯ÍwOžQÌ;Ô3xºà§ÿjzд©ÿbŒgFOêý9‚ž4MÌÕ-µ‡L Ç‚oé¢âõ: €±› T^…j·å~+°K6†‘¾ƒ¥]³´GÀ ƒb—rˆcԒ•( O`Üø¹·IK,¢,øÎ. ¾ÙØ÷;¬3_¹å‰__Ô=îÚÔHŒÓÚô汛¯,ÿÙSkŸ¹bòܙ¥×2Ûp‡ËoÁ·ñ#¡gJ HiCϤ;ôÖKÀZpÒŸ4íTvÆ÷Åɳ‚œ.×DWd2¨Ä üˆýê&u¯jV‡À—b
É0QE|MÊ~ÝwVÔþD>©’÷&I9g–ë>qd¤‚¼ Îõt”»p²V(4@;ùïD(®Á[áôôs$ùëNC’¢â_´‚YúšfUÖ`#×E`¾½·µ¯ýâU¬†ZÁZbmhmx+±-´-|OøÑð’ᆹþöí0ꊺ£>Ϋf‡ËávxìWÙVêCÈv„r}£aUVrR¸EV†FoҒᐢ!ô„BA¢µ• 2ሒŽ 5″£ @´¶ ýJ¨áËÉD[{€@·å
ë‡Vh
´c{aC‘¢qCím²^_±=mÈeñ{Nü^öDËGßßÖ>.D`©f㍘”
CBJ[£!ÕÄ2оˆ,ÿÁmñ3Û²š2ԋÆ`loæÈå5ò ÿoäéð>çk=WÊäqÐjº=æ¢ð¸ò¥XùÌl›[®æ홙
VˆÞÔ`ü’ü6’jL¼ü«Îñ`ç5Óë_õ^&4÷¨*ˆsÖo’–’*Ƈ}±†»ˆ€’ôÂr~¹{·å]×»þ÷ï…Þ
ÿÉÅÒ” È !”ä“!`‰`à(àÆ[‡õŽsà=î¸qíwÃ{¨{˜»¹]¶}p÷Šùöåð»à]›
šh†b)‹ (p‚Íf—ú—†®5¯åýƒá]ŽCâ¡ð»ÁÏëEv{AúZhÖeõG¯œgÄDØt?䑍ÍÐI@rR”|WÔ]ubÌ1€Ñ§îøÚ.¤ƒß[Æ(t6F¡] «ᄒÁªæ„? å°¹T4OAx4(4rrvØBµÀmñ©DÀ„MëBÏ$­üH0{†¡%óÐèˆnu• è*qè‡Fÿü´³Ä
þuf|d+±èè)[‰#ƒóÏÐB0PqÂÉÓ0&%Nž0Ë´±nŒuÊÕÂÃ) Ìy×®W«wToõ`h?ºdÖú9÷,ëwÉe{̋¸ê•Õ_U«/V¿úòE`YpÇôŸÜW}¿ú𾫛uàÿ=:g½ëGáՇ‘O C~ã!~ù4W’ðŠÁBkiVìO §¤Ȧ4″ ‡Ðˆ,#LBɊ
»Ìºˆl(D¹]Z3|Ä>XìÛ仁Äí9Äǂ50‘±ÏÁ>n1¹
jâG 1b  ±fc¨³†²àjq2„;UQðRˆP#{ǖ„&×X”u€[ô~5KµÔé¬/*0ì]x†&ÏñêC;—ü)æ¿eËf¸´z&Ågéññû¶üHáîÊ!xÛî]·àÄqå7h”®Õ{æÖv{IF•óç…Γ—„.•ia&(ÞÌS¦|nYpmp­|“òzð5åxŽ¹Ç÷Vàâiÿé€9ÇpCðígŒ96xšÑ@/á©FîÒ0€Œ”{EÞ¨|W
‘Å‚›ä“òˆLòrŸ|&Ë@Ò!YI¨Ùàø½.(´Æ3Y7’ô«XL–)Šfð fåˆ4Ÿ†é„!ê>.®”·Q—ÇõـmCvÜà7By¯UÔ*µ*Ãe¾2†üŒ¬IK¬k¸ÒUO—¬)—pz«TÆI­²ùNÑð›HR²ÑðªþDƒÚèIç@2€Í—Ɂ”˜ÈàÙ,IMšµeõ¤–V®¤1)$º½Ý@36àå¿u}ٜ®’À 鬧G(!YW¦Õe>xêäÎoõ^&ëÁTkuNõüù¥ïnŸuÛpeuË×¥?éðuw_Ò­¶Ì÷EI®„÷T~X¸q՞;1¾X9zÂCž¶2zIÌÏM­‘”°Z£ò¢CÐ2O9s²¤Å[Ó­Ú²ÔÍ©›Ó‡ÒG‹îҙôÆTÝK,p´F[aëcM(..ÂQ)
¢CH»&G> ySšƒI8¬GÈr˜ƒ©=Ž‡­ÏZ_tPZÊa5)æ–&Riñ²³ÀØVx3˜[£ìC€×í®@§nµ;LAtê™hSÖß1JOÕ}îÉaäWµSF™f-U” Bg,’”þ/xy¾ž6ÁccX_1’H+é€j*¡­´®p¬·®slMݨÝåxÒúœõÖ_8lDyÀX>@èÇ]˕IKã¯×c2
hpEqÆÖîÉze[m5¿|Áš
ÿaËÒµÞ°ž{üÓ¾Qýâu}ÍEùh Ã¥ª§o뿱°|ˑç~úì„îܶ` b3¯ªv=þÆçe”6vá5˗o}ü§!‰÷þ°~v~ÁìñßÜôƒEžä¹ñÒ8,ÕiȺ9dÝñäB=vPeŒ2:yWQ’udrÇdS
ø-M…d(Ja^–Y)ì@ø緁ÀW‘p”4äÑ°ÓºÌ8Ø(Ùn?/IìwŠ¤(ñQ Eû¢£;£¦èQ&DøÃ1ùS8ù‚hFÒ#uPéãÍcÄÁ’r=…éðÿ‚#LQœf..͜”Xt¹0±#S騱‚Knîž+$ÌÓ«·msþä,È0ù:fß
V;I¢xÍHç 4xñ¸
¦]^È+ ] %a…ð˜0$˜|‚àý~¼)Lø‘3ñÚÃ6Ž±†¹˜_
Çô¡Ñ[ôV¦$Ó]HÓ©à5STƒàG#¿—¡)gö#§ïeÌf:fãiX„&ÎL-*‚ Ž‚,!€t—ÄéèÜbp~YùVlÇg!ŸðϨTę¸ÊX3&¯«§”ðŠŸPÚ6#«aeÆ0ÏnäÝ_K¹-ñ¾·wáWMۋã,”dC”5¬ÔkðŠ¿V+­Eè ¢è½Í`ø $›óÓÓ:ÒT3±jîÂÒ,¸Ý7Oø,ˆ.Úyæé*7±ùÈéSëÏ&±ªês„]M«*e8ÿŠiH–sªX®Ñßј•6AJ?¸ƒý2§Š+ü‰Câ«þý§è’èFñžVbVó¢æ¾Â*‚q4óœiê/l*ì,ì-(°/€7šÿ@|NŒ6›¯b¯ò_Ýp#»Ù¿—xÄ{€øÁŠþ‘lÈJÄTirÓb
` >È÷l” ë÷Ó,kñûÅ@€±AÿhBòF Æ ‚+ì”ba‰àÏ9Â|4€ì¡)7馔‰°n9(Z-s§¯H1´¨Ã0™Tƒ’•jà+p¿5#
QXËXD?û)šnH¥ÑEi³ZL|CÀ¿ÄP¤æ¤A:•N5àï8äê´6IQÚlµ04[À*3Þ~ŒŒ:»Yó£Çñď×ಃçj¡±ð×5È
5²PS¢5X‹ÿC‘˜¯iÔ9º¥F,ý;÷àïåmßÊZ]íÒk+J
uµC1²À5ÝuÍ;£|¥nä@1·¬­EnwM[èOEUªÎMVToU«&µêpúy¹&`y»=ÛÞÖñŠ™/~«ðí³V’q•ÛqúråWw›.xd2¥ª0NW¹Âƒ³PÄ:æ+߆½&„R9hhªùÒ#HS{Àmú+®©¶)üÔÈ´è6ðqTª-Õ>
,K³ë¥õ±ksw7>&†G¤çcG³GóG{>ïôðžˆ?O: ›tä¢ hŠæ¨|4E¢’½)âì==

Источник


ДВС-синдром

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) – это нарушение в функционировании системы гемостаза, которое проявляется в первую очередь усиленным формированием тромбов в мелких сосудах.

Данная патология является актуальной для самых разных областей медицины. Диагностикой и лечением ДВС-синдрома занимаются акушеры, реаниматологи, хирурги. Встречается патология как у взрослых, так и у детей, в том числе, новорожденных. Зачастую коагулопатии (нарушения в процессе свертывания крови) имеют врожденный характер, но могут развиваться в течение жизни. ДВС-синдром у новорожденных является одной из форм коагулопатии.

Механизм развития нарушения достаточно сложен, патология может иметь множество симптомов. По этой причине врачи сталкиваются с определенными трудностями при постановке диагноза. ДВС-синдром имеет свойство усугублять течение иных заболеваний, но самостоятельной болезнью при этом не является.

Содержание:

  • Тромбоз: когда норма, а когда отклонение?
  • ДВС-синдром – каковы причины?
  • ДВС-синдром: стадии и формы
  • Симптомы ДВС-синдрома
  • Диагностика ДВС-синдрома
  • Лечение ДВС-синдрома

Тромбоз: когда норма, а когда отклонение?

ДВС-синдром

На протяжении всей жизни человек получает различные травмы, начиная от незначительных царапин и заканчивая серьезными ранениями. Организм имеет собственный механизм защиты, направленный на остановку крови. Для этого в поврежденной области она начинает сворачиваться, формируя тромб.

Читайте также:  Какие признаки при беременности синдрома дауна

В целом, организм обладает двумя системами, имеющими кардинальное противоположное предназначение. Одна система называется свертывающей, а вторая противосвертывающей. Если они работают без каких-либо нарушений, то в организме поддерживается баланс. При возникновении угрожающей ситуации, например, при травме, кровь сворачивается, препятствуя массивному кровотечению. При отсутствии каких-либо повреждений кровь находится в жидком состоянии.

Чтобы в месте повреждения сосуда сформировался тромб, организм должен запустить множество сложнейших реакций. В них принимает участие белок под названием фибриноген, который присутствует в плазме крови, а также тромбоциты, фактор свертывания и различные ферменты. В результате, образовавшийся сгусток закрывает дефект на сосудистой стенке и не дает крови изливаться наружу.

Если повреждения сосуда не произошло, то кровь по сосудам циркулирует в жидком состоянии, не давая тромбам формироваться. За это отвечают антитромботические механизмы, которые осуществляются благодаря веществам, имеющим название антикоагулянты. Они включают в себя белки плазмы, эндогенный гепарин и протеолитические ферменты. Если фибриноген начинает скапливаться в том или ином месте сосуда, то быстрый ток крови «разбивает» его и тромб не образуется. Этот механизм носит название фибринолиза. В нем также участвуют ферменты, которые продуцируют лейкоциты, тромбоциты и иные клетки крови. Мелкие частицы фибрина в дальнейшем просто будут уничтожены макрофагами и лейкоцитами.

Если происходит сбой в тех или иных системах гемостаза, либо у человека развивается какое-либо заболевание, механизмы, регулирующие работу свертывающей и противосвертывающей системы, дают сбой. При этом в организме начинают формироваться тромбы, повышается риск развития массивного кровотечения. Именно такие нарушения лежат в основе развития ДВС-синдрома. Они являются крайне опасными для здоровья человека и несут в себе угрозу жизни.

ДВС-синдром – каковы причины?

ДВС-синдром – каковы причины

ДВС-синдром – это не заболевание, а следствие тех или иных нарушений в организме.

Поэтому на его развитие оказывают влияние ряд состояний:

  • Инфекционные заболевания, сопровождающиеся сепсисом, либо тяжелое течение вирусной или бактериальной инфекции.

  • Шок любой этиологии: на фоне полученной травмы, на фоне отравления организма, на фоне инфекции.

  • Состояние, граничащее с летальным исходом – клиническая смерть.

  • Операции по поводу трансплантации органов, по поводу установки протеза клапана сердца. Серьезные травмы.

  • Нахождение человека на аппарате исукственного кровообращения во время проведения операции.

  • Раковые поражения внутренних органов. В плане развития ДВС-синдрома особую опасность представляют лейкозы.

  • В акушерской практике ДВС-синдром развивается на фоне массивного кровотечения во время родов, при ранней отслойке плаценты, при эмболии околоплодными водами.

  • Во время беременности ДВС-синдром может сопутствовать тяжелому токсикозу, резус-конфликту, внематочной беременности и не только.

  • Болезни сердечно-сосудистой системы.

  • Воспаления внутренних органов, сопровождающиеся нагноением.

ДВС-синдром может развиться при клинической смерти, при проведении реанимационных мероприятий. На фоне терминальных состояний ДВС-синдром либо развивается, либо разовьется в ближайшее время, если не будут предприняты определенные терапевтические меры.

У здорового новорожденного ребенка, который появился в положенные сроки, ДВС-синдром диагностируют очень редко. Он может сопутствовать гипоксии новорожденных, имеющей тяжелое течение, нарушениям в работе органов дыхания, эмболии околоплодными водами. В последнем случае симптомы ДВС-синдрома будут диагностированы как у женщины, так и у ребенка.

К наследственным коагулопатиям относят гемофилию и болезнь Виллебранда. При этом у ребенка наблюдается усиленная кровоточивость. Тромбогеморрагический синдром у детей диагностируют очень редко. Спровоцировать его могут инфекционные заболевания и тяжелые травмы.

ДВС-синдром: стадии и формы

В зависимости от того механизма, который спровоцировал развитие ДВС-синдрома, различают следующие его стадии:

  • Стадия гиперкоагуляции. При этом в крови увеличивается концентрация тромбопластина, который способствует ее повышенной свертываемости. В результате у человека начинают формироваться тромбы.

  • Коагулопатия потребления. В крови повышается уровень факторов свертывания, в ответ на это организм усиливает фибринолитическую активность, чтобы не допустить закупорки сосудов тромбами.

  •  Гипокоагуляция. В этот период наблюдается нехватка в организме тромбоцитов, так как организм израсходовал их запасы во время предшествующих стадий. Данная ситуация приводит к тому, что кровь сворачивается плохо.

  • Стадия восстановления. Итак, любая серьезная травма или кровотечение, или иной поражающий фактор, влечет за собой повышенный и неконтролируемый расход тромбоцитов и иных компонентов крови, отвечающих за ее свертывание. Это вызывает их дефицит и дальнейшую гипокоагуляцию с повышенной кровоточивостью. При условии, что в этот период пациенту будет оказана качественная медицинская помощь, у него наступит фаза восстановления.

Читайте также:  Аспирационный синдром код по мкб 10 у детей

Тяжесть поражения обуславливается тем, что тромбы формируются во всех мелких сосудах, что влечет за собой поражение большинства тканей органов и систем.

ДВС

В зависимости от характера симптомов ДВС-синдрома и от тяжести их течения, различают следующие его формы:

  • Острая форма. Длительность ДВС-синдрома в острой форме может составлять от нескольких часов до нескольких дней. Чаще всего данное нарушение сопутствует травмам, сепсису, оперативным вмешательствам, гемотрансфузии при массивных кровопотерях.

  • Подострая форма. Длительность этой формы ДВС-синдрома может составлять несколько недель. Она чаще всего сопутствует хроническим заболеваниям инфекционного генеза и аутоиммунным процессам.

  • Хроническая форма. Эта форма ДВС-синдрома может длиться на протяжении нескольких лет. Чаще всего ее диагностируют терапевты, наблюдающие пациентов с болезнями печени, почек, сердца, сосудов, а также с сахарными диабетом. По мере прогрессирования основного заболевания, будут усиливаться симптомы ДВС-синдрома.

  • Рецидивирующая форма.

  • Скрытая форма.

Иногда ДВС-синдром может развиваться буквально в течение нескольких минут. Такую форму патологии называют молниеносной. Чаще всего с таким вариантом ДВС-синдрома сталкиваются врачи акушерской практики.

Симптомы ДВС-синдрома

Если ДВС-синдром имеет подострое или хроническое течение, то диагностировать его по симптомам может быть весьма проблематично. Острая фаза, напротив, сопровождается выраженными клиническими проявлениями, которые выражаются кожными высыпаниями и усиленным кровотечением. При этом выставить диагноз не составляет труда.

Симптомы ДВС-синдрома

Так как на фоне ДВС-синдрома тромбы формируются в мелких сосудах, то пострадают в первую очередь такие органы, как: печень, легкие, кожа и головной мозг. Именно в них капиллярная сетка развита сильнее, чем в остальных органах. Прогноз на восстановление зависит от тяжести течения ДВС-синдрома.

К основным симптомам, позволяющим заподозрить ДВС-синдром, относят:

  • Появление геморрагической сыпи на коже. Возможно возникновение очагов некроза на лице, на руках и ногах.

  • Одышка. Она возникает в результате поражения легких. По мере нарастания дыхательной недостаточности возможна остановка дыхания с отеком легких.

  • Накопление фибрина в мелких сосудах почек приводит к сбоям в их работе, вплоть до развития почечной недостаточности. Это проявляется задержкой мочи и нарушением электролитного баланса в организме.

  • Неврологические расстройства являются следствием поражения головного мозга.

Также для ДВС-синдрома характерно появление носовых кровотечений, маточных кровотечений, появление гематом в области мягких тканей и внутренних органов.

Если рассматривать симптомы ДВС-синдрома в целом, то они сводится к появлению тромбозов и кровоизлияний, а также к нарушениям в работе большинства органов, которые являются жизнеобеспечивающими.

Диагностика ДВС-синдрома

Диагностика ДВС-синдрома

Диагностика ДВС-синдрома невозможна только на основании его клинических проявлений. Выполнение лабораторных исследований является обязательным диагностическим мероприятий. Они дают возможность не только подтвердить наличие ДВС-синдрома, но также определить его стадию и форму.

Читайте также:  Случаи исцеления от синдрома дауна

Базовым методом исследования является коагулограмма крови, которая дает возможность обнаружить уменьшение количества тромбоцитов, рост фибриногена (на начальной стадии развития патологии) или его падение (на последующих этапах развития ДВС-синдрома). Также коагулограмма позволит определить увеличение времени свертывания крови и прочие нарушения.

Если человек погиб, то возможно проведение посмертной диагностики ДВС-синдрома. Для этого его ткани отправляют на гистологическое исследование. В них будут обнаружены форменные элементы крови, которые скапливаются в капиллярах, а также тромбы, закупоривающие их. Внутренние органы человека подвергаются множественным кровоизлияниям, покрыты участками некроза.

При подозрении на ДВС-синдром, необходимо контролировать показатели крови, так как на начальных стадиях развития патологии они могут быть в пределах нормы. Также нужно следить за нарушениями электролитного баланса в организме, за уровнем мочевины и креатинина в крови, за диурезом и pH крови.

Лечение ДВС-синдрома

Лечение ДВС-синдрома

Единой схемы, которую можно было бы применять для лечения любой формы ДВС-синдрома, просто не существует. Однако опираясь на стадии развития патологического процесса, врачи разработали определенные подходы к проведению терапии.

Для начала следует установить причину ДВС-синдрома.

В зависимости от этого, могут быть реализованы следующие подходы:

  • Назначение антибиотиков, если ДВС-синдром развивается на фоне гнойных состояний.

  • Восполнение крови при массивной кровопотере.

  • Стабилизация работы сердца и сосудов, артериального давления при развитии шокового состояния.

  • Оказание адекватной акушерской помощи.

  • Проведение обезболивания при развитии шока на фоне травмы или иных повреждений.

Чтобы устранить симптомы и проявления ДВС-синдрома, необходимо проводить следующую терапию:

  • Лечение антикоагулянтами. С этой целью чаще всего используют Гепарин, который позволяет нормализовать процессы свертывания крови, не дает формироваться тромбам, ускоряет процесс их растворения. В результате, работа органов и тканей нормализуется.

  • Назначение фибринолитиков и антифибринолитиков, что зависит от стадии ДВС-синдрома. Чтобы восполнить нехватку факторов свертываемости крови, пациенту назначают инфузионную терапию. Для этого используют замороженную плазму. Ее можно вводить с Гепарином, с препаратом Гордокс или Контрикал, которые препятствуют процессам гиперкоагуляции.

  • Улучшение текучести крови, назначение лекарственных средств для нормализации микроциркуляции крови в сосудах. Для достижения этих целей используют Аспирин, Трентал, Курантил и реологические растворы, например, Волювен и Реополиглюкин.

  • Проведение экстракорпоральной детоксикации. При этом пациенту проводят гемодиализ, плазмаферез, цитаферез.

Иногда решение о выборе терапевтической схемы приходится принимать очень быстро, так как на спасение жизни человека имеются считанные секунды. Обязательно нужно учитывать стадию развития ДВС-синдрома, так как в одно время показаны одни препараты, а в другой момент времени они могут быть категорически противопоказаны. Параллельно следует контролировать состояние свертывающей системы крови, ее электролитный и кислотно-щелочной баланс.

Также нельзя допускать, чтобы человек терпел боль, нужно проводить противошоковые мероприятия. На первой стадии развития патологического состояния пациенту вводят Гепарин.

В реанимацию доставляют всех больных, у которых имеется риск развития тромбогеморрагического синдрома, либо он уже диагностирован. Если этот синдром достиг 3 стадии, то вероятность летального исхода составляет 70%. Хроническое течение тромбогеморрагического синдрома всегда завершается гибелью больного.

Чтобы не допустить развития ДВС-синдрома, нужно своевременно его диагностировать и подбирать адекватную ситуации терапию. Чем раньше будет нормализован гемостаз, тем быстрее человек восстановится.

Видео: лекция А.И. Воробьева о ДВС-синдроме:


Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Гематолог

Образование:

В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.
Наши авторы

Источник